Methodenartikel

3D-Laparoskopie-unterstütztes Verfahren des Duodenums, des Gallengangs und des Oddi-Sphinkters erhaltenden Pankreaskopf-Totalresektion

DOI:

10.3791/69297

⸱

16. Januar 2026

 ,  ,  , 
1Institute of Hepatopancreatobiliary Surgery, Chongqing General Hospital, Chongqing University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Hier stellen wir ein Protokoll vor, um einen idealen minimalinvasiven chirurgischen Ansatz für den Bauchspeicheldrüsenkopf zur Behandlung gutartiger, grenzwertiger und niedriggradiger bösartiger Pankreastumoren sowie chronischer Pankreatitis bereitzustellen.

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Chirurgische Eingriffe haben eine nachweisbare Wirksamkeit bei gutartigen, grenzwertigen und niedriggradigen bösartigen Tumore des Bauchspeicheldrüsenkopfes sowie bei chronischer Pankreatitis nachgewiesen. Während herkömmliche chirurgische Ansätze mit erheblichen Traumata und erheblichem Verlust der Verdauungsfunktion verbunden sind, hat sich der aktuelle Fokus bei der Behandlung dieser Erkrankungen auf die Erhaltung funktionsfähiger Organe durch minimalinvasive Techniken verlagert. Durch ein tiefgehendes Verständnis der peripankreatischen Gefäßbögen hat unser Team das klassische Beger-Verfahren so modifiziert, dass eine vollständige en-bloc-Resektion des Pankreas-Kopfgewebes erreicht wird. Durch den Einsatz von 3D-Laparoskopietechnologie haben wir erfolgreich die Vorteile von minimaler invasiver Genauigkeit und präziser Resektion integriert. Diese verfeinerte Technik bewahrt die Integrität des Duodenal- und Gallendarms und gewährleistet gleichzeitig die vollständige Entfernung des Bauchspeicheldrüsen-Kopfgewebes, reduziert chirurgische Komplikationen effektiv, minimiert operative Verletzungen und verringert postoperative Magen-Darm-Dysfunktionen. Folglich verbessern sich die Patientenergebnisse erheblich. Dieser Artikel zielt darauf ab, die wichtigsten technischen Details dieses Verfahrens zu erläutern, sodass mehr Chirurgen die Erfolgsquote beherrschen und verbessern können, um bessere Behandlungsoptionen für geeignete Patienten zu bieten.

Einleitung

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Chronische Pankreatitis (CP) und gutartige, borderline oder niedriggradige bösartige Tumore des Bauchspeicheldrüsenkopfes verursachen häufig erhebliche Leiden und Gesundheitsrisiken für Patienten1. Chirurgische Eingriffe spielen eine entscheidende Rolle bei der umfassenden Behandlung chronischer Pankreatitis und Pankreas-Kopftumoren dieserTypen 2,3,4. Zu den Zielen gehören Schmerzlinderung, Verbesserung der Bauchspeicheldrüsenfunktion, Behandlung von Komplikationen und kurative Entfernung von Tumoren, was die derzeit wirksamste Behandlungsstrategie darstellt5.

1972 entwickelten Beger et al. die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DPPHR)6. Dieses Verfahren ermöglicht die Entfernung von Läsionen im Bauchspeicheldrüsenkopf, während die anatomische Integrität des Duodenums, des Gallengangs (CBD) und des Schließmuskels von Oddi erhalten bleibt. Dieser Ansatz reduziert chirurgische Traumata und postoperative Magen-Darm-Funktionsverschlechterung und erhöht den Patientennutzensignifikant 7,8. Um CBD-Ischämie zu vermeiden, betonen das Beger-Verfahren und seine anschließenden Modifikationen die Erhaltung eines 0,5–0,8 cm großen Pankreasgewebes neben der Duodenalseite um dasCBD-9. Dies reduziert zwar die chirurgischen Schwierigkeiten, stellt aber zwangsläufig Einschränkungen für den Eingriff: Konserviertes Bauchspeicheldrüsengewebe führt zu einer höheren Häufigkeit postoperativer Bauchspeicheldrüsenfisteln; Restgewebe des Bauchspeicheldrüsenkopfes behält das Risiko einer bösartigen Umwandlung; Schmerzlinderung kann unvollständig sein10.

Durch dreidimensionale Rekonstruktionsstudien der peripankreatischen Gefäße entdeckte unser Team, dass die vorderen und hinteren pankreatikoduodenalen Gefäßarkaden, die den Duodenum und CBD versorgen, im lockeren Bindegewebe zwischen dem Bauchspeicheldrüsenkopf und dem Duodenum verlaufen und nicht in das pankreatatische Parenchym des pankreatischen Kopfes selbst eindringen. Folglich ermöglicht die Dissektion entlang der Ebene zwischen dem Pankreas-Parenchym des Bauchspeicheldrüsenkopfes und diesem lockeren Bindegewebe die vollständige Resektion des Bauchspeicheldrüsenkopfes, während die Gefäßarkaden, die den Zwölffingerdarm und CBD versorgen, erhalten bleiben.

Auf dieser anatomischen Grundlage entwickelten wir das Verfahren der Duodenum-, CBD- und Oddi-Schließmuskel-erhaltenden Pankreaskopf-Totalresektion (DCOPPHTR, Wangs Verfahren) zur Behandlung der chronischen Pankreatitis sowie gutartiger, borderlineer und niedergradiger bösartiger Tumore des Bauchspeicheldrüsenkopfes11. Mit dem Fortschritt der Laparoskopie ist die 3D-Laparoskopie-unterstützte DCOPPHTR zur optimalen Wahl geworden. Es erreicht wirklich die perfekte Integration von laparoskopischer minimalinvasiver Chirurgie und Organfunktionserhaltung und bietet die beste therapeutische Lösung für diese Erkrankungen. Dieser Artikel beschreibt die wichtigsten operativen Prinzipien und Schritte dieses Verfahrens, liefert repräsentative chirurgische Bilder und Ergebnisdaten und zielt darauf ab, seine breite Einführung zu fördern.

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Protokoll

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Dieser chirurgische Ansatz wurde vom Ethikausschuss des Chongqing General Hospital, Chongqing Universität, genehmigt. Alle Patienten, die sich diesem Eingriff unterziehen, gaben schriftliche informierte Einwilligung.

1. Ausschluss- und Einschlusskriterien

  1. Dazu gehören Patienten mit gutartigen Tumoren: z. B. seröses Cystadenom, muzinöses Cystadenom, solide pseudopapillare Neoplasie (SPN), niedriggradige bösartige Tumore: z. B. neuroendokrine Tumoren (NETs G1/G2), intraduktale papilläre mucinöse Neoplasien (IPMNs) ohne invasive Komponenten12, Pankreaskopf-Ductalsteine und chronische Pankreatitis sowie anatomische Anomalien: z. B. Pankreas-Divisum13.
  2. Neben allgemeinen Kontraindikationen für die Operation sollten Patienten mit diesen spezifischen Kontraindikationen ausgeschlossen werden: hoher Verdacht auf eine Malignität (z. B. invasives duktales Adenokarzinom), Tumorinvasion des Duodenums oder der Ampulle von Vater, schwere intraabdominale Verwachsungen oder eine vaskuläre Invasion. Außerdem sollten Patienten mit großen medialen Duodenalwanddivertikeln ausgeschlossen werden, die ein Risiko einer postoperativen divertikulären Perforation oder Blutung bergen, und eine sorgfältige Untersuchung erfordern, obwohl dies keine absolute Kontraindikation ist.

2. Intraoperative Vorbereitung

  1. Verabreichen Sie eine einzige Dosis prophylaktischer Breitbandantibiotika (z. B. Piperacillin und Tazobactam, 4,5 g) intravenös 30 Minuten präoperativ.
  2. Positionieren Sie den Patienten auf Rücken und führen Sie routinemäßig eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation durch. Stellen Sie einen zentralvenösen Zugang her und legen Sie eine nasogastrische Sonde ein.
  3. Nach routinemäßiger iodbasierter antiseptischer Desinfektion und Draperung wurde das Pneumoperitoneum etabliert (intraabdominaler Druck bei 12–15 mmHg). Anschließend wurden Trokar eingesetzt, um Ports für 3D-Laparoskopische Visualisierung und operative Instrumente zu schaffen. Die spezifische Truppenanordnung und die entsprechenden Chirurgenpositionen sind in Abbildung 1 dargestellt.

3. Schlüsselchirurgischer Eingriff

  1. Exposition des Operationsfeldes: Zerlegung seitlich der gastroepiploischen Gefäßarkade initiieren. Mit einem Ultraschallskalpell wird das gastrokolische Band von seinem Mittelpunkt zur Leberbeugung geteilt. Anschließend wird die pankreatikogastrische Ebene getrennt und die Leberbeugung des Dickdarms vom Retroperitoneum abgelöst – so eine optimale Exposition des Bauchspeicheldrüsenkopfes ermöglicht (Abbildung 2A).
  2. Exposition der oberen Mesenterienvene (SMV) und der Pfortvene (PV)
    1. Trennen Sie das transversale Mesokolon von der vorderen Pankreaskapsel bis zum unteren Rand des Bauchspeicheldrüsen-Uncinate-Prozess. Identifizieren Sie die rechte Kolikvene und verfolgen Sie sie dann proximal, um die rechte gastroepiploische Vene, den gastrokolischen Rumpf (Henles Rumpf) und die SMV bis zum Bauchspeicheldrüsenhals freizulegen (Abbildung 2B). Setzen Sie einen kleinen Hem-o-lok-Clip an der Mündung der rechten gastroepiploischen Vene an, bevor Sie sie mit einer Schere durchschneiden, um die Öffnung des Operationsfeldes durch das Absenken des transversalen Mesokolon zu erleichtern.
    2. Sezieren Sie das suprapankreatische Dreieck, um die PV und die Gastroduodenalarterie (GDA) freizulegen. Trennen Sie sorgfältig den Raum zwischen dem Bauchspeicheldrüsenhals und dem SMV und schneiden Sie den Bauchspeicheldrüsenhals mit dem Ultraschallskalpell durch. Hämostase des Bauchspeicheldrüsenstumpfs sorgfältig durchführen und ihn für eine anschließende Anastomose in situ lassen (Abbildung 2C).
  3. Zerschneiden des Bauchspeicheldrüsenkopfes vom Duodenum: Schneiden Sie die vordere Pankreaskapsel über den horizontalen Teil des Duodenums. Bei direkter Sicht, indem man nahe am Pankreas-Parenchym bleibt und dabei die vordere pankreatiale arterielle (IAPDA) Arkade vermeidet, wird der Pankreaskopf schrittweise frei zerlegt (Abbildung 2D). Bewahren Sie die vorderen und hinteren pankreatikoduodenalen Gefäßarkaden während der gesamten Dissektion.
    HINWEIS: Dieser Schritt ist entscheidend für den Erfolg. Das allgemeine Prinzip ist, keine Gefäßdurchquerung zu vermeiden, bis bestätigt ist, dass sie in das pankreatische Parenchym eintritt.
  4. Erhaltung des uninaten Mesenteriums und der hinteren Kapsel sowie Identifikation von CBD: Zerschneiden Sie den Bauchspeicheldrüsenkopf von der rechten Seite des SMV oberhalb bis zum oberen Rand der Bauchspeicheldrüse. Das supraduodenale CBD wird hinter und rechts vom GDA sichtbar.
    1. Verwenden Sie intraoperative Indokyanin-grüne (ICG, 0,5 mg/kg, 24 Stunden präoperativ verabreicht) Fluoreszenznavigation, um die Identifizierung des CBD14 signifikant zu unterstützen (Abbildung 2E-F).
  5. Freilegung des pankreatikobiliären Übergangs: Fortsetzen Sie die Dissektion entlang der medialen Wand des absteigenden Duodenums, um den pankreatikobiliären Übergang allmählich freizulegen. Nähen Sie den distalen Pankreasgang mit 5-0 PDS-Naht und Transektieren, wodurch das distale CBD freigelegt wird (Abbildung 3A).
  6. Aufteilung des pankreasischen Parenchyms um das intrapankreatische CBD: Zersezieren Sie das pankreasische Parenchym um das intrapankreasische CBD. Halten Sie die aktive Klinge der Ultraschallscheren vom CBD fern, um thermische Schäden (Kaltmesser-Dissektion) zu vermeiden. Kontrolle die Blutung hauptsächlich mit Mulldruck statt mit Elektrokauterisierung, um die Nährgefäße des CBD zu erhalten.
  7. Management des kahlen Wang-Bereichs: Während der medialen Sektion des Bauchspeicheldrüsenkopfes vom absteigenden Duodenum identifiziert man einen Bereich ohne Serosa (Abbildung 3B), nennen wir diesen Wang-Bereich. Obwohl dieser Bereich ein Risiko für eine Duodenalverletzung darstellt, verursachen Verbähte der vorderen und hinteren pankreatikoduodenalen Gefäßarkaden keine Duodenalischämie, solange die Integrität der vorderen und hinteren pankreatikoduodenalen Gefäßarkaden erhalten bleibt, um die Duodenalblutversorgung sicherzustellen.
  8. Abschluss der Resektion: Die Magen-Darm-Darm-Arteria vollständig mobilisieren. In der Kapsel des Bauchspeicheldrüsenkopfes werden die vorderen und hinteren oberen oberen pankreatikoduodenalen Äste sorgfältig erhalten. Trennen Sie den Bauchspeicheldrüsenkopf allmählich vom medialen Teil des Duodenums, was zu seiner vollständigen Resektion führt. Führen Sie eine Hämostase an der Resektionsstelle durch. Um eine Beeinträchtigung der Blutversorgung zum Duodenum und CBD zu vermeiden, sollten Sie den übermäßigen Gebrauch von Energiegeräten vermeiden. Verwenden Sie geeignete Gefäßnähte als zuverlässigste Methode zur Sicherung der Hämostase (Abbildung 3C-E).
    HINWEIS: Da dieser Patient eine Variante des GDA hat, die von der SMA ausgeht (Abbildung 3D), wird eine weitere Abbildung bereitgestellt, die das Gefäß in seiner normalen anatomischen Position zeigt (Abbildung 3E).
  9. Probenhandhabung und Tiefkühlschnitt: Legt das Exemplar in einen Abholbeutel. Senden Sie eine intraoperative Frorenschnittanalyse zur Bestätigung der Beschaffenheit des Tumors. Wenn eine Malignität festgestellt wird, wird auf eine Standard-Pankreatikoduodenektomie umgestellt.
  10. Pankreatikojejunostomie (PJ): Schneiden Sie das Jejunum etwa 15 cm distal vom Band von Treitz durch. Bringen Sie das distale jejunale Glied durch einen Defekt im rechten Mesokolon nach oben. Führen Sie eine Pankreatikojunostomie durch. Unser Team verwendet routinemäßig die modifizierte Blumgart-Methode15 (Abbildung 3F). Bei gutartigen, grenzwertigen und niedergradig bösartigen Tumoren sollten Sie einen Pankreas-Duct-Stent zur äußeren Entwässerung einsetzen.
  11. Jejunojejunostomie: Führen Sie eine seitliche Jejunojejunostomie etwa 55 cm entfernt vom PJ durch.
  12. Drainage: Eine effektive Entwässerung ist von größter Bedeutung, um postoperative Komplikationen der Bauchspeicheldrüse zu verhindern. Machen Sie einen 10-mm-Schnitt im vorderen Retroperitoneum unterhalb des rechten Rippenrandes, durch den ein individuell angepasstes, plissiertes Drainagerohr mit Bewässerungsfähigkeit (Ergänzungsabbildung 1) vor der Pankreatikojejunostomie-Anastomose eingesetzt wird. Führen Sie ein weiteres, bewässerungsfähiges, plissiertes Drainagerohr durch den linken Operationsport des Assistenten ein und positionieren Sie es hinter der Anastomose. Setzen Sie nach der Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfs ein zusätzliches konventionelles Drainagerohr in die Resektionshöhle, um einen ausreichenden Abfluss der postoperativen Flüssigkeitsansammlung in diesem Bereich sicherzustellen.
  13. Verschluss: Schließen Sie alle Schnitte, um den Eingriff abzuschließen.
  14. Postoperativ werden Breitbandantibiotika fortgesetzt (z. B. Piperacillin und Tazobactam, 4,5 g alle 8 Stunden) oder Antibiotika basierend auf den bakteriologischen Kulturergebnissen der Abflussflüssigkeit angepasst. Verabreichen Sie Somatostatin-Analoga (0,25 mg/h) zur Unterdrückung der Pankreassekretion und verwenden Sie Protonenpumpenhemmer (Omeprazol, 40 mg, 1x täglich) zur Gastroprotektion. Sorgen Sie für ausreichende Nährstoffunterstützung und stabile Organdurchfluss, die entscheidende Bestandteile einer verbesserten Genesung sind.
  15. Überwachen Sie jeden zweiten Tag den Amylasespiegel der Abflussflüssigkeit und deren dynamische Trends, um das Vorhandensein und den Grad der Bauchspeicheldrüsenfistel zu bestimmen. Für Fälle, die als nicht-Grade A Pankreasfistel klassifiziert sind, sollten Sie eine kontinuierliche Niederdruck-Bewässerungsdrainage mit normaler Kochsalzlösung mit einer Geschwindigkeit von 60 Tropfen/Minute durchführen.
  16. Überwachen Sie regelmäßig Laborparameter, einschließlich vollständiger Blutbild, CRP, Procalcitonin, Leberfunktion und Elektrolyten, mit schneller symptomatischer Behandlung bei Bedarf. Führen Sie am postoperativen Tag 4 eine abdominale kontrastverstärkte CT-Untersuchung durch, um mögliche Komplikationen wie Flüssigkeitsabnahme, Blutungen oder Pseudoaneurysma im Operationsbereich zu beurteilen. Entfernen Sie die Drainagerohre schrittweise, sofern keine größeren Auffälligkeiten auftreten.

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Ergebnisse

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Zwischen Dezember 2023 und April 2025 führte unser Operationsteam eine 3D-laparoskopie-unterstützte DCOPPHTR bei 8 Patienten durch. Alle Fälle betrafen gutartige oder niedriggradige bösartige Tumore. Zwei Patienten hatten eine postoperative Nachbeobachtungsdauer von weniger als 3 Monaten, während die übrigen 6 Patienten über mehr als 3 Monate begleitet wurden. Die Ausgangsmerkmale dieser 6 Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt.Die Kohorte umfasste Pankreas-NETs, SPNs ...

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Diskussion

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Das Grundpfeiler des Erfolgs dieses Verfahrens ist die Erhaltung der pankreatikoduodenalen Gefäßarkaden. Eine Beeinträchtigung dieser Arkaden kann zu einer Duodenal- oder CBD-Ischämie führen, was potenziell zu schweren Komplikationen wie Duodenal- oder Gallennekrose, starkem Galleleck, Infektionen oder Blutungen führen kann. Obwohl die Erhaltung sowohl der vorderen als auch der hinteren Arkaden ideal ist, kann sie bei großen Tumoren oder schwerer Entzündung der Peripankreas technisch ans...

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Offenlegungen

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Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.

Danksagungen

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Wir sind unseren Kollegen im Operationssaal dankbar.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
  4K-3D NIR/ICG VideoendoskopKARL STORZOTV-S400Bildbildsystem
Endoskopische KameraausrüstungKARL STORZTC304Abbildung 1 S 4U-Link High-Definition Connection Main Unit Module
Endoskopische chirurgische InstrumenteAesculap AG20162223321Endoskopische chirurgische Instrumente
Esomeprazol-Natrium zur InjektionAstraZeneca PLC  86979096001287Protonenpumpen-Inhibitor
Ethicon Endo-Chirurgie-GeneratorJohnson & Johnson20153230137Bereitstellung von Ultraschall- und Radiofrequenzenergie
HARMONISCHES UltraschallskalpellJohnson & Johnson  HAR1120Ultraschall-Energieschnitt
HEM-O-LOK Polymer-LigatierclipsWECK544230 MittelgroßLocking-Ligation-System.
LED-Kaltlichtquelle für EndoskopKARL STORZTL400Haupteinheit der medizinischen Endoskop-Kaltlichtquelle
Piperacillinnatrium und Tazobactamnatrium zur InjektionWyeth Piperacillin Div. der Wyeth Holdings CorporationJ20110021Breitbandantibiotika
Plissiertes DrainagerohrSumitomo Bakelite Akita Co., LtdMD-45110Drainage der chirurgischen Stelle
PolydioxanonnahtEthicon29943Weichgewebenaht
Somatostatin zur InjektionMerck Serono SA Aubonne Zweigstelle8.69793E+13Synthetische Somatostatin-Analoga

Referenzen

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