Laparoskopische radikale Resektion bei hilärem Cholangiokarzinom mit Pfortaderinvasionen

Zusammenfassung

In dieser Arbeit stellen wir ein Protokoll für die laparoskopische radikale Resektion und Gefäßrekonstruktion des hilären Cholangiokarzinoms mit Pfortaderinvasion vor, das eine reproduzierbare chirurgische Anleitung für die klinische Praxis bietet.

Zusammenfassung

Die laparoskopische radikale Resektion bei hilärem Cholangiokarzinom mit Gefäßinvasion ist technisch anspruchsvoll, aber in ausgewählten Fällen durchführbar, wenn sie von einem erfahrenen hepatobiliären Operationsteam durchgeführt wird. Eine präzise, minimal-invasive technische Ausführung und eine systematische Organisation des chirurgischen Arbeitsablaufs sind entscheidend für die Minderung chirurgischer Risiken. Wir stellen einen Patienten mit Bismut Typ IV HCCA mit Pfortaderinvasion vor, der sich einer vollständig laparoskopischen radikalen Resektion unterzogen hat. Die wichtigsten chirurgischen Schritte waren wie folgt: (1) "en bloc"-Resektion der hilären Lymphknoten und des perihilären neuralen Plexus; (2) segmentale Resektion der eingedrungenen Pfortader, gefolgt von kontinuierlicher Nahtrekonstruktion; und (3) mikrochirurgische Plastik mehrerer Gallengangsöffnungen in Verbindung mit der Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie. Die Operation wurde in 6 Stunden abgeschlossen, mit einem geschätzten Blutverlust von 200 ml und ohne Umwandlung in eine offene Laparotomie. Die postoperative pathologische Untersuchung bestätigte die R0-Resektion ohne Lymphknotenmetastasen. Es traten keine postoperativen Komplikationen, einschließlich Gallenverlust, Blutungen oder Infektionen, auf. Der Patient bleibt unter Beobachtung. Die Nachsorge erfolgte 1 Monat und 3 Monate nach der Operation und anschließend alle 3 Monate. Zu den Bewertungen gehören Leberfunktionstests, Tumormarker-Assays und bildgebende Verfahren (Ultraschall, CT oder MRT).

Einleitung

Das Cholangiokarzinom ist eine sehr heterogene bösartige Erkrankung, die von den Epithelzellen der Gallenwege und der Gallenblase ausgeht¹; Das hiläre Cholangiokarzinom macht etwa 10 % bis 15 % aller primären Leberkarzinome aus und liegt damit nach dem hepatozellulären Karzinom^an zweiter Stelle. Aufgrund des hohen Grades an Malignität und der starken Invasivität dieser Krankheit bleiben das Gesamtüberleben und die Lebensqualität der Patienten trotz der allmählichen Zunahme der diagnostischen und therapeutischen Schemata unbefriedigend. Die chirurgische R0-Resektion ist weithin als die einzige potenziell kurative Behandlungsmethode anerkannt, die optimale Langzeitüberlebensraten erzielt ^3,4. Die jüngsten Fortschritte in der laparoskopischen Chirurgie haben das Vertrauen der Chirurgen in die Behandlung des hilären Cholangiokarzinoms gestärkt. Li Jun et al. berichteten, dass die Anwendung laparoskopischer Techniken bei der chirurgischen Behandlung des perihilären Cholangiokarzinoms eine sichere Option ist ^5,6. Studien haben gezeigt, dass die laparoskopische radikale Resektion und die robotergestützte Chirurgie in Bezug auf Sicherheit und Radikalität mit der offenen radikalen Resektion vergleichbar sind, und dass durch die Auswahl geeigneter Fälle bessere therapeutische Effekte erzielt werden können ^7,8,9. In erfahrenen Zentren liegt die Resektabilitätsrate bei bis zu 75 %¹⁰. Insgesamt bietet die laparoskopische Chirurgie mehrere Vorteile, darunter ein reduziertes Auftreten von Komplikationen und eine kürzere Genesungszeit. Es gibt jedoch nur wenige Berichte über hiläres Cholangiokarzinom mit Pfortaderinvasion, und es wurden keine Leitlinien oder Konsens gebildet. In diesem Fall wurde die Operation durch eine En-bloc-Resektion der hilären Lymphknoten und des Plexus, eine kontinuierliche Nahtrekonstruktion nach der Resektion der eindringenden Pfortader und eine Mikroplastik mehrerer Gallengangsöffnungen in Kombination mit einer Roux-en-Y-Choredochojejunostomie abgeschlossen, alles unter totaler Laparoskopie. Dieser Fall bietet Einblicke und Lösungen für die Anwendung der laparoskopischen radikalen Resektion bei Patienten mit hilärem Cholangiokarzinom und Pfortaderinvasion.

Präsentation des Falles
Ein 69-jähriger Mann wurde wegen teefarbenem Urin und Appetitlosigkeit für mehr als 20 Tage ohne ersichtliche Ursache ins Krankenhaus eingeliefert. Eine umfassende Ultraschalluntersuchung des Abdomens deutete auf ein mögliches Cholangiokarzinom hin. Er hatte selbst verabreichte Medikamente wie Jinqiancao-Granulat eingenommen, aber die Symptome besserten sich nicht signifikant. Er hatte eine 15-jährige Vorgeschichte von Typ-2-Diabetes, der mit Metformin, Dapagliflozin und Acarbose kontrolliert wurde. Es gab keine Vorgeschichte von Infektionskrankheiten oder Operationen. Die körperliche Untersuchung ergab Gelbsucht der Haut und der Sklera; Es wurde keine offensichtliche Druckempfindlichkeit, Rückprallempfindlichkeit oder Muskelspannung im Bauch festgestellt.

Diagnose, Beurteilung und Planung
Die diagnostische Beurteilung ergab erhöhte Spiegel des Kohlenhydratantigens 19-9 (CA19-9) bei 146,5 U/ml und des karzinoembryonalen Antigens (CEA) bei 3,5 ng/ml, wobei die Leberfunktion als Child-Pugh-Grad B eingestuft wurde. Die präoperative Bildgebung mittels erweiterter Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigte den Verdacht auf ein hiläres Cholangiokarzinom mit wahrscheinlicher Gefäßinvasion und Lymphknotenmetastasen (Abbildung 1)). Bei dem Patienten wurde ein hiläres Cholangiokarzinom diagnostiziert. Der Operationsplan umfasste eine laparoskopische radikale Resektion beim hilären Cholangiokarzinom. Dabei handelte es sich um eine En-bloc-Resektion der hilären Lymphknoten und des perineuralen Plexus, gefolgt von einer segmentalen Pfortaderresektion mit kontinuierlicher Nahtanastomose. Der Eingriff endete mit einer mikrochirurgischen Rekonstruktion mehrerer Gallengänge und einer Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie.

Protokoll

Der Betrieb folgte den Standardverfahren und erhielt die ethische Genehmigung. Diese Studie wurde von der Ethikkommission des First Affiliated Hospital der Chongqing Medical University genehmigt. Die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten wurde eingeholt. Die verwendeten Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Patientenvorbereitung: Nach Einleitung der Vollnarkose mit endotrachealer Intubation wurde der Patient in eine modifizierte Rückenlage gebracht: 30° Rechtsneigung mit umgekehrter Trendelenburg-Ausrichtung (Kopf um 20° erhöht, Füße gesenkt).
   HINWEIS: Zu den präoperativen Standardeingriffen gehörten die Platzierung einer Magensonde zur gastrointestinalen Dekompression, eine Harnkatheteruntersuchung und eine zentralvenöse Katheterisierung. Das abdominale Operationsfeld wurde mit einer antiseptischen Lösung und einer sterilen Ableitung vorbereitet. Stellen Sie die Verfügbarkeit des Robotersystems und der robotischen Instrumente sicher.
2. Trokarplatzierung: Ein 10 mm großer vertikaler Schnitt wurde 1 cm rechts des Nabels mit einem Skalpell angelegt und ein 10 mm Trokar als Beobachtungsöffnung eingeführt. Der Insufflationsschlauch wurde mit dem 10 mm Trokar verbunden, um ein Pneumoperitoneum (mit einem Druck von 14 mmHg) zu etablieren. Unter direkter Visualisierung wurden folgende Arbeitsports eingerichtet:
   1. ein 5-mm-Trokar am rechten Subkostalpunkt (1 cm unterhalb des Schnittpunkts zwischen der rechten Mittelklavikularlinie und dem Rippenrand);
   2. ein 12-mm-Trokar am linken Subkostalpunkt (1 cm unterhalb des Schnittpunkts der linken Mittelklavikularlinie und des Rippenrandes);
   3. zwei 12-mm-Trokare, die beidseitig im supraumbilikalen Bereich positioniert sind (unmittelbar oberhalb des Nabels);
      HINWEIS: Der Chirurg operierte von der rechten Seite des Patienten aus, wobei die Assistentin kontralateral positioniert war, und das Laparoskop wurde in der Nabelbeobachtungsöffnung belassen. Es war erwähnenswert, dass die Anordnung der Trokare und die Position der Beobachtungsöffnung entsprechend der Lage, der Größe und anderen Bedingungen der Läsion angepasst werden konnten.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Abdominale Exploration: Eine vollständige abdominale Exploration wurde laparoskopisch durchgeführt, um die Form, Größe, Textur und andere Merkmale der Leber, der Gallenblase und des gemeinsamen Gallengangs zu beobachten und das Vorhandensein von intraabdominalen metastasierten Läsionen zu beurteilen. Es wurden keine Aszites oder omentale Adhäsionen beobachtet.
   HINWEIS: Die Leber zeigte cholestatische Veränderungen ohne Anzeichen von Massen. Die Gallenblase maß etwa 6 × 4 × 3 cm und der gemeinsame Gallengang hatte einen Durchmesser von etwa 0,8 cm. Der Magen, der Dünndarm und der Dickdarm schienen unauffällig zu sein.
2. Cholezystektomie: Mit einem Elektrokoagulationshaken wurden die Adhäsionen zwischen der Gallenblase und dem Omentum major präpariert, um die Gallenblase freizulegen. Das Calot-Dreieck wurde sorgfältig präpariert, um die Arteria cysticus und den Ductus cysticus zu isolieren.
   1. Resorbierbare ligierende Clips wurden sowohl an den proximalen als auch an den distalen Enden dieser Strukturen angebracht, die dann mit einer gebogenen Schere durchtrennt wurden. Die Gallenblase wurde anschließend über einen kombinierten antegraden und retrograden Zugang aus der Gallenblasengrube entfernt.
      HINWEIS: Das Calot-Dreieck besteht aus dem Ductus hepaticus communis, dem Ductus cysticus und der Arteria cysticus.
3. En-bloc-Dissektion der hilären Lymphknoten und Nervengeflechte: Mit einem Ultraschallskalpell wurde die Pfortader (PV) präpariert, mobilisiert und suspendiert. Der extrahepatische Gallengang und die Lymphknotengruppen 8, 12, 12p und 13 en bloc wurden entlang des PV in Richtung des hepatischen Hilums entfernt, wodurch eine Skelettierung des hepatoduodenalen Bandes erreicht wurde (Abbildung 2).
4. Dissektion des ersten hepatischen Hilums und Rekonstruktion der Pfortader: Es wurde festgestellt, dass der Tumor leicht an der rechten Leberarterie anhaftet, mit Invasion des linken Astes der Pfortader. Die Hauptpfortader und ihr rechter Ast wurden geklemmt, gefolgt von einer scharfen Durchtrennung der linken Pfortader, die dann repariert wurde (Abbildung 3).
5. Biopsie der Gallenwege: Der untere Rand des Gallengangs wurde durchtrennt und eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung am Stumpf durchgeführt, wobei am Resektionsrand kein Tumorwachstum beobachtet wurde. Der rechte Lebergang wurde bis zum rechten vorderen Lebergang und zum rechten hinteren Lebergang durchtrennt, um sicherzustellen, dass die Ergebnisse des intraoperativen Schnellschnitts der Resektionsränder negativ waren. Die hilären Gallengänge wurden geformt (Abbildung 4).
6. Lobektomie des Caudats in Kombination mit linker Hemihepatektomie: Die linke Hemiliver wurde mobilisiert, indem das falciforme, das linke dreieckige Band und das linke Koronarband geteilt wurden. Nach der Skelettierung des hepatoduodenalen Bandes wurden die linke Leberarterie und die linke Pfortader ligiert und geteilt, wodurch eine Devaskularisation der linken Hemileber (einschließlich des Schwanzlappens) mit klarer Abgrenzung erreicht wurde.
   1. Die Parenchymtransektion wurde entlang der vordefinierten Ebene mit einem Ultraschallskalpell bis zum Erreichen des zweiten Leberhilums durchgeführt. Anschließend wurde die linke Lebervene mit einem blauen Patronenstapler durchtrennt und der linke Hemiliver zusammen mit dem Schwanzlappen vollständig entfernt (Abbildung 5).
7. Mikroplastik mehrerer Gallengangsöffnungen in Kombination mit Roux-en-Y Gallengangsanastomose: Nachdem die hilären Gallengänge geformt waren, wurde das Jejunum mit einem Klammerer (eine weiße Ladung) durchtrennt. Das distale Ende wurde über eine gallen-enterische Anastomose anterior des Dickdarms an die laterale Wand des Gallengangs anastomosiert.
   1. In einem Abstand von 50 cm zur biliär-enterischen Anastomose wurde eine enterenterische Anastomose mit einem Hefter (eine weiße Ladung) durchgeführt. Die seromuskuläre Schicht wurde mit einer Stachelnaht vernäht (Abbildung 6).
8. Platzierung der Drainage: Nachdem die Blutstillung mit einer Ablationselektrode erreicht wurde, wurden insgesamt 3 Drainageschläuche am Foramen Winslow und an der linken Leberdurchtrennfläche platziert.
9. Postoperative Versorgung
   1. Postoperatives ERAS-Management: Die frühe orale Einnahme und die frühe Ambulation wurden eingeführt, um die Wiederherstellung der Magen-Darm-Funktion und die körperliche Rehabilitation zu fördern und dadurch postoperative Komplikationen zu reduzieren und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
   2. Ernährungsunterstützung: Es wurden Maßnahmen ergriffen, um die Genesung des Magen-Darm-Trakts zu erleichtern, und es wurde eine multidisziplinäre Beratung durchgeführt, um einen individuellen Behandlungsplan zu erstellen.
   3. Prävention und Behandlung von Komplikationen: Dynamische Überwachung von Bilirubin, Albumin und Hämoglobin; biochemische Analyse von Drainageflüssigkeit; und Bakterienkulturen wurden durchgeführt.

Ergebnisse

In diesem Fallbericht wurde erfolgreich eine laparoskopische Radikalresektion bei Hilärem Cholangiokarzinom vom Bismut Typ IV mit Pfortaderinvasion durchgeführt. Die postoperative Pathologie bestätigte die R0-Resektion. Die Operationsdauer betrug 6 h, mit 200 ml intraoperativem Blutverlust und ohne Umstellung auf Laparotomie (Tabelle 1). Nach der Entlassung ergab eine erneute Untersuchung der Leberfunktion, dass der Gesamtbilirubinspiegel...

Diskussion

HCCA ist eine weit verbreitete bösartige Erkrankung der Gallenwege, die etwa 50 % aller bösartigen Erkrankungen der Gallenwege ausmacht¹¹. Die radikale Resektion bleibt die einzige potenziell heilende therapeutische Modalität. Während die traditionelle offene Chirurgie die R0-Resektion unter direkter Visualisierung ermöglicht, erfordert sie einen großen Schnitt, eine verlängerte Erholungsphase und ist mit einem relativ hohen Risiko für multiple Komplikationen verb...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Ablationselektrode (multifunktionaler chirurgischer Dissektor)	Nanchang Huaan Company	B1	Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Alligaclip Absorbable Ligating Clip	Covidien	8886848813	Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Widerhakennaht	Covidien	3-0/4-0	Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Einweg, nicht absorbierbare Ligaturklammern	Beijing Bohui Company	RJLK-S/RJLK-M	Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Einweg-Tackerpatrone 60	Tianjin Ruiqi Kompanie	SRC60	Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Elektrischer laparoskopischer Linearschnitt-Tacker und Tackerpatrone	Johnson (USA)	PSEE60A	Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Trokar	Surgaid Medical? Xiamen?Co., Ltd	NPCM-100-12; NPVM-100-3-C	Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren