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Methodenartikel

Laparoskopische radikale Gastrektomie bei verbleibendem Magenkrebs

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DOI:

10.3791/69322

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31. Oktober 2025

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1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Digestive Endoscopy, Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 3Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Die laparoskopische radikale Gastrektomie bei remediärem Magenkrebs hat sich in den letzten Jahren zunehmend als minimal-invasiver chirurgischer Ansatz durchgesetzt. In diesem Artikel wird ein detailliertes Operationsverfahren vorgestellt, das darauf abzielt, Chirurgen praktische technische Anleitungen an die Hand zu geben und die breitere Einführung der laparoskopischen Chirurgie bei der Behandlung von Magenkrebs zu fördern.

Zusammenfassung

Der Restmagenkrebs (RGC) ist eine schwerwiegende Langzeitkomplikation nach einer Gastrektomie, bei der die radikale Resektion nach wie vor die Standardbehandlung ist. Mit kontinuierlichen Fortschritten in den laparoskopischen Techniken hat sich die laparoskopische radikale Gastrektomie (LRG) zu einer wichtigen therapeutischen Option für frühe und fortgeschrittene Fälle von RGC entwickelt. Dieses Verfahren bietet ein reduziertes chirurgisches Trauma, eine schnellere postoperative Genesung und eine geringere Inzidenz von Komplikationen. Bei der klinischen Anwendung gibt es jedoch noch einige Herausforderungen. Einerseits können postoperative anatomische Veränderungen und intraabdominale Adhäsionen das Operationsfeld einschränken, was die Lymphadenektomie und die Rekonstruktion des Verdauungstraktes erschwert. Auf der anderen Seite wurde kein Konsens über den optimalen chirurgischen Ansatz, das Ausmaß der Lymphadenektomie oder die Anastomosentechnik erzielt, was zu einer unterschiedlichen Verfahrensstandardisierung führte. Nichtsdestotrotz wurde dieser Ansatz mit der kontinuierlichen Verfeinerung der laparoskopischen Techniken zunehmend in mehreren Zentren übernommen. Die erfolgreiche Umsetzung hängt maßgeblich von der technischen Kompetenz und der klinischen Erfahrung der Chirurgen ab. Ziel dieser Studie ist es, die Erfahrungen von LRG für RGC systematisch vorzustellen und ergänzende Informationen zu den vorhandenen Forschungsdaten zu diesen Techniken bereitzustellen.

Einleitung

Remnanter Magenkrebs (RGC) bezieht sich auf eine primäre Malignität, die sich nach einer partiellen Gastrektomie im Restmagen entwickelt und sich typischerweise mehr als fünf Jahre nach der Operation manifestiert. Obwohl die RGC eine relativ geringe Inzidenz hat (ca. 2,6%)1, wird sie aufgrund ihrer langen Latenzzeit und ihres unspezifischen klinischen Erscheinungsbildes häufig in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, was zu einer schlechten Prognose führt2. Die Pathogenese der RGC ist mit mehreren Faktoren verbunden, darunter eine gestörte Schleimhautabwehr, Gallenreflux, chronische Entzündungen, Rekonstruktionstechniken und Helicobacter pylori-Infektionen 3,4,5.

Ähnlich wie bei häufigem Magenkrebs hängt der Behandlungsplan bei Restmagenkrebs hauptsächlich vom TNM-Staging ab. Die R0-Resektion ist die bevorzugte Behandlungsoption, und für Patienten, die sich einer R0-Resektion unterziehen können, ist die Prognose auch ähnlich wie bei häufigem Magenkrebs.

Ähnlich wie bei häufigem Magenkrebs hängt die Behandlung von RGC hauptsächlich vom TNM-Stadium ab. Die R0-Resektion ist die bevorzugte Option, und für Patienten, die sich einer R0-Resektion unterziehen können, ist die Prognose ähnlich wie bei häufigem Magenkrebs 6,7,8. Obwohl die systemische Chemotherapie, die zielgerichtete Therapie und die Immuntherapie in den letzten Jahren Fortschritte gemacht haben, bleibt die radikale Chirurgie der Eckpfeiler der RGC-Behandlung9. Die konventionelle offene Operation wird bei älteren Patienten oder Hochrisikopatienten aufgrund des ausgedehnten chirurgischen Traumas, des hohen Blutungsrisikos und der hohen Inzidenz postoperativer Komplikationen oft nicht bevorzugt. Die laparoskopie-assistierte Chirurgie bei RGC wurde erstmals von Yamada et al. im Jahr 2005 berichtet10. Seitdem sind mit der zunehmenden Einführung minimal-invasiver Techniken in der Magenchirurgie nach und nach Berichte über die laparoskopische radikale Gastrektomie (LRG) bei RGC aufgetaucht. LRG bietet Vorteile wie minimales Trauma, schnellere Genesung und niedrigere Komplikationsraten, was es zu einem vielversprechenden und zunehmend genutzten Ansatz für RGC macht. Mehrere Studien haben bestätigt, dass LRG in erfahrenen Zentren R0-Resektionsraten und Lymphknotenerträge erzielt, die mit denen der offenen Operation vergleichbar sind, während es gleichzeitig den intraoperativen Blutverlust signifikant reduziert, die Krankenhausaufenthalte verkürzt und eine schnellere gastrointestinale Genesung ermöglicht 11,12,13.

LRG erfordert jedoch eine ausgezeichnete anatomische Orientierung und fortgeschrittene laparoskopische Fähigkeiten, insbesondere beim Umgang mit Adhäsionen in der Nähe der Anastomose, des jejunalen Mesenteriums und des Milzhilums, wo die Verfahrensrisiken hoch sind14. Ziel dieses Artikels ist es, die wesentlichen operativen Techniken und Strategien dieses Verfahrens systematisch zusammenzufassen.

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Protokoll

Das Protokoll wurde vom Institutional Review Board des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Jinan University genehmigt. An dieser Studie nahmen fünf Patienten teil, die sich von Januar 2013 bis Dezember 2021 einer LRG für RGC unterzogen hatten. Von allen Patienten wurden schriftliche Einverständniserklärungen eingeholt. Die verwendeten Materialien und Geräte sind in der Werkstofftabelle aufgeführt.

1. Einschlusskriterien

  1. Eingeschlossen sind Patienten mit einer Vorgeschichte einer distalen Gastrektomie wegen gutartiger oder bösartiger Erkrankungen und einer RGC-Diagnose mehr als 5 Jahre nach der ersten Operation.
  2. Vergewissern Sie sich, dass pathologische oder bildgebende Untersuchungen zeigen, dass der Tumor auf den Restmagen beschränkt ist, ohne dass es Hinweise auf Fernmetastasen gibt, und stellen Sie sicher, dass die präoperative Bewertung die Funktionsfähigkeit bestätigt.
  3. Stellen Sie durch obere Gastroenterographie, erweiterten CT-Scan oder Endoskopie sicher, dass keine signifikante Anastomosenstriktur oder Ösophagusinvasion vorliegt, was darauf hinweist, dass der Tumor resezierbar ist.

2. Ausschlusskriterien

  1. Patienten mit inoperablen Erkrankungen, einschließlich Peritoneal- oder Lebermetastasen oder mehreren fixierten Lymphknotenkonglomeraten, sind auszuschließen.
  2. Schließen Sie Patienten mit schweren Verwachsungen aus früheren Oberbauchoperationen aus, die einen sicheren laparoskopischen Zugang ausschließen.
  3. Patienten mit klinisch signifikanter Herz-, Lungen- oder Nierenfunktionsstörung ausschließen.
  4. Patienten ausschließen, die eine Vollnarkose oder ein Pneumoperitoneum nicht vertragen.

3. Präoperative Vorbereitung

  1. Führen Sie routinemäßige Labortests durch, einschließlich eines vollständigen Blutbildes, einer Urinanalyse, einer Stuhluntersuchung, Leber- und Nierenfunktionstests, eines Gerinnungsfunktionstests und einer Tumormarkeranalyse.
  2. Führen Sie vor der Operation eine Elektrokardiographie, eine Thorax-CT, eine kontrastmittelverstärkte abdominale CT (Abbildung 1A, B) und einen Kontrast des oberen Gastrointestinaltrakts (Abbildung 1C) durch.
  3. Führen Sie eine endoskopische Biopsie durch, um die pathologische Diagnose zu bestätigen und die Anastomosendurchgängigkeit und das Tumorausmaß zu beurteilen (Abbildung 1D).

4. Operationstechnik

  1. Anästhesie und Positionierung
    1. Verabreichen Sie eine Vollnarkose über endotracheale Intubation (nach institutionell anerkannten Protokollen). Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit gespreizten Beinen in einem Winkel von 45°-60°. Desinfizieren Sie die Operationsstelle mit Povidon-Jod.
    2. Stellen Sie sich zwischen die Beine des Patienten, mit dem Assistenten links und dem Laparoskophalter rechts. Passen Sie die chirurgische Position intraoperativ nach Bedarf an. Bei der Präparierung von Bereichen, die an den lateralen Bauch angrenzen, insbesondere wenn das Laparoskop zu einer Interferenz mit Instrumenten kommt, stellen Sie sich auf beide Seiten des Patienten, während sich der Laparoskophalter zwischen den Beinen des Patienten bewegt.
  2. Pneumoperitoneum-Etablierung und Portplatzierung
    1. Machen Sie einen 10 mm vertikalen infraumbilikalen Schnitt für die Veress-Nadelinsertion und etablieren Sie ein Pneumoperitoneum durch CO2 -Insufflation auf einen Druck von 12 mmHg.
    2. Führen Sie einen 10-mm-Trokar an der Nabelstelle ein, um das Laparoskop einzuführen. Platzieren Sie unter direkter Visualisierung zwei 12-mm-Trokare im bilateralen Mittelbauch und zwei 5-mm-Trokare im bilateralen Oberbauch.
  3. Intraoperative Exploration und Adhäsiolyse
    1. Führen Sie eine gründliche Beurteilung der Adhäsionen in der Bauchhöhle durch und beurteilen Sie das Vorhandensein einer Tumorimplantation und Infiltration benachbarter Organe (Abbildung 2A-D). Um Verletzungen der jejunalen Extremität, des Pankreasschwanzes, des Mesokolons und des Pfortaderstamms zu vermeiden, führen Sie eine Adhäsiolyse mit einer Kombination aus stumpfer und scharfer Dissektion durch (Abbildung 2E, F).
      HINWEIS: Achten Sie auf Bereiche, die anfällig für Adhäsionen sind, wie z. B. den linken Leberlappen und den Restmagen, den Dickdarm quer und das Omentum major sowie den Milzhilum und den Pankreasschwanz.
  4. Lymphadenektomie und Organmobilisierung
    1. Passen Sie die Lymphadenektomie für RGC an den vorherigen chirurgischen Ansatz, die Tumorlokalisation und die anfängliche Rekonstruktionsmethode an (Billroth I/II/Roux-en-Y). Befolgen Sie die standardmäßigen D2+-Richtlinien für radikale Operationen, mit besonderem Augenmerk auf ektopische Knoten um die Zöliakiese, das Milzhilum und das jejunale Mesenterium (Abbildung 3A-F, Abbildung 4A-F).
      HINWEIS: Achten Sie während der Lymphknotendissektion auf veränderte Lymphdrainagewege, die sich aus früheren Magenoperationen ergeben. Achten Sie besonders auf ektopische Lymphknoten, die sich entlang der mesenterialen Grenze und in der Nähe der Kolikarterien befinden, um übersehene Metastasen zu vermeiden.
    2. Mobilisieren Sie die Kardia und mindestens 6 cm des distalen Ösophagus mit einem Ultraschallskalpell (Abbildung 5A), um eine sichere und spannungsfreie Anastomose zu gewährleisten, insbesondere bei Tumoren, die die Kardia oder den distalen Ösophagus betreffen.
      HINWEIS: Wenn die Läsion den Pankreasschwanz oder den Milzhilum betrifft, führen Sie wie angegeben eine kombinierte distale Pankreeatomie oder Splenektomie durch.
  5. Restmagenresektion und Rekonstruktion des Verdauungstraktes (Roux-en-Y-Anastomose)
    1. Bei Fällen mit vorheriger distaler Gastrektomie und Billroth II-Rekonstruktion ist die jejunale Eingangs- und Ausgangsschleife bei der vorherigen Gastrojejunostomie mit einem linearen Stapler zu transektieren (Abbildung 5B, C).
      HINWEIS: Wenn der Tumor die vorherige Gastrojejunostomie umfasst, entfernen Sie die jejunalen Ein- und Ausgangsschleifen etwa 10 cm von der Anastomose entfernt.
    2. Wenn der Tumor die Kardia nicht betrifft, führen Sie vor der Durchtrennung des unteren Ösophagus eine seitliche Ösophagojejunostomie mit einem linearen Stapler durch, um eine Retraktion in die Brusthöhle nach der Durchtrennung zu verhindern (Abbildung 5D-F).
      HINWEIS: Wenn der Tumor die Kardia betrifft, durchtrennen Sie zuerst die untere Speiseröhre mit einem linearen Stapler, um die Integrität des Tumors zu erhalten, und führen Sie dann eine seitliche Ösophagojejunostomie durch.
    3. Führen Sie eine side-to-side-Jejunojejunostomie am distalen Jejunum durch, das 45 cm von der Ösophagoduodenalanastomose entfernt liegt (Abbildung 6A, B).
      HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass alle Anastomosen spannungsfrei und offen sind, um Leckagen und Stenosen zu vermeiden. Injizieren Sie die Methylenblau-Lösung durch die Magensonde, nachdem alle Anastomosen abgeschlossen sind. Das Fehlen von Farbstoffleckagen bestätigt die Integrität der Anastomose.
  6. Probenentnahme und Schnittnaht
    1. Legen Sie die resezierte Probe in einen sterilen Entnahmebeutel. Spülen Sie das Operationsfeld mit sterilem destilliertem Wasser, um die Blutstillung sicherzustellen und das Fehlen von Magenleckagen zu bestätigen (Abbildung 6C).
    2. Legen Sie ein oder zwei Drainageschläuche in der Nähe des linken subphrenen Raums und um die jejunale Anastomose herum, um die postoperative Überwachung zu erleichtern und Komplikationen wie Anastomosenleckagen zu vermeiden (Abbildung 6C).
    3. Verlängern Sie den Nabelschnitt auf ca. 6-8 cm, um den Probenbeutel zu entfernen. Senden Sie die Probe zur intraoperativen pathologischen Schnelluntersuchung und zur postoperativen pathologischen Routineanalyse (Abbildung 6D). Nach Bestätigung der negativen Ränder per Schnellschnitt entfernen Sie alle Trokare und schließen die Bauchschnitte, um den Eingriff abzuschließen.

5. Postoperativer Eingriff

  1. Kontinuierliche Überwachung von Vitalparametern wie Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Temperatur, um postoperative Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
  2. Verabreichen Sie intravenöse Antibiotika, Somatostatin-Analoga und hepatoprotektive Mittel und passen Sie die Therapien an den individuellen Patientenzustand an. Bei Patienten ohne infektiöse Komplikationen ist darauf zu achten, dass die prophylaktische Antibiotikaeinnahme nach der Operation 48 Stunden nicht überschreitet.
  3. Untersuchen Sie chirurgische Schnitte regelmäßig auf Anzeichen einer Infektion wie Erythem oder Exsudat und greifen Sie bei Verdacht auf eine Infektion sofort ein.
  4. Wenn keine Anastomosenleckage vorliegt, entfernen Sie die Bauchdrainagen 5-7 Tage nach der Operation.
  5. Führen Sie regelmäßig routinemäßige Blutuntersuchungen durch, einschließlich eines vollständigen Blutbildes und anderer relevanter Parameter.

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Ergebnisse

Insgesamt 5 Patienten (medianes Alter: 73 Jahre, Spanne: 57-77 Jahre), die alle männlich waren, unterzogen sich einer laparoskopischen radikalen Gastrektomie wegen reminischem Magenkrebs. Die ursprüngliche Erkrankung war in allen Fällen gutartig, und alle Patienten hatten sich zuvor einer offenen distalen Gastrektomie mit Billroth-II-Rekonstruktion unterzogen. Das mediane Intervall zwischen der ersten Operation und der Diagnose eines verbleibenden Magenkarzinoms betrug 480 Monate (Bereic...

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Diskussion

RGC ist eine primäre Malignität, die nach einer partiellen Gastrektomie im Restmagen auftritt. Er wurde erstmals 1922 von Balfour beschrieben15. Obwohl die Gesamtinzidenz von RGC nach wie vor relativ niedrig ist, ist sie aufgrund von Verbesserungen bei der Erkennung von Magenkrebs und einem erhöhten postoperativen Überleben stetig gestiegen16. Eine vorangegangene Gastrektomie führt häufig zu ausgedehnten intraabdominalen Adhäsionen und eine...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde durch Zuschüsse des Science and Technology Planning Project von Guangzhou (Nr. 2025A03J4261) und des Medical Joint Fund der Universität Jinan (Nr. YXZY2024018).

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
10-mm-TrokarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
12-mm-TrokarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
5-mm-TrokarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Lineares TackergerätAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60ASteril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Pneumoperitoneum-NadelXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Saug- und BewässerungsrohrTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Steril, trocken, hitzesterilisiert, wiederverwendbar
Ultrasonisch-harmonisches SkalpellChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren

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