Klippunterstützte Traktionstechnik zur Kanüle einer peridivertikulären Papilla während endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie: Ein Fallbericht

Zusammenfassung

Diese Studie verwendet endoskopische Hämostase-Clips für die Traktion der papillären Schleimhaut neu und richtet peridivertikuläre oder fehl positionierte Papillen axial mit dem Kanulationspfad aus. Durch die Umwandlung von Clips in mechanische Traktionswerkzeuge standardisiert es die schwierige ERCP-Kanüle bei älteren Patienten und erhöht so Sicherheit und Wirksamkeit.

Zusammenfassung

Während der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) ist die erfolgreiche Einsetzung der Eileiter der erste Schritt. Häufige klinische Herausforderungen sind schwierige Kanunulation, ältere Patienten und peridivertikuläre Papillen. Ziel dieser Studie ist es, die papilläre Exposition mittels Clip-Traktion zu erleichtern. Diese Forschung nutzte den endoskopischen Hämostaseclip, um die Schleimhaut-Technik zu ziehen und so eine sicherere und effektivere Lösung für schwierige Intubationen bei älteren Menschen zu bieten, indem die papilläre räumliche Ausrichtung angepasst wurde. Diese Technik durchbricht die traditionelle hämostatische Funktion von Hämostasenklemmen und nutzt sie als mechanische Zugwerkzeuge. Durch das Klemmen und Anpassen der Zugrichtung der papillären Schleimhaut kann die Papille in der Nähe des Divertikels oder der Papille mit dem Intubationsweg entlang einer Achse neu ausgerichtet werden. Es bietet eine standardisierte Methode für schwierige ERCP bei älteren Patienten, mit erheblichen sozialen Vorteilen und einer förderlichen Bedeutung. Ein 67-jähriger männlicher Patient mit Choledocolithiasis präsentierte sich mit einer großen Duodenalpapille, die sich in einem Divertikel befindet. Während des ERCP haben wir erfolgreich die üblichen Gallengängsteine mit einer hämostatischen, klemmunterstützten Traktionstechnik kanüliert und vollständig entfernt. Hämostatisch clamp-unterstützte Traktion erleichtert die Kanüle bei Patienten mit schwieriger Kanüle während ERCP, insbesondere bei solchen mit duodenaler papillarer Divertikel. Seine Wirksamkeit erfordert eine Überprüfung in zukünftigen groß angelegten Studien.

Einleitung

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen. Sie hat neue Möglichkeiten für eine minimalinvasive Behandlung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen^{eröffnet 1}. Selektive Kanülierung ist der Schlüssel zu ERCP, und trotz der derzeit signifikanten Gesamterfolgsquote der selektiven Kanüle könnte die Makulationsrate aus^{verschiedenen Gründen} immer noch 5%–10% erreichen. Klinisch sind die häufigsten Ursachen der schwierigen ERCP-Kanulierung hauptsächlich Tumore an der Ampulle, die dazu führen, dass die Papille die Öffnung des Gallengangs verdreht oder blockiert, das periampulläre Divertikel (PAD), das eine Deformation der Gallengangsdarmwand verursacht, sowie eine entzündliche Verengung der Papille ^usw.3. PAD bezeichnet eine zystenartige Struktur, die aus der Schleimhaut des Duodenallumens heraustritt und sich innerhalb eines Radius von 2–3 cm vom Magenkörper entfernt. Diese Erkrankung führt häufig zu Herausforderungen bei selektiver Platzierung. Mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung ist die Zahl der älteren Patienten, die sich einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) unterziehen, deutlich gestiegen. Aufgrund der hohen Häufigkeit duodenaler papillarer Divertikel (bis zu 20%–30 %), anatomischer Auffälligkeiten und verminderter Gewebeelastizität erhöhen diese Faktoren die Erschwerung der Kanüle während ERCP bei älteren Patienten. Eine erfolgreiche selektive Gallenkannulation ist entscheidend für die Durchführung von ERCP, und die Verbesserung der Erfolgsrate der Gallenteilskanule sowie die Reduzierung der Inzidenz postoperativer Pankreatitis sind derzeit heiße Themen in medizinischen Diskussionen, wie Lv et al., 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech), Zahnseide-Traktion⁴; Meduri et al., 2015 (Gastrointest Endosc), Clip-assistierte Exposition bei lipombezogener Papilla⁵. In diesen Studien wurden Zahnseide-Traction und Clip-assistierte Techniken eingesetzt, um die Erfolgsrate der ERCP-Kanulation zu erhöhen. Konventionelle Vorschneidungen oder wiederholte Intubationsversuche können leicht zu Komplikationen wie Pankreatitis und Blutungen führen, insbesondere bei älteren Patienten. Die hier beschriebene Methode nutzt Clip-Traktion auf die peripapilläre Schleimhaut, um die Papille aus mehreren Richtungen freizulegen und so eine Anpassung an die Position der Papille im Divertikel zu ermöglichen. Diese clip-unterstützte schleimhautige Traktionsmethode wurde hier eingesetzt, um eine versteckte Papilla freizulegen und eine ERCP-Kanüle bei einem älteren Patienten zu ermöglichen. Diese Methode ist eine potenziell reproduzierbare Technik für spezifische anatomische Herausforderungen.

Fallpräsentation
Am 2. Februar 2025 wurde ein 67-jähriger männlicher Patient in unser Krankenhaus aufgenommen, der mit Bauchschmerzen, Gelbsucht und Fieber für einen Tag vorkam. Der Patient wurde in der Notaufnahme mit Choledocolithiasis und Choledochitis diagnostiziert. Er hatte keine Vorgeschichte von Cholelitiasis oder zugrundeliegenden medizinischen Erkrankungen.

Diagnose, Bewertung und Plan
Die Diagnose zeigte Choledocolithiasis mit akuter Cholangitis. Weitere durchgeführte Bewertungen waren wie folgt: Leberfunktionstests (LFTs): Alanin-Aminotransferase (ALT): 390 U/L, Aspartat-Aminotransferase (AST): 223 U/L, Albumin: 36,8 g/L, Gesamtbilirubin: 109,45 μmol/L. Gerinnungsfunktion: Prothrombin-Zeit (PT): 15,7 s. Bildgebende Untersuchungen: Computertomographie des oberen Bauches (CT): Choledocolithiasis mit Gallendilatation (siehe Abbildung 1).

Abbildung 1: Bauch-CT .Choledocholithiasis (gekennzeichnet durch roten Pfeil) mit assoziierter Dilatation des Gallengangs des Gewöhnlichen Gallengangs. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Geplant war eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) zur Entfernung häufiger Gallengängsteine. Zunächst wurde ein Führungsdraht durch ein Sphinkteroom unter Duodenoskopischer Führung kanüliert, gefolgt von einer Kontrastinjektion (Cholangiographie), um die Lage und die Abmessung des Steins zu bestätigen. Weitere Lithotripsie mit einem Korb oder Ballonkatheter wurde durchgeführt, gefolgt von einer Cholangiographie, um die vollständige Entfernung gewöhnlicher Gallengängsteine zu bestätigen. Schließlich wurde je nach Zustand des Gallengangs ein nasobiliärer Drainagekatheter eingesetzt.

Protokoll

Diese Studie wurde von unserem institutionellen Ethikausschuss (Nr. 2025ZSZY-LL-KY-265) genehmigt. Vor der Operation wurde eine informierte Zustimmung vom Patienten eingeholt.

1. Spezifische Betriebsmethode

HINWEIS: Nachdem das Duodenoskop in den absteigenden Teil des Duodenums eingetreten war, wurden die unten beschriebenen Schritte befolgt.

1. Lokalisieren Sie den absteigenden Zwölffingerdarm.
   1. Bei der Duodenoskopie beobachten Sie, dass die Duodenalpapille sich in einem benachbarten Divertikel befindet (Abbildung 2A).
2. Deck die Papille auf.
   1. Decken Sie die Duodenalpapille vollständig frei, indem Sie die Schleimhaut unter dem periampullären Divertikel mit einem Spfinkterrotom zurückziehen, und bewerten Sie die Kanulationsrichtung (Abbildung 2B).
   2. Setzen Sie einen hämostatischen Clip ein, um die Schleimhaut unterhalb des Divertikels anzuziehen (Abbildung 2C), wobei Sie vor dem Schließen des Clips für die Fixierung eine vollständige papilläre Belichtung sicherstellen (Abbildung 2D).
3. Führe das Führungsseil ein.
   1. Stellen Sie sicher, dass die Standardkanüle nahe an der Wand sitzt und in Richtung 11–1 Uhr in den Sphinkterotomkopf der Papille eintritt.
   2. Einige Divertikel können leicht dazu führen, dass der Gallengang an der großen Duodenalpapille leicht abweicht, was das Einführen des Leitdrahts erschwert. Belichten Sie die große Duodenalpapille mit einem hämostatischen Clip, um die Papillaröffnung sichtbar zu machen, und beobachten Sie die Richtung des Sphinkterotoms, um die Einstichrichtung anzupassen und so das Einführen von Führungsdraht zu ermöglichen.

Abbildung 2: Endoskopische Visualisierung der Duodenalpapille. (A) Papilla, verborgen im Divertikel (vor der Traktion, angezeigt durch einen schwarzen Pfeil). (B) Die große Duodenalpapille mit einem Sphinkterrotom freilegen (angezeigt durch einen schwarzen Pfeil). (C) Öffnen Sie die hämostatische Pinzette, um die Schleimhaut der Periampullaris zurückzuziehen und die große Duodenalpapille vollständig freizulegen. Stellen Sie sicher, dass die Zugrichtung mit der Achse der Papille ausgerichtet ist. (D) Vollständige Exposition der großen Duodenalpapille bestätigen und dann die hämostatische Zange schließen, um die periampulläre Schleimhaut zurückzuziehen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

2. Perioperative unterstützende Versorgung

1. Am Operationstag sollten Sie den Status "0 per OS" (NPO) beibehalten. Initiieren Sie eine intravenöse Flüssigkeitsreanimation zur Erhaltung der Hydration, zur Elektrolytauffüllung und zum Säure-Base-Gleichgewicht.
2. Säuresuppression mit Protonenpumpenhemmer (PPI) verabreichen.
3. Geben Sie prophylaktische Antibiotika für ≤48 Stunden gemäß den ASGE-Richtlinien.
4. Beginnen Sie mit einer Proteaseinhibitortherapie als 24-Stunden-Kur zur Pankreatitisprävention.

3. Postoperative Behandlung

1. Führen Sie Labortests 2-3 Stunden nach ERCP durch: vollständiges Blutbild (CBC) und Serumamylase.
2. Am zweiten Tag wiederholen Sie das Blutbild, Leberfunktionstests (LFTs) und Serumamylase-Tests.
3. Behandle asymptomatische Hyperamyläämie mit dem Übergang zu einer vollständig flüssigen Ernährung am ersten postoperativen Tag.

Ergebnisse

Die Behandlungsdauer des Patienten betrug innerhalb von 70 Minuten. Vor der hämostatischen Clip-Traktion wurden zwei Versuche der Kanüle innerhalb von etwa 6 Minuten durchgeführt. Aufgrund der Lage der Duodenalpapille innerhalb eines Divertikels war die papillare Achse suboptimal, was die Anpassung des Sphinkterotomwinkels erschwerte. Nach dem Anbringen des hämostatischen Clips zum Zurückziehen der Schleimhaut wurde die Duodenalpapille deutlich sichtbar (...

Diskussion

ERCP spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen aufgrund seiner Vorteile wie weniger Trauma, guter heilender Wirkung und schneller Genesung. Die selektive Gallenkannulation ist der Schlüssel zu dieser Operation. Obwohl sich die ERCP-Technologie allmählich verbessert, tritt während klinischer Eingriffe immer noch schwierige Kanulation auf, und wenn es unmöglich ist, durch Superselektion in die entsprechenden Gallengänge einzudringen, kann...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Galliärer Ballondilatator	Anrei Medical (hz) Co., Ltd	2025040106D
Endoskopischer Hämostaseclip	Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd	MMAC250225592	Um die große Duodenalpapille zu entlarven
Führungsdraht	Leo Medical Co., Ltd	020401241115
Sphinkterotome	Leo Medical Co., Ltd	052601250222
Steinextraktionsballon	Leo Medical Co., Ltd	030101250409