Methodenartikel

Das Taschen-Erstellungsverfahren der endoskopischen submukosalen Dissektion bei großen, rektalen seitlich ausbreitenden Tumoren

DOI:

10.3791/69331

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13. Februar 2026

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1Department of Gastrointestinal Endoscopy Center, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Pathophysiology, School of Medicine, Jinan University, 3Department of Pathology, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 4Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 5Comprehensive Department, The First Affiliated Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Diese Studie beschreibt ein standardisiertes PCM-ESD-Protokoll zur Entfernung großer rektaler LSTs, das darauf abzielt, die Dissektionsgeschwindigkeit zu erhöhen und transmurale Perforationen durch submukosales Tunneling zu verhindern.

Zusammenfassung

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Diese Studie stellt im Detail ein standardisiertes Pocket Creation Method (PCM) des endoskopischen submukosalen Dissektionsprotokolls (ESD) zur Resektion großer seitlich ausbreitender Tumore (LST) des Rektums vor, mit dem Ziel, die Einschränkungen der traditionellen ESD durch bessere Sicherheit und Dissektionsgeschwindigkeit zu überwinden. Das Verfahren ist wie folgt: Zunächst wird nach dem Markieren der Grenzen eine submukosale Injektion von Indigo-Karmin-Kochsalzlösung verabreicht, um eine ausreichende Läsionserhöhung zu erreichen. Ein Einweg-Schleimhautmesser wird dann verwendet, um am anorektalen Rand der Läsion einen bogenförmigen Schnitt zu schaffen und so den Eintrittspunkt für den submukosalen Tunnel zu schaffen. Der Tunnel verläuft oral entlang der Ebene zwischen der Submukosa und dem muscularis propria, während die submukosale Injektion erhalten bleibt, um klare Dissektionsschichten zu gewährleisten. Wenn der Tunnel sich dem oralen Rand der Läsion nähert, wird der Spigel umgekehrt, um den oralen submukosalen Schnitt zu beobachten und abzuschließen, den Endpunkt der Dissektion zu bestimmen und die Tunnelkontinuität von der analen zur oralen Seite zu erreichen. Schließlich werden die schleimhautigen Kanten auf der Schwerkraft- und Antigravitationsseite nacheinander geschnitten, um die Läsion vollständig zu entfernen. Während der Operation werden die Gefäße unter direkter Visualisierung vorgerinnt, um eine Verletzung des muscularis propria zu vermeiden. Gleichzeitig verstärkt die Rückhaltung der submukosalen Injektionsflüssigkeit den "Flüssigkeitspolster"-Effekt, verbessert die Geschwindigkeit und Sicherheit der Dissektion und verkürzt die Operationszeit. Durch die Optimierung des Tunnelblicks und die effektive Erhaltung des Flüssigkeitspolsters überwindet dieses Protokoll die Einschränkungen der traditionellen ESD und ermöglicht eine effiziente, sichere und radikale Resektion großer rektaler LSTs und vermeidet gleichzeitig das mit der chirurgischen Resektion verbundene Trauma. Diese Technik bietet eine effektive therapeutische Strategie zur Behandlung komplexer rektaler Läsionen.

Einleitung

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Darmkrebs (CRC) bleibt weltweit eine der führenden Ursachen für krebsbedingte Morbidität und Sterblichkeit 1,2,3. Früherkennung und minimalinvasive Entfernung präkanzeröser Läsionen sind entscheidend für die Prävention von CRC. Unter diesen bilden lateral ausbreitende Tumore (LSTs) – gekennzeichnet durch ihr horizontales Wachstumsmuster entlang der Schleimhaut statt eines vertikalen Vorsprungs – eine klinisch signifikante Teilgruppe. Histologische Studien bestätigen, dass LSTs von 20–30 mm deutlich höhere Raten submukosaler Invasion aufweisen als konventionelle Polypen 4,5.

Die en-bloc-R0-Resektion ist für große LSTs entscheidend, um eine präzise pathologische Stadieneinteilung zu ermöglichen und das Rezidiv6 zu reduzieren. Während EMR kleine Läsionen (<20 mm) effektiv behandelt, erfordern umfangreiche LSTs aufgrund technischer Einschränkungen eine stückweise endoskopische schleimhautresektion (pEMR). Dieser fragmentierte Ansatz erschwert eine genaue histologische Randbewertung und erhöht das Risiko unvollständiger Resektion und lokaler Rezidiven 7,8,9,10.

Um diese Einschränkungen zu beheben, hat sich die endoskopische submukosale Dissektion (ESD) als bevorzugte Methode zur En-Bloc-Resektion großer nicht-invasiver kolorektaler Neoplasien, einschließlich LSTs11,12, etabliert. Allerdings ist kolorektale ESD technisch komplex und hat eine steile Lernkurve. Die angeborene Dünnheit der kolorektalen Wand, insbesondere im rechten Dickdarm und Rektum, zusammen mit dem verdrehten und eingeengten Lumen, erhöht das Risiko einer Perforation erheblich und verlängert die Behandlungsdauer, wodurch die breite Akzeptanz eingeschränkt wird und selbst in erfahrenenHänden Sicherheitsbedenken darstellt.

Die Pocket Creation Method (PCM) - ESD stellt eine spezialisierte ESD-Technik zur Optimierung des Lumens des Magens oder des Dickdarms 16,17,18 dar. Im Gegensatz zu Tunnelansätzen (z. B. endoskopischer submukosaler Tunneldissektion, ESTD) beinhaltet PCM-ESD die Schaffung eines kleinen mukosalen Schnitts, um Zugang zum submukosalen Raum zu erhalten. Das Endoskop wird dann in diese anfängliche Öffnung eingeführt, um die gesamte submukosale Ebene unter der Läsion vor dem umlaufenden mukosalen Schnitt19 zu durchsuchen. Diese "Blind-Pocket"-Architektur erhält die Integrität der Schleimhaut-Klappe und sorgt während der gesamten Dissektion für entscheidende Gegenkraft. Diese "Blind-Pocket"-Architektur erhält die Integrität der Schleimhautklappe und sorgt für entscheidende Gegenkraft während der gesamten Sektion20. Vergleichsstudien zeigen, dass PCM-ESD die R0-Resektionsraten signifikant verbessert (93,5 % vs. 78,1 %), die Dissektionsgeschwindigkeit beschleunigt und unerwünschte Ereignisse im Vergleich zu herkömmlichen ESD reduziert, was Vorteile bietet, wenn dedizierte Traktionsgeräte nicht verfügbar sind21,22.

Durch die Verbesserung der Skopstabilität und der submukosalen Visualisierung bei gleichzeitiger Erhaltung eines langlebigen Flüssigkeitspolsters adressiert PCM-ESD direkt die anatomischen Einschränkungen von Dickdarm und Rektum. Diese Technik ermöglicht eine sicherere und effizientere en-bloc-Entfernung anspruchsvoller LSTs und überwindet damit die wesentlichen Einschränkungen herkömmlicher ESD in diesem Umfeld.

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Protokoll

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Das Protokoll wurde vom Institutional Review Board des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Jinan-Universität genehmigt. Die Studie umfasste drei Patienten, die zwischen August 2024 und Juli 2025 eine PCM-ESD unterzogen hatten. Alle Verfahren wurden gemäß institutionell genehmigten Protokollen durchgeführt, nachdem die Patienten eine schriftliche informierte Zustimmung eingeholt hatten. Die verwendeten Materialien und Ausrüstungen sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

  1. Holen Sie von allen Patienten eine schriftliche informierte Zustimmung ein, nachdem Sie die Risiken von Perforation, Blutung und möglicher Operation erklärt haben.
  2. Führen Sie endoskopischen Ultraschall (EUS), erweiterte Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) durch, um eine tiefe submukosale Invasion (>1000 μm) auszuschließen.
  3. Nehmen Sie venöses Blut für vollständige Blutwerte und Gerinnungsparameter, einschließlich Prothrombin-Zeit/INR und aktivierter partieller Thromboplastin-Zeit (aPTT).
  4. Führe die Darmvorbereitung mit 3-Liter-Polyethylenglykollösung auf, verteilt auf 12 Stunden vor dem Eingriff. Klares Abwasser bestätigen (Boston Bowel Preparation Scale ≥8).
    HINWEIS: Beenden Sie den Eingriff, wenn während der präoperativen Untersuchung eine Muscularis-propria-Invasion festgestellt wird.

2. Präoperative Untersuchung

  1. Endoskopische Systemvorbereitung
    1. Montiere die transparente Kappe an der distalen Spitze des GIF-H260J-Endoskops.
    2. Schließen Sie das CO-2-Insufflationsrohr an den Regleranschluss der Endoskopsteuerung an.
  2. Herstellung von submukosaler Injektionslösung
    1. Fügen Sie 6 ml 0,2 % Indigo, Karmin-Schleimhautfarbe zu 250 ml normaler Kochsalzlösung hinzu, um die submukosale Injektionslösung herzustellen. Vor der Anwendung gründlich mischen.
  3. Elektrokoagulation
    1. Konfigurieren Sie den VIO 300D-Generator, indem Sie sequentiell den Endocut Q-Modus mit den Parametern auf Effekt 3, Dauer 2 und Intervall 4 für eine präzise Schleimhaut-Inzision aktivieren, und aktivieren Sie sofort den FORCED COAG-Modus bei Effekt 3 und 50W-Ausgang für submukosale Dissektion.
    2. Zur aktiven Blutungskontrolle verwenden Sie ein Einwegmesser mit hoher Frequenz durch den Zubehörkanal. Stellen Sie den Generator auf den SOFT COAG-Modus (Effekt 6, 80W) für sofortige Blutungskontrolle. Führe eine präzise tangentielle Gerinnung auf die Blutgefäße für 1–2 Sekunden an.

3. PCM-ESD-Verfahrensschritte

  1. Markiere Läsionengrenzen.
    1. Ziehen Sie die Läsionsgrenze mit einer der folgenden Methoden ab:
      1. Elektronische Chromoendoskopie: Schalten Sie das Endoskop auf den Narrow Band Imaging (NBI)-Modus, um den visuellen Kontrast zwischen der Läsion und der umgebenden normalen Schleimhaut zu verstärken.
      2. Farbstoffbasierte Chromoendoskopie: Sprühen Sie 0,2 % Indigo-Karminlösung auf die Schleimhaut, um die Läsion zu färben und den Rand klar abzugrenzen.
    2. Mit dem Einwegmesser für hochfrequente ESD werden Gerinnungsmarken genau 0,5 cm außerhalb der gefärbten Läsionsrand platziert. Tragen Sie die Markierungen mit einem Abstand von 2 mm mit der Spitze des ESD-Messers im FORCED COAG-Modus (Effekt 2, 20 W) an.
  2. Führen Sie die erste submukosale Injektion durch.
    1. Injizieren Sie die Indigo-Karmin-Kochsalzlösung unmittelbar außerhalb des geplanten Resektionsrandes, um ein anhaltendes Flüssigkeitspolster zu schaffen.
  3. Richte einen Tunneleingang ein.
    1. Wählen Sie den Markierungspunkt auf der analen Seite als Eintrittsstelle.
    2. Machen Sie einen bogenförmigen Schnitt am anorektalen Rand der Läsion mit einem Einweg-Schleimhautmesser, um eine schleimhautige Lappe zu schaffen und den Tunneleintrittspunkt festzulegen.
      HINWEIS: Es sollte darauf geachtet werden, während des Schnitts mit angemessener Kraft das Messer gegen die Schleimhautoberfläche zu drücken, wobei die Schleimhaut-/Schleimhautmuskelschicht mit einem Schlag durchtrennt wird, bis ein kleiner Teil der Subschleimhaut eingeschnitten ist. Siehe Abbildung 1.
  4. Erstelle einen submukosalen Tunnel. Siehe Abbildung 2.
    1. Führe das Endoskop in den submukosalen Raum vor.
    2. Zerlege submukosale Fasern horizontal mit dem ESD-Messer (FORCED COAG-Modus).
    3. Halten Sie die Dissektionsebene unmittelbar oberhalb muscularis propria, um die eher vaskulären oberflächlichen Submukosa zu vermeiden.
      HINWEIS: Achten Sie darauf, während der Sezierung Luft einzubringen, um ein klares Sichtfeld zu erhalten und die geeignete Tiefe und den Winkel für die Sektion zu bestimmen. Identifizieren und bewahren Sie senkrechte Gefäße >1 mm Durchmesser.
  5. Verlängern Sie den submukosalen Tunnel auf die orale Seite.
    1. Sezieren Sie weiter aus der submukosalen Tasche zur oralen Seite, bis zum Tunnel hinter dem oralen Tumorrand.
    2. Injizieren Sie bei Bedarf zusätzliche Indigo-Karmin-Kochsalzlösung, um Auftrieb zu erhalten.
    3. Schließen Sie den submukosalen Schnitt auf der oralen Seite ab, um den Endpunkt der Resektion klar zu definieren und eine vollständige Kommunikation zwischen den analen und oralen Tunneln zu erreichen.
      HINWEIS: Bei intraprozeduralen Blutungen gerinnen Sie sofort mit dem ESD-Messer oder der hämostatischen Pinzette.
  6. Vervollständige die lateralen Schleimhautschnitte.
    1. Im direkten Sehen schneiden Sie zuerst die Schleimhaut entlang des vordefinierten Randes auf der gravitationsabhängigen Seite ein, dann zur Nicht-Gravitationsseite, wobei sie schrittweise voranschreiten, bis die gesamte Läsion umkreisend befreit ist. Siehe Abbildung 3 und Abbildung 4.
    2. Während der gesamten Dissektion werden alle sichtbaren Gefäße mit dem ESD-Messer im SOFT COAG-Modus vorgerinnt, um kontinuierliche Visualisierung zu erhalten und sicherzustellen, dass der Muscularis propria intakt bleibt.
      HINWEIS: Achten Sie darauf, das Exemplar bis zum letzten Moment an einer Kante zu befestigen, um Gegenkraft zu gewährleisten.
  7. Nehmen Sie die Probe heraus und behandeln Sie die Wunde nach der Resektion.
    1. Greifen Sie die befreite Läsion mit einer Falle an oder wenden Sie eine kontinuierliche endoskopische Absaugung an, um das intakte Probe in bloc zu extrahieren.
    2. Inspizieren Sie das Postresektionsbett; Identifizieren Sie jedes sichtbare Gefäß und koagulieren Sie es thermisch mit einer hämostatischen Pinzette oder dem ESD-Messer, das auf SOFT COAG-Modus eingestellt ist, um verzögerte Blutungen zu verhindern. Siehe Abbildung 5.
      HINWEIS: Wenn eine Perforation auftritt, schließen Sie sie so schnell wie möglich mit Clips, idealerweise nachdem eine geeignete Sektionsebene gesichert ist.
  8. Probenhandhabung
    1. Bewässern Sie das Exemplar vorsichtig mit Kochsalzlösung, um Rückstände zu entfernen.
    2. Stecken Sie das Exemplar flach, mit der schleimhäutigen Seite nach oben, mit feinen Nadeln in 2–3 mm Abständen auf einer Korktafel.
    3. Mindestens 12 Stunden in 10 % gepuffertes Formalin eintauchen.
  9. Postoperative Pflege
    1. Überwachen Sie die Vitalwerte und prüfen Sie Bauchschmerzen, Hämatemesise, Melena oder steigenden Puls.
    2. Beginnen Sie mit der flüssigen Diät nach 6 Stunden, wenn keine Bauchempfindlichkeit auftritt.

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Ergebnisse

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Diese Studie setzte die Pocket Creation Method (PCM-ESD) erfolgreich bei drei aufeinanderfolgenden Patienten mit großen rektalen LSTs (4,2–7 cm) an, von denen zwei die Anallinie betrafen. Alle Eingriffe wurden von spezialisierten therapeutischen Endoskopisten durchgeführt, die jeweils mehr als 3 Jahre unabhängige ESD-Erfahrung nach formaler Ausbildung hatten. Wichtige demografische und klinische Merkmale sind in Tabelle 1 dargestellt. Die Kohorte bestand aus einem Mann u...

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Diskussion

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Die erfolgreiche Umsetzung der Pocket-Creation Method for ESD (PCM-ESD) bei der Entfernung großer rektaler LSTs hängt von mehreren kritischen Schritten innerhalb des Protokolls ab. Erstens ist die präzise Schaffung des Tunneleintrittspunkts über einen bogenförmigen Schnitt an der analen Seite von größter Bedeutung. Dieser erste Schritt muss die Schleimhaut und einen Teil der Submukosa sauber einschneiden, um einen sanften Skopeinsatz zu ermöglichen, ohne das darunterliegende Mus...

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Offenlegungen

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Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

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Diese Studie wurde durch Mittel aus Wissenschafts- und Technologieprojekten in Guangzhou (Nr. 2025A03J4322 und 2024B03J1288) sowie dem Innovations- und Unternehmertumstrainingsprogramm für Bachelorstudierende der Provinz Guangdong (Nr. S202510559154) unterstützt.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
ElektrokoagulationVIO 300DerbeEin elektrochirurgischer Generator für Gewebeschneiden und Hämostase
EndoskopOlympusGIF-H260JEin hochauflösendes Gastroskop für endoskopische Eingriffe
Indigo-Karmin-SchleimhautfarbeMIKROTECHNOLOGIEMTN-DYZ-15Schleimhautkontrastverstärkung submukosale Injektion
Einwegmesser mit hoher FrequenzOlympus oder MICRO-TECHKD0655Q oder MK-T-1-195Ein einwegweg-elektrochirurgisches Gerät, das eine präzise Schleimhautschnitte und submukosale Dissektion ermöglicht
Durchsichtige KappeOlympusD-201-11804Eine distale Befestigung, die an der Endoskopspitze montiert ist

Referenzen

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Pocket Creation MethodSubmucosal InjectionMucosal IncisionSubmucosal TunnelFluid CushionMuscularis PropriaEn Bloc ResectionHistopathological Examination

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