Selbstentwickelte interne Traktionsmethode für endoskopische submukosale Dissektion von frühem Magenkrebs

Summary

Dieses Protokoll beschreibt eine selbstentwickelte Multiring-Thread-Methode, um während der gastrischen endoskopischen Submukosaldissektion eine kontrollierte innere Traktion zu gewährleisten. Die Technik ermöglicht eine effektive Schleimhaut-Flap-Traktion in gewünschte Richtungen und Kräfte, was eine einfache, sichere und kostengünstige Dissektion ermöglicht.

Abstract

Dieses Protokoll beschreibt eine selbstgebaute Multiring-Fadenmethode, um während der endoskopischen submukosalen Dissektion (ESD) bei frühem Magenkrebs eine kontrollierte innere Traktion zu gewährleisten. ESD ist eine minimalinvasive Behandlung, die eine en-bloc-Resektion ermöglicht; Das Verfahren kann jedoch technisch herausfordernd sein, wenn die ausreichende Sichtbarkeit und der Zugang zur submukosalen Schicht eingeschränkt sind. Konventionelle Traktionsmethoden, wie die Zahnseide-Clip-Technik, können durch Beeinträchtigungen mit dem Endoskop und Instabilität der Klammerbefestigung behindert werden. Um diese Einschränkungen zu beheben, wurde ein Multiring-Gewindegerät entwickelt, das stabile und einstellbare Traktion ermöglicht. Das Gerät ermöglicht eine präzise Steuerung der Zugrichtung und -kraft, ohne die Manövrierfähigkeit des Endoskops zu beeinträchtigen. Dieses Protokoll beschreibt die Vorbereitung und Bereitstellung des Multiring-Threads während des Verfahrens. Die Methode ermöglicht eine verbesserte Exposition der submukosalen Schicht, steigert die prozedurale Effizienz und unterstützt eine sichere Dissektion. Dieser Ansatz bietet eine einfache, kosteneffiziente und reproduzierbare Methode zur Verbesserung der Ergebnisse bei gastrischer ESD.

Introduction

Die gastrische endoskopische submukosale Dissektion (ESD) wird als minimalinvasive Behandlung für Magenneoplasien, einschließlich frühem Magenkrebs und^Adenom-1, weit verbreitet eingesetzt. Die Indikationen werden anhand endoskopischer und pathologischer Befunde bestimmt, wie etwa Läsiongröße, Invasionstiefe, Ulzeration (UL) und histologischer Typ². Eine vollständige Entfernung einiger Läsionen bleibt jedoch technisch anspruchsvoll mit herkömmlichen ESD-Techniken, was zu längeren Verfahrensdauern, Stückresektionen, unvollständigen Resektionen und Perforation^führt. Eine angemessene Visualisierung der submukosalen Schicht ist für eine sichere und effektive Dissektion unerlässlich, und unzureichende Traktion ist ein wesentlicher begrenzender Faktor.

Verschiedene Traktionsmethoden wurden entwickelt, um die Visualisierung zu verbessern und die Dissektion im weiteren Bereich der endoskopischen Resektionstechniken zu erleichtern. Die Zahnseideklemme (DFC) Methode wird aufgrund ihrer Einfachheit und ihrer geringen Kosten^häufig verwendet. sie kann jedoch die Manövrierfähigkeit des Endoskops beeinträchtigen und während der Traktion instabil werden. Interne Traktionsmethoden wurden eingeführt, um diese Einschränkungen^zu überwinden ^5,6, aber kommerziell erhältliche Geräte sind oft teuer und erfordern zusätzliche Vorbereitung, was ihren weitverbreiteten Einsatz einschränkt. Ziel dieses Protokolls ist es, eine selbstentwickelte Multiring-Fadenmethode zu beschreiben, die eine kontrollierte innere Traktion während der gastrischen ESD ermöglicht. Diese Technik ist einfach zuzubereiten und kosteneffizient. Diese Methode ist besonders anwendbar für Läsionen im mittleren oder unteren Magen, an der kleineren Krümmung oder in der Nähe des Pylorus sowie für Läsionen, die mit schwerer Fibrose verbunden sind. Die Methode ermöglicht eine schnelle Etablierung stabiler Traktion der Schleimhautklappe, was eine sichere und hocheffiziente submukosale Dissektion ermöglichen kann.

Protocol

Diese retrospektive Kohortenstudie wurde vom Ethikausschuss des Kitano-Krankenhauses (258005, 19. August 2025) genehmigt und gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt. Die informierte Zustimmung wurde über Opt-out-Formulare auf unserer Website (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx) eingeholt.

1. Bereite den Multiring-Faden vor

1. Bereiten Sie eine 2,5 ml Plastik-Einwegspritze mit einem Außendurchmesser von 10–12 mm vor.
2. Schneiden Sie etwa 40 cm 4-0 Nylongarn ab. Passen Sie die Länge basierend auf der Anzahl der benötigten Ringe und den Eigenschaften der Läsion an.
3. Binden Sie drei enge Überhandknoten um die Spritze, um den ersten Ring zu bilden (Abbildung 1).
   VORSICHT: Vermeiden Sie übermäßige Spannung beim Binden des Nylonfadens, um Brüche oder Verformungen der Ringstruktur zu verhindern.
4. Drehen Sie den ersten Ring um 180° entlang seiner Längsachse (Abbildung 2).
5. Wiederholen Sie die in Schritt 1.3 beschriebene Knotenmethode, um einen zusätzlichen Ring zu bilden, der mit dem ersten Ring verbunden ist (Abbildung 3).
6. Bildet drei Ringe für typische Magenläsionen. Erhöhen Sie die Anzahl der Ringe bei größeren Läsionen oder wenn ein längerer Traktionsabstand erforderlich ist (Abbildung 4).
   HINWEIS: Die Anzahl der Ringe und die Gewindelänge hängen von der Lage der Läsion und den Verfahrensanforderungen ab. Drei Ringe reichen in der Regel aus, um die Schleimhauthaut und die gegenüberliegende Schleimhaut zu greifen und einen stabilen Traktion aufrechtzuerhalten.
7. Bereiten Sie bei Bedarf im Voraus zusätzliche Multiring-Gewinde vor. Bewahren Sie vorbereitete Fäden in einem sterilen Behälter bei Zimmertemperatur auf. Verwenden Sie innerhalb eines angemessenen Zeitrahmens basierend auf institutioneller Praxis (z. B. bis zu etwa 30 Tagen). Schneiden Sie die Schlaufen unmittelbar vor oder während des Eingriffs auf die gewünschte Länge und Anzahl zu.

Abbildung 1. Bildung des ersten Rings des Mehrringgewindes. Der 4-0-Nylon-Faden wird dreimal um eine 2,5-ml-Spritze gebunden, um den anfänglichen Ring für die Traktion zu bilden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2. Drehung des ersten Rings. Der erste Ring wird nach der Bildung um 180° gedreht, um eine korrekte Ausrichtung der folgenden Ringe zu ermöglichen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3. Bildung eines zusätzlichen Rings. Der Nylonfaden wird erneut um die Spritze gebunden, um einen zweiten Ring zu schaffen, der mit dem ersten Ring verbunden ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 4. Mehrringige Fadenstruktur abgeschlossen. Drei verbundene Ringe werden in Reihe gebildet, um das Multiring-Gewinde zu erzeugen, das für den internen Traktion verwendet wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

2. Gastrisches ESD-Verfahren

1. Führen Sie den Eingriff unter bewusster Sedierung oder Vollnarkose gemäß institutionellen Protokollen mit einem Standardtherapieendoskop mit einem Arbeitskanal von ≥2,8 mm durch. Überwachen Sie während des gesamten Eingriffs kontinuierlich die Vitalzeichen, einschließlich Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Atemwegsstatus. Stellen Sie sicher, dass geeignete Wiederbelebungsausrüstung und geschultes Personal zur Verfügung stehen.
2. Führen Sie eine Rundmarkierung mit einem ESD-Messer durch. Platzieren Sie Markierungen etwa 3 mm vom Rand der Läsion entfernt. Erhöhen Sie den Markierungsabstand auf 5–10 mm für Läsionen, die eine seitliche Ausbreitung vermuten.
3. Führen Sie einen umlaufenden Schleimhautschnitt durch und sezieren Sie die tiefe submukosale Schicht, während Sie ein submukosales Flüssigkeitskissen injizieren. Die Dissektion wird fortgesetzt, bis die tiefe submukosale Schicht deutlich freigelegt ist, wie die Visualisierung der weißen Muskelschicht und der blau gefärbten submukosalen Fasern zeigt.
   HINWEIS: Nach dem Anbringen des Traktionsgeräts kann die Sichtbarkeit und der Zugang zur Rückseite der Läsion eingeschränkt sein. Sorgen Sie für ein ausreichendes submukosales Trimmen vor der Einlösung des Geräts.
4. Bildet eine Schleimhautlapp, indem man die Vorderseite der Submukosa seziert. Schaffen Sie eine Klappe, die groß genug ist, um die Clip-Befestigung sicher aufzunehmen (Abbildung 5).
   1. Platzieren Sie zwei oder drei Markierungspunkte auf der Schleimhaut, um den vorgesehenen Traktionspunkt anzuzeigen, wenn die Zugrichtung schwer zu bestimmen ist (Abbildung 6).
      HINWEIS: Der ideale Zugpunkt befindet sich typischerweise gegenüber und vor der Schleimhautklappe.
5. Injizieren Sie 2–3 ml (oder je nach Bedarf, um eine ausreichende Hebung zu erreichen) einer submukosalen Lifting-Lösung (z. B. Kochsallösung, Glycerollösung oder Hyaluronsäure) unmittelbar vor dem Anlegen des Traktionsgeräts unter die Schleimhautklappe.
   HINWEIS: Ausreichendes Heben erleichtert die Befestigung des Clips und verringert das Risiko, die Muskelschicht zu greifen.
   VORSICHT: Vermeiden Sie übermäßige Injektionen, um Überdehnung oder Schleimhautrisse zu vermeiden.
6. Verwenden Sie einen wiederöffnebaren endoskopischen Clip, der mit dem Arbeitskanal kompatibel ist (≥2,8 mm) und wiederholt geöffnet und schließen kann. Dann greifen Sie den Endring des in Schritt 1 vorbereiteten Multiring-Faden.
7. Schieben Sie den Clip, der den Multiring-Faden hält, durch den Arbeitskanal des Endoskops (Abbildung 7).
   VORSICHT: Führen Sie den Clip vorsichtig durch den Endoskopkanal, um Schäden am Gerät oder Kanal zu vermeiden.
8. Befestigen Sie den Clip an der Schleimhaut (Abbildung 8).
   VORSICHT: Vermeiden Sie es, die Muskelschicht zu greifen, um eine Perforation zu verhindern.
   HINWEIS: Wenn die Muskelschicht unbeabsichtigt gepackt wird, verwenden Sie eine Greifzange, um die Klammer vorsichtig zu lösen und neu zu positionieren.
9. Schieben Sie einen zweiten wiederöffnebaren Clip durch den Arbeitskanal des Endoskops.
10. Greifen Sie den Ring gegenüber dem befestigten Ende des Multiring-Fadens mit dem zweiten Clip.
11. Befestigen Sie den zweiten Clip an der normalen Schleimhaut gegenüber der Läsion an einer Position, die eine optimale Belichtung der submukosalen Schicht ermöglicht (Abbildung 9).
    HINWEIS: Verwenden Sie zuvor gesetzte Markierungen als Orientierung. Passen Sie die Zugrichtung basierend auf der Läsionsort an, um die Visualisierung der submukosalen Schicht zu optimieren.
12. Setzen Sie die submukosale Dissektion fort, während Sie die Traktion erhalten. Von der Vorderseite nähern und die freiliegende submukosale Schicht zerschneiden (Abbildung 10).
    HINWEIS: Wenn die submukosale Schicht verdeckt wird oder der Schleimhautlappen kollabiert, wird ein zusätzlicher Clip auf die normale Schleimhaut näher an der Schleimhaut gelegt.
    VORSICHT: Vermeiden Sie übermäßige Zugkraft, um Geweberisse oder das Verrutschen des Clips zu verhindern.
13. Setzen Sie die Dissektion fort, bis die Läsion vollständig vom umgebenden Gewebe getrennt ist.
    HINWEIS: Bestätigen Sie die vollständige Resektion, indem Sie sicherstellen, dass an den Rändern keine Restläsion verbleibt.

Abbildung 5. Gefaltete Schleimhautlapp vor dem Traktion. Der Schleimhautlappen bleibt gefaltet, was die Sichtbarkeit und den Zugang zur submukosalen Schicht einschränkt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 6. Identifikation des Traktionspunkts. Markierungspunkte werden auf der Schleimhaut angebracht, um die optimale Traktionsposition zu bestimmen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 7. Lieferung des Multiring-Fadens. Ein wiederaufklappbarer Clip greift den Endring des Multiring-Fadens und wird durch den Endoskopkanal vorgeschoben. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 8. Befestigung der Traktionsvorrichtung am Schleimhauf. Der Clip, der den Multiring-Faden hält, wird an der Schleimhautklappe befestigt, um Traktion zu initiieren. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 9. Fixierung des Zuggeräts auf die gegenüberliegende Schleimhaut. Ein zweiter Clip befestigt das freie Ende des Multiring-Fadens an der Zielschleimhaut und stellt so Traktion her. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 10. Erweiterte Schleimhautklappe nach der Traktion. Die Anwendung des Traktionsgeräts erweitert die Schleimhautfläche, verbessert die Sichtbarkeit und erleichtert die submukosale Dissektion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

3. Postvollständige Resektion

1. Ziehen Sie die Greifzange durch den Arbeitskanal des Endoskops und entfernen Sie die zweite Klemme aus der Schleimhaut.
   VORSICHT: Entfernen Sie den Clip vorsichtig, um Schleimhautverletzungen oder das Lösen des entfernten Exemplars zu vermeiden.
2. Holen Sie die resezierte Läsion zusammen mit dem Traktionsgerät heraus.

Results

Wir haben rückwirkend Daten zu internen Traktionsmethoden an einer einzigen Institution gesammelt. Patienten, die zwischen Januar 2025 und September 2025 eine gastrische ESD mit der internen Traktionsmethode durchliefen, wurden nacheinander eingeschrieben. Die Anwendung der Methode wurde in aufgezeichneten Videos bestätigt. Daten wurden aus medizinischen Unterlagen, endoskopischen Berichten und Videos gesammelt. Patienten im Alter von <20 Jahren wurden ausgeschlossen.

Discussion

Wir entwarfen und verwendeten dieses selbstgebaute Gerät zur Traktion von Schleimhautlappen während der Magen-ESD. Die interne Traktionsmethode wird hauptsächlich bei Colonic ESD^11,12 verwendet. Dieses selbstgebaute interne Traktionsgerät, bekannt als Multiloop-Methode, wurde erstmals im Bereich der colonischen ESD¹³ gemeldet. Seit ihrer Einführung werden solche Traktionsmethoden im Bereich der endoskopisc...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
2,5 mL Spritze	NIPRO CORPORATION (oder gleichwertig)	4987458081262	Verwendet als zylindrische Form zur Herstellung des Multiring-Gewindes (Schritt 1.1). Jeder Hersteller ist erlaubt.
4-0 Nylon	Natsume Seisakusho Co., Ltd. (oder gleichwertig)	C-23S-N1	Verwendet zur Herstellung des Multiring-Gewindes für interne Traktion (Schritte 1.2 & Strich; 1.6). Jeder Hersteller ist erlaubt.
Endoskop	Olymp (oder äquivalent)	GIF-H290T	Wird verwendet, um gastrische ESD durchzuführen und Instrumente über den Arbeitskanal zu liefern (Schritte 2.1, 2.7 & Dash; 2.13).
ESD-Messer	Olymp (oder äquivalent)	KD-655L	Verwendet für die Rundmarkierung, Schleimhautschnitt und submukosale Dissektion (Schritte 2.2 & Strich; 2.4, 2.12 & Strich; 2.13).
Greifzange	Olymp (oder äquivalent)	FG-47L-1	Verwendet zum Manipulieren von Clips und zum Entfernen des Traktionsgeräts nach der Entfernung (Schritte 2.8, 3.1).
Injektionsnadel	Olymp (oder äquivalent)	NM-610L-0425	Wird verwendet, um Lösung in die submukosale Schicht zu injizieren (Schritt 2.5).
Injektionslösung	Boston Scientific (oder gleichwertig)	1919 (MucoUp, Japan)	Wird verwendet, um während der ESD ein submukosales Flüssigkeitskissen zu erzeugen (Schritte 2.3, 2.5). Eine Hyaluronsäure & Dash; Basierte Lösung kann verwendet werden; Verdünnung mit Kochsalzlösung ist akzeptabel. Äquivalente Lösungen (z. B. Kochsalzlösung, Glycerollösung oder andere submukosale Hebmittel) können ebenfalls verwendet werden.
Multiloop-Traktionsgerät (MLTD)	Boston Scientific	M00503140	Kommerzielles Multiloop-Traktionsgerät für interne Traktion; Enthalten zum Vergleich mit dem selbstgebauten Gerät.
Wiederöffnebarer Clip	MC Medical, Inc. (oder gleichwertig)	RO-CD26195	Verwendet, um den Multiring-Faden zu greifen und Traktion auf die Schleimhaut und die gegenüberliegende Schleimhaut auszuüben (Schritte 2.6 & Strich; 2.11). Jeder Hersteller ist erlaubt.
Federunterstützter Traktionsclip (S-O-Clip)	ZEON Medical Inc. (oder gleichwertig)	TC1H05	Clip-basierte Traktionsvorrichtung mit elastischer Komponente zur internen Traktion; zu Vergleichszwecken enthalten; Nicht in diesem Protokoll verwendet.
Steriler Behälter	Hakuzo Medica (oder gleichwertig)	1270001	Wird verwendet, um vorbereitete Multiring-Threads vor der Verwendung zu lagern (Schritt 1.7). Jeder Hersteller ist erlaubt.