Laparoskopische anatomische Leberresektion mit dem wegweisenden Venenansatz für Hepatolithiasis: Ein technischer Hinweis

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt eine retrospektive Bewertung der technischen Machbarkeit und perioperativen Sicherheit einer laparoskopischen anatomischen Hepatektomie unter Verwendung des Landmark-Venen-Ansatzes für intrahepatische Gallengängsteine in einem Einzelfall.

Zusammenfassung

Die laparoskopische anatomische Leberresektion ist die optimale Behandlung für intrahepatische Gallengängsteine, die auf ein Lebersegment oder einen Lappen beschränkt sind. Allerdings verdeckt wiederholte Entzündung oft das erste hepatische Hilum, was traditionelle Dissektionsansätze erschwert. Der "Landmark-Venen-Ansatz", bei dem eine große Lebervene als Echtzeit-intraoperativer Leitfaden für die parenchymale Transsektionsebene verwendet wird, bietet eine technische Strategie, um in diesem Zusammenhang eine präzise anatomische Resektion zu ermöglichen. Diese technische Anmerkung zeigt die Machbarkeit dieses Ansatzes bei einem Patienten mit komplexer Hepatolithiasis, der sich einer rechten Hemihepatektomie unterzieht. Wir beschreiben die entscheidenden Schritte: präoperative 3D-Rekonstruktion für venöse Kartierung, intraoperativer Ultraschall zur Bestätigung und eine sorgfältig entlang der mittleren Lebervene geführten Parenchymaltranssektion von caudal-zu-cephalad. Dieser Bericht zielt darauf ab, eine strukturierte Beschreibung der Technik zu geben und ihren potenziellen Nutzen bei der Behandlung von Hepatolithiasis mit verzerrter Hilaranatomie hervorzuheben. Obwohl der Ansatz zu verbesserten chirurgischen Ergebnissen beitragen kann, sind weitere Studien mit größeren Kohorten erforderlich, um seine breitere Anwendbarkeit und Wirkung zu validieren.

Einleitung

Mit Fortschritten in der Leberchirurgie hat die minimalinvasive anatomische Leberresektion (MIALR) eine breite klinische Anwendung^{erreicht 1,2}. Unter diesen Ansätzen wurde die anatomische Hepatektomie mit dem Glissonean-Ansatz erstmals 1998 von Takasaki^{K 3} vorgeschlagen und hat seitdem weltweit Anerkennung und breite Akzeptanz bei Experten für minimalinvasive Leberchirurgie ^2,4,5 erlangt. Da intrahepatische Gallengängsteine eine strikte segmentale Verteilung entlang des betroffenen Gallenweis aufweisen, erfordert eine laparoskopische Leberresektion bei Hepatolithiasis eine anatomische Entfernung auf Basis von Lebersegmenten oder Lappen. Dieser Ansatz ist grundlegend zur Reduzierung von Reststeinen, zur Verringerung der Rückfallraten und zur Vorbeugung von Cholangiokarzinom ^6,7,8.

Im Gegensatz zu Patienten mit Lebertumoren stellen Patienten mit Hepatolithiasis aufgrund chronischer wiederkehrender Entzündungen und früherer Gallenwegsoperationen einzigartige klinische und anatomische Herausforderungen dar. Dazu gehören dichte perihepatische Verwachsungen, verzerrte Anatomie, hepatisches entzündliches Ödem, Gallendilatation und -atrophie, Atrophie-Hypertrophie-Komplex und Hilarrotation, was die Hilarstrukturen schwer zu erkennen und Dissektionsebenen unklar machen ^9,10. Daher ist der konventionelle Glissonean-Ansatz in Fällen von Hepatolithiasis oft unpraktisch.

Der "Landmark-Adern-Ansatz" bietet eine alternative Strategie. Diese Technik verwendet eine große Lebervene, die durch präoperative Bildgebung und intraoperativen Ultraschall identifiziert wurde, als konsistente intraoperative Orientierung für die Parenchymaltranssektionsebene. Die Dissektion erfolgt entlang des projizierten Verlaufs der Vene und gewährleistet eine echte anatomische Resektion, selbst wenn die Hilaranatomie beeinträchtigt ist. Dieser Ansatz eignet sich für Patienten mit Steinen, die auf eine Hemiliver oder Lebersegmente beschränkt sind, die eine anatomische Leberresektion erfordern, insbesondere bei solchen, die eine linke oder rechte Hemihepatektomie benötigen. Diese technische Anmerkung zeigt die Machbarkeit des Landmark-Venen-Ansatzes zur Durchführung einer laparoskopischen anatomischen Hepatektomie bei einem Patienten mit komplexer Hepatolithiasis und konzentriert sich auf die wichtigsten chirurgischen Schritte.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Ethikausschuss des Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine genehmigt, der aufgrund ihres anonymen, retrospektiven Designs die Anforderung einer informierten Einwilligung aufhob. Die Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Patientenauswahl und präoperative Beurteilung

1. Operationelle Indikationen bestätigen
   1. Bestätigen Sie das Vorhandensein einer komplexen Hepatolithiasis mit Hinweisen auf eine größere Hepatektomie, einschließlich, aber nicht beschränkt auf einseitige intrahepatische Gallengängsteine mit Parenchymalatrophie, Striktur oder vermutetem Cholangiokarzinom.
   2. Bestätigen Sie, dass der Patient bei akuter Cholangitis, schwerer Hyperbilirubinämie (z. B. Gesamtbilirubin >200 μmol/L) oder Sepsis, eine präoperative Gallenwegdrainage (z. B. PTCD) durchlaufen hat.
   3. Bestätigen Sie, dass die akute Infektion kontrolliert ist (z. B. Afebril-Status, normalisierte oder abnehmende Anzahl weißer Blutkörperchen und Procalcitoninwert) und stellen Sie sicher, dass sich die Gelbsucht deutlich verbessert hat, bevor die Operation fortgesetzt wird.
2. Chirurgisches Risiko und Volumen bewerten
   1. Führen Sie eine Leberfunktionsbewertung durch. Untersuchen Sie den Child–Pugh-Score (Klasse A sicherstellen), messen Sie die Indocyanine-Green-Retentionsrate nach 15 Minuten (ICG-R15; prüfen Sie <10%–15% bei einer größeren Hepatektomie) und bewerten Sie den Leistungsstatus (PS 0–1).
   2. Führen Sie eine volumetrische Analyse der Leber mit 3D-Rekonstruktionssoftware durch. Berechnen Sie das gesamte Lebervolumen und das zukünftige Leberrestvolumen (VLR). Stellen Sie sicher, dass die FLR ausreichend ist (z. B. FLR/SLV >30–40 % in einer normalen Leber und >50 % in einer zirrhotischen Leber).
3. Einholen Sie eine informierte Einwilligung
   1. Besprechen Sie die chirurgischen Indikationen, den spezifischen Eingriff (z. B. rechte Hemihepatektomie mit Lebercojejunostomie), potenzielle Risiken (z. B. Blutungen, Galleleck, Leberversagen), erwartete Vorteile und alternative Behandlungsoptionen mit dem Patienten und der Familie. Hole eine schriftliche informierte Einwilligung ein und dokumentiere sie.
4. Durchführung präoperativer Untersuchungen
   1. Labortests: Anordnen Sie einen vollständigen Blutbild (CBC), Leberfunktionstests (LFTs), Gerinnungsprofil, Nierenfunktionstests, Procalcitonin (PCT), C-reaktives Protein (CRP), Alpha-Fetoprotein (AFP) und karzinoembryonales Antigen (CEA).
   2. Bildgebung und 3D-Rekonstruktion
      1. Durchführung von kontrastverstärkter Computertomographie (CT) des oberen Bauches sowie Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) zur Beurteilung der Steinbelastung und der Gallenanatomie sowie zum Ausschluss von Malignität.
      2. Führen Sie eine dreidimensionale Rekonstruktion mit spezieller Software durch. (z. B. Hisense Computer Assisted Surgery System).
      3. Importiere CT-DICOM-Daten in die Software. Segmentieren Sie Leber, Tumore und Gefäße halbautomatisch, gefolgt von manueller Korrektur. Rekonstruiere den Gallengang.
      4. Messen Sie das gesamte Lebervolumen, das zukünftige Restvolumen der Leber und das Volumen der zu entfernenden Segmente. Bewerten Sie die anatomischen Beziehungen zwischen den Gallengängen, Leberarterien, Pfortvenen und Lebervenen. Identifizieren und dokumentieren Sie anatomische Varianten (z. B. einen G7-Ast, der in die untere Vena cava abläuft).

2. Verfahrensaufbau

1. Anästhesie und Patientenposition
   1. Vollnarkose nach institutionell genehmigten Protokollen einleiten.
   2. Setzen Sie den Patienten in die liegende Lithotomie-Position.
2. Trokarplatzierung
   1. Etabliert eine Fünf-Port-Technik.
   2. Setzen Sie einen 10-mm-Trokar für das Laparoskop superior und rechts vom Nabel.
   3. Führe einen 12-mm-Trokar in den Subxiphoid-Bereich ein.
   4. Setze einen 5-mm-Trokar in die Mittellinie ein.
   5. Führe einen 12 mm langen Trokar in die rechte Mittelklavikularlinie unterhalb des Rippenrandes ein.
   6. Führe einen 5 mm großen Trokar in die rechte vordere Axillarlinie unterhalb des Rippenrandes ein.

3. Chirurgische Technik

1. Adhäsiolyse und Hilardissektion
   1. Pneumoperitoneum etablieren.
   2. Teile alle Bauchverwachsungen, um die Leber vollständig freizulegen.
   3. Sezieren Sie das Hepatoduodenalband.
   4. Entfernen Sie Steine aus dem gemeinsamen Gallengang (CBD), teilen Sie das CBD und schließen Sie den Stumpf, wenn Sie gleichzeitig eine Lebercojejunostomie durchführen.
   5. Ligatizieren und teilen Sie die rechte Leberarterie.
2. Hepatische Mobilisation
   1. Teile das runde, falciforme und das rechte Koronarband, um die rechte Leber vollständig zu mobilisieren.
   2. Identifizieren Sie die kurzen Lebervenen, die vorne zur unteren Vena cava (IVC) abfließen.
   3. Ligate und teilte die kurzen Lebervenen nacheinander von der Kaudal- bis zur Kopfvene.
   4. Legen Sie die Grube zwischen der mittleren Lebervene (MHV) und der rechten Lebervene (RHV) frei, um ihre anatomischen Positionen zu bestimmen.
3. Einrichtung der Zuflusskontrolle
   1. Fertigen Sie ein Tourniquet an (z. B. aus einem getrimmten 14 F T-Rohr).
   2. Legen Sie das Tourniquet am ersten Hilum um das Hepatoduodenalband.
   3. Bereiten Sie sich auf das intermittierende Pringle-Manöver vor.
4. Führen Sie einen intraoperativen Ultraschall (IOUS) durch
   1. Scannen Sie die Leber, um die Position des MHV zu bestätigen.
   2. Markiere den projizierten Verlauf des MHV auf der Leberoberfläche mittels Elektrokauterität.
5. Anatomische Resektion durchführen (Landmark-Venen-Ansatz)
   1. Starte das Pringle-Manöver mit Zyklen von 15 Minuten Okklusion gefolgt von 5 Minuten Reperfusion.
   2. Beginnen Sie mit der Parenchymaltranssektion zwischen den Abschnitten S4b und S5 sowie durch den Caudatus-Prozess. Gehen Sie mit dem harmonischen Skalpell vom Schwanz zum Cephalad über.
   3. Identifizieren Sie einen peripheren Ast der Ziel-Landmark-Ader (MHV).
      HINWEIS: Halten Sie einen niedrigen zentralvenösen Druck (CVP) aufrecht, um einen Kollaps der Lebervene und das Vermeiden aktiver Blutungen aus der Transsektionsebene zu gewährleisten.
   4. Die Sektion entlang der MHV-Abzweigungen zum Stamm hin. Belichte das MHV sorgfältig in der gesamten Dissektionsebene.
   5. Verwalten Sie begegnete Strukturen wie folgt:
      1. Gerinnen Sie feine Strukturen (<2 mm) mit bipolarer Energie.
      2. Tragen Sie vor dem Teilen Hem-o-lok- oder Titanklammern auf größere Strukturen (>2 mm) auf.
   6. Schneide das periphere Ende eines dicken G7-Zweigs in der Nähe des IVC mit einem Hem-o-lok ab und teile es dann mit dem harmonischen Skalpell.
   7. Decke den Winkel zwischen MHV und RHV vollständig frei.
   8. Teile den RHV mit einem angetriebenen linearen Tacker (z. B. Modell: ID30TANB).
      HINWEIS: Betriebsdetails: Wählen Sie die passende Tackerpatrone basierend auf Gewebedicke und Gefäßdurchmesser aus.
   9. Teile die rechte Pfortader (RPV) mit dem elektrischen linearen Tacker.
   10. Teilen Sie den transversalen Teil des linken Leberkanals mit dem harmonischen Skalpell. Entfernen Sie alle Reststeine.
   11. Führen Sie die rechte Hemihepatektomie durch.
       HINWEIS: Bestätigen Sie die vollständige Belichtung des MHV auf der Schnittfläche und das Fehlen von Blutungen aus der Vene nach der Gefäßfüllung. Führen Sie die Roux-en-Y-Leber-Leber-Jejunostomie wie angegeben durch.
6. Entferne das Probe und setze Drainagen
   1. Lege das resektionierte Exemplar in einen Entnahmebeutel und entziehe es.
   2. Platziere geschlossene Abflusskanäle im Resektionsbett und im subhepatischen Raum.

4. Postoperative Versorgung

1. Überwachung von Vitalzeichen und Laborparametern
   1. Überwachen Sie regelmäßig die Vitalwerte.
   2. Führen Sie tägliche oder nach Bedarf Labortests durch, einschließlich vollständiger Blutbild (CBC), Leberfunktionstests (LFTs), Gerinnungsprofil, Nierenfunktionstests, Elektrolytspiegel und Procalcitonin (PCT).
2. Abflüsse verwalten
   1. Erfassen Sie das tägliche Drain-Ausgabevolumen und den Charakter.
   2. Bewässere die Abflüsse bei Bedarf wieder.
3. Schmerzmanagement und Förderung der Mobilisierung.
   1. Verabreichen Sie eine angemessene Analgesie.
   2. Fördern Sie frühes Geh.
4. Termin für Nachverfolgung
   1. Vereinbaren Sie nach der Entlassung telefonische Nachsorgetermine.
   2. Vereinbaren Sie eine ambulante Nachsorgeuntersuchung, um die Leberfunktion und Wundheilung zu beurteilen.

5. Dokumentation und Qualitätskontrolle

1. Führen Sie einen detaillierten operativen Bericht
   1. Dokumentieren Sie die präoperative Diagnose, intraoperative Befunde, verwendete chirurgische Techniken, auftretende Herausforderungen und umgesetzte Lösungen.
2. Überprüfungsergebnisse
   1. Überprüfen Sie Behandlungsergebnisse und Komplikationen strukturiert.
   2. Beziehen Sie die Ergebnisse in zukünftige Qualitätsverbesserungsinitiativen ein.

Ergebnisse

Ein 72-jähriger Patient mit einer Vorgeschichte von wiederkehrender Cholangitis aufgrund komplexer rechter intrahepatischer Kanalsteine und einer Atrophie der rechten Hemiliver unterzog sich einer laparoskopischen rechten Hemihepatektomie mit dem Landmark-Venen-Ansatz und einer Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie. Das primäre technische Ziel war es, trotz erheblicher Entzündungen und Hilarverzerrungen durch frühere Eingriffe eine echte anatomische Resektion durchzuführen.

Diskussion

Die "Landmark-Vene" ist keine einzelne anatomische Struktur, sondern ein konzeptueller Begriff für die Verwendung einer Ziel-Lebervene als primärer intraoperativer Leitfaden während der anatomischen Leberresektion. Diese Vene, wie die mittlere Lebervene (MHV) bei einer Hemihepatektomie oder die Nabelfissurvene bei einer linken lateralen Sektionektomie, bietet ein konsistentes und zuverlässiges Orientierungszeichen für die parenchymale Transsektionsebene, insbesondere wenn traditionelle h...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Computergestütztes Chirurgiesystem	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
harmonisches Skalpell	Klangreichweite	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
Angetriebener linearer Tacker	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	Model: ID30TANB, ID45TAN