Endoskopische Radiofrequenzablation in Kombination mit Metallstentplatzierung bei bösartiger Gallenverengung

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt endoskopische RFA in Kombination mit der Einsetzung eines Metallstents bei nicht resectablen malignen Gallenverengungen, mit dem Ziel, das minimalinvasive Verfahren zu standardisieren und dessen klinische Anwendung zur Verbesserung der Gallenwegsdurchlässigkeit und der Patientenergebnisse zu steuern.

Zusammenfassung

Maligne Gallenverengungen (MBS) sind ein schwieriges klinisches Problem mit begrenzten therapeutischen Möglichkeiten bei nicht resectablen Fällen. Dieses Protokoll etabliert einen standardisierten minimalinvasiven Ansatz der endoskopisch geführten gallenartigen Radiofrequenzablation (RFA) in Kombination mit selbstexpandierbarem Metallstent (SEMS) durch endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) für MBS. Der zentrale Arbeitsablauf umfasst präoperative Vorbereitung, endoskopische Untersuchung und Cholangiographie, direkte cholangioskopische Beurteilung, gezielte RFA des stenotischen Segments, SEMS-Einsatz sowie postoperative Behandlung und Nachsorge. Wichtige prozedurale Parameter sind definiert: bipolare RFA bei 8 W für 90–120 Sekunden sowie die Platzierung eines abgedeckten SEMS (CSEMS) mit 1 cm Verlängerung jenseits der Stenoseränder. Die klinische Anwendung in einem repräsentativen Fall führte zu einer schnellen Beseitigung der Gelbsucht (70 % Reduktion des Gesamtbilirubins 5 Tage nach dem Eingriff) und zu technischem Erfolg mit ungehinderter Gallenwegspatenz nach einem Monat. Der Eingriff weist ein günstiges Sicherheitsprofil auf, ohne größere akute Komplikationen im Fall. Dieses standardisierte Protokoll bietet klinische Fachkräfte eine reproduzierbare Methode, und die kombinierte Methode bietet eine wertvolle palliative Option für nicht resectable MBS, indem sie die Stentöffnung verlängert und die Symptome der Gallenwegsobstruktion lindert. Weitere multizentrische Studien sind erforderlich, um die langfristige Wirksamkeit bei größeren Patientenkohorten zu bestätigen.

Einleitung

Maligne Gallenverengungen (MBS) werden durch primäre oder sekundäre Tumore verursacht und zeichnen sich durch schleichenden Beginn und schnelles Fortschreiten aus, sodass die meisten Patienten in fortgeschrittenem, nicht resektablem Stadium¹ diagnostiziert werden. Die chirurgische Resektion bleibt die einzige kurative Behandlungsoption, ist aber nur bei 10–40 % der Patienten mit Cholangiokarzinom möglich, mit einer mittleren Überlebensdauer von weniger als 24 Monaten². Systemische Therapien, darunter Chemotherapie, Strahlentherapie und Immuntherapie, zeigen häufig eine begrenzte Wirksamkeit aufgrund des komplexen Tumor-Mikroumfelds und der hohen genetischen Heterogenität biliopankreatischer Malignitäten³. Fortschreitende Gallenwegsobstruktion kann zu schweren Gallenwegsinfektionen, obstruktivem Gelbsucht und Leberversagen führen, was die Lebensqualität und Überlebenschancen erheblich beeinträchtigt und die palliative Gallenwegsdrainage zu einem wesentlichen Bestandteil der klinischen Behandlung macht⁴. Das Einsetzen eines endoskopischen Stents gilt als die erste Linie der palliativen Drainagestrategie; Allerdings erleben etwa 30 % der Patienten innerhalb von 3 Monaten eine Stentverschluss, was zu wiederkehrender Cholangitis und wiederholten Interventionen^führt. Die endobiliäre Radiofrequenzablation (RFA) hat sich als wichtige ergänzende Behandlungsmethode etabliert. Durch die Abgabe von thermischer Energie bei 80–100 °C induziert RFA eine tumorierende gerinnende Nekrose, verschließt tumorfressende Gefäße und stimuliert anti-tumorale Immunantworten ^6,7,8. Die kombinierte Anwendung von RFA und Stentplatzierung hat gezeigt, dass sowohl die Stent-Patenz als auch das Gesamtüberleben bei Patienten mit nicht resektablem MBS verlängert. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2023 zeigte, dass RFA in Kombination mit Stenting die mediane Überlebensdauer um 2,88 Monate und die Stent-Patenz um 2,11 Monate verlängerte, verglichen mit dem reinen Stenten, ohne die Inzidenz von Nebenwirkungen^{zu erhöhen.}

Die Stentauswahl ist ein entscheidender Faktor für die langfristige therapeutische Wirksamkeit. Kunststoffstents sind anfällig für schlammbedingte Verschlusse, bedeckte selbstdehnbare Metallstents (CSEMS) können mit Nahrungsmittelreflux und -migration in Verbindung stehen, und unbedeckte selbstdehnbare Metallstents (USEMS) bleiben anfällig für Tumorwachstum¹¹. Im Vergleich zu Kunststoff-Stents bieten Metallstents eine überlegene Entwässerungseffizienz und eine längere Durchlästigkeit bei Patienten mit extrahepatischem Cholangiokarzinom und werden daher bei Personen mit einer erwarteten Überlebensdauer von über 3 Monaten bevorzugt. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) und die perkutane transhepatische Cholangiopankreatographie (PTCD) stellen die beiden Hauptansätze zur Kombination von RFA mit galliärem Stenting dar. ERCP wird allgemein als Erstlinienansatz empfohlen, da es mit einer verbesserten Langzeitüberlebensrate verbunden ist, während PTCD Patienten mit ERCP-Versagen oder komplexen anatomischen Erkrankungen wie Bismuth-Corlett Typ IV hilar cholangiokarzinom^12,13 vorbehalten ist. Eine angemessene Patientenauswahl ist für die Verfahrenssicherheit und Wirksamkeit unerlässlich. Geeignete Kandidaten sind Patienten mit nicht resektabler intrahepatischer oder extrahepatischer MBS, einer erwarteten Überlebensdauer von mehr als 3 Monaten, Toleranz gegenüber ERCP und fokalen galliären Strikturen ohne diffuse schleimhautige^{Invasion 14,15}. Patienten mit schwerer Koagulopathie, unkontrollierter akuter Cholangitis, diffuser Gallenwegsbeteiligung, größerer vaskulärer Invasion oder Kontraindikationen für Sedierung werden in der Regel von der Behandlung^{ausgeschlossen 14,15}.

Diese Studie präsentiert ein standardisiertes Protokoll für ERCP-geführte RFA in Kombination mit der CSEMS-Platzierung bei Patienten mit nicht resektablem MBS. Das Protokoll etabliert einen reproduzierbaren Arbeitsablauf, der darauf ausgelegt ist, eine effektive lokale Tumorkontrolle zu erreichen und gleichzeitig einen anhaltenden Gallenabfluss aufrechtzuerhalten. Das Manuskript beschreibt zudem die vollständige Verfahrensabfolge, kritische technische Parameter und Sicherheitsmaßnahmen, die für eine sichere und konsistente klinische Umsetzung erforderlich sind. Ein repräsentativer klinischer Fall betraf einen 73-jährigen männlichen Patienten ohne Vorgeschichte von Diabetes, Bluthochdruck oder Gerinnungsstörung. Im Februar 2024 wurde bei dem Patienten Gallenblasenkrebs diagnostiziert und anschließend im März 2024 eine laparoskopische Cholezystektomie, eine Leberdissektion des Lebers, eine segmentale Leberresektion (S4b und S5) sowie eine partielle transversale Darmresektion durchgeführt. Postoperative Pathologie bestätigte Gallenblasenkarzinom im Stadium III (pT3N0M0). Der Patient erhielt später drei Zyklen adjuvanter oraler Chemotherapie mit Tegafur-Gimeracil-Kalium (S-1, 40 mg zweimal täglich). Im März 2025 entwickelte der Patient schmerzfreie Gelbsucht von einer Woche und unterzog sich einer ERCP mit plastischem Gallenstent; jedoch entwickelte sich innerhalb von zwei Wochen wiederkehrende Gelbzucht, was eine Wiederaufnahme erforderlich machte. Die körperliche Untersuchung ergab sklerale und kutane Gelbsucht ohne Bauchempfindlichkeit, Rebound-Empfindlichkeit, Hepatosplenomegalie oder ein positives Murphy-Symptom. Die kontrastverstärkte Computertomographie zeigte eine Verdickung der Duodenojejunalwand des gemeinsamen Gallengangs mit proximaler Gallendilatation (Abbildung 1A), während die Magnetresonanzcholangiopankreatographie eine proximale Dilatation der intrahepatischen und gemeinsamen Gallengänge mit mittelluminaler Stenose und einem vermuteten Fülldefekt zeigte (Abbildung 1B). Die Laboruntersuchung ergab erhöhte Gesamtwerte von Bilirubin (219,4 μmol/L), direktes Bilirubin (156,7 μmol/L), Alaninaminotransferase (189 U/L) und Aspartat-Aminotransferase (126 U/L) mit normaler Gerinnungsfunktion (INR 1,05). Basierend auf bildgebenden Befunden, Laborergebnissen und klinischer Anamnese wurde bei dem Patienten postoperative gallenwege Metastase von Gallenblasenkrebs diagnostiziert, was zu einer nicht resectablen extrahepatischen malignen Gallenverengung mit obstruktiver Gelbsucht führte. Gutartige Gallenverengungen und andere metastasierte Tumore wurden durch umfassende klinische und radiologische Untersuchungen ausgeschlossen. Unter Berücksichtigung des nicht resectablen Status, des erhaltenen Allgemeinzustands und der erwarteten Überlebenszeit von über 3 Monaten wurde die ERCP-gelenkte RFA in Kombination mit der CSEMS-Platzierung ausgewählt, um lokales Tumorgewebe zu adulieren, die Gallenwegspatenz aufrechtzuerhalten und Gelbsucht zu lindern. Eine eigenständige Stentplatzierung galt nicht als angemessen, da der zuvor eingesetzte Kunststoff-Tent schnell verstopft wurde. Mögliche Komplikationen, darunter Pankreatitis, Cholangitis, Blutungen und Gallenperforation, wurden erwartet, und prophylaktische Antibiotika zusammen mit enger postoperativer Überwachung wurden geplant, um das Verfahren zu minimieren.

Protokoll

Alle Verfahren wurden gemäß der Helsinkier Erklärung von 1964 und ihren späteren Änderungen durchgeführt. Vor allen Eingriffen wurde eine schriftliche informierte Zustimmung vom Patienten eingeholt. Die Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Patientenposition: Positionieren Sie den Patienten in der linken lateralen oder Bauchliegenden Dekubitus-Position mit dem Kopf nach rechts geneigt, um das endoskopische Einsetzen zu erleichtern.
2. Anästhesiemethode: Verabreichen Sie eine tiefe intravenöse Sedierung mit endotrachealer Intubation und Vollnarkose, um Analgesie, Amnesie und Muskelentspannung sicherzustellen.
   1. Fentanyl 2–4 μg/kg intravenös injizieren, um die Anästhesie einzuleiten.
   2. Propofol 1,5–2,5 mg/kg intravenös injizieren zur Sedierung und Bewusstseinsverlust.
   3. Injizieren Sie cis-Atracurium 0,15 mg/kg intravenös zur Muskelentspannung vor der Trachealintubation.
   4. Zur Aufrechterhaltung der Anästhesie verwenden Sie 0,5–1 % Sevofluran und kombinieren Sie sie mit kontinuierlicher Infusion von Propofol (4–8 mg/(kg·h)) + Remifentanil bei 0,15–0,7 μg/kg über eine intravenöse Pumpe, wobei der BIS-Index (Bispektralindex) im Bereich von 40–60 bleibt.
3. Instrumenten- und Verbrauchsmaterialvorbereitung
   1. Bereiten Sie folgende Geräte vor: Duodenoskop, Standard-ERCP-Zubehör (0,035-Zoll hydrophiles Führungskabel, ERCP-Kanüle, Sphinkterrotom), Einweg-Video-Cholangioskop, galliären Radiofrequenz-Ablationskatheter, RFA-Generator und einen bedeckten biliären selbstexpandierbaren Metallstent (CSEMS).
      HINWEIS: Überprüfen Sie vor dem Eingriff die Funktionalität aller elektronischen Geräte (RFA-Generator, Ablationskatheter, Endoskopiesystem).

2. Endoskopische Untersuchung und Kanulation

1. Duodenoskopie: Führen Sie ein Duodenoskop durch den Mund zum absteigenden Duodenum ein und beobachten Sie die Morphologie der Duodenalpapille (Abbildung 2A).
2. Entfernen des bereits vorhandenen Kunststoffstents: Greifen Sie das distale Ende des eingebauten Kunststoffstents mit einer Fremdkörperzange. Ziehen Sie den Stent vorsichtig zurück, um ihn vollständig aus dem Gallengang zu entfernen.
3. Selektive Gallenkatheterisation: Selektive Gallenkatheterisation über die große Papilla mit einem mit einem 0,035 Zoll breiten gallenführenden Drahtseil durchgeführt. Stellen Sie die Richtung und Achse so an, dass der Führungsdraht selektiv in den linken intrahepatischen Gallengang vorgedrängt wird. Aspirieren Sie etwa 5 ml Galle für die Laboranalyse.
4. Cholangiographie: Injizieren Sie 5 ml Iohexol-Kontrastmittel (gemischt mit Gentamicin) unter fluoroskopischer Leitung, um ein Cholangiogramm zu erhalten (Abbildung 2B).
   HINWEIS: Vermeiden Sie eine übermäßige Injektion von Kontrastmitteln, um eine Erhöhung des Gallenlichtdrucks und eine Cholangitis zu verhindern.

3. Cholangiographie und Stenose-Beurteilung

1. Beobachten Sie die cholangiographischen Bilder unter der Fluoroskopie, um den Ort, die Länge und das Ausmaß der Gallenverengung klar zu bestimmen und das Ausmaß der proximalen gallenförmigen Dilatation zu beurteilen. Erfassen Sie alle bildgebenden Ergebnisse für die prozedurale Planung (Abbildung 3).

4. Direkte cholangioskopische Beurteilung

1. Cholangioskop-Einführung: Führen Sie das Cholangioskop über den Führungsdraht in das Gallengang-Lumen. Fahren Sie mit dem stenotischen Abschnitt unter direkter Visualisierung fort (Abbildung 4).
2. Visuelle Untersuchung und Biopsie: Inspizieren Sie die Schleimhautstruktur, die Gefäßproliferation und die Blutungstendenz. Nehmen Sie 3–4 Gewebeproben aus dem stenostesten Bereich mit Biopsiepinzetten (Video 1).
   HINWEIS: Vermeiden Sie übermäßige Biopsien, um schwere Blutungen oder Gallenwegsperforationen im tumorinfiltrierten Segment zu verhindern.

5. Verfahren zur Radiofrequenzablation (RFA)

1. Einsetzen von RFA-Katheter
   1. Zieh das Cholangioskop zurück. Führen Sie den bipolaren RFA-Katheter über den Führungsdraht in das stenotische Segment. Bestätigen Sie, dass das Elektrodensegment die gesamte Stenose unter fluoroskopischer Führung vollständig überdeckt (Abbildung 5).
2. Einstellung von Ablationsparametern
   1. Stellen Sie den RFA-Generator auf bipolaren Soft-Mode. Konfigurieren Sie die Energie bei 8 W und die Ablationsdauer bei 90–120 s.
3. Ablationsexekution
   1. Aktivieren Sie den RFA-Generator nach Bestätigung einer stabilen Katheterposition. Ablation für 90 Sekunden zuführen und dann den Katheter langsam und gleichmäßig entfernen, um eine vollständige Abdeckung des stenotischen Segments sicherzustellen.
4. Verfahrensvorkehrungen zur Vermeidung von thermischen Schäden
   1. Beschränken Sie die Ablation strikt auf das tumorbedingte Striktursegment. Vermeiden Sie direkten Kontakt zwischen der RFA-Elektrode und der normalen Gallengangsschleimhaut oder gefäßreichem peritumoralem Gewebe, um übermäßige thermische Schäden, Blutungen oder Gallengangsperforationen^{zu verhindern 14}.
   2. Stabile Positionierung des Führungsdrahts aufrechterhalten und sanfte Kathetermanipulation während der gesamten Energiezufuhr durchführen, um unbeabsichtigte Elektrodenwanderung^{zu verhindern 16}.
5. Intraprozedurale Überwachung
   1. Überwachen Sie kontinuierlich Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung. Verwenden Sie eine Cholangioskopie, um die schleimhautgefäßigkeit, die Blutungstendenz und die Gewebeverbrennung zu beurteilen.
   2. Verwenden Sie wiederholt eine Fluoroskopie, um die Katheterausrichtung zu überprüfen und unbeabsichtigten Kontakt mit benachbarten Gefäßen oder Organen zu vermeiden¹⁷.
6. Kriterien für eine vorzeitige Absetzung der Ablation: Abbrechen Sie die Ablation sofort, wenn eines der folgenden Kriterien eintritt¹⁸:
   1. Beobachte neu auftretende, anhaltende Blutungen an der Ablationsstelle.
   2. Beobachten Sie deutliche schleimhautverbrennung, Blasen oder Gewebestörungen.
   3. Erkennen Sie plötzliche Hypotonie, Arrhythmie oder andere hämodynamische Instabilitäten.
   4. Beobachte starke Bauchschmerzen oder Patientenintoleranz trotz ausreichender Anästhesie.
   5. Verdacht auf Gallengangsperforation oder Kontrastextravasation unter Fluoroskopie.
      HINWEIS: Pausieren Sie den Eingriff sofort, wenn der Patient während der Ablation Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität oder starker Bauchschmerzen zeigt.

6. Nachablations-choledochoskopische Nachbeobachtung

1. Second-Look-Cholangioskopie: Setzen Sie das Cholangioskop wieder über den Führungsdraht zum ablierten Segment ein. Inspizieren Sie den Schleimhautstatus, die Öffnung der Luminalität und das Fehlen aktiver Blutungen oder Perforationen. Bestätigen Sie eine ausreichende Ablation vor dem Einsetzen des Stents (Video 2).

7. Eingesetzter selbstausdehnbarer Metallstent (CSEMS)

1. Stentauswahl: Wählen Sie einen gallenförmigen selbstexpandierbaren Metallstent (CSEMS) mit einem Durchmesser von 6 mm und einer Länge von 80 mm.
2. Stentpositionierung und -ausbreitung: Führen Sie das CSEMS-Versorgungssystem entlang des Führungsdrahts in den Gallengang ein. Positionieren Sie den Stent so, dass beide Enden mindestens 1 cm über die proximalen und distalen Ränder der Stenose hinausgehen, wie durch die DSA-Fluoroskopie bestätigt. Lösen Sie den Stent langsam, um eine vollständige Ausdehnung und vollständige Abdeckung der Stenose sicherzustellen (Abbildung 6).
   HINWEIS: Bestätigen Sie die Position und Expansion des Stents, bevor Sie das Entbindungssystem zurückziehen, um eine Stentwanderung zu vermeiden.

8. Postoperative Behandlung und Vorsichtsmaßnahmen

1. Überwachen Sie die Vitalwerte des Patienten (Blutdruck, Herzfrequenz, Körpertemperatur) kontinuierlich 24 Stunden postoperativ. Testen Sie eine Blutroutine und Amylase postoperativ bei 3, 6 und 12 Stunden sowie die Leberfunktion nach 24 und 72 Stunden postoperativ. Achten Sie auf klinische Symptome wie Bauchschmerzen, Bauchdehnung, schwarzen Stuhl und Hämatemese.
2. Antibiotikaprophylaxe: Geben Sie Breitbandantibiotika intravenös (z. B. Cephalosporine der dritten Generation) zur Vorbeugung von Cholangitis.

9. Folgeplan

1. Führen Sie einen Monat postoperativ Leberfunktionstests und einen Bauchultraschall durch, um die Öffnung des Stents und die Gallenweiserweiterung zu beurteilen. Führen Sie alle 3 Monate postoperativ eine MRCP oder eine kontrastverstärkte CT des oberen Bauches durch, um den Tumorverlauf und die Position bzw. Öffnung des Stents zu überwachen.
2. Alle unerwünschten Ereignisse (z. B. Stentverschluss, Cholangitis, Pankreatitis) und Reinterventionsmaßnahmen während der Nachsorge dokumentieren.

Ergebnisse

Dieses Protokoll integriert ERCP, cholangioskopische direkte Beurteilung, gezielte RFA und CSEMS-Platzierung in einen vollständigen Diagnose-, Ablations- und Entwässerungsablauf und etabliert ein standardisiertes minimalinvasives Behandlungsmodell für nicht resectable MBS.

Die Technik erzielte technischen Erfolg und günstige kurzfristige klinische Ergebnisse im repräsentativen Fall, mit klaren prozeduralen und klinischen Kennzahlen, die die Reproduzierbarkeit ...

Diskussion

Dieses Protokoll beschreibt eine standardisierte, ERCP-geführte RFA kombiniert mit einer CSEMS-Platzierungstechnik für nicht resectable MBS, mit Fokus auf prozedurale Reproduzierbarkeit, wichtige technische Schritte und klinische Sicherheit. Der repräsentative Fall bestätigt die technische Machbarkeit und kurzfristige Wirksamkeit der Methode, und die folgende Diskussion behandelt kritische Verfahrensschritte, Fehlerbehebungsstrategien, technische Einschränkungen und die klinische Bedeutu...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Biliarer Radiofrequenz-Ablationskatheter:Habib EndoHPB bipolare Elektrode	Boston Scientific	M00500070	Der Arbeitsbereich besteht aus zwei Edelstahlelektroden mit einer Länge von 8mm und einem Abstand von 8mm, mit einer Gesamtlänge von 180cm und einem Durchmesser von 8fr, geeignet für 0,035 Führungsdraht.
Biliare selbstexpandierende Metallstents	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	Zementierter Stent, Durchmesser 6mm,Länge: 80 cm
Einmal-Sphinkterotom	Olympus	KD-V411M-0725
Duodenoskop	Olympus	TJF-260V
Führungsdraht	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	0,035/0,025 Zoll hydrophiler Führungsdraht
Radiofrequenzgenerator	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Einmal-Video-Pankreatobiliar-Skop:eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001