Niemals zu alt für eine arthroskopische Operation: Frau mit niedriger virulenzpathogener Schulterosteomyelitis – Ein Fallbericht

Zusammenfassung

Diese Studie zielt darauf ab, das arthroskopische Management der postoperativen Schulterosteomyelitis bei älteren Patienten zu demonstrieren und diesen minimalinvasiven Ansatz in Kombination mit gezielten Antibiotika als wirksame Behandlungsstrategie für solch komplexe Infektionen hervorzuheben.

Zusammenfassung

Das Auftreten einer fortgeschrittenen Osteomyelitis nach einer arthroskopischen Schulteroperation ist selten und es gibt nur wenige dokumentierte Fälle. Da der Bedarf an Schulterinterventionen bei älteren Bevölkerungsgruppen wächst, stellt das Management dieser komplexen Infektionen eine erhebliche chirurgische Herausforderung dar. Dieser Bericht beschreibt den Fall einer 85-jährigen Frau, die mit Fieber und einer fistulierenden Infektion der rechten Schulter an der Portalseite präsentiert wurde. Die diagnostische Untersuchung bestätigte den methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Sie wurde erfolgreich mit arthroskopischer Spülung, Debridement und Synovektomie behandelt, gefolgt von einer dreimonatigen Behandlung oraler Antibiotika. Bei Nachsorgeterminen zwischen drei und sechs Monaten gab es keine klinischen oder laborrechtlichen Hinweise auf eine wiederkehrende Infektion. Osteomyelitis oder septische Arthritis der Schulter, ob spontan oder iatrogen, ist eine schwere Komplikation, die Gelenkzerstörung und dauerhafte Funktionsstörungen gefährdet. Dieser Fall zeigt, dass arthroskopische Dekompression in Kombination mit gezielter systemischer Antibiotikatherapie eine wirksame Behandlungsstrategie ist. Eine wiederholte Spülung sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome anhalten, da dies einen praktikablen Ansatz zur Infektionskontrolle und zur Erhaltung der Schulterfunktion bei älteren Patienten bietet.

Einleitung

Dies ist der erste dokumentierte Fall einer postoperativen Schulterosteomyelitis, verursacht durch einen Krankheitserreger mit niedriger Virulenz bei einem älteren Patienten, und zeigt den Wert der arthroskopischen Technik bei dieser Erkrankung. Obwohl Hundertjährige (Personen über 100 Jahre) gewöhnlich sind, wächst diese Population weiterhin kopfüberschreitend. Es wird geschätzt, dass der Anteil der älteren Menschen in verschiedenen Regionen im Jahr 2050 28 % erreichen wird, während die ältere Bevölkerung in China bereits 12,5 % ausmacht und die Zahl der Menschen über 80 Jahren bereits 19^{Millionen 1} erreicht hat. Angesichts der erwarteten deutlich steigenden Zahl der Hundertjährigen in den nächsten Jahren stellt der Bedarf an schulterbedingten Operationen in dieser Population eine große Herausforderung für klinische Chirurgen^dar.

Trotz eines zunehmenden Trends bei Schulteroperationen ist eine Schulterinfektion eine seltene und schwerwiegende postoperative Komplikation mit einer Inzidenz von etwa ^{1 %.} Arthroskopische Reparaturen von Schultergelenkverletzungen, einschließlich proximaler Humerusfraktur, Rotatorenmanschettenriss und vorderen und hinteren (SLAP) Verletzungen des oberen Labrums, sind im Vergleich zur Schnittverletzung bei Schultergelenksoperationen ^4,5 eine häufiger angewandte chirurgische Methode geworden. Im Bereich der Wundinfektion haben Studien gezeigt, dass die Tiefeninfektionsrate nach arthroskopischer Operation 0,44 % beträgt, was deutlich niedriger ist als die Tiefeninfektionsrate von 2,45 % nach offener Operation⁶. Obwohl eine arthroskopische Operation die Rate von tiefen Gelenkinfektionen bei Schultergelenkverletzungen und Sehnengelenkerkrankungen senken kann, wird vermutet, dass eine tiefe Gelenkinfektion auch nach einer arthroskopischen Operation ^7,8 auftreten kann. Die häufigsten ursächlichen Erreger einer Infektion nach Arthroskopie oder Schulterarthroplastik sind Cutibacterium acnes (ca. 39 %) und koagulase-negative Staphylococcus (ca. 29 %). Die entzündliche Reaktion einer Schultergelenkinfektion, verursacht durch pathogene Mikroorganismen mit geringer Toxizität, wie Cutibacterium acnes, ist milder, aber laut traditionellen Nachweisindikatoren wie weißen Blutkörperchen (WBC), Erythrozytensedimentationsrate (ESR), C-reaktivem Protein (CRP) und Gelenkflüssigkeitsaspiration ist die^{Empfindlichkeit 11,12} geringer.

Die Literatur berichtete, dass die durch Staphylococcus aureus verursachten Schultergelenkinfektionen und andere hochvirulente pathogene Mikroorganismen oft leicht zu diagnostizieren sind und üblicherweise mit einer Revisionsoperation behandelt werden, mit einer sekundären arthroskopischen Revisionsoperation^13,14. Allerdings können Schultergelenkinfektionen, verursacht durch Cutibacterium acnes und koagulase-negativen Staphylokokken, effektiv durch primäre oder sekundäre chirurgische Korrektur beseitigt werden, und die Wahl der optimalen Behandlung ist weiterhin umstritten^15,16. Die klinischen Erscheinungsformen früher und subakuter Schultergelenkinfektionen werden immer offensichtlicher, während das späte Stadium oft keine spezifischen Manifestationen aufweist, was die Diagnose einer Schulterinfektion erschwert. Die Diagnose und Behandlung einer Schultergelenkinfektion bleiben herausfordernd¹⁷.

Ein einfacher proximaler Humerusbruch ist relativ selten, und eine nicht-operative Behandlung ist für eine proximale Humerusfrakturverschiebung ≤1 cm¹⁸ machbar. Die aktuellen Studien haben jedoch gezeigt, dass bei Patienten mit proximaler Humerusfraktur in Kombination mit einer Rotatorenmanschettenverletzung oder Schulterluxation die nicht-operative Behandlung in der Regel eine lange Rehabilitationszeit und eine schlechte funktionelle Erholung erfordert^(19,20). Im Vergleich zur traditionellen Schnittoperation kombiniert die arthroskopische Chirurgie nicht nur Diagnose und Behandlung gleichzeitig, sondern bietet auch während des Eingriffs klares Sehen und wird zunehmend zur Behandlung proximaler Oberarmknochenbrüche eingesetzt. Arthroskopische Chirurgie bietet folgende Vorteile: (1) Eine umfassende Untersuchung von Schultergelenksverletzungen kann im gleichen Zeitraum zur Behandlung kombinierter Verletzungen durchgeführt werden, um Fehldiagnosen und Behandlungen möglichst zu vermeiden und langfristig schwerwiegendere Schulterinstabilitäten zu vermeiden; (2) Das Gesichtsfeld bei der Arthroskopie ist klarer und umfassender, die Bruchmorphologie kann genau erfasst werden; (3) Es hat erhebliche Vorteile bei der Fixierung von Comminuted- und Avulsionsfrakturen; Tatsächlich wird aufgrund der langen Lernkurve und der großen technischen Schwierigkeit der Arthroskopie mit der verlängerten Operationszeit das potenzielle Operationsrisiko entsprechend^{um 21,22} erhöht. Folglich sind die Erfahrung und technische Anforderungen des Darstellers höher, was auch klinisch beachtet werden sollte.

Eine postoperative Schulterinfektion ist weiterhin ein großes Problem, das gelöst werden muss. Es ist weiterhin unklar, ob die Anwendung prophylaktischer Antibiotika^17,23 notwendig ist. Eine intraartikuläre Schulterinfektion ist jedoch aufgrund der begrenzten Diffusion von Antibiotika und des Vorhandenseins medikamentenresistenter Bakterien schwer zu behandeln, und sie kann leicht zu einem Gelenkfunktionsverlust nach einer Infektion^führen. Daher wird eine gründliche Untersuchung, Übersicht und Zusammenfassung der bestehenden Literatur dazu beitragen, einen systematischen Behandlungsplan für die zukünftige Behandlungspraxis zu entwickeln.

Darin wird ein Fall einer 85-jährigen Frau mit niedrig virulente pathogener Schulterosteomyelitis berichtet. Die Osteomyelitis wurde durch Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus verursacht und zeigte typische Anzeichen einer Infektion. Letztlich wurde ein arthroskopisches Verfahren durchgeführt, um die infektiöse Läsion zu debridieren, wodurch die dominanten Positionen für die mikrotraumatische Behandlung solcher Läsionen hervorgehoben wurden. Dies ist auch die erste Begegnung für uns mit einem Fall von älterer postoperativer Schulterosteomyelitis mit geringer Virulenz, was eine sinnvolle Anwendung der arthroskopischen Technik für das Schultergelenk darstellt.

FALLPRÄSENTATION:

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Hauptbeschwerden
Eine 85-jährige Frau wurde mit Symptomen von subkutaner Eiterung, wiederkehrenden Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit der rechten Schulter für drei Wochen in die ambulante Abteilung überwiesen.

Vorgeschichte der aktuellen Krankheit
Der Patient berichtete, dass das Symptom von Schmerz und Masse erstmals drei Wochen zuvor aufgetreten sei, und innerhalb einer Woche trat ein Ulzeration auf (mit Behandlung durch Wundverbandwechsel und Einnahme herkömmlicher antiinfektiöser Medikamente). Der Patient beschrieb außerdem die Schmerzen sowie den anteromedialen Bereich der rechten Schulter im Zuge des Bewegungsverlusts des Schultergelenks. Außerdem hatte der Patient während des Schlafs kein Fieber, keinen Gewichtsverlust oder kein Schweiß.

Vorgeschichte früherer Krankheiten
Der Patient hatte eine Vorgeschichte von Bluthochdruck und nahm mehrere Jahre Irbesartan und Hydrochlorothiazid oral ein. Der Patient unterzog sich 2008 einer vorderen und hinteren Labrum-Reparaturoperation sowie einer internen Fixationsoperation des rechten proximalen Oberarmhumerusbruchs. 2020 unterzog sie sich einer offenen Reduktion und innerer Fixierung des linken proximalen Oberarmsfrakturs (Abbildung 1).

Persönliche und familiäre Geschichte
Der Patient hatte eine unauffällige persönliche und familiäre medizinische Vorgeschichte, einschließlich psychosozialer Vorgeschichte.

Körperliche Untersuchung
Die Grunddaten des Patienten waren wie folgt: 152 cm Größe, 32 kg Gewicht, Körpertemperatur 36,1 °C, Puls 60/min, Atmung 20/min, Blutdruck 165/60 mmHg, BMI: 15,07. Diffuse Schwellungen und Geschwüre wurden auf der anterolateralen Seite der rechten Schulter festgestellt (1,5 cm × 1,5 cm). Eisiger Sekret floss aus, wobei der Bereich um die Wunde leicht gerötet und geschwollen war. Keine offensichtliche Druckempfindlichkeit, keine Auffälligkeit in Empfindung oder Blutfluss (Abbildung 2). Sichtbare Beugung wurde festgestellt, mit aktiver Beugung bis 60° und passiver Beugung bis 10°. Präoperative körperliche Untersuchung: Umarmen (+), Aushalten (+), Umarmen (+), Bauchdrücken (+), Napoleon-Zeichen (+), Jobe-Test (+), Whipple-Test (+), Geschwindigkeitstest (-), Bizeps-Last (-), Neer-Zeichen (+), modifiziertes Ner-Zeichen (+).

Laboruntersuchungen
Die wichtigsten abnormen perioperativen Labortests sind in Tabelle 1, Tabelle 2 und Tabelle 3 dargestellt.

Erstdiagnose
In Kombination mit Krankengeschichte, klinischen Symptomen, körperlichen und bildgebenden Untersuchungen sowie Laborergebnissen wurde eine vorläufige Diagnose festgestellt: (1) Osteomyelitis des rechten Schultergelenks: niedrig-toxische bakterielle Infektion; (2) Innere Fixierung der rechten Schulter Fraktur der Greater Tuberosity; (3) Postoperativer linker proximale Oberarmsgesimsbruch.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Human Ethics Committee des First Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, genehmigt. Die Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Beurteilung und Vorbereitung

1. Diagnostische Bestätigung: Die Diagnose der Osteomyelitis wurde mit den folgenden Schritten bestätigt:
   1. Präoperative MRT-Befunde stimmen mit einem Gelenkabszess, Knochenzerstörung und Veränderungen der intraossäösen Signale überein (Abbildung 3).
   2. Die diagnostische Arthrozentese ergab eine eitrige Flüssigkeit mit einem Glukosewert der Synovialflüssigkeit von 1,4 mmol/L.
2. Patientenposition: Der narkosierte Patient wurde in einer schrägen lateralen Dekubitusposition positioniert.
3. Überwachung der Vitalzeichen: Der Blutdruck wurde bei etwa 100/70 mmHg gehalten.
4. Vorbereitung der Operationsstelle
   1. Anatomische Orientierungspunkte wurden markiert, darunter das Akromion, der Korakoidfortsatz und das Akromioklavikulärgelenk (Abbildung 4).
   2. Ein standardmäßiger chirurgischer Peeling und das Drapieren der rechten Schulter wurden durchgeführt.
   3. Sequentielle Wundeinweichung mit 3 % Wasserstoffperoxid gefolgt von einer 10 % Povidon-Jod-Lösung wurde angewendet.
   4. Eine sterile, wasserdichte chirurgische Klebemembran wurde aufgebracht.

2. Arthroskopische Debridement und Bewässerung

HINWEIS: Abbildung 5 zeigt die intraoperativen arthroskopischen Befunde und die Debridement-Schritte.

1. Portalgründung
   1. Ein standardmäßiges posteriores Sichtportal wurde mit einer #11-Klinge für den Hautschnitt eingerichtet.
   2. Ein 4,0 mm großes 30-Grad-Arthroskop wurde in das glenohumerale Gelenk und dann in den Subakromialraum eingesetzt.
   3. Ein anterosuperiores und ein anteroinferiores Arbeitsportal wurden unter direkter arthroskopischer Visualisierung mit einer Outside-in-Technik und einer 18-G-Spinalnadel etabliert.
2. Diagnostische Arthroskopie und Erstdebridement
   1. Das glenohumerale Gelenk und der Subakromialraum wurden systematisch untersucht.
   2. Proliferatives Narbengewebe wurde aus der subakromialen Bursa mit einem 4,5 mm großen Vollradius-Resektor entbricht.
   3. Der Sinustrakt, der die infizierte Läsion mit dem proximalen Oberarmhumerus verbindet, wurde identifiziert.
3. Intraosseuse Debridement und Schraubenentfernung
   1. Der Sinustrakt wurde vollständig entfernt und zur histopathologischen Analyse geschickt.
   2. Der Knochendefekt (etwa 6 mm Durchmesser), der sich 1 cm distal zur Mitte der großen Tuberosität befindet, wurde identifiziert.
   3. Der Humeralkopf und der Schaft wurden untersucht, um das Ausmaß der intraossösen Beteiligung zu beurteilen.
   4. Alles sichtbare pseudomembranöse und nekrotische Gewebe wurde aus der Medullärhöhle entbricht.
   5. Mit einem 5,0-mm-Bohrer wurden zwei kortikale Zugangsfenster in den Humeralmedullärkanal geschaffen:
      1. Das erste Fenster wurde 6 cm distal vom großen Tuberkel entlang der Humeral-Längsachse geschaffen.
      2. Das zweite Fenster wurde 8 cm distal vom großen Tuberkel entlang der Humeral-Längsachse geschaffen.
   6. Durch diese Zugangsfenster wurden gebogene Curetten und motorisierte Rasierer verwendet, um den intramedullären Kanal zu debridieren.
   7. Die lose Metallschraube wurde identifiziert und unter direkter Visualisierung entfernt.
4. Hochvolumengepulste Lavage
   1. Die Bewässerung erfolgte mit 9–12 Litern Kochsalzlösung (0,9 % NaCl).
   2. Ein gepulstes Spülsystem mit einem Druck von 10–12 psi wurde für die Abgabe verwendet.
   3. Die Bewässerung wurde fortgesetzt, bis das Abwasser von allen sichtbaren Trümmern befreit war.

3. Wundverschluss und postoperative Immobilisierung

1. Drainageplatzierung: Ein 3,2 mm geschlossener Saugabfluss (z. B. Jackson-Pratt-Drain) wurde über einen separaten Stabsschnitt in den Subakromialraum eingeführt.
2. Verschluss: Alle arthroskopischen Portalschnitte wurden schichtweise geschlossen, wobei 3-0 Vicryl für das subkutane Gewebe und 4-0 Monocryl für die Haut verwendet wurden.
3. Immobilisierung: Ein Standard-Schulter-Immobilisator wurde mit der Schulter in neutraler Position angebracht.
4. Postoperativer Transfer: Der genesene Patient wurde zur Überwachung auf die Station gebracht.

Ergebnisse

Postoperative Befunde
Während der Operation wurde am Kopf und Schaft des Oberarmhumerus pseudomembranöses Gewebe beobachtet, und es gab Hinweise auf eine Infektion des Schultergelenks mit einer intrahumerusartigen Läsion. In Kombination mit den ätiologischen Ergebnissen des Patienten wurden empfindliche Antibiotika zur Antiinfektionsbehandlung eingesetzt, darunter Vancomycin und synthetische Antibiotika. Vancomycin (1000 mg, 12 Stunden) und Moxifloxacin (300 mg, QD-IV...

Diskussion

Septische Arthritis und Osteomyelitis der Schulter sind seltene, aber verheerende Komplikationen nach einer arthroskopischen Operation, mit gemeldeten Häufigkeiten unter 1 %. Tabelle 4 bietet eine Literaturübersicht über dokumentierte oder vermutete Fälle von Schulterinfektion oder Osteomyelitis. Die früheren Berichte über offene proximale Humerusfrakturen reichen bis ins Jahr 1907 zurück, von Keen²⁷. Offene Reduktion und innere ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Arthroskopische Geräte	Smith& Nephew Company, USA	REF3894	Ein Gerät, das eine kleine Kamera und Lichtquelle verwendet, um die inneren Strukturen eines Gelenks zu visualisieren. Es wird typischerweise zusammen mit einer Reihe von Instrumenten und Werkzeugen verwendet, um Operationen oder Untersuchungen durchzuführen.
Klinisches Bakterienkultur-Identifikationsreagenz	BioMé rieux Company, Frankreich	CN2050025	Micrococcus-Identifikationsset
MRT-Geräte	GE Company, USA	SIGNA Voyager 3.0T	Durch Anwendung eines externen Gradientenmagnetfeldes zur Erkennung der emittierten elektromagnetischen Wellen können die Positionen und Arten der Atomkerne innerhalb eines Objekts bestimmt werden, auf der Grundlage ein internes Strukturbild des Objekts erstellt werden kann.
Vancocin (Medizin)	Edding Group Company	H20140174	500 mg/Flasche
Röntgengeräte	GE Company, USA	Discovery XR656 Plus	Eine häufig verwendete medizinische Bildgebungstechnik, die Bilder der inneren Körperstrukturen, insbesondere Knochen und bestimmter Organe, mithilfe niedriger Strahlungsdosen erzeugt.