Ein Fall von kardialer Sarkoidose mit einer niedrigen Troponinerhöhung: Fallbericht und Literaturübersicht

Zusammenfassung

Diese Studie berichtet von einem asymptomatischen, unbehandelten Patienten mit Lungensarkoidose und normalem routinemäßigem Herzscreening, bei dem aufgrund einer wiederkehrenden hochsensitiven Erhöhung des kardialen Troponin T(hs-cTnT) eine kardiale Sarkoidose (CMR) diagnostiziert wurde. Routinemäßige HS-cTnT-Screenings erleichtern die frühzeitige Erkennung von Herzinfarktionen, eine rechtzeitige Behandlung und eine verbesserte Prognose.

Zusammenfassung

Kardiale Sarkoidose (CS) ist eine seltene Komplikation der systemischen Sarkoidose, die unabhängig voneinander oder gleichzeitig mit systemischer Sarkoidose auftreten kann. Die klinischen Manifestationen reichen von asymptomatischen Myokardgranulomen über Arrhythmien, Herzversagen bis hin zu kardiogenem plötzlichem Tod, was die Sterblichkeitsrate im Zusammenhang mit Sarkoidose signifikant erhöht. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von CS ist entscheidend, insbesondere bei Patienten mit begrenzten Symptomen der systemischen Sarkoidose. Bei Patienten mit bestätigter systemischer Sarkoidose zeigt die kardiale Sarkoidose (CS) häufig einen klinisch stillen Phänotyp, der typischerweise mehrere Jahre nach dem ersten Beginn der systemischen Sarkoidose-Manifestationen auftritt. Bis heute gibt es keine eindeutigen Belege für den Nutzen von Serumbiomarkern für das CS-Screening, und Daten zu ihrer Wirksamkeit bei der CS-Diagnose und klinischer Behandlung sind weiterhin begrenzt. Wir berichten von einem asymptomatischen, unbehandelten Patienten mit pulmonaler Sarkoidose, der wiederholt eine leichte Erhöhung des hochsensitiven kardialen Troponin-T(hs-cTnT) aufwies, ohne Auffälligkeiten im Elektrokardiogramm oder Echokardiographie. Schließlich bestätigte die kardiale Magnetresonanzuntersuchung (CMR) die Diagnose einer kardialen Sarkoidose, und die Symptome des Patienten verbesserten sich nach der immunsuppressiven Behandlung. Wir führten eine Literaturrecherche durch, um die Wirksamkeit von hs-cTnT als Screening-Instrument für CS zu bewerten und diente als Referenz für das Management von CS in der klinischen Praxis.

Einleitung

Sarkoidose ist eine systemische granulomatöse Erkrankung, die mehrere Organe betreffen kann, und ihre Prävalenz variiert je nach Region¹. In Nordamerika wird die Prävalenz der Sarkoidose auf 141–160 Fälle pro 100.000 Einwohner geschätzt, wobei die höchste Häufigkeit unter Japanern in Asien ^1,2 ist. Geschlechtsbedingte Ungleichheiten in der kardialen Sarkoidose-(CS)-Population sind durchweg dokumentiert, wobei Ethnizität wahrscheinlich eine beitragende Rolle spielt. Bemerkenswert ist, dass japanische CS-Kohorten konstant eine höhere Prävalenz bei Frauen melden, während frühere europäische und amerikanische Studien einheitlich eine männliche Vorherrschaft^{von 1,3} zeigen. CS ist eine relativ seltene Komplikation, die mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Herztod¹ verbunden ist. Obwohl bis zu 30 % der Patienten mit systemischer Sarkoidose eine Herzbeteiligung haben können, zeigen nur 5 % offensichtliche Herzsymptome wie Leitungsblockade, Herzinsuffizienz oder plötzlichen Herztod 1,2,4,5. Die Diagnose in der klinischen Praxis ist herausfordernd, und die Diagnose von CS erfordert die Kombination verschiedener bildgebender Techniken wie Elektrokardiographie, transthorakale Echokardiographie, CMR, Fluorodeoxyglukose (FDG)-Positronen-Emissionstomographie (PET) sowie Endomyokardinbiopsie (EMB) und Histopathologie. Elektrophysiologische Studien, FDG-PET oder kardiale Magnetresonanz-(CMR)-gesteuerte endomyokardiale Myokardbiopsie können die diagnostische Sensitivität auf etwa 50 ^{% erhöhen}. Angesichts des Risikos eines plötzlichen Herztodes ist ein Screening auf eine Herzbeteiligung bei Patienten mit Sarkoidose entscheidend. Derzeit gibt es jedoch keinen einheitlichen oder leicht reproduzierbaren Screening-Biomarker für die frühzeitige Erkennung einer Herzbeteiligung. Neuere Studien deuten jedoch darauf hin, dass hochsensitives kardiales Troponin T (hs-cTnT) als sensibler Marker für subklinische Myokardschäden bei Sarkoidosepatienten dienen^{könnte 7,8}. Das obere Referenzlimit für hs-cTnT bei gesunden Erwachsenen liegt bei etwa 0,014 ng/mL, und leichte Erhöhungen im Bereich von 0,02–0,05 ng/mL wurden bei Patienten mit früher oder begrenzter Herzsarkoidose⁹ wiederholt berichtet. Dennoch müssen Kliniker die hs-cTnT-Werte vorsichtig interpretieren. Falsch-positive Erhöhungen können bei Nierenfunktionsstörungen, Myokarditis oder anderen systemischen Entzündungserkrankungen auftreten. Daher sollte der Einsatz von hs-cTnT als Screening-Instrument mit fortschrittlichen Bildgebungstechniken wie CMR oder FDG-PET kombiniert werden, um die Myokardinentzündung⁸ zu bestätigen. In diesem Fall präsentieren wir eine 47-jährige chinesische Frau, bei der drei Jahre nach einer körperlichen Untersuchung, die vergrößerte mediastinale Lymphknoten zeigte, mit pulmonaler Sarkoidose diagnostiziert wurde. Eine kürzliche Nachuntersuchung der Lungen-CT zeigte, dass die mediastinalen Lymphknoten im Vergleich zu zuvor leicht zugenommen hatten. Während des Krankenhausaufenthalts waren die hs-cTnT-Werte mehrfach leicht erhöht. Das Elektrokardiogramm und das Echokardiogramm waren unauffällig. Die Ergebnisse der umfassenden kardiovaskulären Magnetresonanztomographie stimmten mit der kardialen Sarkoidose überein. Prednisolon und Mycophenolat-Mofetil-Tabletten wurden verabreicht. Die Werte von hs-cTnT sanken weiterhin in den normalen Bereich. Eine erneute Untersuchung der Lungen-CT und der kardialen Magnetresonanztomographie zeigte eine Verbesserung im Vergleich zu zuvor.

Fallpräsentation
Eine 47-jährige Frau litt seit 10 Jahren an chronischer Hepatitis B und nahm regelmäßig einmal täglich Entecavir Dispersible Tablets 5 mg. Der Patient bestritt eine Vorgeschichte von Bluthochdruck, Diabetes mellitus, koronarer Herzkrankheit oder chronischer Nierenerkrankung und berichtete von keiner familiären Vorgeschichte von Sarkoidose. Bei der Aufnahme waren die anfänglichen Vitalzeichen des Patienten wie folgt: Blutdruck 113/77 mmHg, Herzfrequenz 80 Schläge pro Minute, Atemfrequenz 18 Atemzüge pro Minute und Sauerstoffsättigung in der Umgebungsluft 98 %. Die körperliche Untersuchung des Herz-Kreislauf- und Lungensystems zeigte keine Auffälligkeiten.

Diagnose, Beurteilung und Plan
Die endgültige Diagnose dieses Patienten ist pulmonale Sarkoidose und kardiale Sarkoidose. Die ersten Laborergebnisse (vollständiges Blutbild, chemisches Blutprofil, Myokardenzymspektrum, B-Typ natriuretisches Peptid (BNP), Tumormarker) waren normal, mit hs-cTnT bei 0,036 ng/mL (Normalbereich bei <0,014 ng/mL), Angiotensin-umwandelndes Enzym (ACE) bei 84,2 U/L. Das Elektrokardiogramm zeigte einen Sinusrhythmus, eine Herzfrequenz von 94 Schlägen pro Minute, eine rechte Abweichung der elektrischen Achse +99°, keine Veränderungen der ST- oder T-Welle (Abbildung 1) und keine Auffälligkeiten in der Echokardiographie. Nach der Aufnahme zeigte eine umfassende pulmonale verstärkte CT-Untersuchung mehrere vergrößerte Lymphknoten am pulmonalen hilum und entlang des Mediastinums, wobei einige Bronchien komprimiert und verengt waren. Es gab mehrere obstruktive entzündliche Veränderungen in der Nähe des pulmonalen hilus in beiden Lungen (Abbildung 2). Die Bronchoskopie in den Gruppen 7 und 4R zeigte vergrößerte Lymphknoten (Abbildung 3). Die pathologische Untersuchung der Lymphknoten in den Gruppen 7 und 4R deutete auf eine nicht-kaseöse nekrotische chronische granulomatische Entzündung hin (Abbildung 4). Tuberkulose, Pilze und allgemeine Bakterienkulturen waren negativ. Die kardiale Magnetresonanzuntersuchung des Patienten zeigte ungleichmäßig erhöhte Signale im mittleren Segment der linken Ventrikelwand und hinteren Wand in der Triple-IR-Sequenz, mit verzögerter Verstärkung im Myokard und lokal unter dem Epikard (Abbildung 5), was mit einer kardialen Sarkoidose übereinstimmte.

Nach der Entlassung begann sie, 40 mg Prednisolon (0,75 mg/kg/Tag) einzunehmen und erhielt regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen von Kardiologen und Pneumologen. Einen Monat später sank der hs-cTnT-Wert im Vergleich zu zuvor und kehrte nach 3 Monaten wieder in den normalen Bereich zurück. Die kardiale Magnetresonanzuntersuchung (Abbildung 6) zeigte eine verbesserte verzögerte Verstärkung im Vergleich zu zuvor. Derzeit wird Prednisolon 5 mg QD mit Mycophenolat-Mofetil 0,5 g täglich zur Erhaltung kombiniert. Dieser Fall deutet darauf hin, dass selbst Patienten mit pulmonaler Nsarkoidose ohne offensichtliche Symptome eine Myokardbeteiligung haben können. Das hochempfindliche kardiale Troponin-T kann als frühes Screening-Instrument dienen, um eine frühe Diagnose und frühzeitige Behandlung zu ermöglichen, und auch als Indikator für die Bewertung der anschließenden therapeutischen Wirksamkeit und Prognose dienen.

Protokoll

Diese Studie entspricht der Erklärung von Helsinki. Die Studie wurde vom Medizinischen Ethikausschuss des vierten angeschlossenen Krankenhauses der Medizinischen Fakultät der Zhejiang-Universität (K2025173) genehmigt.

1. Patientenauswahl

HINWEIS: In dieser Studie wurde ein 47-jähriger Patient mit einer 3-jährigen bestätigten Vorgeschichte von pulmonaler Sarkoidose eingeschlossen, der sich einer Neubewertung der mediastinalen Lymphknotenvergrößerung bei der Nachuntersuchungs-CT unterzog.

1. Überprüfen Sie das Fehlen akuter systemischer oder kardiopulmonaler Symptome wie Fieber, Husten, Engegefühl in der Brust oder Brustschmerzen. Erfassen Sie demografische Daten (Alter, Geschlecht, BMI) und die relevante Krankengeschichte.
2. Dokumentiere bestehende Komorbiditäten und Medikamente.1
   HINWEIS: Der Patient bestätigte chronische Hepatitis B, die über 10 Jahre lang mit oralem Entecavir 5 mg einmal täglich behandelt wurde.
3. Ausschließen Sie weitere Begleiterkrankungen, darunter Bluthochdruck, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit und chronische Nierenerkrankung.
4. Rekordwerte der Basisvitalwerte: Blutdruck: 113/77 mmHg; Herzfrequenz: 80 Schläge/min; Atemfrequenz: 18 Atemzüge/min; Sauerstoffsättigung: 98 % in der Umgebungsluft.
5. Führen Sie eine systematische körperliche Untersuchung mit Fokus auf das Herz- und Lungensystem durch.

2. Laborbewertung

1. Entnehmen Sie 5 ml venöses Blut mit einem Serumtrennrohr.
2. Zentrifugieren Sie die Probe bei 2.000 x g für 10 Minuten bei Raumtemperatur (22–25 °C).
3. Führen Sie biochemische Analysen mit einem elektrochemilumineszenz-Immunoassay-Analysator durch. Vollständiges Blutbild, Leber- und Nierenfunktion, Elektrolyte, Gerinnungsprofil, BNP und Tumormarker (CEA, NSE, SCC, CYFRA 21-1, ProGRP).
4. Messung des hochsensitiven kardialen Troponin-T (hs-cTnT) mittels Elektrochemilumineszenz-Immunoassay (ECLIA) auf der Immunoassay-Plattform.
   1. Analytische Empfindlichkeit: 3 ng/L; obere Referenzgrenze: 14 ng/L (0,014 ng/mL). Beobachteter Wert: 0,036 ng/mL.
5. Quantifizierung des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE) mittels eines enzymatischen kolorimetrischen Assays; Beobachteter Wert: 84,2 U/L.

3. Elektrokardiographische und echokardiographische Untersuchung

1. Zeichnen Sie ein 12-Kanal-EKG mit einem Elektrokardiographen mit 25 mm/s Geschwindigkeit und 10 mm/mV Verstärkung auf.
2. Bewertung von Rhythmus-, Achsen- und ST-T-Wellenänderungen; Bestätigen Sie die Abweichung der rechten Achse (+99°) mit Sinusrhythmus.
3. Durchführung einer transthorakalen Echokardiographie an einem Ultraschalldiagnosesystem mit einem 2,5-MHz-Transducer.
4. Misse die Ejektionsfraktion der linken Ventrikel (LVEF), die Wandbewegung und die Funktion der Klappe gemäß den ASE 2018-Richtlinien

4. CT-Bildgebung des Brustkorbs

1. Führen Sie kontrastverstärkte CT an einem Computertomographie-Scanner durch.
2. Stellen Sie die Parameter wie folgt ein: Röhrenspannung: 120 kVp; Röhrenstrom: 100–120 mAs; Scheibendicke: 1 mm; Rekonstruktionsintervall: 1 mm.
3. Geben Sie 80 ml Iohexol (350 mg I/mL) intravenös mit 3,5 mL/s, gefolgt von einer 30 mL Kochsalzspülung.
4. Fotografieren Sie während eines Atemanhaltens mit voller Inspiration.
5. Untersuchen Sie die mediastinalen und hilaren Lymphknoten hinsichtlich Größe, Kontur und Kompression der benachbarten Bronchien.

5. Bronchoskopie und EBUS-TBNA

1. Bereiten Sie den Patienten mit topischer 2%-Lidocain-Aerosolanästhesie und kontinuierlicher Sauerstoffüberwachung vor.
2. Führen Sie unter moderater Sedierung eine konvexe Sonde mit EBUS-Bronchoskop über den oralen Weg ein (z. B. Midazolam 2 mg IV).
3. Identifizieren Sie die Lymphknotenstationen 4R und 7 unter Ultraschallleitung.
4. Führen Sie eine transbronchiale Nadelaspiration mit einer 22-Gauge-Nadel für klinisches Chemieanalysator durch.
5. Führe pro Station 3-4 Nadelstiche durch, wobei Unterdruck per Spritze ausgeübt wird, um das Kerngewebe zu sammeln.
6. Richten Sie die Proben sofort in 10 % neutralgepuffertem Formalin für 12–24 Stunden bei Zimmertemperatur.

6. Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR)

1. Führen Sie CMR mit einem 1,5-T-Scanner für das Magnetresonanzbildgebungssystem durch.
2. Sequenzen in folgender Reihenfolge aufnehmen: Cine SSFP (TR/TE = 3,0/1,5 ms, Flip-Winkel = 60°); T2-gewichtete Kurz-Tau-Inversionsrückgewinnung (TR/TE = 2.000/80 ms); Dreifach-Inversions-Wiederherstellung (TR/TE = 700/20 ms).
3. Injiziere Gadobutrol 0,1 mmol/kg intravenös mit 2 mL/s, gefolgt von einer 20 mL Kochsalzlösungsspülung.
4. Späte Gadolinium-Enhancement-(LGE)-Bilder 10–15 Minuten nach dem Kontrast mit Inversions-Rückgewinnungsgradienten-Echosequenzen aufnehmen.
5. Bewerten Sie regionale verzögerte Enhancement, Wandbewegungsanomalien und Myokardödem, das mit einer Sarkoidinfiltration vereinbar ist.

7. Histopathologie und Immunhistochemie

1. Feste Gewebe in Paraffin eingebettet und mit einer Dicke von 4 μm mit einem rotierenden Mikrotom.
2. Färbe Schnitte mit Hämatoxylin-Eosin (H&E) für 8 Minuten bei Zimmertemperatur.
3. Spezielle Färbungen zum Ausschluss von Krankheitserregern durchführen: Ziehl-Neelsen bei Säure-Fast-Bazillen; Periodische Säure – Schiff (PAS) und Gomori-Methenaminsilber (GMS) für Pilze.
4. Montieren Sie die Folien mit neutralem Harz und beobachten Sie eine Vergrößerung von 400× mit einem aufrechten Forschungsmikroskop.
5. Identifizieren Sie eine nicht-kasasierende granulomatische Entzündung ohne Nekrose.

8. Behandlungsprotokoll

1. Beginnen Sie mit Prednisolon 40 mg/Tag (0,75 mg/kg/Tag) oral nach dem Frühstück.
2. Verschreibe Calciumcarbonat 600 mg/Tag und Vitamin_{D 3} 800 IU/Tag als Nahrungsergänzungsmittel.
3. Bei Magen-Darm-Beschwerden verabreichen Sie Sucralfat 1 g TID und Esomeprazol 20 mg Tage.
4. Vereinbaren Sie in den ersten 3 Monaten alle 2-4 Wochen Nachsorgetermine.
5. Reduzieren Sie Prednisolon schrittweise um 5 mg alle zwei Wochen, geleitet durch einen Rückgang von Hs-cTnT und eine Verbesserung des CMR.
6. Nach der Stabilisierung wird Mykophenolat-Mofetil 0,5 g BID als steroidschonendes Mittel eingeführt.
7. Überwachen Sie die Leber- und Nierenfunktion monatlich während der gesamten Therapie.

9. Nachverfolgung und Überwachung

1. HS-cTnT monatlich für 3 Monate neu bewerten, dann alle 3 Monate.
2. Wiederhole die CMR nach 3 und 6 Monaten, um Veränderungen bei LGE zu überwachen.
3. CT des Brustkorbs bei 3 Monaten durchführen: Station 4R Lymphknoten: 2,37 cm → 0,75 cm; Station 7 Lymphknoten: 2,97 cm → 1,70 cm.
4. Untersuchen Sie bei jedem Besuch EKG und Echokardiographie, um Arrhythmien oder LV-Dysfunktion zu erkennen.
5. Pflegen Sie die Therapie mit Prednisolon 5 mg QD + Mycophenolat-Mofetil 0,5 g Bid zur langfristigen Remission.
6. Führen Sie weiterhin regelmäßige Überwachung alle 6-12 Monate durch.
   HINWEIS: Die Normalisierung von hs-cTnT und die Regression der Myokardverstärkung deuten auf Remission hin.

Ergebnisse

Im Elektrokardiogramm (Abbildung 1) wurden keine Anzeichen von Arrhythmien festgestellt. Im Echokardiogramm wurden keine Auffälligkeiten festgestellt. Die verstärkte CT-Untersuchung der Lunge zeigte vergrößerte Lymphknoten im Mediastinum und am Lungen-Hilum sowie Lungenschatten neben den beiden Lungenhilums (Abbildung 2). Die Bronchoskopie deutete auf vergrößerte Lymphknoten in den Gruppen 7 und 4R hin (Abbildung 3). Die histologisc...

Diskussion

Die kardiale Sarkoidose betrifft alle Herzschichten, hauptsächlich das Myokard, und stellt eine ernsthafte Komplikation der systemischen Sarkoidose¹⁰ dar. Ungefähr 5 % der Sarkoidosepatienten weisen klinische Manifestationen von Herzkrankheiten auf, aber Autopsiestudien deuten darauf hin, dass die Prävalenz höher sein könnte, zwischen 20 % und 30 ^%. Die Menschen erkennen zunehmend, dass das Herz von Sarkoidosepatienten anfällig ist, betroff...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Elecsys Troponin T hs	Roche Diagnostics Gmbh	2025061700	Verwendet zur Erkennung hochempfindlicher Troponinspiegel
Gadopentetat-Dimeglumin-Injektion	Guangzhou Kangchen Pharmaceutical Co., Ltd.	YBH05822024	Verwendet zur Durchführung der erweiterten Magnetresonanzuntersuchung
GE MAC 5500 HD System	GE Healthcare	MAC 5500 HD	Hochleistungsdigitales EKG-System mit hochauflösender Wellenform und fortschrittlichen Analysefunktionen für klinische Dia
Lohexol-Injektion	General Electric Pharmaceuticals (Shanghai) Co., Ltd.	1206945	Verwendet zur Durchführung der erweiterten CT-Untersuchung
Olympus BX53 Mikroskop.	Olympus	BX53	Ein aufrechter Mikroskop in Forschungsqualität für verschiedene Techniken, darunter Hellfeld, Dunkelfeld, Fluoreszenz und Polarisation. Häufig in der Pathologie und Zellbiologie verwendet.
Olympus NA-201SX-4022	Olympus / Beckman Coulter*	AU480	Ein modularer, mitteldurchsatzfähiger klinischer Chemieanalysator für routinemäßige Tests wie Glukose-, Leber- und Nierenfunktion. (*Hinweis: Das klinische Geschäft Olympus wurde von Beckman Coulter übernommen.)
Philips EPIQ 7C	Philips	EPIQ 7C	Hochleistungs-kardiovaskuläres Ultraschallsystem mit überlegener Bildqualität und fortschrittlichen Quantifizierungswerkzeugen, hauptsächlich für die Echokardiographie.
Roche Cobas e801 Analyzer	Roche	COBAS E 801	Hochdurchsatz-automatisiertes Immunoassay-Modul für Tumormarker, Hormone und Infektionskrankheiten. Ein Kernmodul der Cobas 8000-Serie.
Roche Elecsys Plattform	Roche	Elecsys	Der Markenname für Roches Plattform zur elektrochemilumineszenzischen Technologie. Die "Katalognummer" ist spezifisch für einzelne Reagenzientests.
Siemens MAGNETOM Avanto	Siemens Healthineers	MAGNETOM Avanto	Ein 1,5T-MRT-System, bekannt für hohe Gradientenleistung, Tim-Spulentechnologie (Total Imaging Matrix) und breite klinische Anwendungen.
Siemens SOMATOM Definition Flash	Siemens Healthineers	SOMATOM Definition Flash	Ein Dual-Source-CT-Scanner, bekannt für seine extrem hohe Scangeschwindigkeit ("Flash"-Spiralmodus) und seine niedrige Strahlendosis.