Die in diesem Protokoll beschriebene integrierte Technik erreicht eine Echtzeit-Gallenteilskartierung mittels Indokyaningrün (ICG)-Fluoreszenz, minimalinvasive Steinräumung unter direkter Visualisierung und sichere primäre Kanalreparatur (6-0 PDS), wodurch T-Rohrdrainage eliminiert wird.
Ein Abonnement von JoVE ist erforderlich, um diesen Inhalt anzuzeigen. Melden Sie sich an oder beginnen Sie noch heute mit einer kostenlosen Testphase.
Methodenartikel
Laparoskopische Cholezystektomie mit Indocyaningrüner Fluoreszenz: Choledochoskopische Steinextraktion und primäre Kanalnaht
* These authors contributed equally
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Dieser Fallbericht präsentiert eine fluoreszenzgesteuerte laparoskopische Cholezystektomie mit Erkundung gemeinsamer Gallengänge (CBD), faseroptischer choledochoskopischer Steinextraktion und Primärkanalschloss. Der Patient war ein 41-jähriger Mann, bei dem Gallensteine und sekundäre CBD-Steine diagnostiziert wurden. Intraoperativ wurde eine indocyaningrüne (ICG)-Fluoreszenzbildgebung eingesetzt, um die gallenartige Anatomie präzise darzustellen. Nach der Cholezystektomie wurde das CBD longitudinal eingeschnitten und unter choledochoskopischer Anleitung Steine entfernt. Nach Bestätigung der Steinräumung und der Öffnung des distalen Gangs wurde das CBD mit einer unterbrochenen 6-0-Polydioxanonnaht (PDS) ohne T-Tube-Drainage geschlossen. Der Eingriff dauerte 196 Minuten bei minimalem Blutverlust (15 ml). Es traten keine postoperativen Komplikationen (z. B. Gallenverlust oder Striktur) auf, und der Patient wurde am postoperativen Tag 5 entlassen. Dieser Fall zeigt, dass ICG-geführte Laparoskopie in Kombination mit Choledochoskopie eine minimalinvasive Behandlung von CBD-Steinen ermöglicht und die Primärnähte eine sichere und machbare Alternative zum T-Tube-Drainage darstellen, um die damit verbundenen Komplikationen bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit sorgfältiger Technik zu vermeiden.
Einleitung
Häufige Gallengängsteine (CBD), eine weit verbreitete Erkrankung des Gallenwegs, stammen oft aus Gallensteinen und können zu schweren Komplikationen wie Gallenwegsobstruktion, Cholangitis oder sogar Pankreatitis führen. Traditionelle Behandlungen umfassen offene oder laparoskopische CBD-Exploration mit Steinextraktion, gefolgt routinemäßig von einer T-Tube-Drainage, um postoperative Gallenaustrecks und Strikturrisiken zu reduzieren. Eine längere T-Tube-Implantation kann jedoch zu Beschwerden des Patienten, Elektrolytstörungen, Gallenverlust und Leckage nach der Entfernung führen. In den letzten Jahren hat sich mit Fortschritten bei minimalinvasiven Techniken die primäre CBD-Verschluss als vielversprechende Alternative etabliert, die Vorteile wie die Vermeidung von T-Tube-bedingten Komplikationen, die Verkürzung der Krankenhausaufenthalte und die Beschleunigung der Genesungbietet.
Die Fluoreszenzlaparoskopie, bei der Indocyaningrün (ICG) für die Echtzeitbildgebung von Gallengängen verwendet wird, erhöht die chirurgische Präzision und reduziert das Risiko von Gallenwegsverletzungen 4,5. Zusätzlich gewährleistet die faseroptische Choledochoskopie eine vollständige Steinräumung und bietet eine sichere Grundlage für den primären Verschluss. Diese Studie präsentiert einen Fall einer ICG-geführten laparoskopischen Cholezystektomie mit CBD-Exploration, Steinextraktion und Primärnähte, wobei deren Machbarkeit und klinischer Wert zur Förderung der minimalinvasiven Behandlung von CBD-Steinen 6,7,8,9,10 bewertet werden.
In dieser Studie integrierten wir systematisch drei zentrale Techniken – ICG-Fluoreszenzbildgebung (für Echtzeit-Gallenteilsvisualisierung), glasfaseroptische Choledochoskopie (für direkte visuelle Steinentnahme) und primäre Kanalverschluss mit 6-0 PDS-Naht (ohne T-Röhrendrainage) – und etablierten damit ein standardisiertes Betriebsprotokoll 8,10.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Protokoll
Der chirurgische Eingriff wurde gemäß dem vom Ethikausschuss des Guangzhou First People's Hospital genehmigten operativen Protokoll durchgeführt (Ethik-Zulassungsnummer: B-2022-031-01), und es wurde eine schriftliche informierte Zustimmung des Patienten eingeholt. Alle Verfahren entsprachen den Grundsätzen der Erklärung von Helsinki.
1. Präoperative Vorbereitung
- Patientenvorbereitung
- Bestätigen Sie, dass der Patient 8 Stunden gefastet und 2 Stunden präoperativ auf Flüssigkeiten verzichtet hat. Richten Sie zwei intravenöse Zugangsleitungen ein.
- Geben Sie etwa 20 Minuten vor der Einleitung der Anästhesie 2,5 mg Indocyanin Green (ICG) intravenös.
VORSICHT: ICG kann allergische Reaktionen auslösen. Stellen Sie sicher, dass Notfallausrüstung leicht verfügbar ist.
HINWEIS: Nach der ICG-Injektion werden 15–20 Minuten für eine optimale Bildverbesserung 11,12,13 eingeplant.
- Ausrüstungsvorbereitung
- Aktivieren Sie das Fluoreszenz-Laparoskopiesystem. Stellen Sie die Schaltfunktion zwischen Weißlicht- und Leuchtstofflampenmodus ein. Überprüfen Sie die Lichtquellenintensität und den Kamerafokus.
- Bereiten Sie 5-mm- und 12-mm-Trokare, ein laparoskopisches Instrumentenset, ein faseroptisches Cholechochoskopiesystem, einen Steinentnahmekorb und ein Ultraschallskalpell vor.
- Stellen Sie sicher, dass das Saug- und Bewässerungssystem patentiert ist. Bereiten Sie 6-0 Polydioxanon-Nähte (PDS) und laparoskopische Nadelhalter vor.
2. Chirurgischer Eingriff
- Pneumoperitoneum-Etablierung und Trokarplatzierung
- Mach einen 12-mm-Infraumbilical-Schnitt. Setzen Sie den ersten 12-mm-Trokar mit der offenen Technik ein. Etablierung des CO-2-Pneumoperitoneums und Aufrechterhaltung des Drucks bei 12 mmHg.
- Unter laparoskopischer Anleitung werden vier weitere Trokar eingesetzt: epigastrische Region, rechter Mittelklavikularlinie subcostal, rechter vorderer Axillarlinie, subcostaler (alle 5 mm Trocar) und linker paramedianischer Punkt in der Mitte zwischen Xiphoid und Nabelnabel (12 mm Trocar). Abbildung 1 zeigt die Platzierung von Trokaren.
- Cholezystektomie
- Drücken Sie einmal die Kameramodus-(M) -Taste, um in den Farbfluoreszenzmodus zu wechseln. Man stellt die Verstärkung auf 50%-60% ein. Beobachten Sie die Strukturen des Calot-Dreiecks. Bestätigen Sie die Fluoreszenzbildgebung des zystischen Ganges, des gemeinsamen Lebergangs und des gemeinsamen Gallengangs. Abbildung 2 bietet einen intraoperativen Überblick über die kritischen Strukturen innerhalb von Calots Dreieck.
- Seziere Calots Dreieck. Isolieren Sie die zystische Arteria und schneiden Sie sie doppelt mit 5 mm Hämolips ab und transektieren Sie dann. Abbildung 3 zeigt die anatomische Beziehung zwischen dem zystischen Gang und dem gemeinsamen Gallengang.
- Befreie den zystischen Gang bis ~1,0 cm von seiner Verbindung mit dem CBD. Binde Clips an, aber verschiebe die Durchtrennung.
- Sezieren Sie die Gallenblase mit Elektrokauterie-Hämostase.
- CBD-Exploration
- Mobilisieren Sie die Serosa über der geplanten CBD-Schnittstelle, um den Kanalverlauf freizulegen. Abbildung 4 veranschaulicht die synergetische Integration von vier bildgebenden Modalitäten.
- Führen Sie eine 0,8 cm lange Longitudinal-Choledochotomie mit laparoskopischer Schere durch. Bewahren Sie eine ausreichende Kanalwand für die spätere Schließung auf.
- Führen Sie ein 3-mm-Choledoscoop über den epigastrischen Port ein, um die CBD- und die intrahepatischen Kanäle zu untersuchen.
- Entfernen Sie identifizierte Steine vollständig mit einem Abholkorb. Bewässern Sie wiederholt, um die Freigabe zu bestätigen.
- Untersuchen Sie das distale CBD, um die Öffnung des Schließmuskels von Oddi zu überprüfen. Abbildung 5 zeigt das Operationsfeld während der ICG-gesteuerten Erkundung gemeinsamer Gallengänge.
- Primäre CBD-Schließung
- Nähen Sie die Choledochotomie mit unterbrochenen 6-0 PDS-Stichen:
- Beginnen Sie am distalen Schnittrand.
- Halten Sie 2 mm Maschen und 1 mm Kantenränder ein. Abbildung 6 zeigt die wichtigsten Schritte in der primären Nahttechnik des gemeinsamen Gallengangs.
- Nach vollständigem Nähten:
- Schneiden Sie den zystischen Gang durch.
- Stellen Sie die Gallenblase vorübergehend auf den rechten Leberlappen.
- Überprüfen Sie den Gallenfluss aus dem Stumpf des zystischen Gangs und das Fehlen von Reststeinen.
- Führen Sie einen Kochsalz-Lecktest über den zystischen Gangstumpf durch. Abbildung 7 zeigt eine intraoperative Ansicht des zystischen Gangstummels als kritische Struktur.
- Setzen Sie einen geschlossenen Saugabfluss in Winslows Foramen, der durch den rechten vorderen Axillarport nach außen geführt wird.
- Nähen Sie die Choledochotomie mit unterbrochenen 6-0 PDS-Stichen:
- Prozedurabschluss
- Entfernen Sie die Gallenblase in einem Endobag über den Nabelschnurport.
- Setzen Sie das Pneumoperitoneum frei. Schließen Sie die 12-mm-Hafenstellen schichtweise; Nähen Sie nur die Haut für 5-mm-Öffnungen.
3. Postoperative Behandlung
- Sofortige Versorgung
- Dokumentieren Sie die Operationsdauer, den Blutverlust und die Flüssigkeitsbilanz (Tabelle 1).
- Reichen Sie Gallenblase und Steine zur pathologischen Untersuchung ein.
- Überwachung
- Beurteile den Abfluss: Entferne den Abfluss, wenn der Output <30 mL/24 h ohne Galle beträgt.
- Am ersten postoperativen Tag werden Leberfunktionstests, vollständiger Blutbild und CRP-Werte überprüft (Tabelle 2).
- Dieses Verfahren ist für Patienten mit einem häufigen Gallengangdurchmesser ≥8 mm, nicht mehr als 3 Steinen und ohne akute Cholangitis geeignet. Der allgemeine Zustand des Patienten erfüllte in diesem Fall die Kriterien für den primären Vorderwandverschluss des gemeinsamen Gallengangs, wie in Tabelle 3 dargestellt. Die Umstellung auf T-Rohrdrainage sollte durchgeführt werden, wenn intraoperative Anzeichen von Cholangitis oder übermäßiger Nahtspannung festgestellt werden14.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Ergebnisse
Dieser Fall demonstriert die erfolgreiche Anwendung der Fluoreszenzlaparoskopie (ICG-Bildgebung) in Kombination mit faseroptischer Choledochoskopie zur Cholezystektomie und der Erkundung des Common-Gallengangs (CBD) mit Steinextraktion, gefolgt vom primären Verschluss der CBD-Vorderwand mit 6-0 PDS-Nähten ohne T-Tube-Platzierung. Die Ergebnisse bestätigten außerdem, dass der primäre Verschluss des gemeinsamen Gallengangs sicher und machbar ist, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind (z. B....
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Diskussion
Dieser Fall nutzte Indocyaningrüne (ICG) Fluoreszenzbildgebungstechnologie, die eine Echtzeit- und präzise Visualisierung der Gallenanatomie ermöglichte und so das Risiko einer iatrogenen Verletzung senkte. Diese Technik erweist sich besonders nützlich bei schwierigen Dissektionen des Calot-Dreiecks oder entzündlichen Verwachsungen 6,7,8,15,16.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Offenlegungen
Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte. In Bezug auf die in dieser Studie genannten Gerätehersteller wurden keine potenziellen Interessenkonflikte angegeben.
Danksagungen
Wir möchten allen Mitarbeitern danken, die zu dieser Arbeit beigetragen haben.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| 6-0 PDS II Naht | Ethicon Endo-Surgery (China) Co., Ltd. | China Medical Device Import Registration Certificate Nr. 20153132234 | 6-0-PDS-Nähte werden häufig in augen- und mikrovaskulären Operationen verwendet. |
| Bauch-Trokar | Ethicon Endo-Surgery, LLC | China Medical Device Import-Registrierungszertifikat Nr. 20152023388 | Intraoperativer Einsatz von drei 5-mm-Trokaren und zwei 12-mm-Trokaren. |
| Einweg-Elektronischer Cholechochoskopie-Bildgebende Katheter | Guangzhou Ruipai Medical Devices Co., Ltd. | Guangdong Medizintechnik-Registrierungszertifikat Nr. 2023060646 | Der Einweg-elektronische Cholechochoskopie-Bildkatheter muss zusammen mit einem Endoskopieprozessor verwendet werden. |
| Hem-o-lok Clip | Aidier (Xiamen) Medical Devices Co., Ltd. | China Medical Device Registration Certificate Nr. 20233021658 | Für chirurgische Verschlüsse von röhrenförmigen Strukturen; Nicht für große Arterien oder Venen gedacht. |
| Indocyanin Green zur Injektion | Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd. | Chinesische Arzneimittelzulassung Nr. H20055881 | Dieses Medikament ist ein diagnostisches Farbstoff, das hauptsächlich für die fluoreszenzbildende Bildgebung in kardiovaskulären, lebhaften und augenärztlichen Diagnostiken verwendet wird. |
| Nitinol-spitzenloser Steinextraktor | Cook Medical Europe LTD | REF: NTSE-045065-UDH REF: G17520 | Nitinol-Spitzen-Stein-Extraktor. Zur Entfernung von Zahnsteinen unter endoskopischer Leitung. Einweggerät. Steril, es sei denn, das Paket wird geöffnet oder beschädigt. |
| OptoMedic 2100 Series HD fluoreszenz-endoskopisches System | Guangzhou OptoMedic Technologies Inc, Guangzhou, China | 2100er Serie HD | OptoMedic fluoreszenz-endoskopisches System für Echtzeit-ICG-geführte Operationen (z. B. Tumorresektion, lymphatische Kartierung). |
| SOUND REACH Ultraschallskalpellsystem | Tianjin Rich Medical Instruments Co., Ltd. | China Medizinprodukte-Registrierungszertifikat Nr. 20213010924 | Ultraschall-Weichteilschnitt- und Hämostasesystem? Einweg-Ultraschall-Skalpellklinge. |
Referenzen
- Zhuang, L., et al. A comparison of the therapeutic outcomes between primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a single-centre retrospective study. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 18 (1), 108-116 (2023).
- Xiang, L., et al. Safety and feasibility of primary closure following laparoscopic common bile duct exploration for treatment of choledocholithiasis. World J Surg. 47 (4), 1023-1030 (2023).
- Gomez, D. A., et al. Long-term outcomes of laparoscopic common bile duct exploration through diathermy, choledochotomy, and primary closure: A 6-year retrospective cohort study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (3), 281-286 (2023).
- Zhidong, W., et al. Indocyanine green for targeted imaging of the gall bladder and fluorescence navigation. J Biophotonics. 15 (11), e202200142(2022).
- Antonio, P., et al. Near-infrared fluorescent cholangiography - real-time visualization of the biliary tree during elective laparoscopic cholecystectomy. HPB (Oxford). 20 (6), 538-545 (2018).
- Wang, W., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence navigation technique in laparoscopic common bile duct exploration for complex hepatolithiasis. BMC Surg. 24 (1), 117(2024).
- Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
- Wang, Z. H., et al. Clinical application of indocyanine green fluorescence imaging in laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration and J-Tube drainage. World J Gastrointest Surg. 17 (1), 99495(2025).
- Lu, J., Zhang, X., Zeng, C., Gu, J. T., Cai, H. Clinical Analysis of laparoscopic common bile duct primary suture and T-tube drainage in the treatment of common bile duct stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (7), 622-625 (2023).
- Padilla Zegarra, E. D., et al. Primary choledochorraphy after laparoscopic common bile duct exploration: comparative study of 3 different methods, safety, and efficacy. J Gastrointest Surg. 29 (9), 102122(2025).
- Qiangxing, C., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2020).
- Yu, H., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2022).
- Hui, L., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: a randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
- Deng, M., et al. Greater than or equal to 8 mm is a safe diameter of common bile duct for primary duct closure: single-arm meta-analysis and systematic review. Clin J Gastroenterol. 15 (3), 513-521 (2022).
- You, J., Jun, L., Wenbo, L., Jun, Z., Liang, L. Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration is safe and feasible for patients with non-severe acute cholangitis. Langenbecks Arch Surg. 407 (4), 1553-1560 (2022).
- Sioh Huang, L., Hui Ting Alyssa, T., Vishal, G. S. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
- Dragos, S., et al. Systematic review of the role of indocyanine green near-infrared fluorescence in safe laparoscopic cholecystectomy (Review). Exp Ther Med. 23 (2), 187(2022).
- Hendry, L., et al. Efficacy and safety of near-infrared florescence cholangiography using indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and meta-analysis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 33 (5), 434-446 (2022).
- Zhan, F., et al. Primary closure with self-disengaging biliary stent following laparoscopic CBD exploration in normal-diameter ducts: a propensity score matching study. Sci Rep. 15 (1), 19959(1995).
- Taifeng, Z., et al. The clinical effect of primary duct closure and T-tube drainage: A propensity score matched study. Asian J Surg. 46 (8), 3046-3051 (2022).
- Becq, A., Soualy, A., Camus, M. Cholangioscopy for biliary diseases. Curr Opin Gastroenterol. 39 (2), 67-74 (2023).
- Mauro, A., et al. The role of cholangioscopy in biliary diseases. Diagnostics (Basel). 13 (18), 2933(2023).
- SU, S. -K., Zhou, X. The effect of laparoscopy combined with choledochoscopy and selective duodenoscopy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis. Chinese Journal of Modern Operative Surgery. 22 (2), 109-112 (2018).
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Nachdrucke und Genehmigungen
