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Methodenartikel

Wie man die Milz erhält: laparoskopische partielle Splenektomie als Behandlung für milzhämangiom

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DOI:

10.3791/69433

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24. April 2026

 ,  ,  , 
1People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region, the Third Clinical Medical College of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Das chirurgische Protokoll beschreibt ein laparoskopisches partielles Splenektomie-Protokoll bei einer 30-jährigen Frau mit einem Milzhämangiom. Das minimalinvasive, organerhaltende Verfahren führte zu minimalem Blutverlust, ohne Komplikationen und einer erhaltenen Milzperfusion, was einen reproduzierbaren Ansatz für gutartige Milzläsionen bietet.

Zusammenfassung

Fortschritte im Verständnis der Milzfunktion sowie bei der Anwendung von Präzisionsmedizin und verbesserter Genesung nach Operationen (ERAS) haben die laparoskopische partielle Splenektomie (LPS) als bevorzugten chirurgischen Ansatz für gutartige Milzerkrankungen, hämatologische Erkrankungen der Milz und kleinere Milzverletzungen etabliert. Diese Technik erhält nicht nur die Funktion der Milz, sondern bietet auch Vorteile wie Sicherheit, reduzierte postoperative Schmerzen und beschleunigte Genesung. Die weitverbreitete Einführung von LPS stellt einen sich entwickelnden Trend in der Milzchirurgie dar. Ein Fall einer 30-jährigen Patientin mit Milzhämangiom wird vorgestellt. Die CT-Angiographie zeigte eine bifurkative Milzarterie. Dieses Protokoll zeigt die wichtigsten Schritte einer laparoskopischen partiellen Splenektomie mit detailliertem Fokus auf Zugangswahl, Gefäßmanagement, Parenchymaltranssektion und Wundverschluss, alles ohne Zwischenfälle mit minimalem intraoperativem Blutverlust. Die Nachuntersuchung zeigte eine gut perfundierte Restmilz. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung präziser präoperativer Gefäßbildgebung und sorgfältiger Hilardissektion, um eine ausreichende Durchströmung der Restmilz sicherzustellen. Das hier vorgestellte schrittweise Protokoll kann als praktische Referenz für Chirurgen dienen, die milzerhaltende laparoskopische Eingriffe durchführen.

Einleitung

Das Milzhämangiom ist ein häufiger gutartiger Milztumor, überwiegend vom kavernösen Typ, gefolgt vom kapillaren Hämangiom1. Es hat eine weibliche Vorherrschaft, die möglicherweise mit hormonellen Veränderungen während der Schwangerschaft oder der Verwendung von oralem Verhütungsmittelin Verbindung steht. Milzhämangiome zeigen ein langsames Wachstum, jedoch haben 2–10 % eine Anfälligkeit für spontane Rupturen, was zu massiven intraabdominalen Blutungen und hämorrhagischem Schock1 führen kann. Daher sind eine präzise Diagnose und angemessene Behandlung unerlässlich, um das Risiko eines Risses zu verringern und ernsthafte Komplikationen zu vermeiden. Mit Fortschritten in laparoskopischen Techniken hat die laparoskopische Splenektomie eine erhebliche technische Verfeinerungerfahren.

Im Vergleich zur offenen Operation ist die laparoskopische Splenektomie mit weniger chirurgischem Trauma, weniger postoperativen Schmerzen und schnellerer Genesung verbunden 4,5. LPS ist hauptsächlich für gutartige fokale Läsionen angezeigt, die auf den oberen oder unteren Milzpol mit klar definierten Gefäßgrenzen beschränkt sind, ausgewählte hämatologische Erkrankungen, die Milzkonservierung erfordern (z. B. hereditäre Sphärocytose), sowie für lokalisierte Milztraumata, während Gegenanzeigen Läsionen umfassen, die sehr verdächtig für eine Malignität, diffuses oder zentral gelegenes Wachstum (insbesondere bei hilumbedingter Beteiligung, die eine sichere Gefäßdissektion beeinträchtigt), sowie komplexe Gefäßanatomie oder Tumorblutversorgung, die auf präoperativer dreidimensionaler CT-Angiographie festgestellt wurde und die Erhaltung eines ausreichenden funktionellen Milzvolumens ausschließen würde (typischerweise >25%–30%)4,6,7,8. In diesen Fällen wird die totale Splenektomie als anatomisch eindeutigere und prozedural kontrollierte Alternative 9,10 empfohlen.

Historisch gesehen war die totale Splenektomie trotz des hohen Risikos für überwältigende post-splenektomie-Infektion (OPSI)11 der Standardansatz. Die stärkere Anerkennung der Milzimmunfunktion hat die klinische Präferenz hin zur partiellen Splenektomie verlagert, insbesondere bei Läsionen, die an den Polen lokalisiert sind. Bei Patienten mit einem Typ-I-(verteilten) arteriellen Muster und begrenzten intersegmentalen Anastomosen erzeugt das Ligieren eines segmentalen Zweigs eine deutliche ischämische Demarkationslinie, die die anatomische Grundlage für eine präzise, parenchymerhaltende Resektion6 bildet. Daher ist die laparoskopische partielle Splenektomie eine praktikable chirurgische Option für gutartige Milztumore, die sich an den oberen oder unteren Polen der Milz 7,8 befinden. Mehrere Studien haben positive Ergebnisse der laparoskopischen partiellen Splenektomie im Vergleich zur Gesamtsplenektomievon 9,10 berichtet.

Dieses Protokoll zeigt einen Fall einer 30-jährigen Patientin, bei der sechs Monate zuvor bei einer routinemäßigen Untersuchung zufällig eine Milz-Raum-Läsion entdeckt wurde. CT-Ergebnisse deuteten auf eine Diagnose des milz-hämangioms am unteren Pol der Milz hin, mit einer Messung von etwa 3,5 × 3,5 × 3,0 cm (Abbildung 1). Angesichts der dokumentierten Intervallvergrößerung der Läsion wurde nach multidisziplinärer Untersuchung eine chirurgische Intervention empfohlen, und es wurde eine informierte Zustimmung eingeholt. Die CT-Angiographie zeigte eine bifurkte Milzarterie (Abbildung 2). Nach Abschluss der präoperativen Untersuchung wurde eine laparoskopische partielle Milz-Splenektomie am Patienten durchgeführt. Der intraoperative Blutverlust betrug 300 ml (hämodynamisch stabil), und die postoperative Pathologie bestätigte das milzkavernöse Hämangiom.

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Protokoll

Die informierte Zustimmung des Patienten wurde eingeholt. Alle durchgeführten Verfahren erfolgten gemäß den ethischen Standards des Komitees des Volkskrankenhauses der Autonomen Region Ningxia Hui.

1. Voroperationelle Schritte

  1. Anästhesie und Positionierung
    1. Vollnarkose mit endotrachealer Intubation verabreichen und den Patienten in Rücklage positionieren.
  2. Platzierung des Chirurgen
    1. Positionieren Sie den Chirurgen und den Kameramann auf der rechten Seite des Patienten.
    2. Positioniere den Assistenten auf der linken Seite des Patienten.
  3. Trokarplatzierung (ein Fünf-Port-Anflug)
    1. Setzen Sie einen 12-mm-Trokar-Links-Paramedian als Beobachtungsport an den Nabel.
    2. Setze einen 5 mm tiefen Trokar unter den Xiphoid-Prozess, leicht nach links.
    3. Positioniere einen 12 mm großen Trocar in der Mitte zwischen Xiphoid und Nabel, mit linker Abweichung.
    4. Platzieren Sie einen 12-mm-Trokar nahe der Nabelschnur entlang der linken Mittelklavikularlinie als Hauptbezugsport.
    5. Platziere einen 5 mm großen Trokar nahe der Nabelschnur entlang der linken vorderen Achsellinie als Hilfsport.

2. Offenlegung des chirurgischen Feldes

  1. Rückzug des linken Leberlappens und des Magenkörpers
    1. Verwenden Sie Taschennähte, um den linken Leberlappen zurückzuziehen.
    2. Nähen Sie die Purse-String-Naht in das widerstandsfähige Gewebe am Rand des linken Leberlappens, um eine Rissung des Leberparenchyms zu vermeiden.
    3. Verwenden Sie einen Harnkatheter, um den Magenkörper einzuschränken. Erreichen Sie eine optimale Exposition des Operationsfeldes (Abbildung 3).
  2. Suspension des Magenkörpers bei Tiefenexposition
    1. Schneiden Sie das hepatogastrische Band am unteren Rand des linken lateralen Leberlappens ein.
    2. Hängen Sie den Magenkörper mit einem selbstverstellbaren Band, das aus einem Harnkatheter gefertigt ist, um den Magen geschlungen und festgezogen wird, um einen Aufwärtstraktion zu erzielen.
    3. Führen Sie eine gerade Nadel mit Naht durch eine ausgewählte Stelle an der rechten oberen Bauchwand in die Peritonealhöhle.
    4. Externalisieren Sie den Nahtschwanz durch einen entsprechenden Punkt an der linken oberen Bauchwand.
    5. Sichern Sie die Aufhängungsnaht, indem Sie die externalisierte Naht mit einem Clip an der Leberseite des geteilten hepatogastrischen Bandes befestigen.
    6. Setzen Sie eine kleine Mullrolle unter die Naht an der Bauchwand, um die äußere Anpassung und Fixierung zu erleichtern.
    7. Sammeln Sie die beiden Nähte außen zusammen.
    8. Wenden Sie angemessene Spannung an, um ausreichende Aufwärtsbewegung zu erreichen.
    9. Binden Sie die Nahtenden fest an die Haut.
      HINWEIS: Dieses Manöver sorgt für eine optimale Sichtbarkeit des oberen Pankreasrandes, der Pfortvene und der Milzvene, während übermäßige Traktion vermieden wird, die zu iatrogenen Leberschäden führen könnten.

3. Mobilisierung und Kontrolle der Milzarterie

  1. Dissektion der Milzarterie
    1. Schneiden Sie den Hauptstamm der Milzarterie am oberen Rand des Bauchspeicheldrüsenschwanzes auf.
    2. Öffnen Sie das Retroperitoneum im avaskulären Bereich oberhalb der Bauchspeicheldrüse mit stumpfer Dissektion.
    3. Identifizieren und isolieren Sie die Milzarterie (die sich hinter der Milzvene befindet), indem Sie sie vorsichtig von benachbarten Geweben befreien.
  2. Platzierung der vaskulären Kontrolle
    1. Legen Sie ein Blockierband (Gefäßschleife) um die Milzarterie (Abbildung 4), um im Falle einer Blutung eine sofortige proximale Kontrolle herzustellen.

4. Hilar-Sektion und Identifizierung der Zielschiffe

  1. Dissektion des Milzhilums
    1. Zerlege das Milzhilum, um den Verlauf und die Verteilung der Milzgefäße zu bestimmen.
      HINWEIS: Bewahren Sie alle Dissektionen unmittelbar neben der Milzkapsel auf, um den Pankreasschwanz zu erhalten.
  2. Errichtung der anfänglichen ischämischen Linie
    1. Um die anfängliche ischämische Linie zu etablieren, wird zunächst der unterpolige Gefäßpedikel mit dem Zielsegment kontrolliert und geteilt.
    2. Eine klare ischämische Linie wird innerhalb von 3–5 Minuten nach der Gefäßteilung sichtbar und erscheint als dunkle violette Abgrenzung zum normalen rot-braunen Parenchym.
  3. Aufteilung der Zielzweige
    1. Die Zielverzweigarterien und Venen entlang des Milzparenchyms werden sorgfältig zerlegt und getrennt geteilt (Abbildung 5).

5. Parenchymale Transsektion

  1. Durchtrennung entlang der ischämischen Linie
    1. Schneiden Sie das Milzparenchym etwa 1 cm innerhalb der ischämischen Demarkationslinie mit einem Ultraschallskalpell durch (Abbildung 6 und Abbildung 7).
    2. Schieben Sie den Ultraschalldissektor mit der aktiven Klinge zur Resektionsseite vor.
  2. Technik der Hämostase während der Transsektion
    1. Verwenden Sie eine gezielte, langsam verlaufende Gerinnungssequenz vor der Durchtrennung, um eine zuverlässige Hämostase zu erreichen, die eine allmähliche Abdichtung kleinerer Gefäße vor der Teilung ermöglicht.
  3. Verwaltung größerer Schiffe
    1. Ligate größere Gefäße, die im Milzparenchym für eine sichere Hämostase vorkommen (Abbildung 8).

6. Hämostase der Resektionsfläche

  1. Bipolare Elektrokoagulation
    1. Vollständige Hämostase der Milzresektionsfläche mittels bipolarer Elektrokoagulation erreichen (Abbildung 9).
    2. Wenden Sie die bipolare Elektrokauterie fokal und präzise auf einzelne Blutungspunkte an.
      VORSICHT: Vermeiden Sie längere oder breitflächige Gerinnung, um die Bildung von Eschar und verzögerte Blutungen zu verhindern und eine trockene Resektionsfläche mit minimalen thermischen Schäden am erhaltenen Parenchym zu gewährleisten.

7. Drainageplatzierung

  1. Setzen Sie ein Latexdrainagerohr mit einer bestimmten Größe von 9,3 mm (18 °F) in die Milzgrube.
  2. Überprüfen Sie die richtige Positionierung, bevor Sie den Eingriff beenden.

8. Postoperative Behandlung

  1. Überwachung
    1. Überwachen Sie die Vitalwerte und die Abflussausgabe genau, um frühe Komplikationen zu erkennen.
    2. Der Patient hatte während des 230-minütigen Eingriffs einen geschätzten Blutverlust von 300 ml.
    3. Entfernen Sie den Abfluss am postoperativen Tag (POD) 4 nach einem unkomplizierten Verlauf.
  2. Thromboprophylaxe
    1. Geben Sie ab 24–48 Stunden postoperativ subkutan Heparin mit niedrigem Molekulargewicht zur Thromboprophylaxe.
  3. Thrombozytenüberwachung
    1. Die Zahl der Blutplättchen auf der Strecke ist seriell.
    2. Die Thrombozytenzahl bei POD 1 betrug 170 × 109/L.
    3. Die Thrombozytenzahl bei POD 4 betrug 187 × 109/L.
    4. Die Werte blieben physiologisch.
  4. Ernährungsfortschritt
    1. Erweiterte die Ernährung nach Verträglichkeit (erreicht bei POD 2).
  5. Postoperative Bildgebung
    1. Bestätigen Sie unkomplizierte Wiederherstellung und Rest-Milzperfusion mit Querschnittsbildgebung (CT auf POD 6, Abbildung 10), die eine Entlassung ermöglichte.
  6. Histopathologische Bestätigung
    1. Die histopathologische Bestätigung zeigte schließlich ein kavernöses Hämangiom der Milz (Abbildung 11).

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Ergebnisse

Die präoperative kontrastverstärkte CT zeigte eine klar definierte Läsion am unteren Pol der Milz (Abbildung 1). Intraoperativ wurden die Milzarterie und ihre Äste erfolgreich identifiziert und selektiv ligiert (Abbildung 2).

Nach der vaskulären Kontrolle wurde eine parenchymale Transsektion durchgeführt. Die gesamte Operationsdauer betrug 230 Minuten, mit einem geschätzten intraoperativen Blutverlust...

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Diskussion

Als unverzichtbares Organ nimmt die Milz lebenswichtige Funktionen wie die Regulierung des zirkulierenden Blutvolumens, das Filtern des Blutes, die Produktion verschiedener Immunglobuline und die Modulation des endokrinen Systemsdurch. Historisch gesehen führten Ärzte aufgrund begrenzter Kenntnisse der Milzfunktion und Anatomie häufig eine vollständige Splenektomie bei gutartigen Milztumoren und Milztraumata durch. Postoperative Patienten haben deutlich erhöhtes R...

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Offenlegungen

Alle Autoren haben etwaige Interessenkonflikte offengelegt.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
3D-LaparoskopKARL STORZ SE & Kompanie KG26605BAVisualisierungssystem
Absorbierbare LigationsklammernHangzhou Sunstone Technology Co., LtdK12Gefäßligation
Laparoskopische InstrumenteTonglu Youshi Medical Equipment Co., LtdDazu gehören Greifer, Schere usw.
Latex-T-förmiger Katheter Zhenjiang Star Enterprise Co., Ltd16 FrDrainagekatheter
Wiederverwendbare laparoskopische bipolare elektrochirurgische PinzettenHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.Elektrochirurgisches Instrument
UltraschallmesserJohnson & JohnsonEnergiegerät für Gewebedissektion

Referenzen

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