Anwendung der modifizierten Einzelschnitttechnik für fluoreszenzgesteuerte laparoskopische Cholezystektomie

Summary

Das Manuskript beschreibt die Schritte der fluoreszenzinduzierten modifizierten Einzelschnitt-laparoskopischen Cholezystektomie und erläutert deren klinische Vorteile sowie geeignete Indikationen.

Abstract

Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) ist der Goldstandard für gutartige Gallenblasenerkrankungen. Mit Fortschritten in den LC-Techniken und dem fortlaufenden Streben nach minimalinvasiver Chirurgie ist die einschneidige laparoskopische Cholezystektomie (SILC) entstanden, um chirurgische Traumata und postoperative Schmerzen bei Patienten weiter zu reduzieren. Während jedoch die Anzahl der Bauchschnitte reduziert wird, bringt SILC mehrere Herausforderungen mit sich. Konventionelle Einzelschnitt-Laparoskopische Techniken sind anfällig für den Essstäbcheneffekt, erfordern ein höheres Maß an chirurgischer Fertigkeit und eine bedeutende Lernkurve. Für Chirurgen mit begrenzter Erfahrung in Einzelport-Chirurgie kann dies zu einem erhöhten Risiko für Unfallverletzungen und eine verlängerte Operationszeit führen. Dieser Artikel skizziert die Hauptschritte für die Durchführung einer fluoreszenzgesteuerten, modifizierten Einzelschnitt-laparoskopischen Cholezystektomie. Zu den Vorteilen dieser modifizierten Technik gehören: Das Subxiphoid-Einsetzen des Elektrokauteriehakens entspricht den konventionellen LC-Betriebspraktiken und überwindet so effektiv den Essstäbchen-Effekt, der mit SLC verbunden ist. Diese Modifikation verkürzt die Lernkurve und reduziert sowohl die Operationszeit als auch hämorrhagische Komplikationen (mit nur einem Fall von postoperativem Fieber). Erhaltung der minimalinvasiven Vorteile von SILC – nur der Nabelschnürschnitt bleibt erhalten, andere Wunden heilen schnell. Die Fluoreszenznavigation unterstützt die Echtzeitvisualisierung des Gallentrakts und erhöht die chirurgische Sicherheit zusätzlich.

Introduction

Gallensteine betreffen etwa 20 % der Weltbevölkerung und stellen eine erhebliche weltweite Gesundheitsbelastung dar. Die Cholezystektomie bleibt die Goldstandardbehandlung bei Gallensteinen. Seit die laparoskopische Cholezystektomie (LC) in den 1990er Jahren zum gängigen Ansatz wurde, haben sich minimalinvasive Techniken insbesondere im letzten Jahrzehnt weiterentwickelt, angetrieben von Innovationen in chirurgischer Instrumentierung und Bildgebungstechnologie^.

Mit dem Fortschritt minimalinvasiver Techniken hat sich die Einzelschnitt-laparoskopische Cholezystektomie (SILC) als vielversprechender Ansatz etabliert, der überlegene postoperative Schmerzkontrolle und kosmetische Ergebnisse bietet³. Seine weitverbreitete Verbreitung bleibt jedoch durch den inhärenten Essstäbchen-Effekt behindert. Im Gegensatz zum konventionellen laparoskopischen Operationsbereich mit umgekehrtem Dreieck erfordert SILC, dass alle Instrumente und die Kamera einen einzigen Port teilen, was zu häufigen Instrumentenkollisionen und beeinträchtigter Visualisierung führt – Faktoren, die zusammen die prozeduralen Risiken erhöhen. Studien deuten darauf hin, dass diese Konfiguration die Operationszeit verlängern, das Risiko einer Gallenwegsverletzung erhöhen und die Häufigkeit postoperativer Schneidenhernien ^{erhöhen kann 4,5,6}. Darüber hinaus erfordern die veränderte Ergonomie und der eingeschränkte Arbeitsraum eine steilere Lernkurve für Chirurgen. Die aktuelle SILC-Innovation konzentriert sich daher auf eine entscheidende Herausforderung: wie man die minimalinvasiven Vorteile eines Ein-Port-Ansatzes beibehält und gleichzeitig seine räumlichen Einschränkungen abmildert.

In letzter Zeit hat die nahe infrarote Fluoreszenzbildgebung mit Indocyaningrün (ICG-NIRF) breite Akzeptanz in der Hepatobiliärchirurgie ^7,8,9 gefunden. Klinische Studien zeigen, dass ICG-NIRF die chirurgischen Ergebnisse im Vergleich zur herkömmlichen Weißlichtbildgebung signifikant verbessert: Es reduziert postoperative Nebenwirkungen von 12,8 % auf 6,4 %, verkürzt die mittlere Operationszeit um 7,5 Minuten und senkt die Umwandlungsrate auf offene Chirurgie erheblich in technisch anspruchsvollen Fällen – insbesondere bei akuten Entzündungen, Fettleibigkeit oder Mirizzi-Syndrom¹⁰. Diese nachgewiesenen Vorteile schaffen eine solide Grundlage für die Kombination von ICG-NIRF mit der Single-Incision-Technik, um deren inhärente technische Einschränkungen zu adressieren.

Inspiriert von diesen Erkenntnissen entwickelte unser Zentrum eine innovative, modifizierte SILC plus ICG-NIRF-Technik, die auf der herkömmlichen SILC aufbaut. Dieser Ansatz behält einen 2,5 cm langen Nabelschnitt als primären Arbeitsport bei, während ein Subxiphoid Mikroschnitt für den Elektrokauteriehaken eingesetzt wird. Die Modifikation erfordert keine zusätzlichen Trokare und bewahrt stabiles CO-2-Pneumoperitoneum.

Durch die Externalisierung des Energiegeräts reduziert diese Technik die Überfüllung der Instrumente innerhalb des Nabelschlenkports erheblich. Chirurgen gewinnen die ergonomischen Vorteile der traditionellen dreieckigen Instrumentenanordnung zurück, was eine intuitivere Rückziehung, Gerinnung und Sektion erleichtert. Die vertraute Konfiguration ermöglicht einen nahtlosen Übergang von der standardmäßigen laparoskopischen Cholezystektomie zur SILC, während die minimalinvasiven und kosmetischen Vorteile der Einzelportchirurgie erhalten bleiben (Abbildung 1A-B).

Die Integration der ICG-NIRF-Fluoreszenzbildgebung bietet doppelte Vorteile: eine verbesserte Visualisierung des Gallenwegs und eine verbesserte Operationsfeldexposition (Abbildung 1C-D). Diese Kombination erweist sich besonders wertvoll bei der Behandlung komplexer Fälle mit Entzündungen, Fettleibigkeit oder anatomischen Unterschieden, bei denen sie das Risiko einer iatrogenen Verletzung erheblich senkt. In unserer ersten klinischen Anwendung mit 31 Patienten zeigte die Technik vielversprechende Ergebnisse, darunter eine durchschnittliche Operationszeit von 63,3 ± 17,9 Minuten, minimalen Blutverlust (6,2 ± 4,9 ml) und einen kurzen postoperativen Krankenhausaufenthalt (2,2 ± 1,0 Tage). Es gab keine Gallengangsverletzung oder Umwandlung in eine offene Operation, es gab nur einen Fall von postoperativem Fieber. Diese quantitativen Ergebnisse stärken die Begründung für die Annahme dieses integrierten Ansatzes.

Diese Studie zielt darauf ab, die klinische Wirksamkeit der modifizierten Operation weiter zu bewerten und die Reproduzierbarkeit sowie breite Anwendbarkeit dieser Modifikation zu bestätigen.

Protocol

Für die Durchführung dieser Studie wurde eine schriftliche informierte Einwilligung vom Patienten eingeholt. Diese Forschung wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien des Ethikkomitees für humane Forschung des fünften angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität durchgeführt. Alle menschlichen biologischen Materialien und chirurgische Abfälle wurden gemäß institutionellen Protokollen zur Entsorgung biomedizinischer Abfälle behandelt.

1. Patientenauswahl und präoperative Vorbereitung

1. Einschluss- und Ausschlusskriterien für Patienten: Elektive Patienten mit gutartiger Gallenblasenerkrankung, die kosmetische Bedenken haben oder sich eine reduzierte postoperative Schmerzen wünschen, mit ASA Klasse I-II. Ausschließen Sie Patienten mit akuter schwerer Cholezystitis, Gallenwegsteinen, einer Vorgeschichte einer oberen Bauchoperation, Verdacht auf Malignität, schweren Begleiterkrankungen oder einer Nabelschnurinfektion.
2. Die präoperative Vorbereitung beinhaltete eine Standarduntersuchung. Klinische Beurteilung, Laboruntersuchungen (vollständige Blutbild, Leber-/Nierenfunktion, Gerinnung usw.), Nichtkontrast-Computertomographie (CT) des oberen Bauches, präanästhetische Untersuchung, prophylaktische Antibiotikaverabreichung und präoperatives Fasten.

2. Fluoreszenzbildgebung

1. 1 Fläschchen ICG (25 mg) in 10 ml Kochsalzlösung auflösen. Anschließend wird 1 ml der Lösung in 100 ml normaler Kochsalzlösung zur Verdünnung injiziert. Abschließend wird dem Patienten 45 Minuten vor der^Operation eine intravenöse Injektion von 10 ml der finalen verdünnten Lösung (0,25 mg ICG) gegeben.
2. Richten Sie das DPM-I Fluoreszenzsystem ein, ein zweikanaliges, bildgeführtes Gerät, das im Weißlichtspektrum (380–665 nm) und nahen Infrarot (810–1.200 nm) arbeitet.
   HINWEIS: Es wird empfohlen, das Fluoreszenzsystem auf ein mittleres Anfangsempfindlichkeitsniveau zu konfigurieren und die Signalempfindlichkeit während der Operation in Echtzeit entsprechend dem Ergebnis der Visualisierung anzupassen.
3. Im Weißlichtmodus richten Sie das Laparoskop auf eine reine, weiße, sterile Gaze und drücken Sie die Weißbalance-Taste. Dann richten Sie das Laparoskop auf ein Ziel mit klarer Textur (wie Mull) und stellen Sie den Fokus an.

3. Modifizierte Ein-Port-Trokar-Vorrückung

1. Positioniere den Patienten in Rückenlage. Nach der Verabreichung der Vollnarkose werden die Operationsstellen für das modifizierte SILC-Verfahren identifiziert: der Nabel, für den primären 2,5-cm-Einschnittsport, und der Subxiphoidalbereich für den erwarteten 3-mm-Mikroschnitt.
2. Rasieren und sterilisieren Sie das gesamte Bauchfeld vom Xiphoideusfortsatz bis zur Schamsymphyse gründlich, um beide Zugangspunkte zu ermöglichen. Führen Sie alle notwendigen aseptischen Eingriffe durch, einschließlich des Tragens einer chirurgischen Kapuze und steriler Handschuhe. Schließlich wird ein steriles Feld mit sterilen Vorhängen erzeugt, die auf dem Nabelbein zentriert sind und den Subxiphoiden Bereich umfassen.
3. Machen Sie einen 2,5 cm langen supraumbilicalen Schnitt durch Haut und Faszie mit einer spitzen Klinge. Anschließend wird das Einzelschnitt-Laparoskopische Gerät eingesetzt und das Pneumoperitoneum bei 11–13 mmHg hergestellt (Abbildung 2A).
4. Machen Sie mit einem Skalpell einen Stichschnitt, der 2 cm unterhalb des Xiphoid-Prozesses ist, und setzen Sie dann den Elektrokauteriehaken ein (Abbildung 2B). Ein zusätzlicher Trokar ist nicht erforderlich. Setzen Sie den Elektrokauteriehaken unter kontinuierliche Gerinnung, um Blutungen zu verhindern.

4. Gallenblasenaufhängung

1. Befestigen Sie eine Naht an der Fundus-Körper-Verbindung der Gallenblase mit einem Hem-o-lok-Clip. Führen Sie einen Einmalnahtgerät an der Körperoberfläche der Gallenblase ein (Abbildung 2C).
2. Greifen Sie die Naht, dann heben Sie die Gallenblase an und fixieren Sie sie an der Bauchwand (Abbildung 2D).

5. Entlarvung von Calots Dreieck

1. Zerlege Calots Dreieck mit einem Elektrokauteriehaken, um die Critical View of Safety (CVS)¹² zu erreichen. Die Dissektion gilt als abgeschlossen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: (1) Das hepatozystische Dreieck wird von Fett und faserigem Gewebe befreit, (2) das untere Drittel der Gallenblase ist vom Leberbett getrennt, und (3) nur zwei Strukturen – der zystische Gang und die zystische Arteria – sind zu beobachten, die in die Gallenblase eindringen.
2. Schalten Sie in den Fluoreszenzmodus um und fahren Sie mit der Zerlegung des Calot-Dreiecks unter fluoreszierender Führung fort (Abbildung 2E). Wenn eine verdeckte Anatomie, aktive Blutungen oder ein Verdacht auf eine Gallenwegsverletzung auftritt, sollten Sie sofort auf eine Multiport-Laparoskopie oder eine offene Operation umstellen.
3. Isolieren Sie die zystische Arteria und ligatizieren Sie dann ihr proximales Ende mit einem Hem-o-lok-Clip. Anschließend wird die Arterie mit dem Elektrokauteriehaken zwischen Clip und Gallenblase vollständig in eine einzige Bewegung unterteilt.

6. Entfernung der Gallenblase

1. Schneiden Sie die Gallenblase von ihrer Fossa ab (Abbildung 2F). Isoliere den zystischen Gang. Setzen Sie zwei Hem-o-lok-Clips proximal (nahe dem gemeinsamen Gallengang) und einen Clip distal (nahe der Gallenblase) an. Dann schneidet man den zystischen Gang scharf in einen einzigen Schnitt mit der Schere zwischen den proximalen und distalen Clips.
2. Führe die Gallenblase in einen Probenentnahmebeutel und entziehe sie aus der Bauchhöhle. Führen Sie bei schwerer lokaler Entzündung, vermuteter Blutung oder Galleleckage einen Drainageschlauch durch den Nabelschnitt.

7. Postoperative Eingriffe

1. Nähen Sie den Nabelschnabel subkutan, gefolgt von einem kosmetischen intradermalen Verschluss mit 4-0 Polyglactin. Der Subxiphoidschnitt für den Elektrokauteriehakeneinsatz erfordert nur ein oder zwei intradermale Stiche.
2. Reichen Sie die Gallenblasenprobe zur pathologischen Biopsie ein. Überprüfen Sie die Entzündungsmarker und Leberfunktionstests am postoperativen Tag 2 erneut.
3. Entfernen Sie das Abflussrohr, wenn der Abfluss klar ist und weniger als 20 ml pro Tag verbraucht wird. Damit wird das fluoreszenzgesteuerte modifizierte SILC-Verfahren abgeschlossen.

Results

Zwischen August und Dezember 2024 wurden in unserem Zentrum insgesamt 31 Fälle fluoreszenzgesteuerter modifizierter Einzelport-LC registriert, wobei demografische Daten in Tabelle 1 dargestellt sind. Davon wurden 28 Fälle erfolgreich abgeschlossen, während 3 in konventionelle Mehrport-LC umgewandelt wurden (2 aufgrund unzureichender Exposition des Calot-Dreiecks und 1 aufgrund schwerer entzündlicher Verwachsungen, die während des Eingriffs entdeckt wurden), was zu einer Erfolgsquote von 90 % (28/31) führ...

Discussion

LC ist der traditionelle Goldstandard bei gutartigen Gallenblasenerkrankungen¹³. Mit dem fortschreitenden Fortschritt minimalinvasiver chirurgischer Techniken ist SILC entstanden, das darauf abzielt, postoperative Schmerzen weiter zu reduzieren und die kosmetischen Ergebnisse für Patienten zu verbessern ^3,14. Einzelne Schnittlaparoskopische Techniken stellen jedoch mehrere Herausforderungen dar, darunter d...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4-0 beschichtete VICRYL	ETHICON	VCP310	Das Nahtmaterial
Elektrokauteriehaken	Zhejiang Shiyou Instrumente & Equipment Co., Ltd.	SY-IVB-D	Elektrokauteriehaken
Endoskopisches Fluoreszenzbildgebungssystem	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	DPM-ENDOCAM-03	Fluoreszenz-Laparoskop-Geräte
Hem-O-lock-Klammern	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock-Klammern
Indocyanin Green zur Injektion	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Fluoreszenzfarbe
Einzelschnitt-Laparoskopisches Gerät	Hangzhou Grand Medical Devices Co., Ltd.	191-JQST4C635	Einzelschnitt-Laparoskopisches Gerät
Einmal-Nahtgehalter	Jiangsu Anneng Medical Devices (Changshu) Co., Ltd.	ANONG-FB120	Verwendet zur Gallenblasenaufhängung