"Suns Sieben-Schritte-Technik" für endoskopische En-Bloc-Resektion von Schilddrüsenkrebs mittels Brust-Brust-Ansatz

Zusammenfassung

Die endoskopische en-bloc-Resektion bei Schilddrüsenkarzinom stellt erhebliche technische Herausforderungen dar, da die aktuelle Literatur keine umfassenden methodischen Beschreibungen enthält. Eine systematische Entwicklung und Beschreibung der "Sun's Seven-Step Technique" für die endoskopische En-Bloc-Thyreoidektomie mittels Brust-Brust-Ansatz wurde vorgestellt, die ihre überlegene operative Effizienz, Sicherheit und klinische Machbarkeit demonstriert.

Zusammenfassung

Die onkologische Radikalität und kosmetischen Ergebnisse der endoskopischen Schilddrüsenkrebsoperation mittels Brust-Brust-Methode wurden durch zahlreiche Studien bestätigt. Das Konzept der En-bloc-Resektion wird zunehmend bei der radikalen Schilddrüsenentfernung angewandt, sei es bei offenen oder endoskopischen Eingriffen. Die endoskopische En-bloc-Resektion bei Schilddrüsenkrebs stellt jedoch erhebliche technische Herausforderungen dar, und detaillierte methodische Beschreibungen bleiben rar. Um dem entgegenzuwirken, wurde ein systematisches endoskopisches En-Bloc-Resektionsprotokoll entwickelt, das als "Sun's Seven-Step Technique" bezeichnet wird. Diese Technik umfasst eine optimierte Auswahl der chirurgischen Ebene, modifizierte operative Sequenzen und eine spezialisierte Injektion des lymphatischen Tracers. Im Vergleich zur konventionellen Resektionsgruppe (Lobektomie gefolgt von separater Lymphknotendissektion) zeigte die En-Bloc-Resektionsgruppe keine signifikanten Unterschiede im Blutverlust, bei der Wirksamkeit der Lymphknotendissektion oder chirurgischen Komplikationen; es erreichte jedoch deutlich kürzere Betriebszeiten. "Suns Sieben-Schritte-Technik" zeigt eine bessere Einhaltung der Prinzipien der onkologischen Radikalität, erleichtert die Erkennung versehentlich entfernter unterer Nebenschilddrüsen und nutzt erhaltene Gewebeintegrität, um mechanische Unterstützung für die Freilegung unterer Lymphknoten zu bieten. Es diente als wertvolles chirurgisches Referenzprotokoll.

Einleitung

Die Sicherheit, Machbarkeit und kosmetischen Ergebnisse endoskopischer Schilddrüsenchirurgie wurden durch zahlreiche Studien zunehmend bestätigt, was sowohl bei Chirurgen als auch bei Patienten eine wachsende Anerkennung und Bevorzugung erhält ^1,2,3. In China gibt es hauptsächlich drei Ansätze für die endoskopische Schilddrüsenchirurgie: den Brust-Brust-Ansatz, den transaxillaren Ansatz und den transoralen Ansatz. Unter ihnen hat sich der Brust-Brust-Ansatz aufgrund seiner breiteren Indikationen und technisch einfachen Ausführung als die am weitesten verbreitete Technik etabliert.

Bei endoskopischen Schilddrüsenkrebsoperationen wurden jedoch Bedenken hinsichtlich einer möglichen onkologischen Radikalität aufgrund der inferieren Sehfeldbeschränkungen dieses Ansatzes geäußert, bei denen Manubrium sterni und Clavicularheads die unteren Lymphknoten blockieren können, während die endoskopische Sicht von inferior zu superior fortschreitet. Eine frühere^{Studie 4} detaillierte Techniken zur Behandlung der inferieren Gesichtsfeldbeschränkungen, die diesem Ansatz innewohnen, und verwendete damals eine sequenzierte prozedurale Reihenfolge: erste Lobektomie, gefolgt von Drüsenentfernung und anschließend zur anschließenden Lymphknotendissektion. Mit gesammelter chirurgischer Erfahrung, gesteigerter Vertrautheit mit endoskopischen anatomischen Perspektiven und der weitverbreiteten Einführung der präoperativen Nadelbiopsie hat das Konzept der En-Bloc-Resektion zunehmend an Anwendung in der endoskopischen radikalen Schilddrüsenentfernung ^5,6,7 gewonnen.

En-bloc Resektion bezeichnet die Entfernung der primären Läsion, ihres zugehörigen Organs und regionaler lymphatischer-fetthaltiger Gewebe als einen einzigen intakten Block, wodurch eine radikale Resektion des Tumors erreicht, der Umfang der Operation und Dissektion standardisiert, eine omissionsfreie radikale Resektion sichergestellt und der Patientennutzen maximiert wird. Da die endoskopische En-Bloc-Resektion technisch anspruchsvoller war als der konventionelle sequentielle Ansatz, sollte ihre Umsetzung auf umfangreicher Erfahrung sowohl mit traditionellen endoskopischen Schilddrüsenkrebsoperationen als auch offenen Schilddrüsen-En-bloc-Resektionen basieren. Auch die Auswahlkriterien für Patienten müssen strenger sein. Tumore oder verdächtige Lymphknoten kleiner als 25 mm können als Indikation für eine Operation gelten, während Fälle mit extrathyreoidaler Extension, retrosternaler verdächtiger Lymphknotenmetastase, sekundärer Operation oder früherer Halsoperationsgeschichte ausgeschlossen werden sollten.

Der Autor führt seit August 2022 routinemäßig eine En-Bloc-Resektion bei endoskopischer Schilddrüsenkrebsoperation im Brust-Brust-Ansatz durch . Nach Überwindung der Lernkurve bildeten sich allmählich ein fester operativer Weg und ein praktikables chirurgisches Protokoll, das in der "Sonnen-Sieben-Schritte-Technik" gipfelte. Dieser Artikel wird die Machbarkeit, Überlegenheit und technische Strategien der siebenstufigen En-Bloc-Resektionsmethode für Schilddrüsenkrebs unter Endoskopie weiter untersuchen.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien des Ethikkomitees für Humanforschung des Chaozhou Central Hospital. Es ist keine spezifische ethische Genehmigung erforderlich, da diese Behandlung in der routinemäßigen klinischen Behandlung durchgeführt wurde. Die verwendeten Verbrauchsmaterialien und Ausrüstungen sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Operationssetting und Anästhesie

1. Verabreichen Sie Vollnarkose mittels endotrachealer Intubation (nach institutionell genehmigten Protokollen). Legen Sie den Patienten auf Rücken auf das Operationsbett, wobei die unteren Gliedmaßen etwa um 30° abgeführt werden. Heben Sie die Schultern mit Polsterung an, um die zervikale Hyperdehnung aufrechtzuerhalten. Führen Sie routinemäßige Desinfektion und Drapierung durch.
2. Positioniere den Chirurgen zwischen den Beinen des Patienten. Positioniere den Endoskophalter seitlich zum rechten Bein des Patienten und links vom Chirurgen. Lassen Sie die zweite Assistentin auf einer Seite des Patienten stehen.
3. Machen Sie einen 12-mm-Schnitt an der Position von 2 bis 4 Uhr der rechten Warzenhofe. Injizieren Sie etwa 30 ml Kochsalzlösung mit Adrenalin (1:200.000) mit einer Veress-Nadel, um das subkutane Gewebe zu dehnen. Verwenden Sie eine speziell entwickelte Trennstange, um einen subkutanen Tunnel zu schaffen, der sich bis zur suprasternalen Fossa erstreckt.
   1. Führe einen 10-mm-Trokar ein und führe ein 10-mm-30°-Endoskop ein. Stellen Sie den CO2-Gasdruck auf 6 mmHg ein. Errichte beidseitige 5-mm-Schnitte an den 11-Uhr-Positionen beider Warzenhof. Bei der endoskopischen Visualisierung wird in jeden Schnitt ein 5-mm-Trokar eingefügt und der linke Areolarport als dominanter Betriebskanal bezeichnet.

2. Chirurgische Technik (Suns Sieben-Schritte-Technik)

1. Einrichtung des Operationsraums
   1. Die unteren Segmente der beidseitigen Sternocleidomastoideus (SCM) freizulegen. In der Mittellinie des Halses trennen und legen Sie den Musculus sternohyoid frei, der eng an die tiefe Schicht anschließt. Setzen Sie die Dissektion weiter nach oben entlang der Oberfläche des Musculus sternohyoideus fort (Abbildung 1A) und trennen Sie den Musculus sternocleidomastoideus, das subkutane Fett und die vordere Halsvene im oberen Teil des Gesichtsfeldes, um die Hautlapp zu bilden (Abbildung 1B).
   2. Das Operationsfeld oberhalb bis zur Ebene des Schilddrüsenknorpels und seitlich zu den medialen Rändern des SCM beidseitig verlängern, wodurch die Abgrenzung des Operationsraums abgeschlossen wird.
2. Setzen Sie die Schilddrüse frei und injizieren Sie das lymphatische Tracer-Mittel.
   1. Machen Sie einen unteren bis oberen Schnitt durch die Linea alba am unteren Punkt des Operationsfeldes, um die Schilddrüse freizulegen. Führen Sie eine 7-G-Seidennaht perkutan von der Halshautoberfläche ein, um die vorderen Halsmuskeln zu stützen und seitlich zurückzuziehen. Weiter wird die vordere Kapsel der Schilddrüse getrennt.
   2. Mit einer maßgefertigten, "Z"-förmigen langen Nadel injizieren Sie 0,1 ml lymphatisches Tracer in die Schilddrüse (Abbildung 2A). Wenden Sie eine sanfte digitale Massage auf, um die Tracer-Verteilung in der Drüse zu fördern, und warten Sie dann etwa eine Minute.
3. Legen Sie die Arteria carotis common (CCA) frei und identifizieren Sie das Anfangssegment des reziven Kehlkopfnervs (RLN)
   1. Setzen Sie die laterale und tiefe Dissektion der Schilddrüsenkapsel fort, bis die CCA identifiziert wird, die als laterale Grenze für die zentrale Lymphknotendissektion (CLND) dient.
   2. Teile die viszerale Faszie sorgfältig Schicht für Schicht entlang des medialen Rand der Halsschlagaisscheide, um das anfängliche Segment der RLN zu isolieren, das sich hinter der Karotisscheide befindet (Abbildung 2B).
4. Die Thymus freilegen und die untere Nebenschilddrüse (PTG) identifizieren.
   1. Setzen Sie die Dissektion entlang der lateralen Schilddrüsenkapsel unten fort und verfolgen Sie die CCA nach unten, um die Arterie innominata freizulegen. Identifizieren Sie den lingualen Lappen des Thymus anterior zur Innominatisarterie und verfolgen Sie den Thymus bis zu seinem distalen Ausdehnungspunkt, um die Exposition des unteren PTG zu beurteilen (Abbildung 3A).
      HINWEIS: Falls die untere PTG an dieser Stelle nicht identifiziert werden kann, legen Sie die arterie untere Schilddrüse zur weiteren Untersuchung frei (Abbildung 3B). Bewahren Sie die Drüse, wann immer möglich, an Ort und Stelle. Wenn eine In-situ-Erhaltung nicht möglich ist, wird die Drüse reseziert und autotransplantiert in das SCM.
5. Trennen Sie die Lymphknoten vor und hinter dem RLN.
   1. Nach der Behandlung des unteren PTG wird das prätracheale lymphatische-adipose Gewebe in Richtung der betroffenen Seite zurückgezogen und seziert (Abbildung 4A), wobei die kontralaterale untere Schilddrüsenvene als anatomisches Orientierungszeichen verwendet wird (Abbildung 4B). Setzen Sie die Dissektion entlang der etablierten Ebene fort, die bis zur betroffenen Tracheösophageusrinne reicht (Abbildung 4C).
   2. Tritt in die Ebene hinter dem RLN zwischen RLN und Luftröhre auf der betroffenen Seite ein (Abbildung 5A). Legen Sie den prävertebralen Raum frei (Abbildung 5B) und sezieren Sie das lymphatische-fetthaltige Gewebe hinter dem RLN.
   3. Ziehe das posteromediale Gewebe des RLN anterolateral zurück (Abbildung 5C). Das RLN wird progressiv superior freigelegt, während das umliegende lymphatische-fetthaltige Gewebe zerlegt wird, bis es den unteren Schilddrüsenpol erreicht, wodurch das CLND abgeschlossen wird.
6. Den Isthmus teilen, den pyramidalen Lappen entfernen und die prälaryngealen Lymphknoten sezieren.
   1. Teilen Sie die Isthmus anterior zur Luftröhre nahe der kontralateralen Seite und dissektionieren Sie dann oberhalb, um den Musculus Cricothyreoidus freizulegen (Abbildung 6A).
   2. Entfernen Sie den pyramidalen Lappen im prälaryngealen Bereich und sezieren Sie die prälaryngealen Lymphknoten.
7. Entfernen Sie den Schilddrüsenlappen und schließen Sie die Operation ab.
   1. Ziehen Sie den unteren Schilddrüsenpol und das zerschnittene zentrale lymphoadipose Gewebe superior zurück. Setzen Sie einen dunklen Schutzstreifen vor dem RLN an, dann sezieren Sie den RLN-Tunnel oberhalb, bis Sie den Kehlkopfeingangspunkt des Nervs erreichen.
   2. Am Kehlkopfeintrittspunkt des RLN identifizieren und bewahren Sie das obere PTG in situ auf der hinteren Seite der Schilddrüse (Abbildung 6B). Teilt die oberen Pol-Gefäße auf.
   3. Entfernen Sie die Probe, spülen Sie das Operationsfeld und legen Sie einen Drainageschlauch in die Schilddrüsengrube durch den Brustschnitt. Unterdruckdrainage aufrechterhalten, dann die Trokaren und chirurgischen Instrumente zurückziehen. Nähen und schließen Sie die Schnitte, um die Operation abzuschließen (Abbildung 6C).

3. Postoperative Behandlung

1. Nach der Rückkehr des Patienten auf die Station überwachen Sie kontinuierlich die Drainageschläuche und den Zustand des Nackens. Führen Sie routinemäßige Elektrokardiogrammüberwachungen durch und geben Sie 6 Stunden lang Sauerstoffinhalation.
2. Geben Sie Patienten mit Hypokalzämie oder Hypoparathyreose intravenöse und/oder orale Kalziumsupplementierung.
3. Regelmäßige postoperative orale Levothyroxin-Natriumverabreichung. Überwachen und passen Sie die Thyroxin-Dosierung regelmäßig anhand der Stratifizierung des Rückfallrisikos an, um individuelle TSH-Ziele einzuhalten.

Ergebnisse

Es wurden aufeinanderfolgende Fälle von papillarem Schilddrüsenkarzinom (PTC), die von Juni 2021 bis Juni 2024 endoskopische Operationen (Lobuktomie und CLND) erhielten, gesammelt. Fälle vor Juli 2022 unterzogen sich der konventionellen Resektionssequenz (Schilddrüsenresektion, gefolgt von Lymphknotendissektion, Gruppe CR), während Fälle ab August 2022 eine en-bloc Resektion (Gruppe ER) unterzogen wurden. Alle Fälle wurden vom ersten angeschlossenen Krankenhaus der Jinan-Universität und dem Chaozhou-Zentralkrankenhaus bezogen, wobei alle Eingriffe vom Autor (Peng Sun) durchgeführt wurden. Einschlusskriterien: (1) PTC mit ≤ größten Durchmesser von 25 mm; (2) cN0 oder cN1a, der größte Lymphknoten ≤ 25 mm Durchmesser. Um die Beeinflussung des explorativen Prozesses auf die Forschungsergebnisse zu vermeiden, wurden die ersten 20 Fälle der En-bloc-Resektion aus der Studie ausgeschlossen, da in der ersten explorativen Phase noch keine feste operative Sequenz und ein Verfahren festgelegt waren. Aufgrund der unterschiedlichen chirurgischen Komplexität zwischen links- und rechtsseitigem Schilddrüsenkrebs wurden nur Fälle ausgewählt, die sich einer rechten Lobektomie sowie rechter CLND unterzogen hatten. Linksseitige Karzinome, totale Schilddrüsenentfernungen und Fälle ohne CLND wurden ausgeschlossen. Die letzte Kohorte umfasste 68 Fälle der Gruppe CR und 79 Fälle der Gruppe ER. Alle Patienten wurden gleichermaßen über die Verfügbarkeit von intraoperativem Neuromonitoring (IONM) informiert, um den RLN zu schützen, wobei die Entscheidung für die Nutzung von der finanziellen Situation und persönlichen Präferenzen des Patienten abhängt. Chi-Quadrat- und Student-t-Tests wurden für Intergruppenvergleiche verwendet. Stetige Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) angegeben. Die statistische Signifikanz wurde als ein zweiseitiger P-Wert < 0,05 für alle Analysen definiert.

Die demografischen und klinischen Merkmale der Patienten in Gruppe CR und Gruppe ER sind in Tabelle 1 dargestellt. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich Geschlecht, Altersverteilung, Tumorgröße oder Anteil der IONM-Nutzung. Der Vergleich der chirurgischen Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen ist in Tabelle 2 dargestellt. Die Betriebszeit war in Gruppe ER deutlich kürzer als in Gruppe CR (112,0 ± 13,6 Minuten gegenüber 103,3 ± 10,76 Min, P < 0,001). Es wurden keine signifikanten Unterschiede im intraoperativen Blutverlust, der Anzahl der dissektionierten Lymphknoten oder der Anzahl metastasierender Lymphknoten zwischen den Gruppen beobachtet (alle P > 0,05). In der Gruppen-Notaufnahme erlitt ein Patient einen intraoperativen Verlust des neuromonitorischen Signals und entwickelte postoperative Heiserheit, die sich nach zwei Monaten spontan ablöste. Dies wurde als Folge einer thermischen Schädigung durch das harmonische Skalpell angesehen. Keine anderen Patienten erlitten eine RLN-Verletzung (alle hatten normale Neuromonitoring-Signale und postoperative Stimmfunktion), Hypoparathyreose, Infektion, Blutungen oder Chylus-Leckage. Alle Patienten wurden routinemäßig in den postoperativen Monaten 1, 3 und 6 nachgefasst, wobei Untersuchungen die Schilddrüsenfunktion, Thyroglobulin und Thyroglobulin-Antikörperspiegel umfassten. Der Halsultraschall wurde nach 3 Monaten postoperativ durchgeführt und alle sechs Monate wiederholt, zusammen mit Bluttests. Alle Patienten wurden bis Juni 2025 nachgefasst. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug (40,9 ± 4,5) Monate in der Gruppe CR und (23,7 ± 6,0) Monate in der Gruppe ER. In keinem Fall wurde ein Rückfall festgestellt.

Abbildung 1: Freilegung des vorderen Halsbereichs. (A) Trennung entlang der Oberfläche des Musculus sternohyoideus. (B) Der Musculus sternocleidomastoideus, das subkutane Fett und die vordere Halsvene wurden getrennt und superior zurückgezogen, um das Gesichtsfeld zu erweitern. (C) Exzision des Fettgewebes der suprasternalen Fossa an der oberflächlichen Seite der Klappe. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: Lokalisierung des rekurrierenden Kehlkopfnervs (RLN). (A) Eine "Z"-förmige lange Nadel wurde verwendet, um den lymphatischen Tracer in die Schilddrüse zu injizieren. (B) Das anfängliche Segment der RLN wurde entlang der medialen Grenze der Halsschlagader (CCA) identifiziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3. Identifizierung der unteren Nebenschilddrüse (PTG). (A) Das untere PTG war am Endende des lingualen Lappen des Thymus freigelegt. (B) Das untere PTG war in der Nähe der inferioren Schilddrüsenarterie freigelegt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 4: Dissektion des zentralen lymphatischen-fetthaltigen Gewebes. (A) Das prätracheale lymphatische-fetthaltige Gewebe wurde zurückgezogen und zur betroffenen Seite seziert. (B) Identifizierung der kontralateralen Schilddrüsenvene unterhalb, die die mediale Grenze der zentralen Lymphknotendissektion markiert. (C) Freilegung der Tracheösophageusrinne. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 5: Exposition und Mobilisation des RLN und des prävertebralen Raums. (A) Eintritt in die Ebene hinter dem RLN zwischen RLN und Luftröhre auf der betroffenen Seite. (B) Freilegung des prävertebralen Raums. (C) Rückzug des posteromedialen Gewebes des RLN in anterolaterale Richtung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 6: Abschluss der zentralen Lymphknotendissektion. (A) Entfernung des pyramidalen Lappen und der prälaryngealen Lymphknoten. (B) Dissektion entlang der hinteren Schilddrüsenkapsel zur Erhaltung des superioren PTG vor Ort. (C) Postoperatives Erscheinungsbild nach der Dissektion des rechten zentralen Lymphknotens. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Gruppen	Männlich/Weiblich	Alter (Jahre)	Tumorgröße (mm)	IONM (mit/ohne)
Gruppe CR (n=68)	13/55	34.7±9.8	14.8±8.1	61/7
Gruppe ER (n=79)	15/64	35.3±10.1	13.9±7.8	70/9
P-Wert	0.984	0.585	0.834	0.831

Tabelle 1: Demografische und klinische Merkmale der Patienten. Abkürzung: IONM, intraoperative Neuromonitoring.

	Gruppe CR(n=68)	Gruppe ER(n=79)	P-Wert
Intraoperation
*Betriebszeit(min)	112.0 ± 13.6	103.3 ± 10.76	0
*Intraoperativer Blutverlust (mL)	11.6 ± 6.2	13.1 ± 7.1	0.658
*Nein. von dissektionierten Lymphknoten	6.7 ± 4.2	7.2 ± 4.2	0.721
*Nein. metastasierte Lymphknoten	2.1 ± 2.1	2.6 ± 2.2	0.367
Komplikationen
Temporale RLN-Parese	0	1	-
Hypoparathyreoidismus	0	0	-
Wiederholung	0	0	-

Tabelle 2: Vergleich der chirurgischen Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen. Abkürzung: RLN, rekurvierender Kehlkopfnerv. *Die Werte werden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben.

Diskussion

Laut den chinesischen Richtlinien zur Diagnose und Behandlung von differenziertem Schilddrüsenkrebs (DTC)⁸ wurde CLND für PTC empfohlen, während gleichzeitig die funktionelle Erhaltung von RLN und PTG gewährleistet wurde. Daher bilden Lobektomie und CLND den Standard-chirurgischen Ansatz. Mit gesammelter endoskopischer Erfahrung und technischer Verfeinerungen wurde die En-Bloc-Resektion zunehmend in der endoskopischen Schilddrüsenchirurgie ^5,6,7 übernommen. Frühere Studien konzentrierten sich jedoch überwiegend auf vergleichende Ergebnisse und nicht auf prozedurale Demonstrationen und technische Spezifikationen. Dieser Artikel beschreibt die operative Abfolge mit schrittweise technischen Standards und zielt darauf ab, ein praktisches Nachschlagewerk für diese Technik zu erstellen.

Einige Wissenschaftler bevorzugen eine transaxillare oder transorale endoskopische Schilddrüsenkrebsoperation und stellen die onkologische Radikalität des Brust-Brust-Ansatzes aufgrund unzureichender Exposition niedrig liegender zentraler Kompartimentlymphknoten infrage. Frühere Veröffentlichungen gingen diese Bedenken an, indem sie chirurgische Ergebnisse und Gegenmaßnahmen präsentierten. Es wurden zwei wichtige Innovationen eingeführt: (1) Chirurgische Flächenanpassung: Im Gegensatz zur subplatysmalen Dissektion der offenen Chirurgie erfolgt die endoskopische Dissektion unmittelbar oberflächlich an den vorderen Halsmuskeln und leitet subkutanes Fett sowie vordere Jugularvenen zum Lappen (superior in endoskopischer Sicht) um. Diese entscheidende Bewegung ermöglicht die vollständige Entfernung des Fettgewebes der suprasternalen Fossa (Abbildung 1C), wodurch die vorderen vorderen Halsmuskeln frei von Fettdeckung entstehen. Obwohl dieser Schritt scheinbar geringfügig, war er entscheidend, um niedrigere Knoten freizulegen; unentferntes Fossafett würde die endoskopische Sicht behindern und die Visualisierung der niedrigen Knoten stark beeinträchtigen. (2) Integritätserhaltung der viszeralen Faszien: Erhalten Sie während der Dissektion intakte viszerale Faszia, um ihren "umhüllenden Traktionseffekt" zum Rückziehen des unteren lymphatischen-Fettgewebes zu nutzen. Analog zum Angeln mit einem ununterbrochenen Netz holt diese "Netztrawl-Dissektion"-Technik Knoten aus visuellen Blindzonen zurück. Diese Innovationen gewährleisten eine vollständige Offenlegung inferiorer Knoten, erreichen Grenzen für offene, chirurgische Äquivalente der Resektion und verhindern Auslassungen.

Die Wirksamkeit der lymphatischen Nachverfolgung zur Sicherstellung der onkologischen Radikalität und des Schutzes der Nebenschilddrüse wurde durch mehrere Studien bestätigt: 9,10,11,12. Optimale Ergebnisse hängen von der Erreichung homogener intraglandulärer Dispersion und einer gleichmäßigen Färbung des Tracers ab. Übermäßige Injektionen oder Tracer-Lecks beeinträchtigen die chirurgische Wirksamkeit¹³. Einige Wissenschaftler befürworteten eine präoperative ultraschallgeleitete Tracer-Verabreichung zur Verbesserung der Färbungsqualität¹⁴. Die Entwicklung einer maßgefertigten "Z"-förmigen Nadel ermöglichte endoskopische tiefengesteuerte Tracer-Injektion. Dieses Design ermöglicht eine homogene Dispersion innerhalb des Drüsenparenchyms, verbessert die Genauigkeit der Kartierung der Lymphknoten, verbessert die Rückgewinnungsraten der Lymphknoten und garantiert die onkologische Radikalität sowie chirurgische Ergebnisse zusätzlich.

Die En-Bloc-Resektionssequenz unterscheidet sich grundlegend von herkömmlichen Methoden und folgt dem Prinzip: lateral-medial, inferior-zu-superior-Progression, wobei die Exposition des RLN und der inferioren PTG priorisiert wird, wobei die Lymphknotendissektion vor der Drüsenresektion erfolgt. Für rechtsseitige Eingriffe lautete das Protokoll wie folgt: (1) Erhaltung des Isthmus und Nutzung seiner Haftung an der Luftröhre, um Medial und überlegen Gegentraktion zu gewährleisten. Die laterale Schilddrüsenkapsel wurde zunächst seziert, um das CCA und das anfängliche RLN-Segment freizulegen. (2) Identifizieren und offenlegen Sie die untere PTG durch Nachverfolgung der Thymus lingula oder der unteren Schilddrüsenarterienzweige. (3) In der prätrachealen Ebene verwenden Sie die kontralaterale untere Schilddrüsenvene als medialen Grenzmarker. Schneiden Sie seitlich entlang dieser Ebene in Richtung der Tracheösophageusrinne. (4) Tritt in die Ebene hinter dem RLN zwischen Luftröhre und Nerv ein. Entwickeln Sie den prävertebralen Raum und sezieren Sie lymphatische-fetthaltiges Gewebe oberhalb entlang dieser Ebene, bis Sie den unteren Schilddrüsenpol erreichen. (5) Die Landenge teilen, den pyramidalen Lappen resektionieren und die prälaryngealen Lymphknoten sezieren. (6) Mobilisieren des Schilddrüsenlappens und die gesamte Probe mit Drüse und lymphatisch-fetthaltigem Gewebe entfernen.

Da das RLN durch rechtsseitiges lymphatisches Fettgewebe verläuft und das rechte zentrale Kompartiment in prä-RLN- und post-RLN-Knotenbecken unterteilt, erhöht eine übermäßige Traktion während der Dissektion das Verletzungsrisiko des RLN. Folglich stellt endoskopische rechte CLND größere technische Herausforderungen dar als linksseitige Verfahren¹⁵. Einige Wissenschaftler sprachen sich gegen eine vollständige En-bloc-Resektion während der endoskopischen rechten Schilddrüsenkrebsoperation aus. Andere Wissenschaftler schlugen die "Alar-Faszien-Theorie" vor, die eine erste integrierte Resektion des prä-RLN-lymphatischen-Fettgewebes zusammen mit der Schilddrüse empfahl, gefolgt von einer separaten Dissektion der post-RLN-Lymphknoten^16,17. Während diese Perspektiven anerkannt wurden und betont wurden, dass chirurgische Ergebnisse die starre Einhaltung von En-Bloc-Prinzipien überlagern, erreichte diese Studie eine vollständige einstufige Resektion der prä-RLN-Knoten, post-RLN-Knoten und des Schilddrüsenlappens in allen einstufigen rechtsseitigen Fällen. Wir beginnen sofort die Dissektion entlang des Trachealrandes und erreichen den Retro-RLN-Raum von dessen medialer Seite. Nach der Identifizierung des prävertebralen Raums innerhalb der tiefen Ebene entfernen wir zunächst das lymphatische-fetthaltige Gewebe hinter dem RLN. Nach der Mobilisation wurde dieses Gewebe seitlich über das RLN hinaus zurückgezogen, woraufhin das prä-RLN-Knotengewebe seziert wurde. Während des Eingriffs kontrolliert eine sanfte Manipulation das Risiko einer RLN-Verletzung auf ein Niveau, das mit herkömmlichen Methoden vergleichbar ist.

In dieser Studie zeigte die Group ER nur eine kürzere operative Phase im Vergleich zur konventionellen Gruppe, möglicherweise aufgrund begrenzter Stichprobengröße und Selektionsverzerrung. Basierend auf unserer operativen Erfahrung fassen wir jedoch die Vorteile der En-Bloc-Resektion wie folgt zusammen: (1) Zeiteffizienz – Beseitigung der separaten Dissektion von Drüse und Lymphknoten; (2) Anatomische Erhaltung – Erhält Gewebebeziehungen aufrecht, erleichtert die Erkennung unbeabsichtigt entfernter Nebenschilddrüsen; (3) Onkologische Radikalität – Standardisiert Resektions- und Dissektionsgrenzen gemäß Tumorprinzipien; (4) Mechanischer Vorteil – Die En-bloc-Entfernung der Schilddrüse mit periglandulärem lymphatisch-fetthaltigem Gewebe ermöglicht eine traktionsvermittelte Exposition niedriger Lymphknoten. Wir freuen uns auf zukünftige Studien mit größeren Stichprobengrößen, längeren Nachbeobachtungszeiten, prospektiven Designs und verfeinerten Ansätzen (wie der Untersuchung der positiven Bedeutung des Nebenschilddrüsenschutzes).

Zusammenfassend war "Suns Sieben-Schritte-Technik" für die endoskopische En-Bloc-Resektion eines Schilddrüsenkarzinoms sicher und umsetzbar. Im Vergleich zu herkömmlichen Methoden erzielt sie eine höhere operative Effizienz und zeigt bestimmte Vorteile, was potenziell einen wertvollen technischen Standard und Referenzrahmen für die endoskopische En-bloc-Resektion bietet. Aufgrund der Verfahrenskomplexität wird jedoch empfohlen, die Technik von erfahrenen Chirurgen durchzuführen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Kohlenstoff-Nanopartikel-Aufhängungsinjektion	Chongqing Lummy Pharmaceutical Co., Ltd	Nationale Arzneimittelzulassungsnummer H20073246	Lymphatischer Tracer
Intraoperatives Nervenüberwachungssystem	Medtronic	CNDA-Registrierungsnummer: 2023307016	Intraoperative Nervenüberwachung
Laparoskopisches System	STORZ MEDICAL	CNDA-2020-060294	Endoskop
Ultraschallskalpell	Ethicon Endo-Surgery, LLC	CNDA-SPR-20153010137	Verwendet zum Trennen der Hautlappen während der Operation und zur Entfernung der Schilddrüse