Fallbericht

Ein Fall von situs inversus totalis mit Gallenblasensteinen, die laparoskopisch behandelt wurden

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DOI:

10.3791/69461

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13. Februar 2026

 ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, 2Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Wir stellen ein Protokoll für die dreiportige laparoskopische Cholezystektomie bei Patienten mit situs inversus totalis und Gallensteinen vor, das die präoperative Bildoptimierung, spiegelnde anatomische Anpassungen und intraoperative Sicherheitsstrategien zur erfolgreichen minimalinvasiven Behandlung detailliert darlegt.

Zusammenfassung

Situs inversus totalis, auch bekannt als Spiegelmann, ist eine äußerst seltene anatomische Variante, bei der die Positionen der Thorax- und Bauchorgane vertauscht sind. Dieser Fall ist neu, da die Kombination aus situs inversus totalis und Gallenblasensteinen einzigartige chirurgische Herausforderungen mit sich bringt. Die Berichterstattung über diesen Fall unterstreicht die Bedeutung präoperativer Bildgebung und Anpassungen der chirurgischen Technik für eine erfolgreiche laparoskopische Cholezystektomie bei solch seltenen anatomischen Varianten. Eine 58-jährige Patientin hatte über 2 Monate lang wiederkehrende linke Rückenschmerzen, die in den vorangegangenen 2 Tagen noch schlimmer wurden. Sie hatte keine größere medizinische Vorgeschichte. Die Bildgebung zeigte Gallensteine mit situs inversus totalis. Die präoperative Beurteilung umfasste umfassende Bildgebung zur Untersuchung von Schwankungen der Gallenwege. Die laparoskopische Cholezystektomie wurde mit einem Drei-Port-Ansatz durchgeführt, wobei die gespiegelte Anatomie sorgfältig angepasst wurde. Die Operation war erfolgreich, mit minimaler intraoperativer Blutung (20 ml) und ohne Komplikationen. Der Patient erholte sich gut, begann am ersten postoperativen Tag zu essen und sich zu mobilisieren und wurde am dritten Tag entlassen. Die Nachsorge nach 3 Monaten zeigte keine nennenswerten Beschwerden, und eine telefonische Nachkontrolle über ein Jahr bestätigte eine anhaltende Genesung. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung einer gründlichen präoperativen Bildgebung und chirurgischen Planung bei der Behandlung von Patienten mit situs inversus totalis. Die erfolgreiche laparoskopische Cholezystektomie zeigt, dass mit sorgfältiger Vorbereitung und Technikanpassung eine minimalinvasive Operation auch bei seltenen anatomischen Varianten sicher durchgeführt werden kann. Diese Erfahrung liefert wertvolle Einblicke für chirurgische Teams, die ähnliche Fälle erleben, und unterstreicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen präoperativen Beurteilung und intraoperativer Anpassungsfähigkeit.

Einleitung

Situs inversus totalis, bekannt als Spiegelmensch, ist eine äußerst seltene anatomische Variante menschlicher Eingeweide und bezeichnet die vollständige thorakale und abdominale viszerale Inversion, bei der die anatomischen Teile denen normaler Menschen entgegengesetzt sind 1,2. Es gibt zwei Hauptansichten zum Mechanismus ihres Auftretens: viszerale Rotationsstörungen während der embryonalen Entwicklung3 und abnormale Gene, die auf den Chromosomen beider Elternteile übertragenwerden 4. In Kombination mit anderen Erkrankungen wie Gallensteinen werden chirurgische Eingriffedeutlich schwieriger. Die chirurgische Behandlung von Gallensteinen bei Patienten mit situs inversus totalis erfordert spezifische Anpassungen, darunter detaillierte präoperative Bildgebung zur Bewertung anatomischer Unterschiede und sorgfältige intraoperative Techniken zur Navigation in der gespiegelten Anatomie 5,6. Die Kombination aus Gallensteinen bei Patienten mit situs inversus totalis ist in der klinischen Praxis deutlich seltener, und die chirurgische Schwierigkeit bei der laparoskopischen Cholezystektomie ist größer, mit einem höheren Risiko für eine intraoperative Verletzung7. Konventionelle laparoskopische Cholezystektomie-Protokolle sind für die normale Anatomie konzipiert, was zu möglicher Desorientierung, Instrumentenmanövrierproblemen und erhöhten Komplikationsrisiken in situs inversus totalis führen kann. Daher besteht ein dringender Bedarf, standardisierte, anpassungsfähige Protokolle zu berichten, die diese anatomischen Herausforderungen adressieren und dabei minimalinvasive Vorteile beibehalten. Im März 2023 hat unsere Abteilung einen Fall von situs inversus totalis in Kombination mit Gallensteinsteinen aufgenommen. Wir berichten hiermit über ein optimiertes dreiportiges laparoskopisches Cholezystektomie-Protokoll und dessen Ergebnisse und bieten praxisnahe Orientierung für klinische Teams.

Fallpräsentation

Eine 58-jährige Frau hatte wiederkehrende Schmerzen im linken unteren Rücken, die mehr als zwei Monate andauerten und sich in den vorangegangenen zwei Tagen verschlimmert hatten. Sie bestritt Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber oder Gelbzucht. Ihre medizinischen, chirurgischen und familiären Vorgeschichten waren unspektakulär, und sie hatte keine bekannten chronischen Krankheiten. Anfangs suchte sie Behandlung in einer örtlichen gastroenterologischen Klinik, wo sie wegen eines Verdachts auf Magenerkrankungen ohne Symptomlinderung behandelt wurde. Zwei Tage vor der Aufnahme verstärkten sich ihre Schmerzen, was zu einer Untersuchung in der kardiologischen Klinik unseres Krankenhauses führte. Bauchultraschall zeigte Gallenblasensteine mit vollständiger viszeraler Inversion, und sie wurde zur weiteren Begutachtung und Behandlung an die chirurgische Abteilung überwiesen. Bei der Aufnahme zeigte die körperliche Untersuchung eine lokale Druckempfindlichkeit im linken oberen Bauch, ohne Rückfallempfindlichkeit oder Schutz. Die Vitalwerte waren stabil. Labortests, darunter ein vollständiges Blutbild und Leberfunktionstests, lagen innerhalb der normalen Grenzen.

Diagnose, Beurteilung und Plan

Präoperative Bildgebung wurde durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen und anatomische Unterschiede zu bewerten. Die magnetische Resonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) zeigte Gallenblasensteine ohne Hinweise auf eine Malformation oder Stenose der Gallengänge (Abbildung 1). Die endgültige Diagnose war Cholelitiasis in Verbindung mit situs inversus totalis. Differenzialdiagnosen umfassten Magenulkuserkrankung, Nierenkoliken und linke Herzschmerzen, was die atypische Lokalisierung der viszeralen Schmerzen widerspiegelt. Angesichts des Fehlens gallenförmiger anatomischer Auffälligkeiten und des stabilen Zustands des Patienten wurde die laparoskopische Cholezystektomie als endgültige Behandlung zur Minimierung von chirurgischen Verletzungen und postoperativer Morbidität ausgewählt. Potenzielle Risiken, darunter Gallenwegsverletzungen, Blutungen und technische Herausforderungen im Zusammenhang mit der spiegelbaren Anatomie, wurden ausführlich diskutiert. Der Eingriff wurde von einem Chirurgen durchgeführt, der auf Leber- und Gallenwegschirurgie spezialisiert war und 15 Jahre Erfahrung in minimalinvasiven Gallenwegsverfahren hatte. Eine schriftliche informierte Einwilligung für die Operation und die Veröffentlichung des Falls wurde vom Patienten eingeholt.

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Protokoll

Das Verfahren wurde genehmigt und gemäß den ethischen Richtlinien des Ersten Angeschlossenen Krankenhauses des Baotou Medical College durchgeführt. Der Patient hat eine schriftliche informierte Einwilligung für die Veröffentlichung dieses Fallberichts eingereicht, einschließlich aller Details und Bilder. Das Einverständnisformular wurde dem Patienten erklärt, um das Verständnis des Veröffentlichungszwecks und der zu teilenden Informationen sicherzustellen. Alle personenbezogenen Daten wurden gemäß ethischen Richtlinien und Krankenhausrichtlinien anonymisiert, um die Privatsphäre der Patienten zu schützen.

1. Patientenposition und Anästhesie

  1. Der Patient wurde unter Vollnarkose gelegt und in der umgekehrten Trendelenburg-Position positioniert, wobei die linke Seite etwa 30 Grad angehoben war. Diese Anordnung stand im Gegensatz zur herkömmlichen Position bei der Standardlaparoskopischen Cholezystektomie, bei der die rechte Seite typischerweise erhöht ist, der Bildschirm auf der linken Seite des Patienten positioniert ist und der Chirurg sowie der erste Assistent auf der rechten Seite stehen, und das Pneumoperitoneum während der Trokareinführung mit 12 mmHg eingestellt und dann zur Erhaltung auf 10 mmHg reduziert wurde.

2. Truppenplatzierung

  1. Die Vollnarkose wurde mit Propofol (2 mg/kg intravenös), Fentanyl (2 μg/kg) und Rocuronium (0,6 mg/kg) zur neuromuskulären Blockade induziert und mit Sevofluran (1,5%–2,0% Endtidalkonzentration) und Remifentanil (0,1–0,2 μg/kg/min) aufrechterhalten.
  2. Der Patient war in der umgekehrten Trendelenburg-Position positioniert, wobei die linke Seite etwa 30 Grad angehoben war, wobei ein chirurgischer Körper verwendet wurde. Diese Anordnung stand im Gegensatz zur herkömmlichen Position, die bei der Standard-laparoskopischen Cholezystektomie verwendet wird. Der Bildschirm befand sich auf der linken Seite des Patienten, und der Chirurg sowie der erste Assistent standen auf der rechten Seite des Patienten.
  3. Das Pneumoperitoneum wurde mit medizinischem CO₂ (Reinheit ≥ 99,995 %) bei einem Anfangsdruck von 12 mmHg während des Trokareinsatzes hergestellt, um ausreichenden Arbeitsraum zu gewährleisten, und wurde dann für die Wartung während des gesamten Eingriffs auf 10 mmHg reduziert.

3. Truppenplatzierung

  1. Eine Drei-Port-Technik wurde nach intraoperativer Bestätigung des Fehlens von größeren Verwachsungen oder Ödemen in der Gallenblasenfossa (Calot-Dreiecksregion) eingesetzt.
  2. Ein 10-mm-supraumbilikaler Port wurde mit einer offenen Hasson-Technik eingesetzt und diente als laparoskopischer Kanal (Abbildung 2A, Materialtabelle).
  3. Ein 10-mm-Subxiphoid-Port wurde 2 cm unterhalb des Xiphoid-Prozesses entlang der Mittellinie als Hauptarbeitsport (Materialtabelle) platziert.
  4. Ein 5-mm-Port wurde an der linken Mittelklavikularlinie, 2 cm unterhalb des Rippenrandes, für die Bearbeitung des sekundären Instruments (Materialtabelle) angebracht.

4. Chirurgischer Eingriff

  1. Das Laparoskop wurde eingeführt, um situs inversus totalis und spiegelbildliche Anatomie zu bestätigen, einschließlich einer linken Gallenblase, der Dominanz des linken Leberlappens und eines rechtsseitigen Magens (Abbildung 2B).
  2. Das Gallenblasendreieck wurde sorgfältig mit einer Kombination aus stumpfer und scharfer Sektion seziert. Aufgrund der gespiegelten Anatomie wechselte das OP-Team häufig zwischen dominanten und nicht-dominanten Händen, um sich an die umgekehrte Ausrichtung anzupassen.
  3. Die serosalen Schichten entlang beider Seiten des zystischen Kanals wurden mit einem Ultraschallenergiegerät (Leistungsstufe 3, Gerinnungsmodus) eingeritzt, um eine Skelettisierung und Mobilisation des zystischen Gangs zu erreichen und die Identifizierung der zystischen Gefäße zu erleichtern (Abbildung 3A).
  4. Ein Dissektor wurde mit der linken Hand entlang des zystischen Gangs eingeführt, um in die Ebene zwischen dem zystischen Gang und der zystischen Arteria einzutreten, was eine klare Visualisierung des gemeinsamen Gallengangs vor dem Abschneiden oder Durchschneiden ermöglichte (Abbildung 3B). Dieser Ansatz "gemeinsamer Gallengang zuerst" verringerte das Risiko einer Gallenwegsverletzung.
  5. Der zystische Gang wurde mit drei mittelgroßen Hem-o-lok-Clips ligiert, wobei zwei Clips 5 mm vom gemeinsamen Gallengang entfernt und einer 3 mm vom Gallenblasenhals entfernt angebracht wurden (Abbildung 3C). Während dieses Schrittes verursachte eine suboptimale Winkelung des linken Instruments eine leichte periduktale Gewebeverletzung mit etwa 5 ml Blutung, die mittels bipolarer Koagulation (Leistungsstufe 20 W) kontrolliert wurde.
  6. Nach der Durchtrennung des zystischen Gangs mit laparoskopischer Schere wurde die zystische Arteria disziert und mit einem Hem-o-lok-Clip mit der linken Hand kontrolliert. Aus ergonomischen Gründen wurde der Clip etwa 2 mm von der Gallenblasenwand entfernt angebracht (Abbildung 3D). Um das Risiko einer Gallenblasenperforation und Gallenleckage zu verringern, wurde eine retrograde Dissektionsstrategie angewandt.
  7. Das Ultraschallenergiegerät wurde mit der linken Hand bedient, während die rechte Hand Traktion auf den Fundus der Gallenblase sorgte, um die Ebene zwischen Gallenblase und Leberbett freizulegen (Abbildung 3E). Die Gallenblase wurde retrograd mit sequentieller Gerinnung und Teilung der Peritonealansätze seziert.
  8. Ein zusätzliches Nahrungsgefäß mit etwa 2 mm Durchmesser, das nicht aus der Hauptarterie der Cystus stammt und vermutlich direkt vom Leberbett stammt, wurde während der retrograden Dissektion identifiziert, mit einem Hem-o-lok-Clip geschnitten und geteilt (Abbildung 3F).
  9. Nach vollständiger Entfernung der Gallenblase wurde das Operationsfeld inspiziert, um die Hämostase zu bestätigen und alle Gangstrukturen eindeutig zu identifizieren (Abbildung 3G).
  10. Die Gallenblase wurde durch den supraumbilicalen Port mit einem Endobag entnommen. Alle Öffnungen wurden mit absorbierbaren Nähten verschlossen und sterile Verbände angebracht. Es wurde kein Drainage eingesetzt, da die intraoperative Blutung minimal war und kein Gallenaustritt festgestellt wurde.

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Ergebnisse

Der Eingriff dauerte 75 Minuten mit einem geschätzten Blutverlust von 20 ml. Es traten keine intraoperativen Komplikationen auf. Präoperative und postoperative klinische Daten wurden systematisch erhoben, um das Protokoll zu validieren, einschließlich wichtiger Indikatoren wie Bauchempfindlichkeit, Laborergebnissen, funktioneller Genesungsstatus und Schmerzwerten (Tabelle 1).

Am ersten postoperativen Tag nahm der Patient die orale Aufnahme und...

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Diskussion

Der Erfolg der laparoskopischen Cholezystektomie in situs inversus totalis hängt von drei kritischen protokollierten Schritten ab. Erstens ist die Optimierung der präoperativen Bildgebung mit MRCP unerlässlich, um die gespiegelte Anatomie zu kartieren und Gallenbahnvarianten auszuschließen, da anatomische Mehrdeutigkeit das Verletzungsrisikoerhöht. Die Magnetresonanzcholangiopankreatographie bietet eine detaillierte Visualisierung der linksseitigen Gallenblase, de...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

Die Autoren haben keine Bestätigungen.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
AnästhesiemaschineDatex-OhmedaAisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)Vollnarkosesystem
EnergiegerätEthiconGEN11 (https://www.ethicon.com)Ultraschall-Seziergerät
Hem-o-lok-ClipsTeleflexHCL-35 (https://www.teleflex.com)Mittlere Gefäßclips
LaparoskopKarl Storz301230 (https://www.karlstorz.com)10 mm 30 Grad; Starres Laparoskop
Laparoskopischer DissektorKarl Storz341610 (https://www.karlstorz.com)Gebogene, sezierende Zangen
Pneumoperitoneum-InsufflatorKarl Storz264300 (https://www.karlstorz.com)CO? Insufflator mit Drucküberwachung
TrokarEthicon4205210 (https://www.ethicon.com)10 mm supraumbilikaler Trokar
TrokarEthicon4205210 (https://www.ethicon.com)10 mm Subxiphoid Trokar
TrokarEthicon4205150 (https://www.ethicon.com)5 mm Trokar der linken mittleren Schlüsselvikularlinie

Referenzen

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Schlagwörter

Laparoskopische Cholezystektomiepr operative Bildgebungchirurgische Technikspiegelbildliche Anatomieminimalinvasive ChirurgieVariationen der Galleng ngeOperationsplanung

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