Einstufige endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie kombiniert mit laparoskopischer Enukleation von pankreatischen zystischen Neoplasien

Zusammenfassung

Wir beschreiben ein neuartiges minimalinvasives Verfahren, das eine einstufige endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie in Kombination mit laparoskopischer Enukleation von pankreasischen zystischen Neoplasien umfasst. Dieses Verfahren erhält die Funktion der Bauchspeicheldrüse und verhindert Verletzungen des Hauptgangs der Bauchspeicheldrüse. Es bietet zudem Vorteile wie minimale Invasivität, eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer und weniger Komplikationen.

Zusammenfassung

Pankreaszystische Neoplasien (PCNs) stellen eine heterogene Gruppe von Läsionen dar, wobei einige spezifische Subtypen bösartiges Potenzial aufweisen oder eine niedriggradige Malignität aufweisen. Die chirurgische Resektion bleibt die Hauptbehandlungsmethode. Die traditionelle Pankreatoduodenektomie ist mit schweren Traumata und langsamer Genesung verbunden, während minimalinvasive Methoden wie die laparoskopische zentrale Pankreatektomie (LCP) diese Probleme mindern; Die laparoskopische Enukleation (LE), ein gängiges Verfahren bei funktionserhaltenden Operationen, birgt das Risiko einer postoperativen Pankreasfistel (POPF) bei PCNs, die am Hauptpankreasgang (MPD) angrenzen. Während laparoskopische Enukleation in Kombination mit zweistufiger endoskopischer retrograder Cholangiopankreatographie (ERCP-LE) POPF abmildern kann, verlängert dieser Ansatz die Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS). Daher haben wir einstufiges ERCP-LE zur Behandlung von PCNs angewendet und dabei die Vorteile beider Techniken voll ausgeschöpft. Dieser Ansatz ermöglicht die gleichzeitige Durchführung der ERCP-gesteuerten Pankreaskanalkartierung, der Platzierung eines transpapillaren Stents und der laparoskopischen Enukleation der Zielläsion während einer einzigen operativen Sitzung. Die Technik bietet herausragende Vorteile und einen bahnbrechenden Wert: Sie führt mehrstufige Eingriffe in einer Stufe durch, vermeidet eine Intervallpankreatitis im Zusammenhang mit gestuften Eingriffen, verkürzt die Behandlungsdauer und reduziert das Risiko wiederholter Anästhesie, Stentwanderung und zusätzliche Kosten; Die ERCP-gesteuerte Stentplatzierung minimiert die Verletzung des MPD, erleichtert eine sofortige Reparatur bei Verletzungen und leitet Bauchspeicheldrüsensaft um, um die Häufigkeit von POPF und Pankreatitis deutlich zu senken. Als innovativer therapeutischer Ansatz für Hochrisiko-PCNs in der Nähe des MPD überwindet das einstufige ERCP-LE die Einschränkungen der traditionellen Chirurgie und der zweistufigen ERCP-LE. Daher wird erwartet, dass sie zur Standardbehandlung für PCNs neben dem MPD wird, wodurch eine präzisere minimalinvasive Therapie ermöglicht und gleichzeitig die Bauchspeicheldrüsenfunktion signifikant erhalten bleibt.

Einleitung

Die Nachweisrate zystischer Pankreasneoplasien (PCNs) ist mit Fortschritten in der Bildgebungstechnik deutlich gestiegen. Diese Läsionen, die verschiedene pathologische Subtypen aufweisen, hauptsächlich aus serösen zystischen Neoplasien, muzinösen zystischen Neoplasien, intraduktalen papillären muzinen Neoplasien und soliden pseudopapillären Neoplasien bestehen, zeigen jeweils unterschiedliches biologisches Verhalten und klinische Manifestationen¹. Die meisten PCNs sind in den frühen Stadien asymptomatisch. Mit der Vergrößerung des Neoplasms können sich Symptome wie epigastrische Schmerzen, Bauchfüllung, Übelkeit und Erbrechen entwickeln. In schweren Fällen kann das Neoplasma benachbartes Gewebe komprimieren, was zu einer Organfunktion führt, oder es kann eine bösartige Umwandlung durchlaufen, die lebensbedrohlich sein^kann.

Laut den Richtlinien³ der American Gastroenterological Association (AGA) von 2015, den Richtlinien⁴ (ACG) des American College of Gastroenterology (ACG), den europäischen Richtlinien⁵ von 2018 und den internationalen Richtlinien⁶ 2024 ist die chirurgische Resektion die standardmäßige kurative Behandlung für PCNs, die symptomatisch sind, bösartige Merkmale wie Mauerknötchen, feste Bestandteile oder Erweiterung des Bauchspeicheldrüsengangs aufweisen oder eine festgelegte Größengrenze überschreiten. Es besteht jedoch weiterhin kein Konsens über die zu verwendenden chirurgischen Techniken, da die Empfehlungen innerhalb der bestehenden Leitlinien erheblich unterschiedlich sind. Traditionelle offene chirurgische Ansätze, wie die Pankreatoduodenektomie, entfernen Tumore effektiv, sind jedoch mit erheblichen chirurgischen Traumata, verlängerter postoperativer Erholung und erheblicher Beeinträchtigung der Bauchspeicheldrüsenfunktion verbunden, was den Patienten körperliche Belastungen und wirtschaftliche Belastungen darstellt. Im Gegensatz dazu können minimalinvasive Techniken wie die laparoskopische zentrale Pankreatektomie (LCP) diese Nebenwirkungen abmildern⁷. Pankreasfunktionserhaltende Operationen sind bei gutartigen oder niedrig malignen Pankreasneoplasien zunehmend verbreitet geworden, wobei die laparoskopische Enukleation (LE) ein gängiger Ansatz ist, insbesondere bei Läsionen im Bauchspeicheldrüsenkopf und -körper, da sie den Vorteil bei der Erhaltung gesunder pankreasartiger Parenchymen bietet. Dieses Verfahren hat jedoch erhebliche Einschränkungen: Die Enukleation von Tumoren in der Nähe des Hauptgangs der Bauchspeicheldrüse (MPD) ist klinisch schwierig, da das postoperative Pankreasfistel (POPF) hoch ist, was häufig zu schweren Komplikationen wie Bauchinfektionen und Blutungen führt. Darüber hinaus hat sich die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) im Zuge technologischer Fortschritte als unverzichtbar für das Management von Pankreatabiliarerkrankungen erwiesen. Die Stentplatzierung durch ERCP kann das Risiko von POPF⁸ mindern. Obwohl ein zweistufiges ERCP in Kombination mit LE (ERCP-LE) mit Pankreas-Duct-Stenting und Enukleation versucht wird, dieses Risiko zu minimieren, verlängert es die Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS) und birgt das Potenzial einer ERCP-induzierten Pankreatitis, die eine anschließende Enukleation verhindern könnte.

Um diese unerfüllten Bedürfnisse zu adressieren, beschreibt dieser Bericht ein neuartiges einstufiges ERCP-LE-Verfahren für PCNs, wobei ein repräsentativer Fall als Beispiel genannt wird. Eine 75-jährige Patientin hatte eine zehnjährige Vorgeschichte von epigastrischen Schmerzen und wurde zur Untersuchung aufgenommen. Zwei Jahre zuvor hatte eine abdominale Computertomographie (CT) eine zystische Bauchspeicheldrüsenläsion von etwa 30 mm x 37 mm gezeigt, die konservativ behandelt wurde. Kürzlich führte das Wiederauftreten der Symptome zu weiteren Untersuchungen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte ein Fortschreiten zu einem 40 mm x 50 mm großen zystischen Neoplasma im Bauchspeicheldrüsenhals. Das zystische Neoplasma war etwa 1 mm vom MPD entfernt (Abbildung 1). Angesichts des durch bildgebenden Untersuchungen bestätigten Tumorwachstums und anhaltender klinischer Symptome wie Schmerzen und neurologischer Defizite war eine chirurgische Behandlung angezeigt. Wichtige prozedurale Schritte umfassten die ERCP-geführte MPD-Kartierung, die Einsetzung eines transpapillären Pankreasstents und die sofortige laparoskopische Enukleation der Läsion unter direktem Sehen. Das 220-minütige Verfahren ermöglichte die Erhaltung des MPD mit minimalem Blutverlust (10 ml), und es trat nur ein klinisch mildes, Grades A POPF auf.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Ethikausschuss des fünften angeschlossenen Krankenhauses der Southern Medical University genehmigt. Vor dem Eingriff wurde eine schriftliche informierte Zustimmung des Patienten eingeholt.

1. Patientenauswahl

1. Bestätigen Sie die Indikation für eine Operation durch bildgebende Untersuchungen und Berücksichtigung anhaltender klinischer Symptome wie Schmerzen und neurologischer Defizite.

2. Informierte Einwilligung

1. Geben Sie dem Patienten und der Familie eine ausführliche Beratung zu dem chirurgischen Eingriff und seinen inhärenten Risiken, einschließlich POPF, Blutungen und Infektionen. Sprechen Sie über alternative Behandlungsmöglichkeiten, wie zum Beispiel eine offene Operation. Holen Sie nach einer umfassenden Diskussion und Bestätigung des Verständnisses eine schriftliche informierte Zustimmung ein.

3. Präoperative Untersuchung

1. Führen Sie hämatologische Untersuchungen durch, einschließlich vollständiger Blutbild, Blutgruppen, Gerinnungstests, Leberfunktionstests, Nierenfunktionstests, Elektrolytspiegeln und Blutzuckertests. Führen Sie diese Untersuchungen durch, um den allgemeinen Gesundheitszustand und die chirurgische Toleranz des Patienten zu bewerten. Zusätzlich sollten Tumormarker bewertet werden, einschließlich des Kohlenhydratantigen 19-9 (CA19-9).
2. Verwenden Sie fortschrittliche Bildgeberverfahren, darunter fortschrittliche Ultraschalluntersuchung, abdominale CT und MRT, um die Dimensionen, den Lage, die Morphologie und die räumlichen Beziehungen des zystischen Neoplasms der Bauchspeicheldrüsendrüse zu bestimmen, während die innere Architektur, Septationen und Verkalkungen charakterisiert werden (Abbildung 1).
3. Kardiopulmonale Beurteilung: Durchführung präoperativer kardiopulmonaler Risikostratifizierung, einschließlich Elektrokardiographie (EKG), thorakaler CT, Lungenfunktionstests (PFTs) und transthorakaler Echokardiographie (TTE). Führen Sie diese Untersuchungen durch, um die kardiopulmonale Funktion zu beurteilen und die physiologische Toleranz für die Operation zu bestätigen.

4. Präoperative Vorbereitung und Anästhesie

1. Fastenprotokoll: Lass den Patienten mindestens 8 Stunden für feste Nahrung und mindestens 4 Stunden für klare Flüssigkeiten fasten. Tun Sie dies, um das Aspirationsrisiko während der Anästheseinleitung zu verringern.
2. Vollnarkosebehandlung. Führen Sie eine intravenöse Anästhesie mit Propofol, Fentanyl und einem neuromuskulären Blockiermittel, insbesondere Rocuronium, ein, gefolgt von endotrachealer Intubation und mechanischer Beatmung, um eine angemessene Atemfunktion und hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten.
3. Stellen Sie eine intraoperative Überwachung sicher, einschließlich kontinuierlicher hämodynamischer Überwachung, Atemuntersuchung und Aufrechterhaltung der Anästhesietiefe während des gesamten Eingriffs.

5. Chirurgische Technik

1. Erstes ERCP-Verfahren
   1. Patientenpositionierung:
      1. Positionieren Sie den Patienten gemäß den ERCP-Protokollen in der standardmäßigen linken lateralen Dekubitusposition, um den Zugang zu den Duodenoskopen zu optimieren.
   2. Endoskopische Navigation und Papillenerkennung:
      1. Führen Sie ein Duodenoskop durch die Speiseröhre und das Magenlumen unter direkter Sicht vor. Die große Duodenalpapille, die entlang der medialen Wand des absteigenden Duodenums liegt, zeigte charakteristische granulare Schleimhaut und zeigte dynamische Veränderungen der Öffnungsöffnung während der Peristaltiek.
   3. Selektive Kanüle und Pankreatographie:
      1. Erreichen Sie eine drahtgeführte selektive Pankreaskanalkanule in der 1-Uhr-Position relativ zur Papille.
      2. Kontrastinjektion unter Röntgenleitung durchführen. Dies bestätigte eine glatte MPD-Kontur ohne Füllungsdefekte, und das zystische Bauchspeicheldrüsenneoplasma zeigte keine Kommunikation mit der MPD (Abbildung 2).
         HINWEIS: Eine vollständige pankreatographische Visualisierung des MPD und eine Bewertung der Tumor-Gang-Kommunikation sind wesentliche Voraussetzungen für eine genaue Diagnose und Behandlungsplanung.
   4. Stent-Auslösungstechnik:
      1. Führen Sie ein Spfinkteroom über den Führungsdraht, um eine präzise 2-mm-Sphinkterotomie an der 1-Uhr-Achse durchzuführen. Erreichen Sie sofortige Hämostase.
      2. Führen Sie dann eine Ballondilatation des Schließmuskels von Oddi und des MPD für 30 Sekunden durch. Setzt einen modifizierten nasobiliären Stent (7,5 Fr, 16 cm) ein, dessen distales Ende mindestens 4 cm hinter dem Tumor innerhalb des MPD positioniert ist (Abbildung 3).
         HINWEIS: Umgestaltete nasobiliäre Katheter dienen als praktikable Alternativen, wenn keine speziellen Pankreasstents verfügbar sind. Eine solche distale Erweiterung jenseits der Läsion stellt einen entscheidenden taktilen Orientierungspunkt dar, um eine iatrogene MPD-Verletzung während der Dissektion zu verhindern.
   5. Stentverifikation und chirurgischer Übergang:
      1. Führen Sie eine intraoperative Fluoroskopie durch, um die optimale Platzierung des Stents zu bestätigen, die durch den distalen Marker im Bauchspeicheldrüsenkörper angezeigt wird (Abbildung 4). Nach dieser Bestätigung wird der Patient in die Rückenposition zurückgelegt, um eine laparoskopische Behandlung zu erhalten.
2. Laparoskopischer chirurgischer Eingriff
   1. Patientenpositionierung und -vorbereitung:
      1. Positioniere den Patienten im Rücken. Nach Abschluss der standardmäßigen antiseptischen Abdeckung werden das CO-2-Insufflationssystem, die Lichtquelle und die laparoskopische Kamera angeschlossen.
   2. Platzieren Sie die Trokaren:
      1. Setzen Sie einen 10-mm-Kamera-Trokar 2 cm über dem Nabel, um das Pneumoperitoneum (12 mmHg) herzustellen.
      2. Anschließend werden vier zusätzliche Trokaren in einer halbkreisförmigen Anordnung eingesetzt: ein 10-mm-Port an der linken Mittelklavikularlinie, ein 12-mm-Port an der rechten mittleren Schlüsselvikularlinie und zwei 5-mm-Öffnungen, je eine auf jeder Seite entlang der vorderen Achsellinien (Abbildung 5).
   3. Systematische Bauchforschung:
      1. Führen Sie eine diagnostische Laparoskopie durch, um das Fehlen metastasischer Ablagerungen, Aszites oder Peritonealkarzinomatose zu bestätigen.
         HINWEIS: Atraumatische Gewebehandhabung ist unerlässlich, um enterischerosale Verletzungen zu verhindern. Die Entdeckung metastatischer Knoten rechtfertigt eine Änderung der intraoperativen Strategie.
   4. Tumorexpositionstechnik:
      1. Schneiden Sie das gastrokolische Band entlang der größeren Krümmung ein. Erreichen Sie die Magenretraktion mit 4-0 Polypropylen-Pursstringnähten, die häufig verwendet werden, um eine effektive Gewebetraktion zu gewährleisten und so eine vollständige Sichtbarkeit des Pankreashalses und Körpers sowie der interessanten zystischen Läsion zu ermöglichen (Abbildung 6A).
         HINWEIS: Bewerten Sie vor der Dissektion die Tumor-Gefäß-Beziehungen, die Invasionsränder und die Kapselintegrität. Ist der Tumordurchmesser weniger als 2 cm, ist ein laparoskopischer Ultraschall erforderlich, um die Position des Tumors und die relative Position zwischen Tumor und Stent zu bestimmen.
   5. Tumorenukleation:
      1. Verwenden Sie ein Ultraschallskalpell, um die Bauchspeicheldrüsenkapsel einzuschneiden. Mit einer Kombination aus stumpfer und scharfer Dissektion mit dem Ultraschallskalpell wird die zystische Läsion sorgfältig aus dem Bauchspeicheldrüsengewebe zerlegt.
      2. An der Tumorbasis wird optimale Spannung aufrechterhalten, um eine präzise Dissektion zu ermöglichen, bis eine vollständige Enukleation erreicht ist.
         HINWEIS: Sanfte Manipulation und sorgfältige Hämostase sind unerlässlich, um das Pankreasparenchym zu erhalten, und Kapselruptur sowie MPD-Verletzungen müssen vermieden werden. Wenn die intraoperative Visualisierung des Stents des Pankreaskanals eine MPD-Verletzung zeigt, kann zunächst eine primäre Reparatur des Pankreaskanals durchgeführt werden. Bei Seitenwandverletzungen: Wählen Sie 5-0 oder 6-0 Polydioxanon-Nähte für eine feine Anastomose, richten Sie die Gangkanten genau aus und nähen Sie intermittierend ohne übermäßige Spannung, um die Öffnung der Gänge zu erhalten. Bei schweren MPD-Defekten sollte eine mittlere Pankreatektomie in Betracht gezogen werden, und gegebenenfalls sollte eine End-to-End-Pankreas-Ganganastomose oder Roux-en-Y-Pankreatikojejunostomie durchgeführt werden.
   6. Resektionsbett-Management:
      1. Bewässern Sie das Resektionsbett, um sicherzustellen, dass keine Stent-Exposition oder eine Pankreasleckage vorliegt. Dann näht man kleinere Pankreaskanallecks mit unterbrochenen 4-0-Polypropylennähten.
      2. Erreichen Sie eine Hämostase durch bipolare Gerinnung. Trage Fibrinversiegelung auf, um die Oberfläche zu verstärken. Setzen Sie einen Drainagekatheter neben das Resektionsbett und führen Sie es nach außen durch die Trokarstelle des linken unteren Quadranten (Abbildung 6B).
         HINWEIS: Kleine Defekte können mit einfachen Nähten angenähert werden. Bei Defekten größer als 3 cm besteht das Zwangsverschluss des Defekts mit dem Risiko von Parenchymalrissen und Verformungen der Kanäle. Daher wird nach Erreichen der Hämostase eine offene Entwässerung bevorzugt. Tiefe und große Defekte mit hohem Risiko für POPF erfordern eine chirurgische Intervention, wie eine formelle Resektion oder Roux-en-Y-Rekonstruktion.
   7. Probenverarbeitung:
      1. Setzen Sie die intakte Zyste in einen endoskopischen Entnahmebeutel und entnehmen Sie sie durch den Hauptoperationsport (Abbildung 6C).
      2. Zystenflüssigkeit zur biochemischen Analyse von Amylase aspirieren; Tumormarker-Assays, einschließlich karzinoembryonalem Antigen (CEA) und CA19-9; und zytologische Untersuchung. Reichen Sie die Restprobe zur histopathologischen Untersuchung ein (Abbildung 7).
   8. Schließungsprotokoll:
      1. Spülen Sie die Bauchhöhle gründlich mit Kochsalzlösung. Nach der Evakuierung des Pneumoperitoneums und der Bestätigung der Zählung der chirurgischen Instrumente wird ein geschichteter Schnitt geschlossen.

6. Postoperative Versorgung

1. Überwachung: Überwachen Sie Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur und Bauchsymptome wie Druckempfindlichkeit und Schwellung; tägliche Bluttests durchführen; und beobachte die Flüssigkeit aus dem Abfluss.
2. Ernährungsunterstützung: Stellen Sie sicher, dass der Patient postoperativ 24 Stunden NPO bleibt, und beginnen Sie mit der enteralen Ernährung erst nach der Rückkehr der Darmfunktion, was durch das Durchscheiden von Flatus angezeigt wird.
3. Schmerzmanagement: Verabreichen Sie Schmerzmittel basierend auf den Schmerzbewertungspunkten des Patienten, um eine reibungslose Genesung zu gewährleisten.
4. Rehabilitationshinweise: Ermutigen Sie Patienten, frühzeitig zu gehen, um eine tiefe Venenthrombose zu verhindern.
5. Nachfrage:
   1. Führen Sie regelmäßige ambulante Besuche in festgelegten Abständen nach der Operation durch und führen Sie geeignete Bildaufnahmen (wie Ultraschall oder CT) sowie Laboruntersuchungen durch, falls zu irgendeinem Zeitpunkt postoperativ Epigastrische Schmerzen auftreten.
   2. Entfernen Sie außerdem den Bauchspeicheldrüsenabfluss-Stent endoskopisch drei Monate nach der Operation.
      1. Lokalisieren Sie den Stent unter einer Endoskopie und entfernen Sie ihn mit speziellen Instrumenten, gefolgt von einer kurzen Inspektion, um sicherzustellen, dass keine Restschäden oder Komplikationen vorhanden sind.

7. Dokumentation und Qualitätskontrolle

1. Medizinische Unterlagen: Dokumentieren Sie alle chirurgischen Eingriffe, die postoperative Versorgung sowie die physiologischen und Erholungsreaktionen der Patienten gründlich, um umfassende und genaue medizinische Unterlagen zu gewährleisten, die für ein effektives Patientenmanagement und die Kontinuität der Versorgung unerlässlich sind.
2. Informationssicherheit: Halten Sie sich strikt an die Datenschutzprinzipien der Patienten und gewährleisten Sie die Sicherheit der Patientendaten.

Ergebnisse

Studien zeigen, dass LCP folgende Ergebnisse zeigt: eine Operationszeit von 226,59 ± 158,73 Min; intraoperativer Blutverlust von 137,91 ± 195,69 ml; eine hohe Morbiditätsrate von 14,2 % (18/127); eine POPF-B/C-Rate von 27,3 % (73/267); und eine Krankenhausaufenthaltsdauer von 19,08 ± 12,03 Tagen (Tabelle 1 ) ⁹. Im Gegensatz dazu ergibt LE: Operationszeit 137,34 ± 149,22 min, Blutverlust 59,06 ± 70,50 mL, Major Morbidity 17,8 % (23/129), POPF B/C-Rate 21,2 % (24/113) und Krankenhau...

Diskussion

Traditionelle offene Chirurgie dominierte lange Zeit die Behandlung von PCNs, war jedoch durch erhebliche Traumata und eine verlängerte Genesung eingeschränkt. Seit dem ersten Bericht von Gagner et al. über laparoskopische Bauchspeicheldrüsenchirurgie im Jahr 1994¹² hat der laparoskopische Ansatz eine überlegene Sicherheit und Wirksamkeit gegenüber offenen Eingriffen gezeigt, wodurch intraoperativer Blutverlust reduziert und Krankenhausaufenthalte

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Kanulierendes Sphinkterotome	Boston Scientific	M00583100	Duodenale papillare Sphinkterotomie
Drainagekatheter	Zhongkangshun	C-Fr18	Postoperative Drainage
Ösophagogastroduodenoskopie	Olympus Optical Co	TJF-260	ERCP-Behandlung
Fibrin-Dichtmittel	Glubran	G-NB-2 1ml	Mikrovaskuläre Hämostase
Laparoskopischer Nadeltreiber	Mindray	221-56426	Laparoskopische Operation
Laparoskopisches Absaug-/Bewässerungssystem	Kangji	102Y 202	Laparoskopische Operation
Nasobiliärer Katheter	Boston Scientific	M00540130 7,5 Fr, 16 cm & nbspoon;	Vorübergehende Entwässerung nach ERCP
Nahtmaterial	Ethicon	W8557 4-0 Polypropylene	Schnittnaht
Trokar	Ethicon	5 mm, 10 mm, 12 mm	Durchbohrung der Bauchwand
Ultraschallchirurgisches Skalpell	Innolcon	OSG35	Sektion und Hämostase
Drahtgelenkt	Boston Scientific	M00558610	Duodenal-Papillendilatation