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Laparoskopische anatomische S7+S8d-Resektion zur Erhaltung der unteren rechten Lebervene und S6 mit Querschnitt der rechten Lebervene

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DOI:

10.3791/69488

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30. Dezember 2025

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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Wir präsentieren eine laparoskopische Technik für die anatomische S7+S8d-Resektion mit Querschnitt der rechten Lebervene, wobei die untere rechte Lebervene und Segment S6 erhalten bleiben. Mit der Abhängigkeit von sorgfältigen anatomischen Orientierungspunkten ohne intraoperativen Ultraschall bietet dieser Ansatz eine präzise und parenchymschonende Option für dorsal liegende Tumore der rechten Leber, insbesondere in Umgebungen mit begrenzten fortgeschrittenen Navigationsressourcen.

Zusammenfassung

Die konventionelle rechte Hepatektomie für Tumore mit den Segmenten S7 und S8 stellt aufgrund der komplexen Anatomie dieses Bereichs erhebliche Herausforderungen dar, bei der ineinander verschlungene Lebervenen und Glissonean-Pedikel die Grenzabgrenzung erschweren. Diese Komplexitäten führen zu einem hohen Risiko für Blutungen, iatrogene Verletzungen benachbarter funktioneller Segmente und mögliche Tumorreste. Um Tumore anzugehen, die an der rechten Lebervene (RHV) und an Segment S6 in der oberen rechten Leber angrenzen, führt diese Studie eine anatomische Resektion der Segmente S7 und S8d mit S6-Konservierung mittels Laennec-Kapselansatz ein. Durch die innovative Integration der Membrananatomietheorie mit Techniken zur Kontrolle der Lebervene optimiert diese Methode chirurgische Bahnen und das Management kritischer Strukturen. Geleitet von Laennecs Kapsel etabliert das Verfahren eine zerschneidbare Ebene für eine präzise RHV-Durchschnitt, was auf einen möglichen Rahmen für eine radikale Entfernung von dorsal lokalisierten rechten Lebertumoren hindeutet. Zu den beobachteten Vorteilen gehören ein Gleichgewicht zwischen onkologischer Radikalität und funktioneller Erhaltung in komplexen anatomischen Zonen durch kombinierte Membrananatomieprinzipien und individuelle Zuflusskontrolle, was besonders für Hochrisikopatienten mit maximaler Parenchymalsparung vorteilhaft ist.

Einleitung

Mit Fortschritten in der minimalinvasiven Chirurgie haben laparoskopische Ansätze in hepatobiliären Eingriffen an großer Popularität gewonnen, und die minimalinvasive anatomische Leberresektion (MIALR) hat erheblicheAufmerksamkeit erregt. Dieser Ansatz stellt auch eine Erweiterung des zeitgenössischen Konzepts der Präzisionsleberchirurgie dar.

Das Hepatozellkarzinom (HCC), eines der primären Lebermalignitäten mit hoher globaler Mortalität, betrachtet die anatomische Leberresektion weiterhin als optimale therapeutische Strategie2. Die Weiterentwicklung dieser Technik basiert auf der synergistischen Optimierung des präzisen Glissonean-Pedikelmanagements und der funktionellenErhaltung des Lebervolumens. Die Portaltheorie, basierend auf Laennecs Kapsel, vorgeschlagen von Atsushi Sugioka, stellt eine grundlegende Voraussetzung für die minimalinvasive anatomische Leberresektion (MIALR)4.

Unter den verschiedenen laparoskopischen Hepatektomien stellen Tumore in der oberen rechten Leber (Segmente S7 oder S8) aufgrund ihrer komplexen anatomischen Lage besondere technische Hürden dar. Dazu gehören Schwierigkeiten bei der Lokalisierung und Mobilisierung des Pedikels, Herausforderungen bei der Freilegung des rechten Lebervenenstamms (RHV) unter eingeschränkten Gesichtsfeldern sowie mehrdeutige Resektionsgrenzen5.

Folglich erfordert die konventionelle Praxis oft eine verlängerte Resektion 6,7. Die Resektion eines übermäßigen Parenchyms prädisponiert jedoch die Patienten für unzureichend Restlebervolumen und daraus resultierende Komplikationen wie postoperatives Leberversagen.

Jüngste Fortschritte haben die Fluoreszenzbildgebung von Indocyanin Green (ICG) und die intraoperative Ultraschalluntersuchung als entscheidende unterstützende Technologien für anatomische Leberresektion8 etabliert. Ihr Nutzen ist besonders entscheidend für Tumorresektionen in anatomisch komplexen Bereichen wie der oberen rechten Leber. Der routinemäßige Zugang zu diesen Modalitäten bleibt jedoch in ressourcenbegrenzten Umgebungen, einschließlich kleineren Zentren und wirtschaftlich benachteiligten Regionen, eine Herausforderung.

Daher beschreibt diese Studie für Leberresektionen in so komplexen Bereichen – insbesondere Tumore am S7/S8-Übergang – den Ansatz unseres Zentrums, eine präzise Resektion durch sorgfältige Identifikation anatomischer Orientierungspunkte zu erreichen, unabhängig von fortschrittlichen Navigationstechnologien. Dieser Ansatz ist besonders anwendbar für Patienten mit Tumoren am S7/S8-Übergang, der an den RHV angrenzt, bei Anwesenheit einer dominanten unteren rechten Lebervene (IRHV), die den venösen Abfluss von S6 gewährleistet. Es bietet einen praktikablen chirurgischen Weg für Zentren ohne Echtzeit-Navigationstechnologien und setzt stattdessen auf detaillierte präoperative Bildgebung und strikte Einhaltung anatomischer Orientierungspunkte für eine erfolgreiche Ausführung. Das folgende Protokoll beschreibt die operative Übersetzung dieser anatomischen Begründung.

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Protokoll

Diese Studie wurde gemäß der Helsinkier Erklärung durchgeführt und vom Institutionellen Überprüfungsgremium des Bazhong Zentralkrankenhauses genehmigt. Eine informierte Zustimmung wurde vom Patienten eingeholt.

1. Patientenauswahl

  1. Einschlusskriterien: Berücksichtigen, wenn der Patient folgende Erkrankungen hat: Tumore in der oberen rechten Leber (gutartig oder bösartig); Vorhandensein einer dominanten unteren rechten Lebervene (IRHV); Child-Pugh Klasse A Leberfunktion.
  2. Ausschlusskriterien: Ausschluss von Patienten mit folgenden Erkrankungen: zugrundeliegende Zirrhose mit Child-Pugh-Klasse-C-Dekompensation, Tumorthrombus am Hauptkern der Pfortvene oder Leberneoplasma mit Metastase.

2. Chirurgische Strategie

HINWEIS: Für den hier dargestellten Fall befand sich der Tumor am S7/S8-Übergang mit Beteiligung der rechten Lebervene (RHV), und das linke Lebervolumen war begrenzt. Eine Entfernung der rechten Hemihepatektomie würde zu unzureichendem zukünftigen Leberreste (FLR) führen, während die Resektion des rechten hinteren Abschnitts plus des dorsalen Segments des rechten vorderen Abschnitts (S8d) eine geringere technische Schwierigkeit darstellte, aber übermäßige funktionelle Parenchymen opferte, was den modernen Prinzipien der Präzisionsleberchirurgie widerspricht. Ohne intraoperative Ultraschalluntersuchung stützte sich das Zentrum, in dem dieser Eingriff durchgeführt wurde, ausschließlich auf anatomische Orientierungspunkte für die Resektion. Die präoperative Bildgebende Analyse zeigte eine Variation der Pfortvene, wobei der rechte vordere Abschnitt vom sagittalen Teil und zwei dominanten unteren rechten Lebervenen versorgt wird, die Segment S6 in die untere Vena cava abziehen, was die Eignung der kombinierten S7- und S8d-Resektion bestätigt. Die präzise Kontrolle der umgekehrt L-förmigen Querschnittsebene blieb jedoch technisch herausfordernd.

  1. Vollständige Mobilisierung der rechten Leber durch Teilung des rechten dreieckigen und koronaren Bandes durchführen, gefolgt von extrahepatischer Kontrolle der rechten Lebervene (RHV) am zweiten Hilum durch sorgfältige Dissektion der Kavalfossa entlang der Laennec-Kapsel.
  2. Isoliere und ligiere den Glissonean-Pedikel am ersten Hilum mit stumpfer Dissektion entlang der Laennec-Kapsel zu G7-1, wobei die S6/S7-Grenze entlang der daraus resultierenden ischämischen Linie markiert wird.
  3. Bereiten Sie eine vollständige Leberzufluss-Okklusion vor (Pringle-Manöver). Selektives Klemmen des rechten vorderen Sektionspedikels (Gate 4) und des rechten hinteren Schnittpedikels (Gate 6) mit Gefäßschleifen, wobei der rechte hemihepatische Zuflussverschluss reserviert ist. Vermeiden Sie eine vollständige Inflow-Okklusion aufgrund erheblicher hämodynamischer Auswirkungen.
  4. Beginnen Sie mit einem Parenchymaldurchschnitt 2 cm lateral zur mittleren Lebervene (MHV) mit einem Energiegerät, das bis zur Höhlengrube führt, wo der RHV mit einem Gefäßtacker geteilt wird.
  5. Von der kaudalen Seite aus wird die Querschnittslinie entlang der ischämischen Demarkationslinie S7/S6 mit einer Kombination aus Energievorrichtung und bipolarer Zange durchgeführt und die umgekehrte L-Resektionsebene in eine lineare Trajektorie umgewandelt.
  6. Identifizieren Sie den Portalpedikel, der das S8d-Segment aus dem sagittalen Teil der Portalvene ausgeht, neben dem präligierten Glissonean-Pedikel bis zum Segment 7 (G7). Identifizieren und nutzen Sie das dominante untere rechte Lebervene (IRHV) drainierendes Segment 6 als intersegmentales venöses Orientierungszeichen zwischen S6 und S7, um eine en-bloc-Resektion der Segmente S7 und S8d abzuschließen und histologisch bestätigte tumorfreie Ränder > 1 cm zu erreichen.

3. Patientenpositionierung und Trokar-Konfiguration

  1. Positioniere den Patienten in eine nach links geneigte Dekubitus-Position. Verwendung einer Fünf-Port-Konfiguration (Abbildung 1)
    1. Fügen Sie supraumbilisch einen 10-mm-Trokar für den optischen Anschluss ein.
    2. Setze einen 12-mm-Trokar für den Hilfsport-Subxiphoid ein.
    3. Positionieren Sie einen 12-mm-Trokar als Hauptbetriebsport subkostal an der rechten mittleren Schlüsselvikularlinie.
    4. Setzen Sie einen 5-mm-Trokar für den sekundären Operationsport subkostal an der rechten vorderen Achsellinie ein.
    5. Platzieren Sie einen 5-mm-Trokar für den Assistenzport am oberen Drittel der Xiphoumbilical-Linie.
  2. Halten Sie das Pneumoperitoneum bei 12–14 mmHg.

Abbildung 1
Abbildung 1: Schaltplan der Trokarenkonfiguration Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

4. Kritische Verfahrensschritte

  1. Trennen Sie die runden und falziformen Bänder nach dem Bauchzugang mit einem monopolaren Energiegerät.
  2. Sezieren Sie das zweite Hilum, um die Kavalgrube freizulegen, wodurch die rechte Lebervene (RHV) vollständig sichtbar wird. Verwenden Sie am ersten Leberhilum einen 14-französischen Katheter, um das Pringle-Manöver-Tourniquet vorzupositionieren.
  3. Trennen Sie das rechte dreieckige Band und mobilisieren Sie die rechte Leber vollständig von ihrem dorsalen unteren Teil, um die untere Vena cava (IVC) freizulegen, indem Sie das areolare Gewebe sorgfältig trennen.
  4. Schneiden Sie die dorsale obere Grenze der rechten Leber in Richtung RHV auf. Das Makuuchi-Band wird geteilt, sodass das RHV im Umfang freigelegt wird, das dann mit einer Seidenligatur umgeben wird (Abbildung 2).
    HINWEIS: Die circumferentielle Dissektion großer Lebervenen sollte mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden, um eine katastrophale Blutung zu vermeiden.
  5. Mit einer temporären Pringle-Okklusion wird der Glissonean-Pedikel stumpf bis zum dorsalen S7-Untersegment (G7-1) entlang der avaskulären Ebene der Laennec-Kapsel zerschnitten und mit Seide umgeben.
    HINWEIS: Während der Inflow-Okklusion sollten Sie die Zeit der Leberischämie genau überwachen, um postoperative Leberfunktionsstörungen zu verhindern.
  6. Nachdem Sie die Pringle-Klemme gelöst haben, setzen Sie eine nicht drückende Gefäßklemme auf G7-1 an. Beobachten und markieren Sie die klare ischämische Abgrenzung des dorsalen S7-Territoriums mit Elektrokauterisation (Abbildung 3A,B).
  7. Identifizieren Sie die Cantlie-Linie (Mittelfläche der Leber) als Grenze zwischen rechter und linker Hemiliver, indem Sie den Verlauf der mittleren Lebervene nachzeichnen und markieren, wobei gleichzeitig die rechte Leberteilung zwischen Schädel und Kaudal markiert wird (Abbildung 4A, B).
  8. Mit einer nicht-traumatischen Zange stellen und markieren Sie die ventrale Resektionslinie für S7+S8d (vertikale Gliedmaße der umkehrenden L-Ebene): Markieren Sie einen Punkt 2,5 cm lateral zur mittleren Lebervene (MHV), der durch intraoperative visuelle Schätzung und präoperative bildgebende Fusion geleitet wird, wobei > 2 cm große Resektionsränder sichergestellt werden und gleichzeitig die Exposition des MHV verhindert wird (Abbildung 5).
  9. Legen Sie die RHV-Wurzel frei und transektieren Sie mit einem Gefäßtacker nach Bestätigung einer sicheren zirkumferentiellen Dissektion, wobei ischämische Verfärbungen in S7 und verstopfte Bereiche in partiellen S6 und S5 sichtbar werden.
    HINWEIS: Vor dem Anlegen des Tackers sollten Sie eine vollständige und sichere Isolierung des Behälters gewährleisten.
  10. Extrahepatische Zerlegung des rechten Leberpedikels (RHP) vom Portalast IV bis VI entlang der Laennec-Kapsel. Implementieren Sie eine seidenschlaufengeführte rechte hemihepatische Zuflussokklusion, um eine scharfe Cantlie-Linie zu demonstrieren (Abbildung 6).
  11. Parenchymale Querschnitt wird sowohl entlang der modifizierten ventralen Resektionslinie (S7-ischämische Grenze) als auch der modifizierten dorsalen Resektionslinie (horizontaler Arm der umgekehrten L-Ebene) unter Verwendung einer Kombination aus Ultraschall-Aspirator und bipolarem Versiegler durchgeführt.
  12. Nachdem beide Ebenen etabliert sind, führen Sie eine progressive Parenchymaldissektion durch, wobei Sie zwischen den Klammern oder mit Heftern die mittlere rechte Lebervene (MRHV), die obere rechte Lebervene (SRHV), den sekundären G7-Ast (G7-2) und die ventrale S8-Vene (V8v) interessieren, während die untere rechte Lebervene (IRHV) durch direkte Visualisierung und das Vermeiden von Traktion sorgfältig erhalten bleibt. (Abbildung 7A–D).

Abbildung 2
Abbildung 2: Exposition der rechten Lebervene (RHV) mit Silk-Loop-Führung zur Vorbereitung auf die Durchschnittsanlage. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3
Abbildung 3: Stumpfe Dissektion entlang der Laennec-Kapsel und ischämische Abgrenzung des Segments S7. (A) Stumpfe Sektion entlang von Laennecs Kapsel zur Isolierung des G7-1 subsegmentalen Pedikels mit Seidenschlaufen-Umfassung. (B) Ischämische Abgrenzung des Abschnitts S7 nach Anwendung der Bulldog-Klammer am G7-1 Subsegmentalpedikel Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 4
Abbildung 4: Identifizierung von Cantlies Linie. (A) Cantlies Linie, die die rechte und linke Hemiliver abgrenzt. (B) Die Grenze zwischen dem Schädel- und Schwanzbereich der rechten Leber. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 5
Abbildung 5: Modifizierte ventrale Resektionslinie für Segment S8d. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 6
Abbildung 6: Okklusion des rechten Leberpedikels. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 7
Abbildung 7: Parenchymale Querschnitt. (A) Vollständige umgekehrte L-förmige Querschnittsebene. (B) Durchschnittsfläche zeigt die dominante untere rechte Lebervene (IRHV). (C) Nachresektionsdemonstration der umgekehrt L-förmigen Querschnittsfläche. (D) Reseziertes Exemplar zeigt >2 cm tumorfreie Ränder. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

5. Postoperative Überwachung und Behandlung

  1. Am postoperativen Tag (POD) 1 beginnen Sie mit kontinuierlicher Überwachung mit zusätzlicher Sauerstofftherapie mit niedrigem Durchfluss.
  2. Starten Sie ein Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Protokoll bei POD 1, das den Beginn der flüssigen Diät und das Gehen am Bett ermöglicht.
  3. Verabreichen Sie hepatoprotektive Mittel, Albumin, entzündungshemmende Medikamente, Schmerzmittel und niedrig dosierte Spironolacton-Mittel zur Diuretika-Therapie.
  4. Durchführung von Laborüberwachung, die umfasst: Leberfunktion (Alanin-Aminotransferase [ALT], Aspartat-Aminotransferase [AST], Gesamtbilirubin [TBIL], direktes Bilirubin [DBIL]) und Gerinnungsprofil (Prothrombin-Zeit [PT], aktivierte partielle Thromboplastin-Zeit [APTT], Thrombin-Zeit [TT], Fibrinogen [FIB]).

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Ergebnisse

der Eingriff wurde innerhalb von 270 Minuten mit minimalem intraoperativem Blutverlust (etwa 100 ml) abgeschlossen, was Transfusionsanforderungen überflüssig machte. Das rechte hemihepatische Pringle-Manöver wurde dreimal angewendet (Gesamtdauer: ca. 40 Minuten), und das erste Hilum-Pringle-Manöver wurde dreimal ausgeführt (Gesamtdauer: ca. 50 Minuten). Es traten keine kurzfristigen Komplikationen auf. Der Patient behielt die hämodynamische Stabilität aufrecht und erreichte eine ereignislose Genesung, entließ am postoper...

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Diskussion

Ein umfassendes Verständnis der vielfältigen venösen Abflussmuster im rechten hinteren Bereich ist entscheidend9. Makuuchi et al. stellten erstmals 1987 systematisch fest, dass die Erhaltung der unteren rechten Lebervene (IRHV) während der rechten Hepatektomie entscheidend ist, insbesondere wenn eine Durchtrennung der rechten Lebervene (RHV) erforderlich ist, da die IRHV zum einzigen venösen Ausflusskanal für Segment S610 wird. Nachfolgende...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

Diese Studie wurde finanziell von der Sichuan Medical Science and Technology Innovation Research Association (Projektcode: YCH-KY-YCZD2024-075) und dem Medical Science and Technology Program der Provinz Sichuan Health Commission (Projektnr. 24WSXT089) unterstützt.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
ElektrokauterieHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205Steril, trocken, hitzesterilisiert, wiederverwendbar
GoldfingerHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237Φ 10 & akut; 350 mm (steril, trocken, hitzesterilisiert, wiederverwendbar)
Harmonisches SkalpellJohnson & Johnson MedTechhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/harmonic-1100-shearsSteril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Nicht absorbierbare NahtJohnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd2-0/W2512Steril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Nicht-traumatische ZangeHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/Non-traumatic%20forceps.htmlΦ 10&Times; 260 (steril, trockene Hitze, sterilisiert, wiederverwendbar)
Einweg-LinearfräserFengh Medical Co., LtdTCMM45Y Standard-Schnabel-LinearfräserSteril, sterilisiert mit Ethylenoxid, Einweg-Verfahren
Weicher Gummi-HarnstoffkatheterYangzhou Jinhuan Medical  Haushaltsgerätefabrikhttp://www.yzjinhuan.com/portal.php Typ A 5,3 mm (16 Fr) (steril, Ethylenoxid sterilisiert, Einweg)
TrokarZhejiang Geyi Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.geyi-medical.com/search/trocar.html GYTR-I & Phi; 5/Φ 10/Φ 12 (Steril, Ethylenoxid sterilisiert, Einweg)

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Schlagwörter

Laparoskopische LeberresektionSegment 7 ResektionSegment 8d ResektionLaennec Kapsel AnsatzDissektion des Glisson P dikelsParenchymtransektionfunktionelle LebererhaltungKontrolle der Lebervenen

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