Einzelschnitt plus einportige laparoskopische Choledocholithotomie mit primärer Naht für Choledocholithiasis

Zusammenfassung

Diese Studie zeigt, dass eine Einzelschnitt- plus einportige laparoskopische Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs mit Primärnaht eine sichere, effektive und minimalinvasive Alternative zur Choledocolithiasis ist, die eine schnellere Genesung und eine vergleichbare Sicherheit wie herkömmliche Ansätze bietet.

Zusammenfassung

Zweck dieses Studienprotokolls ist es, die Sicherheit, Machbarkeit und Wirksamkeit einer Einzelschnitt- plus Einport-(S+1)-Laparoskopischen Choledocolithotomie mit Primärnaht zur Behandlung der Choledocolithiasis zu beschreiben und zu überprüfen, mit dem Ziel, minimale Invasivität, operative Präzision und verbesserte Patientengenesung (S+1) auszubalancieren. Diese Studie schloss Patienten mit Cholechoolithiasis ein, die sich dem Ziel-chirurgischen Eingriff unterzogen hatten, und wählte gleichzeitig Patienten aus, die eine traditionelle multiport-laparoskopische Choledocolithotomie mit T-Tube-Drainage als Kontrollgruppe erhielten. Das spezifische chirurgische Protokoll beinhaltet die Platzierung eines transumbilikalen Mehrkanal-Trokars und eines 5- oder 10-mm-Subxiphoidal-Hilfsanschlusses zur Optimierung der Instrumentenverteilung; einen Längschnitt im gemeinsamen Gallengang (CBD) mit einer elektrifizierten kleinen Nadel zur Steinextraktion zu machen; und das Nähen des CBD mit 5-0 resorbierbaren Nähten. Die intraoperative Choledochoskopie wurde verwendet, um die Entfernung der Steine zu bestätigen, und perioperative Indikatoren wie Operationszeit, intraoperativer Blutverlust, postoperativer Krankenhausaufenthalt und Komplikationsrate wurden zwischen den beiden Gruppen verglichen. Die Ergebnisse zeigten keine statistisch signifikanten Unterschiede im intraoperativen Blutverlust oder der Gesamtkomplikationsrate zwischen den beiden Gruppen; die S+1-Gruppe hatte jedoch deutlich kürzere Operationszeit, postoperative Blähungszeit und Krankenhausaufenthalt. Komplikationen (wie gallenwegsauslaufen und Reststeine) in beiden Gruppen wurden durch minimalinvasive Maßnahmen ohne eine Reoperation behoben. Dieses chirurgische Verfahren bietet eine sichere und wirksame minimalinvasive Option zur Behandlung von Cholecholitolithiasis. Während sie T-Tube-bedingte Komplikationen vermeidet, bietet sie auch die Vorteile kosmetischer Wirkung und beschleunigter Genesung und bildet die Grundlage für ihre klinische Anwendung bei entsprechend ausgewählten Patienten.

Einleitung

Choledocholithiasis ist eine weit verbreitete Erkrankung in der hepatobiliären Chirurgie. Ohne rechtzeitige Intervention kann es zu schweren Komplikationen wie akuter Cholangitis, obstruktiver Gelbsucht und gallenweger Pankreatitis führen, die sogar lebensbedrohlich sein^können. Derzeit bleibt die chirurgische Behandlung die Grundlage für Choledocolithiasis. Der traditionelle chirurgische Ansatz ist die laparoskopische Common Gale Duct Exploration (LCBDE) in Kombination mit T-Tube-Drainage, die Steine effektiv entfernen kann. Während der Verweildauer des T-Tubes treten jedoch Komplikationen wie eine Verstopfung des Drainagerohrs, Infektionen und ein Elektrolytungleichgewicht häufig auf. Darüber hinaus verlängert das langfristige T-Tube-Aufenthalt den Krankenhausaufenthalt der Patienten, erhöht die medizinische Belastung und bringt Unannehmlichkeiten in ihren^Alltag.

Mit dem Fortschritt minimalinvasiver chirurgischer Techniken hat die Primärnaht nach LCBDE zunehmend Aufmerksamkeit erregt. Durch das direkte Nähen der Gallengangswand vermeidet dieser Ansatz T-Tube-bedingte Komplikationen und verkürzt die Erholungszeit^der Patienten. Gleichzeitig reduziert die Anwendung der Laparoskopchirurgie mit Einzelschnitt (SILS, definiert als laparoskopische Operation mit einem einzelnen Bauchschnitt) chirurgische Traumata weiter und bietet deutliche minimalinvasive Vorteile und bessere kosmetische Ergebnisse⁴. Die kosmetischen Vorteile von SILS werden von den Patienten besonders geschätzt, da der einzelne transnabilicale Schnitt gut verdeckt ist und zu minimaler Narbenbildung führt, was die postoperative Lebensqualität im Vergleich zu herkömmlichen multiport-laparoskopischen^Ansätzen deutlich verbessert. Reines SILS ist jedoch anfällig für den Essstäbcheneffekt – ein Phänomen der Instrumenteninterferenz –, der die chirurgische Schwierigkeit erheblich erhöht, insbesondere bei der empfindlichen Manipulation der Gallenwege. Um die minimalinvasive Natur und den operativen Komfort auszugleichen, wurde die Laparoskoptechnik mit Einzelschnitt plus Ein-Port (S+1) entwickelt. Dieser hybride Ansatz behält die minimalinvasiven Eigenschaften von SILS bei, verbessert aber die Flexibilität des Instrumentenbetriebs durch einen zusätzlichen Hilfsanschluss, was eine bessere Exposition und Manövrierfähigkeit für komplexe Gallenbahnoperationen^ermöglicht.

Zur Stärkung der klinischen Positionierung des S+1-laparoskopischen LCBDE mit Primärnaht sind klare praktische Anwendbarkeitshinweise, Patientenauswahlüberlegungen und technische Voraussetzungen unerlässlich. Patientenauswahlkriterien für diese Technik umfassen: (1) Patienten mit bestätigter Cholocholithiasis (einzelne oder mehrere Steine) ohne schwere akute Cholangitis oder Cholangiektase; (2) unverstopfter distaler gemeinsamer Gallengang (CBD), bestätigt durch präoperative Bildgebung (Bauchultraschall oder Computertomographie); (3) keine Vorgeschichte von oberen Bauchoperationen, die intraabdominale Verwachsungen verursachen könnten; und (4) eine gute kardiopulmonale Funktion zur Verträglichkeit der Vollnarkose. Technische Voraussetzungen umfassen kompetente laparoskopische Nähtechniken, Vertrautheit mit der Extraktion von choledochoskopischen Steinen und Erfahrung im Umgang mit minimalinvasiven Komplikationen des Gallenwegs. Trotz der theoretischen Vorteile der S+1-Methode erfordern ihre Sicherheit, Machbarkeit und langfristige Wirksamkeit bei der Behandlung von Cholecholitolithiasis weiterhin hochwertigere klinische Evidenz zur Unterstützung^{von 7}. Daher zielt diese Studie darauf ab, systematisch den klinischen Anwendungswert von S+1 laparoskopischer LCBDE mit Primärnaht bei der Behandlung von Choledocolithiasis zu untersuchen, um evidenzbasierte Referenzen für die minimalinvasive Behandlung dieser Krankheit zu liefern.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Ethikausschuss des Dongguan Tungwah Hospital genehmigt, der aufgrund des anonymen retrospektiven Designs dieser Studie die Anforderung einer informierten Einwilligung aufhob.

1. Patientenauswahlkriterien

1. Einschlusskriterien: Aufnahme von Teilnehmern, bei denen Choledocolithiasis durch präoperative Bildgebung (Ultraschall, CT oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie [MRCP]) diagnostiziert wurde; im Alter von 18–80 Jahren; American Society of Anesthesiologists (ASA) Klassifikation I–III; Durchmesser des gemeinsamen Gallengangs (CBD) ≥8 mm bei präoperativer Bildgebung; und die schriftliche informierte Einwilligung.
2. Ausschlusskriterien: Teilnehmer mit akuter suppurativer Cholangitis oder schwerer galliärer Pankreatitis ausschließen; intrahepatische Gangsteine, die eine Hepatolithotomie oder Lithotripsie erfordern; Verdacht auf gallenartige Malignität oder eine Vorgeschichte einer Gallengang-Operation; CBD-Durchmesser <6 mm; Vorgeschichte einer oberen Bauchoperation, die einen laparoskopischen Zugang ausschließen würde; Koagulopathie (international normalized ratio [INR] >1,5) oder unkontrollierte Blutungsstörungen; Schwangerschaft oder Laktation; und die Unfähigkeit, Vollnarkose oder Pneumoperitoneum zu tolerieren.

2. Präoperative Untersuchungen

1. Labortests
   1. Führen Sie Leberfunktionstests durch (Alanin-Aminotransferase [ALT], Aspartat-Aminotransferase [AST], Gesamtbilirubin [TBil], direktes Bilirubin [DBil], alkalische Phosphatase [ALP], Gamma-Glutamyl-Transferase [GGT]).
   2. Führen Sie Nierenfunktionstests durch (Blut-Harnstoff-Stickstoff [BUN], Kreatinin [Cr]). Führe eine vollständige Blutzählung (CBC) mit Differentialuntersuchung durch. Führe ein Gerinnungsprofil durch (Prothrombinzeit [PT], aktivierte partielle Thromboplastinzeit [APTT], INR). Führe Blutgruppentests und Kreuzproben durch. Führen Sie Serum-Amylase- und Lipasemessungen durch.
2. Bildgebung und kardiopulmonale Untersuchung
   1. Führen Sie ein Elektrokardiogramm (EKG) und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durch. Lassen Sie eine kardiologische Beratung einholen, wenn es durch EKG-Befunde oder Herzanamnese angezeigt wird.
   2. Führen Sie einen Farb-Doppler-Ultraschall des hepatobiliären Systems durch. Führen Sie bei Bedarf eine kontrastverstärkte Computertomographie (CT) des oberen Bauches oder eine magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) durch.

3. Operatives Verfahren

1. Patientenvorbereitung und Positionierung
   1. Verabreichen Sie Vollnarkose mit Endotrachealintubation nach institutionellen Protokollen. Positioniere den Patienten in Rücklage mit seitlich ausgestreckten Armen.
   2. Bereiten Sie das Operationsfeld von den Brustwarzen bis zum Schamhaut vor. Desinfizieren Sie die Haut mit einer 10%igen Povidon-Jod-Lösung; Trage sterile Vorhänge an.
   3. Führe eine Nasogastrische Sonde und einen Foley-Katheter ein, um Magen und Blase zu entlasten.
      Trokarplatzierung und Etablierung des Pneumoperitoneums
   4. Machen Sie mit einem chirurgischen Skalpell einen 15–20 mm langen geschwungenen Schnitt durch den Nabel. Fügen Sie ein mehrkanaliges Einzelportgerät (TriPort oder SILS Port) unter direkter Visualisierung in die Peritonealhöhle ein.
      HINWEIS: Der Mehrkanal-Anschluss kann typischerweise drei bis fünf Instrumente gleichzeitig aufnehmen, darunter ein 5-mm- oder 10-mm-Laparoskop.
   5. Insufflatieren Sie Kohlendioxid (CO₂) durch einen Kanal, um den intraabdominalen Druck bei 12–14 mmHg aufrechtzuerhalten.
   6. Machen Sie einen 5 mm oder 10 mm großen Schnitt in der Mittellinie oder im rechten paramedianen Subxiphooidbereich. Führe einen 5 mm oder 10 mm großen Trokar unter laparoskopischer Führung durch diesen Schnitt ein (Abbildung 1, Abbildung 2).
2. Belichtung und Sektion
   1. Positioniere den Patienten in umgekehrter Trendelenburg-Position mit 15° linker Neigung, um den Magen-Darm-Trakt und das Omentum nach unten zu verdrängen.
   2. Führen Sie ein 5-mm-30°-Laparoskop durch den Nabelschnabel ein. Greifen Sie den Gallenblasenfundus oder Hartmanns Beutel mit einer atraumatischen Greifzange, die durch den Nabelschnabel eingeführt wird; Ziehe dich nach oben und seitlich zurück.
   3. Greifen Sie das Infundibulum mit einem zweiten Greifer durch den Subxiphoid-Port; Wenden Sie Gegentraktion an. Schneiden Sie die Serosa über dem Calot-Dreieck mit Elektrokauterie (Haken oder Spatel, 20–30 W Gerinnungsstrom) ein.
   4. Entfernen Sie Lymph- und Fettgewebe, um den zystischen Gang und die zystische Arterie freizulegen. Ligieren Sie die zystische Arteria mit verriegelten Polymerklammern (5 mm, z. B. Hem-o-lok), die proximal und distal platziert sind; Mit laparoskopischer Schere teilen.
   5. Schneiden Sie den zystischen Gang zirkumferentiell bis zu seiner Verbindung mit dem gemeinsamen Gallengang (CBD).
3. Behandlung des zystischen Gangs und Choledochotomie
   1. Führen Sie sanfte anterolaterale Traktion auf den zystischen Gang mit atraumatischen Greifern nur auf der seromuskulären Schicht aus (Kompression mit voller Dicke vermeiden).
   2. Setzen Sie einen verschließenden Polymerclip (5 mm) auf den distalen zystischen Gang neben der Gallenblase, um den Gallenfluss vorübergehend zu blockieren.
   3. Richten Sie eine 5-0-Polypropylennaht an einer Rundnadel mit einem Nadelhalter glatt. Befestigen Sie als Sicherheitsmaßnahme eine 2-0-Seidennaht am Nadelschwanz, um einen intraabdominalen Nadelverlust zu verhindern.
   4. Greifen Sie die Nadelmitte mit einem laparoskopischen Nadelhalter, der mit der monopolaren Elektrokauterie (20 W Schnittstrom) verbunden ist. Machen Sie mit der elektrifizierten Nadel einen 10 mm langen Schnitt an der Vorderwand des CBD (Abbildung 3A).
      VORSICHT: Vermeiden Sie eine übermäßige Elektrokauterisierung, um thermische Schäden an der hinteren Gallengangswand zu vermeiden.
4. Choledochoskopie und Steingewinnung
   1. Führe ein 5 mm flexibles Choledoscope durch den Subxiphoid Trokar. Bringen Sie das Choledochoskop durch die Choledochotomie ins CBD.
   2. Untersuchen Sie systematisch die proximalen (hepatischen) und distalen (Duodenalen) Segmente. Erfassen Sie visualisierte Steine mit einem Dormia-Steinrückholkorb (3F oder 4F), der durch den Choledoscoop-Arbeitskanal eingeführt wird.
   3. Steine unter direkter Visualisierung bergen; Wiederholen, bis die vollständige Freigabe erreicht ist (Abbildung 3B). Bestätigen Sie die Öffnung des Schließmuskels von Oddi, indem Sie den Durchgang des Choledocoscope in den Duodenum visualisieren oder den salzhaltigen Fluss in den Duodenum beobachten.
      HINWEIS: Wenn während des Durchgangs durch das Choledocoscope Widerstand auftritt, nicht zwingen; Überprüfen Sie erneut auf Strikturen oder verstopfte Steine.
5. Primäre Kanalschließung
   1. Bereiten Sie eine 5-0 Monofilament-resorbierbare Naht (Polydioxanon, PDS) an einer runden Nadel (17 mm, 1/2 Kreis) vor. Schließen Sie die Choledochotomie mit einem der folgenden Methoden.
      1. Kontinuierliche Nahttechnik: Die Nadel wird 2 mm vom Schnittrand entfernt eingeführt und 2 mm vom gegenüberliegenden Rand herausgetreten. Nehmen Sie 4–6 Bissen mit 1,5–2 mm Abstand zwischen jedem Bissen. Halten Sie eine gleichmäßige Spannung auf der Naht, um die Kanten ohne Strangulation zu approximieren. Schließen Sie den Verschluss mit einem intrakorporalen Chirurgenknoten ab, gefolgt von drei abwechselnden Halb-Hitches.
      2. Unterbrochene Nahttechnik: Setzen Sie 3–5 unterbrochene Nähte mit 2 mm Abstand. Jede Naht wird mit einem intrakorporealen Chirurgenknoten befestigt, gefolgt von drei abwechselnden Halbstichen. Stellen Sie sicher, dass alle Knoten extrakanalikulär sind, um ein intraluminales Nidus bei der Steinbildung zu verhindern (Abbildung 3C, D).
         VORSICHT: Vermeiden Sie übermäßige Spannungen, die zu Gewebeischämie oder Nahtrissen führen können.
6. Lecktests und Cholezystektomie
   1. Lege ein steriles Mullbindenpad über das genähte CBD. Spülen Sie den supraduodenalen Bereich mit normaler Kochsalzlösung.
   2. Achten Sie 3–5 Minuten auf Gallenfärbungen auf der Gaze. Wenn Galleleckage festgestellt wird, werden zusätzliche unterbrochene Nähte an der Leckstelle angebracht.
   3. Cholezystektomie durchführen: Den Fundus der Gallenblase superior zurückziehen und die zystische Arteria zwischen Klammern aufteilen, sofern sie nicht zuvor ligiert wurde. Teile den zystischen Gang in verriegelnde Polymerklammern (5 mm), die proximal (CBD-Seite) und distale (Gallenblasenseite) platziert sind. Sezizieren Sie die Gallenblase vom Leberbett mit Ultraschall-Sheers (Harmonic Ace, Stufe 3) oder Elektrokauterisation (Haken, 20–30 W). Entfernen Sie die Gallenblase durch den Nabelschnabel in einem Endo-Beutel.
7. Fertigstellung und Entwässerung
   1. Bewässern Sie den subhepatischen Bereich gründlich mit warmem, normalem Kochsalzlösung. Saugen Sie alle Bewässerungsmittel und die angesammelte Flüssigkeit ab. Führe einen 19-Fr geschlossenen Saugabfluss durch die Subxiphoid Trokar-Stelle.
   2. Positioniere die Drainagespitze im Foramen von Winslow unter direkter Sicht. Sichern Sie den Ablauf mit 2-0 Seidennaht an der Haut. Entfernen Sie alle Trokar unter laparoskopischer Visualisierung, um die Hämostase zu bestätigen.
   3. Schließe die Nabelschnurfaszie mit 1-0 absorbierbaren unterbrochenen Nähten. Ungefähre Hautschnitte mit 4-0 resorbierbaren subkutikulären Nähten. Legen Sie sterile Verbände an.

4. Postoperative Behandlung

1. Sofortige postoperative Versorgung (0–24 H)
   1. Überwachen Sie alle 4 Stunden alle 4 Stunden die Vitalwerte (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Temperatur).
   2. Verabreichen Sie intravenöse Flüssigkeiten (Ringer-Laktat oder Kochsalzlösung) mit 80–100 mL/h, um die Flüssigkeitszufuhr und das Elektrolytgleichgewicht aufrechtzuerhalten.
   3. Intravenöse Antibiotika (Cephalosporin der dritten Generation oder Alternative basierend auf lokalen Protokollen) postoperativ für 24–48 Stunden verabreichen.
   4. Verabreichen Sie hepatoprotektive Substanzen (z. B. Ademetionin 1000 mg IV täglich), wenn dies bei präoperativer Leberfunktionsstörung angezeigt wird.
   5. Halten Sie die Dekompression der Nasogastrsonde aufrecht, bis Stuhlgeräusche zurückkehren oder Flatus durchgeht.  Führen Sie den Foley-Katheter aufrecht, bis der Patient gehfähig ist (typischerweise 24 Stunden).
2. Genesung und Bewegung
   1. Beginnen Sie mit der oralen Wasseraufnahme (30–50 ml alle 2 Stunden) 6 Stunden postoperativ, falls keine Übelkeit oder Erbrechen vorhanden sind. Am ersten postoperativen Tag auf eine flüssige Diät übergehen und dann bei Verträglichkeit auf eine weiche Ernährung.
   2. Ermutige, am postoperativen Tag 0 abends am Bett zu sitzen. Unterstützung bei der Gehbewegung ab dem postoperativen Tag 1, mindestens dreimal täglich. Verabreichen Sie Schmerzmittel (patientenkontrollierte Analgesie [PCA] oder intravenöse/orale nichtsteroidale Antirheumatika [NSAIDs], je nach Bedarf).
3. Abflussmanagement
   1. Nehmen Sie alle 8 Stunden den Drain-Output-Lautstärke und das Zeichen auf. Entfernen Sie den Abfluss wenn: Die Ausgabe beträgt <50 mL/24 H, die Flüssigkeit ist serös (nicht gallenös oder eitrig), keine Hinweise auf Gallenaustritt (Ablaufflüssigkeit Bilirubin < Serumbilirubin), typischerweise am postoperativen Tag 3–5.
   2. Wenn die gallenöse Ausscheidung >100 mL/24 h anhält, sollte eine Bilirubinmessung der Drainageflüssigkeit durchgeführt und eine ERCP mit Sphinkterotomie und Stenteinsetzen in Betracht gezogen werden.
4. Entlassungskriterien
   1. Entlassung, wenn der Patient die orale Ernährung ohne Übelkeit oder Erbrechen toleriert, Afebrile für ≥24 Stunden, ausreichende Schmerzlinderung mit oralen Schmerzmitteln, eigenständige Gehbewegung, Drainage entfernt (falls zutreffend), normale oder nahezu normale Leberfunktionstests (tendiert zum präoperativen Ausgangsstand), und der Patient wird über Anzeichen von Komplikationen (Fieber, Gelbsucht, Bauchschmerzen) informiert und ein Kontrolltermin vereinbart.

5. Nachverfolgung

1. Vereinbaren Sie zwei Wochen nach der Entlassung einen Besuch in einer ambulanten Klinik zur Wundbegutachtung und Symptomüberprüfung.
2. Führe nach 4 Wochen nach der Operation Leberfunktionstests durch.
3. Planen Sie einen Bauchultraschall nach 3 Monaten, um wiederkehrende Steine oder Gallenverengung auszuschließen. Planen Sie jährlich oder je nach klinischer Indikation eine langfristige Nachsorgeuntersuchung.

Ergebnisse

Zwischen Januar 2022 und Januar 2025 führte unsere Abteilung bei 56 Patienten eine S+1-laparoskopische Untersuchung des gemeinsamen Gallengangs (LCBDE) mit Primärnaht durch. Im gleichen Zeitraum wurden 55 Patienten, die sich einer traditionellen LCBDE mit T-Tube-Drainage unterzogen hatten, als Kontrollgruppe für die vergleichende Analyse ausgewählt. Alle Daten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) angegeben. Intergruppenvergleiche der Signifikanz wurden mit dem Chi-Quadrat-Test...

Diskussion

Die Kernphilosophie der minimalinvasiven Chirurgie ist es, kontinuierlich Traumata zu reduzieren und eine schnellere Genesung zu erreichen, während gleichzeitig chirurgische Sicherheit und therapeutische Wirksamkeit^{gewährleistet sind 8,9}. Diese Studie integriert die laparoskopische Technik mit der Primärnaht nach gemeinsamer Gallengangsuntersuchung, da keiner der 56 Patienten in dieser Gruppe eine Gallenverengung entwickelte. Uns...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

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Microsoft Excel	Microsoft Corporation	N/A	Verwendet für die Datenorganisation und den Export vor der Analyse
PubMed-Datenbank	US-amerikanische Nationalbibliothek für Medizin	N/A	Verwendung für Literaturübersichten und Quellenangaben
Fragebogen	Liu D, Sawyer J, Luna A, Aoun J, Wang J, Boachie L, Halabi S, Joe B Wahrnehmungen von US-Medizinstudenten zur künstlichen Intelligenz in der Medizin: Mixed Methods Survey Study JMIR Med Educ 2022; 8(4):e38325 URL: https://mededu.jmir.org/2022/4/e38325 DOI: 10.2196/38325	N/A	Validierter Fragebogen zur Bewertung der Wahrnehmung von KI in der Medizin, adaptiert aus einer zuvor veröffentlichten Studie im JMIR Medical Education (2022)
R (Statistische Software)	R-Stiftung für statistische Berechnung	N/A	Verwendet für statistische Analyse und Datenvisualisierung