Hautepitelzellkarzinom mit Hyperkalzämie der Malignität und Skelettmetastasen: Perioperativer Fallbericht über Amputation oberhalb des Knies

Zusammenfassung

Hier präsentieren wir ein Protokoll zur Optimierung des perioperativen Managements bei Patienten mit kutanem Plattenepithelkarzinom, das durch malignitätsassoziierte Hyperkalzämie kompliziert wird.

Zusammenfassung

Die malignitätsassoziierte Hyperkalzämie (MAH) ist eine der häufigsten und lebensbedrohlichsten Stoffwechselnotfälle in der Onkologie; es wird jedoch selten bei kutanen Plattenepithelkarzinomen (cSCC) beobachtet. Wir berichten von der perioperativen Behandlung eines 48-jährigen Mannes mit einer langanhaltenden linken vorderen Knienarbe, die durch wiederkehrende Ulzerationen erschwert wird. Im August 2024 bestätigte die Pathologie ein gut differenziertes cSCC; der Patient ging jedoch zur Nachsorge verloren. Ein Jahr später zeigte er ein fortschreitendes Geschwür, Müdigkeit, schwere Hyperkalkzämie und Nierenschädigung. Die Laboruntersuchung ergab unterdrückte Nebenschilddrüsenhormonspiegel (PTH), die mit MAH übereinstimmen. Die Computertomographie-Angiographie zeigte umfangreiche Ulzerationen mit Knochenabbau und Gefäßbeteiligung, und FAPI-PET/CT bestätigte lokale Rückfälle und Skelettmetastasen im kontralateralen Schienbein.

Die präoperative Optimierung bestand aus isotonischer kristalloider Wiederbelebung, Calcitonin, antiresorptiver Therapie mit intravenösen Bisphosphonaten oder Denosumab sowie einer kurzzeitigen kontinuierlichen Nierenersatztherapie bei Indikatio, sodass der Patient die physiologischen Kriterien für die Einleitung der Anästhesie erfüllen konnte. Eine Amputation oberhalb des Knies wurde mit gestufter vaskulärer Kontrolle mit kontinuierlicher hämodynamischer Überwachung durchgeführt, gefolgt von einer Aufnahme auf die Intensivstation für gezielte kalziumsenkende Therapie und Organunterstützung. Der postoperative Verlauf zeichnete sich durch das Fehlen tödlicher Arrhythmien oder tiefer chirurgischer Infektionen aus.

Dieser Fall hebt hervor, dass bei cSCC, das durch MAH, Skelettmetastasen und chronische Infektionen kompliziert ist, die Einhaltung expliziter physiologischer Schwellenwerte für die Anästheseinleitung innerhalb eines standardisierten perioperativen Weges – kombiniert mit fortschrittlicher Bildaufnahme für metabolische und anatomische Stratifizierung – ein sicheres operatives Zeitfenster schaffen, akute Risiken mindern und die Machbarkeit sowie Sicherheit einer endgültigen onkologischen Operation in einem Hochrisiko-Umfeld verbessern kann.

Einleitung

Die mit einer Malignität assoziierte Hyperkalkämie ist eine der häufigsten und lebensbedrohlichsten Elektrolytnotfälle bei hospitalisierten Patienten mit Krebs ^1,2. Die evidenzbasierte Behandlung konzentriert sich auf den Einsatz von isotonischer kristalloider Wiederbelebung, Calcitonin und antiresorptiver Therapie ^1,2. Im perioperativen Umfeld ist die Vorbeugung von tödlichen Arrhythmien und hämodynamischer Instabilität von größter^Bedeutung. Pathophysiologisch sind humorale Mechanismen, vermittelt durch parathyreoidhormonbezogenes Peptid, am häufigsten; Osteolytische Hyperkalzämie durch skelettale Metastasen und 1,25-Dihydroxyvitamin-D-vermittelte Hyperkalzämie kann allein oder in Kombination ^1,2 auftreten. Der typische Laborphänotyp weist unterdrückte Nebenschilddrüsenhormonspiegel (PTH) mit erhöhten parathyreoidhormonbezogenen Peptidwerten (PTHrP) auf². In vielen Fällen ist die malignitätsassoziierte Hyperkalzämie durch ein erhöhtes Parathyreoidhormon-bezogenes Peptid (PTHrP) gekennzeichnet, das die kalziumresorptionierte Nierenresorption und Knochenresorption stimuliert und zu einer ausgeprägten Hyperkalzämie führt. Haut- oder chronisch-woundbasiertes Plattenepithelkarzinom (Marjolin-Ulkus), das durch malignitätsassoziierte Hyperkalzämie verkompliziert wird, ist selten. Berichtete Fälle zeigen in der Regel eine Peptidpositivität im Zusammenhang mit Nebenschilddrüsenhormon und erfordern eine gleichzeitige Kontrolle der Hyperkalzämie sowie die endgültige Entfernung der ursächlichen Läsion 4,5,6,7. Denosumab ist eine wirksame Option für Patienten, die refraktär gegenüber Bisphosphonaten oder Nierenerkrankungen^sind. Denosumab ist ein vollständig humaner monoklonaler Antikörper, der auf RANKL abzielt, den wichtigsten Mediator der Osteoklastendifferenzierung und -aktivität, wodurch die osteoklastische Knochenresorption reduziert und das Serumcalcium wirksam gesenkt wird, insbesondere bei bisphosphosphonat-refraktärer Hyperkalzämie von Malignität⁹. In kritischen oder refraktären Situationen kann intermittierende Hämodialyse oder kontinuierliche Nierenersatztherapie den ionisierten Kalzium schnell reduzieren und den Säure-Basen- sowie Volumenstatus innerhalb weniger Stunden korrigieren, wodurch ein Sicherheitsfenster für Anästhesie und größere Operationen^{geschaffen wird.} Die Fibroblast-Aktivierungsprotein-Inhibitor-Positronenemissionstomographie/Computertomographie (FAPI-PET/CT) bietet in mehreren Umgebungen einen höheren Tumor-Hintergrund-Kontrast als die Fluorodeoxyglukose-Bildgebung und kann genutzt werden, um die chirurgische Auswahl, die Randplanung und Zielabgrenzung für die adjuvante Strahlentherapie voranzutreiben 12,13,14. Grundlegende perioperative Maßnahmen – einschließlich Infektionsprävention, Normothermie und chirurgische Sicherheitskontrollen – gewährleisten Konsistenz und Reproduzierbarkeit der Versorgung 15,16,17. Dieses Syndrom ist mit negativen kurzfristigen Ergebnissen verbunden¹⁸. Die perioperative Nierenbeurteilung und das Management akuter Nierenschäden wurden von den klinischen Leitlinien Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) geleitet, die standardisierte Empfehlungen für das Flüssigkeitsmanagement, die Elektrolytoptimierung, die Medikamentenanpassung und Kriterien für die Nierenersatztherapie^{enthalten 19}. Institutionelle Arbeit unterstreicht zudem die onkologische Wachsamkeit gegenüber nicht heilenden Läsionen und den wegbasierten Zugang für Patienten mit chronisch infizierten Wunden, um das perioperative Risiko zu mindern^20,21.

FALLPRÄSENTATION:
Ein 48-jähriger Mann mit einer langjährigen Narbe über dem linken vorderen Knie und dem distalen Oberschenkel erlitt über mehrere Jahre wiederkehrende Geschwüre, begleitet von üblem Geruch, Anämie und Hypoalbuminämie. Im August 2024 wurden Debridement und Wiederaufbau durchgeführt. Die Pathologie zeigte gut differenziertes kutanes Plattenepithelkarzinom mit negativen epidermalen Rändern. Er nahm nicht an der regulären Nachsorgeuntersuchung teil und war etwa ein Jahr lang für Nachsorge unterbrochen. Im Juni 2025 zeigte er ein zunehmend wachsendes, schmerzhaftes Geschwür und Müdigkeit. Ambulante biochemische Tests zeigten kritisch erhöhte Serumcalciumwerte und leichte bis moderate Nierenfunktionsstörungen. Stationäre Untersuchungen bestätigten unterdrückte Spiegel des Paraschilddrüsenhormons (PTH) im Zusammenhang mit Hyperkalzämie, was die Diagnose einer malignitätsassoziierten Hyperkalzämie unterstützte.

Die Computertomographie-Angiographie zeigte ein großes vorderes Kniegeschwür links mit Zerstörung der Patella, des distalen Oberschenkelknochens und des proximalen Tibia, begleitet von arterieller und venöser Beteiligung sowie arteriovenöser Kommunikation (Abbildung 1). FAPI-PET/CT zeigte eine intensive Radiotracer-Aufnahme um den linken distalen Oberschenkel und das Knie, was mit einem lokalen Rückfall übereinstimmt, sowie einer fokal intensiv tracer-aviden (Hochaufnahme-)Läsion im rechten proximalen Tibia, die später als skelettale Metastase bestätigt wurde; es wurden keine metabolisch aktiven inguinalen Lymphknoten festgestellt (Abbildung 2).

Bei der Aufnahme wurde ein vollständiges Panel von Labormarkern durchgeführt, darunter Gesamtcalcium, PTH, 25-Hydroxyvitamin D und FT (Tabelle 1). Der Patient zeigte einen kritisch erhöhten Kalziumspiegel (Gesamt-Ca 4,23 mmol/L) mit entsprechend unterdrücktem PTH (3,2 pg/mL), was eine malignitätsassoziierte Hyperkalzämie und nicht primäre Hyperparathyreose bestätigte. Während der Behandlung mit isotoner kristalloider Infusion, Calcitonin, Bisphosphonaten und kontinuierlicher Nierenersatztherapie normalisierten sich die Kalziumspiegel schrittweise und erreichten die physiologischen Kriterien für die Einleitung der Anästhesie. Nach der Optimierung mit isotoner Kristalloid-Wiederbelebung, Calcitonin, antiresorptiver Therapie (intravenöse Bisphosphonate oder Denosumab) und kurzzeitig kontinuierlicher Nierenersatztherapie, wenn angezeigt, wurde die Operation erst durchgeführt, nachdem alle physiologischen Kriterien für die Anästheseinleitung erfüllt waren. Diese Kriterien umfassten korrigiertes Gesamtcalcium ≤2,75 mmol/L oder ionisiertes Kalzium ≤1,32 mmol/L, Kalium 3,5–5,0 mmol/L, Magnesium ≥0,8 mmol/L, arteriellen pH-Wert 7,35–7,45, Laktat <2 mmol/L, mittlerer arteriellen Druck ≥65 mmHg, Kerntemperatur ≥36,0 °C, Hämoglobin ≥80–90 g/L, Urinabfluss ≥0,5 ml·kg^–¹·H^-¹ sowie die Einrichtung von mindestens zwei 18-Gauge peripheren intravenösen Leitungen mit arteriellem Zugang, je nachdem. Notfallmedikamente und kalziumfreie Infusionen wurden vor der Einleitung vorbereitet.

Es wurde eine Amputation über dem linken Knie durchgeführt. Im Operationssaal wurden kontinuierliche elektrokardiografische Überwachung, invasive Arteriendruckmessung, Kerntemperaturüberwachung sowie Urinausscheidungs- und Drainagebewertung eingeführt. Wenn möglich, wurden kombinierte Femur- und Ischiasblockaden eingesetzt, um den Opioidbedarf zu senken. Es wurde eine gestufte Gefäßkontrolle durchgeführt, beginnend mit der proximalen Gefäßkontrolle und initialer Verschluss, gefolgt von einer schrittweisen Rekontrolle, die mit wichtigen Phasen des Verfahrens koordiniert wurde, einschließlich Knochendurchtrennung und Stump-Formung. Die postoperative pathologische Untersuchung zeigte ein keratinisierendes Plattenepithelkarzinom mit Keratinmikroskopen, die in die tiefe Dermis eindringten; Randbiopsien zeigten eine Abwärtsproliferation des atypischen Epithels (Abbildung 3). Team-Pausenkontrollen, Wiedererwärmung und intravaskuläres Volumen-Reassessment wurden vor allen wichtigen Verfahrensschritten integriert. Die geplante operative Sequenz bestand aus proximaler vaskulärer Kontrolle, Knochendurchtrennung und Stumpformung, Instrumententischwechsel sowie der Platzierung von Unterdruckdrainage und der Beurteilung der Hautkantenspannung (Abbildung 4).

Nach der Operation wurde der Patient direkt auf die Intensivstation verlegt. Ionisiertes Kalzium, Elektrolyte, arterielle Blutgase und Hämoglobinspiegel wurden innerhalb einer Stunde neu bewertet, bei 6–12 Stunden, bei 24 Stunden und postoperativ bei 48–72 Stunden. Wenn ionisiertes Calcium (Abbildung 5) 1,35 mmol/L überschritt oder ventrikuläre Arrhythmien auftraten, wurden therapeutische Eskalationen und wiederholte Tests eingeleitet. Die Unterdruck-Drainage der Wunden wurde aufrechterhalten, bis der 24-Stunden-Abfluss <30–50 mL mit klarer Flüssigkeit und gut durchströmten Klappen betrug. Multimodale Analgesie und frühe Rehabilitation wurden gemäß standardisierten Schmerzbewertungsprotokollen durchgeführt.

Der standardisierte perioperative Signalweg (Abbildung 6) begann mit umfassender Bildgebung und metabolischer Stratifizierung, um das Ausmaß des Tumors abzugrenzen und physiologische Störungen zu korrigieren. Nachdem die vordefinierten Einleitungskriterien erfüllt waren, bewertete das Operationsteam die Machbarkeit einer R0-Resektion. Basierend auf diesen Bewertungen wurde eine Amputation im linken oberen Knie als endgültiges Verfahren ausgewählt. Der Patient wurde anschließend direkt auf die Intensivstation verlegt, um die weitere Überwachung und unterstützende Behandlung zu gewährleisten, um einen nahtlosen Übergang von der operativen Intervention zur postoperativen Stabilisierung sicherzustellen.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Der Patient zeigte zunächst ein fortschreitendes Geschwür einer linken chronischen vorderen Knienarbe, begleitet von Müdigkeit, schlechtem Geruch, Anämie und Hypoalbuminämie. Die Laboruntersuchung zeigte kritisch erhöhte Serumcalciumwerte, unterdrückte Nebenschilddrüsenhormonspiegel (PTH) und leichte bis mittlere Nierenfunktionsstörung, Befunde, die mit einer malignitätsassoziierten Hyperkalzämie (MAH) übereinstimmen. Erste diagnostische Tests – einschließlich Serumcalcium (total und ionisiert), Nierenfunktion und PTH-Spiegel – wurden durchgeführt, um primäre Hyperparathyreose von tumorvermittelter Hyperkalzämie zu unterscheiden, wobei das biochemische Profil letztere unterstützte.

Anschließend wurde eine Computertomographie-Angiographie durchgeführt, um das Ausmaß der lokalen Tumorinvasion, die Gefäßbeteiligung und die operative Machbarkeit zu bewerten. FAPI-PET/CT-Bildgebung lieferte zudem eine metabolische und anatomische Stratifizierung, bestätigte das lokale Rückkommen des kutanen Plattenepithelkarzinoms und identifizierte skelettale Metastasen im rechten Schienbein. Differenzialdiagnosen bei der Präsentation umfassten infektionsbedingte Hyperkalzämie, andere paraneoplastische Syndrome und metabolische Knochenerkrankungen; diese wurden jedoch aufgrund von Labor- und bildgebenden Korrelationen ausgeschlossen.

Der Behandlungsplan priorisierte die schnelle Korrektur von Stoffwechselstörungen und die physiologische Stabilisierung, um vordefinierte Kriterien für die Anästheseinleitung zu erfüllen. Die Behandlung umfasste isotonische kristalloide Wiederbelebung, Calcitonin zur schnellen Kalziumreduktion, antiresorptive Therapie mit intravenösen Bisphosphonaten oder Denosumab zur nachhaltigen Kalziumkontrolle sowie eine kurzzeitige kontinuierliche Nierenersatztherapie, sofern angezeigt. Nach Erreichen der physiologischen Schwellenwerte für eine sichere Anästhesie wurde eine Amputation oberhalb des Knies mit gestufter Gefäßkontrolle und standardisierter perioperativer Überwachung durchgeführt.

Die Begründung für die Amputation war, eine endgültige onkologische Kontrolle zu erreichen und gleichzeitig das Risiko für anhaltende Sepsis, anhaltende metabolische Instabilität und weitere systemische Fortschreitungen zu verringern. Zu den erwarteten perioperativen Komplikationen gehörten Arrhythmien, hämodynamische Instabilität, Infektionen am chirurgischen Ort und verzögerte Wundheilung; Diese wurden durch Intensivüberwachung, strenge Elektrolytüberwachung, Infektionsprophylaxe und multimodale Analgesie behandelt. Die Gesamtmanagementstrategie legte den Schwerpunkt auf die Integration biochemischer Korrektur, fortschrittlicher Bildgebung und strukturierter perioperativer Wege, um die Sicherheit und Ergebnisse einer großen onkologischen Operation bei Hochrisikopatienten zu optimieren.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde vom Human Research Ethics Committee des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Zhejiang-Universität (IIT20240869A) überprüft und genehmigt. Alle in dieser Studie durchgeführten Verfahren entsprachen institutionellen Richtlinien und hielten sich an die Grundsätze der Helsinkier Erklärung. Eine schriftliche informierte Einwilligung wurde vom Patienten für die Teilnahme und Veröffentlichung klinischer Daten und Bilder eingeholt.

1. Erstbeurteilung und Stabilisierung

1. Nach der Aufnahme wird eine Basisuntersuchung im Labor durchgeführt, die Total- und ionisierte Serum-Calcium-, Phosphat-, Magnesium-, Natrium-, Kalium-, Kreatinin-, Leberfunktionstests sowie arterielle Blutgasanalysen umfasst.
2. Die Blutproben werden aus einer peripheren Vene mit einer standardmäßigen 21-G-Schmetterlingsnadel entnommen und mit routinemäßiger automatisierter biochemischer Analyse verarbeitet. Parathyreoidhormon (PTH), 25-Hydroxyvitamin D und 1,25-Dihydroxyvitamin D-Spiegel werden gemessen, um die malignitätsassoziierte Hyperkalzämie zu bestätigen.
3. Die kontinuierliche Herzüberwachung erfolgt mit einer standardisierten Dreikanal-EKG-Konfiguration mit Alarmgrenzen für Herzfrequenz <40 oder >120 Schläge pro Minute und einem verlängerten QTc-Intervall > 500 ms. Die intravenöse Infusion von 0,9 % Normalsalzlösung wird bei 200–300 mL/h mit einer Infusionspumpe über einen 18-G-peripheren Katheter eingeleitet.
4. Die Urinabgabe des Abflusses wird stündlich überwacht, mit dem Ziel, ≥0,5 mL·^kg-1·^h-1 zu halten. Sobald eine ausreichende Hydratation erreicht ist, wird intravenöses Furosemid 20 mg alle 12 Stunden verabreicht, um die kalziumfreie Nierenflüssigkeit zu verbessern, wobei Diuretika verzichtet werden, wenn der mittlere Arteriendruck unter 65 mmHg fällt oder Oligurie vorliegt.

2. Bildgebende und diagnostische Untersuchung

1. Bildgebende Untersuchungen werden durchgeführt, um das Ausmaß der Tumorinvasion zu bestimmen, die Gefäßbeteiligung zu bewerten und metastasierte Erkrankungen zu identifizieren.
2. Vor der Bildgebung wird der Patient auf dem CT-Tisch im Rücken positioniert, das betroffene Gliedmaß vollständig ausgestreckt und mit Velcro-Gurten gesichert, um die Bewegung zu minimieren. Ein 18-G-intravenöser Katheter wird in die kontralaterale obere Extremität zur Kontrastinjektion gelegt, und Ausgangsvitalwerte werden dokumentiert.
3. Bei der Computertomographie-Angiographie (CTA) werden 100 ml iodiertes Kontrastmittel durch einen automatisierten Doppelspritzen-Kontrastinjektor mit einer Rate von 4 mL/s injiziert, gefolgt von einer 30-mL Kochsalzspülung.
4. Die arterielle Phasenaufnahme wird mittels Bolus-Tracking eingeleitet, wobei der Interessenbereich innerhalb der Femoralarterie liegt, und das Scannen wird automatisch ausgelöst, sobald die Verstärkung 120 Hounsfield-Einheiten erreicht.
5. Die Bildaufnahme erfolgt vom Becken bis zum Knöchel mit einer Schnittdicke von 1,0 mm, und multiplanare Rekonstruktionen werden in sagittalen und koronalen Ebenen erstellt, um die knochige Zerstörung sowie arterielle und venöse Beteiligung zu bewerten.
6. Der Radiologe überprüft die Bilder sofort und konzentriert sich auf das Vorhandensein arteriovenöser Malformationen, die Beteiligung großer Gefäße und das Ausmaß der Knochenerosion, um die operative Planung zu steuern.
7. Nach der CTA wird die Fibroblast-Aktivierungsprotein-Inhibitor-Positronenemissions-Tomographie/Computertomographie (FAPI-PET/CT) durchgeführt, um die metabolische Aktivität zu bewerten und die systemische Tumorbelastung zu bewerten. Der Patient ruht nach intravenöser Verabreichung des 68Ga-FAPI-Tracers 50–60 Minuten in einem ruhigen Raum, um eine ausreichende Aufnahme zu ermöglichen.
8. Unmittelbar vor der Bildgebung entleert der Patient, um das Beckenartefakt zu reduzieren, und liegt im Rücken mit beiden Armen über dem Kopf, um Bewegung zu verhindern. Die Ganzkörper-PET-Aufnahme beginnt von der Schädelbasis bis zur Mitte des Oberschenkels mit der Standardposition von 2–3 Minuten pro Bett, gefolgt von einer CT-Korrektur mit niedriger Dosis zur Dämpfungsmessung, rekonstruiert bei einer Schnittdicke von 1,25 mm.
9. SUVmax wird für die primäre Läsion und metastasierte Brennpunkte mit einem standardisierten kugelförmigen Interessensbereichswerkzeug erfasst. Wenn an einer vermuteten metastatischen Stelle eine fokale Aufnahme festgestellt wird, werden gezielte Messungen der Interessenregion auf fusionierten PET/CT-Bildern zur Bestätigung wiederholt.
10. Metabolische Karten werden mit der CTA-Anatomie verglichen, um die Korrelation von Perfusionsanomalien mit der Tumorverteilung sicherzustellen.
11. Histologische Bestätigung wird erzielt, wenn bildgebende Ergebnisse auf ein Rückfall hinweisen. Eine 6-mm-Stempelbiopsie wird unter sterilen Bedingungen mit lokaler Betäubung durchgeführt, wobei 1 % Lidocain in einem umlaufenden Feldblock um die Läsion injiziert wird.
12. Die Probe wird am Rand der ulcerierten Läsion entnommen, wo lebensfähiges Gewebe und Tumorschnittstelle am repräsentativsten sind. Das Lochwerkzeug wird durch die Dermis und die subkutane Schicht unter gleichmäßigem Abwärtsdruck gedreht, und das Exemplar wird mit einer Zange angehoben und an der Basis mit einer Schere scharf getrennt.
13. Die Probe wird sofort zur Fixierung in Formalin gelegt. Die Hämostase an der Biopsiestelle wird durch direkten Druck erreicht, und ein steriler Verband wird angebracht. Histopathologische Ergebnisse werden überprüft, um das Plattenepithelkarzinom, das Randmuster und den Differenzierungsgrad zu bestätigen.

3. Präoperative Optimierung

1. Calcitonin wird subkutan mit 4 IE/kg alle 12 Stunden verabreicht, wobei die Injektionsstellen gewechselt werden, um lokale Reizungen zu vermeiden.
2. Die calciumsenkende antiresorptive Therapie wird basierend auf der Nierenfunktion ausgewählt; Eine intravenöse Bisphosphonat-Infusion über etwa 30 Minuten wird verwendet, wenn die Nierenfunktion ausreichend ist, während Denosumab 120 mg subkutan bei beeinträchtigter Nierenfunktion oder unzureichender Antwort in Betracht gezogen wird.
3. Die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) wird eingeleitet, wenn ionisiertes Kalzium 1,6 mmol/L überschreitet oder gegen die pharmakologische Therapie refraktär bleibt. Typische Einstellungen sind ein Blutfluss von 180–220 mL/min mit calciumfreiem Dialysat von etwa 1.500 mL/h sowie regionaler Citrat-Antikoagulation, die auf Basis von Laborüberwachung getitriert wird.
4. Die Operation erfolgt nur nach Erfüllung vordefinierter physiologischer Einleitungskriterien: korrigiertes Gesamtcalcium ≤2,75 mmol/L oder ionisiertes Kalzium ≤1,32 mmol/L, Kalium 3,5–5,0 mmol/L, Magnesium ≥0,8 mmol/L, arterieller pH-Wert 7,35–7,45, Laktat <2 mmol/L, mittlerer arterieller Druck ≥65 mmHg, Hämoglobin ≥80–90 g/L, Kerntemperatur ≥36,0°C und stabile Urinabfluss ≥0,5 mL·kg^–1·^h-1.
5. Die Laborergebnisse müssen innerhalb von 2 Stunden nach Betreten des Operationssaal vorliegen.

4. Operative Verwaltung

1. Nach der Einleitung der Anästhesie und dem Einsetzen einer Arterienleitung wird der Patient rückenliegend mit leicht abduktiertem Gliedmaß positioniert, um den chirurgischen Zugang zu verbessern. Das Operationsfeld wird mit einem Standard-Chlorhexidin-Alkohol-Scrub vorbereitet.
2. Ein Fischmund-Lappen-Schnitt ist in der Mitte des Oberschenkels umrandet, um einen gut gefäßgefässerten Verschluss zu gewährleisten. Haut und subkutanes Gewebe werden nacheinander eingeschnitten, wobei die Lappendicke erhalten bleibt.
3. Die Oberschenkelarterie und Vene werden dissektioniert und abgeklemmt, wobei eine gestufte Gefäßkontrolle mit intermittierender Neubewertung der hämodynamischen Stabilität, einschließlich mittlerem arteriellem Druck und Herzrhythmus, durchgeführt wird.
4. Die Knochendurchtrennung erfolgt in der Mitte des Oberschenkels mit einer oszillierenden chirurgischen Säge, bei der die Schnittfläche etwa um 45 Grad abgeschrägt und der freiliegende Knochen mit Wachs versiegelt wird.
5. Die Muskelgruppen werden mobilisiert und mit einer Myoplastietechnik genäht, um einen gepolsterten Stumpf zu schaffen. Die Oberschenkel- und Ischiasnerven werden sanft gespannt, scharf durchschnitten und in das Weichgewebe zurückgezogen, um die Neurombildung zu verringern.
6. Die Hämostase wird abgeschlossen, und ein 14-Fr geschlossener Saugabfluss wird positioniert und an kontinuierlichen Unterdruck angeschlossen.
7. Der Faszienverschluss erfolgt mit unterbrochenen, absorbierbaren Nähten, und Hautlappen werden mit unterbrochenen, nicht absorbierbaren Nähten geschlossen, um eine spannungsfreie Annäherung zu gewährleisten. Eine abschließende Bestätigung der Hämostase, der Drainagefunktion und der Lappenperfusion erfolgt vor dem Auftragen steriler Verbände.

5. Postoperative Versorgung

1. Der Patient wird direkt zur kontinuierlichen kardiovaskulären und Elektrolytüberwachung auf die Intensivstation gebracht. Ionisiertes Kalzium, Elektrolyte, arterielles Blutgas, Laktat- und Hämoglobinspiegel werden nach einer Stunde postoperativ neu bewertet, dann bei 6–12 Uhr, 24 Stunden und erneut bei 48–72 Stunden.
2. Wenn ionisiertes Kalzium über 1,35 mmol/L steigt oder Arrhythmien auftreten, wird die gezielte Therapie wieder aufgenommen. Der chirurgische Drain bleibt an Ort und Stelle, bis die Abflussmenge über 24 Stunden mit klarer Abflussflüssigkeit auf weniger als 30–50 ml sinkt.
3. Eine multimodale Analgesie wird eingeleitet, einschließlich geplanter nicht-opioider Therapie, ergänzt durch patientenkontrollierte Opioid-Analgesie, falls erforderlich.
4. Venöse Thromboembolieprophylaxe wird entsprechend der Risikostratifizierung verabreicht. Die Rehabilitation beginnt am dritten postoperativen Tag mit Bettübungen und progressiver Stumpfverstärkung.

Ergebnisse

Nach Korrektur der metabolischen Störungen und Erfüllung aller vordefinierten physiologischen Kriterien unterzog sich der Patient einer Amputation im linken oberen Knie mit erfolgreicher gestufter Gefäßkontrolle und stabiler intraoperativer Hämodynamik. Während der Operation traten keine Episoden tödlicher Arrhythmien, Kreislaufkollaps oder schwere Elektrolytstörungen auf. Postoperativ wurde der Patient direkt auf die Intensivstation verlegt, wo ionisiertes Kalzium, Elektrolyte und arterielle Blutgase um 1 Uhr, 6-12 Uhr,...

Diskussion

FAPI-PET/CT visualisiert die krebsassoziierte Fibroblastenaktivität und liefert im Vergleich zur Fluorodoxyglukosebildgebung oft einen höheren Tumor-Hintergrund-Kontrast an mehreren Stellen; Sie kann daher für die präoperative Schichtung auf drei Ebenen verwendet werden: (i) anatomische Ausdehnung, die Haut-, Faszie-, Muskel- und Knochenbeteiligung sowie die Nähe zu neurovaskulären Strukturen abgrenzt; (ii) Krankheitslast, Nachweis okkulter Skelett- und Weichteilmetastasen sowie Schätzun...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
0,9 % Normalsalzlösung
14-Fr geschlossener Saugabfluss	Ethicon	VAC14
18-G peripherer IV-Katheter	BD	381412
21-G-Schmetterlingsnadel	BD	367281
68Ga-FAPI Leuchtspur	ITM Isotopen Technologien Mü nchen AG	FAPI-46
Calcitonin (subkutan, 4 IE/kg)	Novartis	HUM/CT/4IU
Chlorhexidin-Alkohol chirurgisches Peeling	3M	CHG-0150
Citrasat 4 %	Fresenius	https://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/	Regionale Citrat-Antikoagulationslösung
Denosumab 120 mg (subkutan)	Amgen	55513-710-01
Formalin (zur Biopsiefixierung)	Sigma-Aldrich	HT501128
Furosemid-Injektion (20 mg)	Sanofi	FRS20
IntelliVue MX450	Philips	https://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitor	Standardmäßiger 3-Kanal-EKG-Monitor
Intravenöses Bisphosphonat	Roche	BNP-50
MEDRAD Stellant D	Bayer	https://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellant	Doppelsprünge-Kontrastinjektor (für CTA)
Myoplastiesähte (für Faszie resorptable, nicht resorbierbare Haut)	Ethicon	VCP778H / MFS-29
Omnipaque 350	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaque	CTA-Kontrast: Jodierte Kontrastmittel (100 ml)
Perfusorraum	B. Braun	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-space	Patientengesteuerte Analgesiepumpe
Prismaflex M100	Baxter	https://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776	CRRT-Gerät + calciumfreies Dialysat
Lochbiopsiewerkzeug (6 mm)	Kai Medical	BP-60F
Chirurgische Säge (oszillierend)	Stryker	6208 System 6