Reduzierte Komplikationen nach dem Schlaganfall nach Kombination aus multidimensionalen Pflegeinterventionen und Thrombozytenhemmer

Summary

Diese retrospektive Einzel-Zentrum-Studie untersucht, ob strukturierte Nachsorgeuntersuchungen nach der Entlassung Pflegekräfte kurzfristige Komplikationen bei ischämischen Schlaganfallpatienten mit Thrombozyten-Therapie reduzieren, wobei weniger 30-tägige Komplikationen und ein verbessertes komplikationsfreies Überleben gemeldet werden.

Abstract

Schlaganfallpatienten haben trotz der Standard-Thrombozytentherapie weiterhin ein hohes Risiko für wiederkehrende Ereignisse und Komplikationen. Multidimensionale Pflegeinterventionen können die Ergebnisse verbessern, indem sie die medizinischen, funktionalen und psychosozialen Bedürfnisse adressieren, die die konventionelle Versorgung während der Genesungsphase oft übersieht. Diese retrospektive, ein-zentrale Studie umfasste 120 ischämische Schlaganfallpatienten, die mit einer Thrombozyten-Anti-Thrombozyten-Therapie entlassen wurden. Die Patienten wurden in eine Interventionsgruppe, die multidimensionale Pflege erhielt, und eine Kontrollgruppe, die konventionelle Versorgung erhielt, eingeteilt. Das Hauptergebnis war das Auftreten von Komplikationen nach dem Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung. Das sekundäre Ergebnis war ein komplikationsfreies Überleben über 12 Monate Nachbeobachtung. Logistische Regression wurde verwendet, um den Interventionseffekt auf das primäre Endergebnis zu bewerten, und die Kaplan–Meier-Überlebensanalyse wurde zur Bewertung des sekundären Endpunkts eingesetzt.

Für das primäre 30-Tage-Ergebnis war die Inzidenz von Komplikationen in der Interventionsgruppe signifikant niedriger (11,7 % vs. 35,0 %, P < 0,01). Die multivariable logistische Regression, Anpassung für Alter, Schlaganfallschwere (NIHSS-Score) und BMI, identifizierte die Pflegeintervention als unabhängigen Schutzfaktor gegen 30-Tage-Komplikationen (adjustiertes Odds Ratio [AOR] = 0,267, 95 % KI: 0,108–0,658, P = 0,005). Für das sekundäre 12-Monats-Ergebnis zeigte die Kaplan–Meier-Analyse ein signifikant verlängertes komplikationsfreies Überleben in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe (Log-Rang P = 0,0042).

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine multidimensionale Pflegeintervention in Kombination mit der Standard-Thrombozytenanti-Therapie die Häufigkeit verringern und den Beginn von Komplikationen nach dem Schlaganfall bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall verzögern kann. Aufgrund des retrospektiven, nicht-randomisierten Designs und möglicher Restverwirrungen sollten diese Ergebnisse jedoch als hypothesenbildend betrachtet und in prospektiven randomisierten Studien bestätigt werden.

Introduction

Schlaganfall bleibt eine gewaltige globale Gesundheitsherausforderung, bleibt die zweithäufigste Todesursache und ein wesentlicher Faktor für langfristige Erwachsenenbehinderung weltweit¹. Für die Millionen, die überleben, ist der Weg zur Genesung mit erheblichen Hürden verbunden. Der Standardbehandlungsstandard zur Sekundärprävention bei ischämischen Schlaganfallpatienten ist eine Langzeitplättchentherapie. Trotz dieser pharmakologischen Intervention bleibt das Risiko wiederkehrender Gefäßereignisse und medizinischer Komplikationen erheblich, wobei etwa 10–11 % der Überlebenden innerhalb des ersten^{Jahres einen} weiteren Schlaganfall erlitten. Abgesehen von einem Rückfall sind Überlebende sehr anfällig für eine Kaskade von Komplikationen, darunter Aspirationspneumonie, tiefe Venenthrombose, Harnwegsinfektionen, Depressionen und Stürze. Diese Ereignisse, die oft durch Immobilität, Dysphagie und psychische Belastungen entstehen, können die Genesung verlangsamen, was zu funktionalem Verschlechterung, erhöhter Sterblichkeit und stark steigenden Gesundheitskosten führt.

Diese anhaltende Verwundbarkeit verdeutlicht eine kritische Lücke: Eine wirksame Behandlung nach einem Schlaganfall erfordert mehr als nur Medikamente. Es erfordert einen ganzheitlichen, proaktiven Ansatz, der die komplexen, multifaktoriellen Bedürfnisse von Schlaganfallüberlebenden während des kritischen Übergangs vom Krankenhaus ins Zuhause^{und darüber hinaus} berücksichtigt. Die Zeit nach der Entlassung ist besonders gefährlich, geprägt von fragmentierter Versorgung, Unvorbereitetheit von Patienten und Pflegepersonen sowie einem hohen Risiko vermeidbarer Komplikationen. Um diese Lücke zu schließen, wurden multidisziplinäre und multidimensionale Versorgungsmodelle empfohlen, die medizinisches Management mit koordinierter Rehabilitation, Pflege und psychosozialer^{Unterstützung integrieren}.

Innerhalb dieses Rahmens hat sich die spezialisierte Schlaganfallpflege als zentrale, aber oft untergenutzte Komponente etabliert. Durch evidenzbasierte Praxis, wachsame Überwachung, Patientenaufklärung und psychosoziale Unterstützung sind Schlaganfallpflegekräfte einzigartig positioniert, um Komplikationen zu mindern und die Genesung zu fördern ^1,4. So zeigte beispielsweise ein standardisiertes Pflegeinterventionsmodell (SNIM), das in chinesischen Krankenhäusern implementiert wurde, eine signifikante Reduktion von immobilitätsbedingten Komplikationen wie Lungenentzündung und Dekubiten⁵. Die Evidenzgrundlage ist jedoch nicht einheitlich robust. Systematische Übersichtsartikel zeigen, dass einzelne Studien zwar Vorteile zeigen, die Gesamtwirkung von Pflegeinterventionen auf langfristige Ergebnisse jedoch gemischt bleibt und weitere hochwertige Evidenz erforderlich ist, um optimale Versorgungsmodelle^{zu definieren 4}.

Diese Studie zielt darauf ab, diese Evidenzlücke direkt zu schließen, indem ein spezifisches, strukturiertes Versorgungsmodell rigoros bewertet wird. Unser Hauptziel ist es, die Wirksamkeit einer multidimensionalen Pflegeintervention – in Kombination mit routinemäßiger Thrombozytentherapie – zur Reduzierung von Komplikationen nach dem Schlaganfall zu bestimmen. Wir definieren "multidimensionale Pflegeinterventionen" als ein ganzheitliches Versorgungsmodell, das systematisch mehrere Aspekte der Genesung eines Patienten behandelt. Dies umfasst, ist aber nicht beschränkt auf: (1) Aufklärung von Patienten und Pflegekräften zu Schlaganfall, Risikofaktoren und Medikamententreue; (2) Anleitung zu Rehabilitationsübungen, Mobilitätstraining und Komplikationsprävention (z. B. Schluckbeurteilungen, frühe Mobilisierung); (3) psychologische Beratung und Unterstützung; und (4) strukturierte, regelmäßige Nachbeobachtung.

Während frühere Forschungen, wie die STROKE-CARD-Studie in Österreich, gezeigt haben, dass intensive, klinikbasierte multidisziplinäre Nachbeobachtung größere kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren kann⁶, können solche Programme ressourcenintensiv sein. Unsere vorgeschlagene Methode unterscheidet sich dadurch, dass sie sich auf ein pflegekraftgeführtes, kontinuierliches Versorgungsmodell konzentriert, das sich über das erste Jahr nach der Entlassung erstreckt und häufigeren und persönlicheren Patientenkontakt ermöglicht. Dieser Ansatz steht im Gegensatz zur weniger intensiven konventionellen Versorgung, die typischerweise aus kurzen Entlassungsanweisungen und routinemäßigen, von Ärzten geleiteten ambulanten Besuchen besteht. Wir vermuten, dass diese proaktive, von Pflegekräften getriebene Strategie effektiver bei der frühzeitigen Erkennung und Prävention von Komplikationen sein wird und dadurch die kurzfristigen Ergebnisse verbessert.

Daher lautet die wissenschaftliche Frage, die wir behandeln: Reduziert die Einführung eines strukturierten, multidimensionalen Pflegeprogramms in die konventionelle Versorgung die 30-tägige Häufigkeit von Komplikationen nach dem Schlaganfall und verlängert das komplikationsfreie Überleben im Vergleich zur herkömmlichen Versorgung allein? Durch die Beantwortung dieser Frage versucht unsere Studie, robuste klinische Belege dafür zu liefern, wie integrierte Pflege die pharmakologische Therapie ergänzen kann, um die Sekundärprävention zu verbessern und die Patientenergebnisse zu verbessern, was letztlich Best-Practice-Richtlinien für das Management nach einem Schlaganfall informiert.

Protocol

Studiendesign und Teilnehmer
Diese retrospektive, einzentrische Beobachtungsstudie wurde vom Ethikausschuss des Hunan Brain Hospital genehmigt (Genehmigungsnummer: HBH-2021-045; Genehmigungsdatum: 15. März 2021). Angesichts des rückwirkenden Charakters der Forschung wurde die Voraussetzung für informierte Zustimmung aufgehoben. Die Studie wurde zwischen Januar 2021 und Dezember 2023 auf der Schlaganfallstation eines tertiären Krankenhauses in Changsha, China, durchgeführt. Die Berichterstattung dieser Studie folgt den Richtlinien zur Stärkung der Berichterstattung über Beobachtungsstudien in der Epidemiologie (STROBE).

Zulassungskriterien
Patienten waren für die Aufnahme berechtigt, wenn sie alle folgenden Kriterien erfüllten: 18 Jahre oder älter; Bestätigte Diagnose eines akuten ischämischen Schlaganfalls innerhalb von 30 Tagen vor der Entlassung im Krankenhaus; Verschriebene Langzeitplättchen-Antithbozyten-Therapie nach Ausscheidung (Aspirin 100 mg täglich, Clopidogrel 75 mg täglich oder beides); Die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls wurde durch Computertomographie oder Magnetresonanztomographie bestätigt, die innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wurde.

Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie eines der folgenden Kriterien erfüllten: hämorrhagischer Schlaganfall (intrazerebrale Blutung oder Subarachnoidblutung) oder hämorrhagische Transformation eines ischämischen Schlaganfalls; eine unheilbare Krankheit mit einer Lebenserwartung von weniger als 12 Monaten (basierend auf ärztlichen Unterlagen in der Patientenakte); schwere kognitive Beeinträchtigung (Montreal Cognitive Assessment Score < 18, dokumentiert in der Krankenakte), die die Teilnahme an Bildungsmaßnahmen oder telefonischer Nachsorge ausschließen würde; aktuelle Teilnahme an anderen Krankheitsmanagementprogrammen oder klinischen Studien; Wohnsitz außerhalb des primären Einzugsgebiets des Krankenhauses (definiert als >50 km vom Krankenhaus entfernt), was eine vollständige Nachverfolgung und den Zugang zu medizinischen Unterlagen ausschließen würde; unvollständige medizinische Unterlagen, was die Beurteilung von Ausgangsmerkmalen oder -ergebnissen ausschließt.

Teilnehmer-Identifikation und -screening
Potenzielle Teilnehmer wurden durch eine systematische Suche im elektronischen Krankenaktensystem des Krankenhauses identifiziert, die alle Patienten mit einer primären Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls (ICD-10-Code I63) während des Studienzeitraums (Januar 2021 bis Dezember 2023) aus der Schlaganfallstation entlassen wurden. Insgesamt wurden zunächst 312 aufeinanderfolgende Patienten identifiziert.

Zwei ausgebildete Forschungsassistenten überprüften unabhängig voneinander die medizinischen Unterlagen aller 312 Patienten anhand der Zulassungskriterien. Meinungsverschiedenheiten wurden durch Konsens oder durch Überweisung an einen dritten Gutachter (den Hauptprüfer) gelöst. Der Auswahlprozess und die Gründe für den Ausschluss wurden auf einem standardisierten Fallauswahlformular dokumentiert.

Teilnehmerfluss
Von den ursprünglich 312 identifizierten Patienten wurden 192 Patienten aus folgenden Gründen ausgeschlossen: hämorrhagischer Schlaganfall oder hämorrhagische Transformation (n = 48); unheilbare Krankheit mit Lebenserwartung < 12 Monaten (n = 23); schwere kognitive Beeinträchtigung (MoCA <18) (n = 31); Teilnahme an anderen Krankheitsmanagementprogrammen (n = 17); Wohnsitz außerhalb des Einzugsgebiets (>50 km) (n = 42); unvollständige medizinische Unterlagen (n = 31).

Damit blieben 120 Patienten, die alle Zulassungskriterien erfüllten und in die Endanalyse einbezogen wurden. Basierend auf einer Überprüfung der Pflegedokumentation aus dem Studienzeitraum wurden diese 120 Patienten in zwei Gruppen eingeteilt: eine Interventionsgruppe, 60 Patienten, die zusätzlich zur Standardplättchentherapie das multidimensionale Pflegeprogramm erhielten, und eine Kontrollgruppe, 60 Patienten, die konventionelle Behandlung ausschließlich mit Antithrombozytentherapie erhielten. Die Gruppenzuweisung wurde durch die in den medizinischen Unterlagen dokumentierte Versorgung bestimmt und spiegelt die routinemäßige klinische Praxis während des Studienzeitraums wider. Nach der ersten Gruppenzuweisung wurden keine Patienten ausgeschlossen.

Fehlende Daten und Nachfolgeabschluss
Für das primäre 30-Tage-Ergebnis hatten 115 von 120 Patienten (95,8 %) vollständige 30-Tage-Nachbeobachtungsdaten (alle drei geplanten Telefonate waren abgeschlossen und eine vollständige EMR-Überprüfung möglich); 5 Patienten (4,2 %) verpassten den Telefonanruf am Tag 30, hatten aber vollständige EMR-Daten bis Tag 30 und wurden in die Primäranalyse einbezogen (Komplikationen wurden durch Aktenprüfung erfasst). Keine Patienten wurden aufgrund fehlender Daten von der Primäranalyse ausgeschlossen.

Für das sekundäre 12-Monats-Ergebnis hatten 108 von 120 Patienten (90,0 %) vollständige 12-Monats-Nachbeobachtungsdaten (alle geplanten Telefonate bis Tag 365 abgeschlossen); 7 Patienten (5,8 %) hatten teilweise Nachbeobachtungen (führten Anrufe mindestens 6 Monate durch, verpassten aber einige spätere Anrufe); 5 Patienten (4,2 %) gingen während der Monate 2 bis 12 (3 in der Kontrollgruppe, 2 in der Interventionsgruppe) zur Nachsorge verloren und wurden zum Zeitpunkt des letzten Kontakts in der Überlebensanalyse zensiert. Ein detailliertes Teilnehmerflussdiagramm ist in Abbildung 1 dargestellt.

Standardisierung und Treueüberwachung
Um eine konsistente Durchführung zu gewährleisten, wurde die Intervention manuell mit detaillierten Protokollen für jede Komponente durchgeführt. Alle Patienteninteraktionen wurden mit standardisierten Fallberichtsformularen dokumentiert. Eine zufällige Stichprobe von 20 % der Telefonkontakte wurde vom betreuenden Neurologen geprüft, um das Protokoll einzuhalten. Monatliche Teamsitzungen wurden abgehalten, um die Einhaltung des Protokolls zu überprüfen und Abweichungen zu klären. Fidelity-Kennzahlen, einschließlich des Prozentsatzes der geplanten Anrufe und der Vollständigkeit der Dokumentation, wurden während des gesamten Studienzeitraums erfasst.

Komponente 1: Bildung und Selbstmanagement (im Krankenhaus)
Der Bildungsanteil bestand aus zwei strukturierten 45–60-minütigen Einzelsitzungen, die von einer Schlaganfall-Spezialistin während der 72 Stunden vor der Entlassung durchgeführt wurden. Die Sitzungen folgten einem standardisierten Lehrplan und wurden von einer 12-Punkte-Checkliste geleitet. Behandelte Themen umfassten Schlaganfallpathophysiologie und Warnzeichen eines Rückfalls (unter Verwendung visueller Hilfsmittel und eines standardisierten Handouts); Medikamentenaufklärung: Indikation, Dosierung, Zeitpunkt und mögliche Nebenwirkungen der Thrombozyten-Therapie (Aspirin/Clopidogrel), Antihypertensiva und Statine; Ziele des Risikofaktormanagements: Blutdruck < 130/80 mmHg, HbA1c < 7,0 % (bei Diabetes), LDL-Cholesterin < 1,8 mmol/L; Früherkennung von Komplikationen: wiederkehrender Schlaganfall (FAST-Symptome), Infektion (Fieber, Dysurie, Hautveränderungen) und Stürze; Wann und wie man medizinische Hilfe aufsuchen sollte (Notaufnahme vs. Ambulant). Patienten und Betreuer erhielten ein standardisiertes 24-seitiges Lehrheft und eine Medikamentenerinnerungsübersicht. Der Abschluss der Aufklärungssitzungen wurde in der elektronischen Patientenakte dokumentiert, und die Checkliste wurde sowohl von der Krankenschwester als auch vom Patienten/Pflegekraft unterschrieben.

Komponente 2: Rehabilitation und körperliche Unterstützung (im Krankenhaus und nach der Entlassung)
Vor der Entlassung unterzog sich jeder Patient einer standardisierten funktionellen Beurteilung durch den Rehabilitationstherapeuten, einschließlich eines Wasserschlucktests zur Dysphagie-Screening (3-Unzen-Wasserschlucktest); Berg-Waage zur Fallrisikobewertung; Beurteilung der Mobilität und des Transferstatus.

Auf Grundlage dieser Bewertung wurde ein personalisierter Rehabilitationsplan entwickelt und auf einer standardisierten Vorlage dokumentiert. Der Plan beinhaltete Bewegungsbewegungsübungen für betroffene Gliedmaßen (spezifische Übungen, Wiederholungen [10 Wiederholungen], Häufigkeit [3x täglich]); Mobilitätstraining basierend auf dem gehfähigen Status (z. B. Transfers, Gangtraining mit Hilfsmitteln); Schluckübungen und Ernährungsumstellungen bei Patienten mit Dysphagie (z. B. Kinn-Tuck-Manöver, verdickte Flüssigkeiten, pürierte Diäten); Positioniertechniken zur Vermeidung von Druckverletzungen (spezifische Drehpläne: alle 2 Stunden im Bett neu positionieren). Die Betreuer erhielten praktische Schulungen in der Unterstützung dieser Übungen während einer einzigen 60-minütigen Sitzung vor der Entlassung, wobei eine Rückdemonstration erforderlich war, um die Kompetenz zu bestätigen. Der Rehabilitationsplan wurde bei jedem Nachanruf überprüft und verstärkt.

Komponente 3: Psychosoziale Unterstützung (im Krankenhaus und nach der Entlassung)
Alle Patienten in der Interventionsgruppe wurden auf emotionale Belastungen mit der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) untersucht, die bei der Entlassung und erneut bei jedem Nachsorgekontakt (telefonisch) durchgeführt wurde. Das HADS besteht aus 14 Elementen (7 Angststörungen, 7 Depressionen) mit Werten von 0 bis 21 pro Subskala: Werte 0–7: Normalbereich; Werte 8–10: Leichte Symptome (unterstützende Beratung durch die Krankenschwester); Werte 11–21: Mäßige bis schwere Symptome (Überweisung an den klinischen Psychologen).

Patienten mit Punkten ≥ 8 erhielten während des Folgegesprächs eine strukturierte 15–20-minütige unterstützende Beratungssitzung von der Schlaganfallkrankenschwester, die sich auf Bewältigungsstrategien, Stressbewältigung und Problemlösung konzentrierte. Patienten mit einem Score ≥ 11 oder solche, die suizidale Gedanken äußerten, wurden innerhalb von 72 Stunden zur formellen Beurteilung und Intervention an den klinischen Psychologen überwiesen. Der Stress der Pflegekräfte wurde informell bei Nachkontakten mit einer einzigen Screening-Frage bewertet ("Wie kommen Sie mit den Pflegeverpflichtungen zurecht?"), mit Überweisungen an die Sozialdienste bei Bedarf.

Komponente 4: Nachbeobachtungsprotokoll (nach der Entlassung)
Während des gesamten Studienzeitraums wurde eine strukturierte telefonische Nachsorgeuntersuchung von derselben Schlaganfallpflegefachkraft durchgeführt, um die Kontinuität zu gewährleisten. Die Anrufe folgten einem standardisierten 18-Punkte-Skript und wurden in einem strukturierten Fallbericht dokumentiert. Der Folgeplan war:

Monat 1: Wöchentliche Anrufe an den Tagen 7, 14, 21 und 28 (±1 Tag)
Monate 2–3: Zweiwöchentliche Anrufe an den Tagen 42, 56, 70 und 84 (±2 Tage)
Monate 4-12: Monatliche Anrufe an den Tagen 112, 140, 168, 196, 224, 252, 280, 308 und 336 (±3 Tage)

Jeder Anruf dauerte etwa 20–30 Minuten und umfasste die Medikamententreuebewertung mittels 3-Tage-Rückruf (mit der Aufforderung, Medikamente, Dosierungen und Zeiten); Überprüfung neuer Symptome oder Warnzeichen (mithilfe einer Symptom-Checkliste); Ergebnisse zur Selbstkontrolle von Blutdruck und Blutzucker (sofern zutreffend); Verstärkung von Lebensstiländerungen (Ernährung, Bewegung, Rauchentwöhnung); die Einhaltung des Rehabilitationsplans und etwaige Hindernisse; HADS-Verwaltung (monatlich); Termine für notwendige Nachsorgetermine.

Abschlusskriterien: Ein Folgeanruf galt als "abgeschlossen", wenn die Krankenschwester erfolgreich mit dem Patienten oder der Hauptbetreuerin gesprochen und mindestens 80 % der vorgegebenen Aufgaben ausgefüllt hat. War ein Patient nicht erreichbar, wurde der Anruf innerhalb von 48 Stunden bis zu drei Versuchen erneut versucht, bevor er als "verfehlt" registriert wurde.

Eskalationsregeln: Bei jedem Nachsorgekontakt, wenn der Patient Symptome für einen wiederkehrenden Schlaganfall (plötzliche Schwäche, Sprachschwierigkeit, Gesichtshänge) meldete; Brustschmerzen oder Atemnot; Fieber > 38,3 °C (101 °F); oder stürzt mit Verletzungen; Suizidgedanken, folgte die Krankenschwester einem standardisierten Eskalationsprotokoll, das die Anweisung des Patienten beinhaltete, sofortige Notfallhilfe aufzusuchen und den diensthabenden Neurologen zu informieren. Bei nicht dringenden Anliegen (z. B. Fragen zu Medikamenten, Terminplanung) koordinierte die Krankenschwester mit dem zuständigen Anbieter und dokumentierte die ergriffenen Maßnahmen.

Treue und Treue: Während des gesamten Studienzeitraums wurden folgende Treuekennzahlen erfasst: Prozentsatz der geplanten Anrufe: 94,3 % (Bereich pro Patient: 82–100 %); mittlere Anrufdauer: 24,6 Minuten (SD ± 4,2); Prozentsatz der Patienten mit vollständiger Dokumentation: 100 %; Prozentsatz der Anrufe, die eine Eskalation erfordern: 3,2 %; Inter-Rater-Zuverlässigkeit bei einer Zufallsstichprobe von 20 Anrufen: 92 % Übereinstimmung bei wichtigen Datenelementen.

Komponente 5: Koordination der Betreuung
Wöchentliche 30-minütige multidisziplinäre Teamsitzungen wurden abgehalten, um die Patienten in der Interventionsgruppe zu begutachten. Während dieser Sitzungen präsentierten die Schlaganfallkrankenschwestern Updates zum Patientenstatus, einschließlich etwaiger Komplikationen, Medikamentenwechsel, Krankenhausaufenthalten oder psychosozialen Anliegen, die bei Nachsorgegesprächen festgestellt wurden. Das Team besprach und dokumentierte einen koordinierten Plan, der der Krankenschwester innerhalb von 48 Stunden an den Patienten weitergegeben wurde. Überweisungen an ambulante Dienste (z. B. häusliche Pflege, Physiotherapie, Sozialarbeit) wurden über ein standardisiertes Überweisungsformular bearbeitet.

Kontrollgruppe: Konventionelle Versorgung
Die Patienten in der Kontrollgruppe erhielten die übliche Krankenpflege und Entlassungsplanung, die in der Einrichtung routinemäßig angeboten wird. Dazu gehörten kurze mündliche Anweisungen (etwa 10–15 Minuten) der entlassenden Krankenschwester zu Medikamentenplänen, allgemeine Rehabilitationsempfehlungen und Ernährungsempfehlungen zum Zeitpunkt der Entlassung. Die Patienten erhielten eine standardisierte Entlassungszusammenfassung für ihren Hausarzt und wurden angewiesen, etwa 30 Tage nach der Entlassung einen Folgetermin in der Neurologieklinik zu vereinbaren. Für diese Gruppe wurden keine strukturierte telefonische Nachsorge, individuelle Schulmaterialien, psychosoziale Screenings oder multidisziplinäre Versorgungskoordination angeboten, die über die übliche klinische Praxis hinausging.

Datenerhebung und Ergebnismaße
Basisdaten aus demografischen und klinischen Daten wurden von zwei unabhängigen Fachkräften ausgebildeten Forschungsassistenten aus elektronischen Krankenakten extrahiert, wobei die Unstimmigkeiten durch Konsens behoben wurden. Die extrahierten Daten umfassten: Alter (Jahre); Geschlecht (männlich/weiblich); Body-Mass-Index berechnet als Gewicht in Kilogramm geteilt durch Größe in Quadratmetern (kg/m²); Schlaganfallschwere, bewertet durch den NIHSS-Wert bei der Aufnahme (Bereich 0 bis 42, höhere Werte deuten auf eine höhere Schweregrad) hin; Schlaganfalltyp (ischämisch oder hämorrhagisch); Antithrombozyten-Regime (Aspirin 100 mg täglich, Clopidogrel 75 mg täglich oder Doppeltherapie); und Komorbiditäten wie Bluthochdruck (systolischer Blutdruck ≥ 140 mmHg oder Einnahme von Blutdrucksenkern), Diabetes mellitus (Nüchternglukose ≥ 7,0 mmol/L oder unter Medikamentenunterzuckerung) und Hyperlipidämie (LDL-Cholesterin ≥ 2,6 mmol/L oder unter Lipidsenkung).

Ergebnisse und Nachverfolgung

Primäre und sekundäre Ergebnisse
Das Hauptergebnis dieser Studie war das Auftreten jeglicher Komplikationen nach dem Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung ins Krankenhaus. Das sekundäre Ergebnis war ein komplikationsfreies Überleben über 12 Monate Nachbeobachtung. Für beide Endpunkte wurden Komplikationen in fünf vordefinierte Kategorien eingeteilt, von denen jeweils spezifische diagnostische Kriterien eine Bestätigung durch objektive Evidenz erfordern.

Diagnostische Kriterien für jeden Komplikationstyp
Wiederkehrender Schlaganfall (ischämisch oder hämorrhagisch): Definiert als ein neues fokales neurologisches Defizit mit plötzlichem Auftreten von >24 Stunden, das nicht auf eine andere Ursache zurückzuführen ist, wobei bestätigende Belege auf Neurobildgebung (Computertomographie oder Magnetresonanztomographie) einen neuen Infarkt oder eine Blutung zeigen, die den klinischen Befunden entspricht. Vorübergehende ischämische Anfälle (Symptome, die innerhalb von 24 Stunden ohne bildgebende Hinweise auf einen neuen Infarkt abklingen) wurden nicht als wiederkehrende Schlaganfälle gezählt. Die Bestätigung erforderte die Überprüfung der bildgebenden Berichte und neurologischen Konsultationsnotizen.

Anfälle: Definiert als jedes klinisch erkennbare Anfallsereignis (generalisiert oder fokal), das von einem Arzt in der Krankenakte dokumentiert ist, oder als ein vom Patienten/Betreuer gemeldetes Anfallsereignis, das durch die Überprüfung von Notfall-, Notaufnahme-Akten oder neurologischen Konsultationsnotizen bestätigt wurde. Ereignisse, die als "möglicher Anfall" oder "anfallsähnliche Aktivität" ohne ärztliche Bestätigung beschrieben wurden, wurden nicht gezählt, es sei denn, sie wurden anschließend durch Elektroenzephalographie oder fachärztliche Untersuchung bestätigt.

Tiefe Venenthrombose (DVT): Definiert als ein Thrombus im tiefen venösen System der oberen oder unteren Extremitäten, bestätigt durch Kompressionsultraschall (venöser Duplex), der die Nichtkompressibilität eines venösen Segments oder eines intraluminalen Fülldefekts zeigt. Der klinische Verdacht ohne Ultraschallbestätigung reichte nicht aus. Eine Lungenembolie wurde nicht als separates Ergebnis aufgenommen, sondern erfasst, wenn sie gleichzeitig mit einer TVT oder als Einzelfall auftrat; in dieser Kohorte traten jedoch keine isolierten Lungenembolien auf.

Harnwegsinfektion (Harnwegsinfektion): Definiert als das Vorhandensein sowohl von Harnwegssymptomen (Dysurie, Häufigkeit, Dringlichkeit, suprapubische Schmerzen oder neu auftretende Inkontinenz) ALS auch von Fieber (>38,0°C) ohne weitere identifizierte Quelle; UND positive Urinkultur mit ≥10 5 koloniebildenden Einheiten/mL eines uropathogenen Organismus (oder ≥10³ CFU/mL mit Symptomen und positiver Urinanalyse). Asymptomatische Bakteriurie (positive Kultur ohne Symptome) wurde nicht als Harnwegsinfektion gezählt. Bei Patienten mit verbleibenden Harnwegskathetern wurde die Harnwegsinfektion als Fieber (>38,0 °C) definiert, ohne weitere identifizierte Quelle und eine positive Urinkultur (≥10³ CFU/mL) aus einer Katheterprobe.

Druckgeschwüreninfektion (Druckverletzungsinfektion): Definiert als jede Druckverletzung (Stadium 2 oder höher) mit klinischen Anzeichen einer Infektion, die systemische Antibiotikatherapie erfordert, wie sie von einem Arzt, einer Wundpflegekraft oder in der medizinischen Akte dokumentiert ist. Klinische Anzeichen waren Erythem, Wärme, Induration, eitriger Abfluss oder übler Geruch. Oberflächliche Besiedlung ohne systemische Antibiotikabehandlung wurde nicht gezählt. Die Bestätigung erforderte eine Überprüfung der Wundpflegedokumentation oder der Arztnotizen.

Prozess der Ergebnisfeststellung
Daten zu Komplikationen wurden durch einen rigorosen mehrstufigen Ermittlungsprozess gewonnen, der darauf ausgelegt war, Vollständigkeit und Genauigkeit zu maximieren.

Phase 1: Elektronische Überprüfung der Patientenakte
Für alle Patienten, unabhängig von der Gruppenzuteilung, wurde die vollständige elektronische Patientenakte systematisch von zwei ausgebildeten Forschungsassistenten überprüft, die unabhängig voneinander arbeiteten. Die überprüften Unterlagen umfassten stationäre Aufnahmenotizen und Entlassungszusammenfassungen aus dem Index Schlaganfall-Hospitalisierung; alle nachfolgenden stationären Aufnahmen in ein Krankenhaus innerhalb des Gesundheitssystems; alle Notizen der ambulanten Klinik (Neurologie, Primärversorgung, Rehabilitation, Wundversorgung); Notaufnahmeakten; Radiologieberichte (CT, MRT, Ultraschall); Laborergebnisse (Urinkulturen, Blutkulturen); mikrobiologische Berichte; Konsultationsnotizen. Jede mögliche Komplikation, die von einem der Gutachter identifiziert wurde, wurde zur Begutachtung markiert. Die Einigung zwischen den Prüfern lag bei der Erstüberprüfung von 96,2 % (Kappa = 0,89), was auf eine ausgezeichnete Zuverlässigkeit hindeutet.

Phase 2: Strukturierte Telefoninterviews
Für die primäre 30-Tage-Ergebnisbewertung wurden standardisierte Telefoninterviews von ausgebildeten Schlaganfallpflegerinnen am Tag 7, Tag 14 und Tag 30 nach der Entlassung (±1 Tag) durchgeführt. Für die sekundäre 12-monatige Ergebnisbewertung wurden von Monat 2 bis Monat 12 zusätzliche Telefoninterviews monatlich durchgeführt (an den Tagen 60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270, 300, 330 und 365, jeweils ±3 Tage).

Jedes Interview folgte einem strukturierten Skript mit 18 Punkten (siehe Supplemental File 1, Abschnitt 1) mit Fragen, die zur Komplikationsermittlung relevant waren. Patienten, die mögliche Komplikationen meldeten, wurden um Erlaubnis gebeten, die behandelnde Einrichtung oder den Arzt zu kontaktieren, um Unterlagen zu erhalten. Eine mündliche Zustimmung wurde eingeholt und im Anrufprotokoll dokumentiert.

Stufe 3: Bestätigung und Quelldokumentation
Für mögliche Komplikationen, die entweder durch eine EMR-Überprüfung oder Telefoninterview identifiziert wurden, wurde folgender Bestätigungsprozess befolgt:

Für Ereignisse innerhalb des Krankenhaussystems beschaffte und überprüfte das Forschungsteam die vollständige medizinische Akte einschließlich Aufnahmenotizen, Entlassungszusammenfassungen, bildgebenden Berichten, Laborergebnissen und Beratungsnotizen. Für jedes Ereignis wurde ein standardisiertes Fallberichtsformular ausgefüllt, das das Datum, die erfüllten Diagnosekriterien und die Quelldokumentation dokumentierte.

Für Ereignisse außerhalb des Krankenhaussystems hat das Forschungsteam, wenn ein Patient einen Krankenhausaufenthalt, einen Notaufnahmebesuch oder eine neue Diagnose in einer externen Einrichtung gemeldet hat, die Unterlagen von dieser Einrichtung angefordert. Eine schriftliche Genehmigung wurde vom Patienten (oder einem gesetzlich bevollmächtigten Vertreter) für die Freigabe der Unterlagen eingeholt. Nach Eingang wurden die Datensätze nach denselben Kriterien wie für Ereignisse im System überprüft.

Bei telefonisch gemeldeten Ereignissen, aber ohne verfügbaren externen Unterlagen: Wenn keine Unterlagen erhalten werden konnten (z. B. Nichtreaktion in der Einrichtung, Patient ohne Genehmigung), wurde das Ereignis als "vermutet, aber nicht bestätigt" eingestuft und in der Primäranalyse nicht als Komplikation gewertet. Eine Sensitivitätsanalyse, die vermutete Ereignisse einschließt, wurde geplant, aber aufgrund der geringen Anzahl solcher Fälle (n = 2) nicht durchgeführt.

Ergebnisentscheidung
Alle potenziellen Komplikationen, die entweder durch EMR-Review oder Telefoninterviews identifiziert wurden, wurden von einem unabhängigen Outcome-Bewertungsausschuss geprüft, der aus einem Schlaganfallneurologen bestand (der während des Studienzeitraums nicht an der Patientenversorgung beteiligt war); eine leitende Schlaganfall-Krankenschwester (nicht an der Intervention oder Folgeanrufen beteiligt); Ein Internist (zur Überprüfung von Infektionen und medizinischen Komplikationen).

Das Komitee überprüfte deidentifizierte Fallzusammenfassungen und Quellendokumentationen für jedes potenzielle Ereignis. Die Beurteilung erfolgte mit einem standardisierten Formular, das vom Ausschuss verlangte, zu bestätigen, dass das Ereignis die vordefinierten diagnostischen Kriterien erfüllte; Geben Sie das Ereignisdatum fest (Symptombeginn oder Diagnosedatum, falls Auftreten unklar); den Ereignistyp klassifizieren; Bestimmen, ob das Ereignis in der Endanalyse gezählt werden soll. Meinungsverschiedenheiten wurden durch Konsens gelöst, wobei ein dritter Gutachter (ein zweiter Neurologe) konsultiert wurde, falls kein Konsens erzielt werden konnte. Die Inter-Rater-Zuverlässigkeit für die Beurteilung betrug 98,5 % (kappa = 0,94).

Umgang mit fehlenden Nachverfolgungsdaten
Patienten galten als für die Nachsorge verloren, wenn sie nach drei Versuchen über einen Zeitraum von zehn Tagen zu einem geplanten Nachsorgetermin nicht telefonisch erreichbar waren. Für das primäre 30-Tage-Ergebnis wurden Patienten in die Primäranalyse einbezogen, wenn sie bis Tag 30 vollständige Nachbeobachtung hatten oder den Anruf am Tag 30 verpassten, aber vollständige EMR-Daten bis Tag 30 vorlagen (Komplikationen wurden durch Aktenüberprüfung erfasst). Patienten wurden von der Primäranalyse ausgeschlossen, wenn sie am Tag 30 kein Anruf hatten und unvollständige EMR-Daten hatten (z. B. aus dem System verlegt wurden).

Für das sekundäre 12-Monats-Ergebnis wurden die Patienten zum Zeitpunkt des letzten Folgekontakts zensiert. Patienten mit <6 Monaten Nachbeobachtungsdaten wurden aus der 12-Monats-Überlebensanalyse ausgeschlossen. In dieser Studie hatten 115 von 120 Patienten (95,8 %) vollständige 30-Tage-Nachbeobachtungsdaten; 108 der 120 Patienten (90,0 %) hatten vollständige 12-Monats-Nachbeobachtungsdaten (alle 8 geplanten Anrufe waren abgeschlossen); 5 Patienten (4,2 %) gingen in den Monaten 2–12 durch Nachbeobachtung verloren (3 in der Kontrollgruppe, 2 in der Interventionsgruppe). Keine Patienten wurden aufgrund fehlender Daten von der primären 30-Tage-Analyse ausgeschlossen.

Statistische Analyse
Alle statistischen Analysen wurden mit Statistiksoftware mit folgenden Paketen durchgeführt: einem Paket zur Generierung von Baselinetabellen, einem Paket für Überlebensanalysen und einem Paket zur Datenvisualisierung. Kontinuierliche Daten wurden mit dem Shapiro-Wilk-Test auf Normalität bewertet. Kontinuierliche Variablen mit Normalverteilung wurden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt und zwischen den Gruppen mittels unabhängiger Stichproben t-Tests verglichen. Kontinuierliche Variablen, die nicht normal verteilt waren, wurden als Median mit Interquartilbereich ausgedrückt und mit Mann–Whitney-U-Tests verglichen. Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeiten und Prozentsätze ausgedrückt und mit Chi-Quadrat-Tests oder Fisher-Exakt-Tests verglichen, wenn die erwarteten Zellzählungen <5 betrugen.

Analyse des primären Endpunkts (30-Tage-Komplikationsinzidenz): Für das primäre Endpunkt wurde ein Chi-Quadrat-Test verwendet, um die grobe Komplikationsinzidenz zwischen den Gruppen innerhalb der ersten 30 Tage nach der Entlassung zu vergleichen. Das relative Risiko mit 95%-Konfidenzintervall wurde berechnet. Eine multivariable logistische Regressionsanalyse wurde durchgeführt, um unabhängige Prädiktoren für 30-Tage-Komplikationen zu identifizieren und die Wirkung der Intervention zu schätzen, wobei potenzielle Störfaktoren berücksichtigt wurden. Im Modell enthaltene Variablen waren: Gruppenzuweisung (Intervention vs. Kontrolle), Alter (kontinuierlich, Jahre), Geschlecht (männlich vs. weiblich), Bluthochdruck (präsent vs. abwesend), Diabetes (präsent vs. abwesend), BMI (kontinuierlich, kg/m²) und NIHSS-Wert (kontinuierlich). Die Variablen wurden basierend auf klinischer Relevanz und früherer Literatur für die Aufnahme ausgewählt, unabhängig von der univariaten Signifikanz. Adjustierte Odds Ratios (AORs) mit 95%-Konfidenzintervallen wurden durch Exponentiierung der Regressionskoeffizienten berechnet. Die Modellanpassung wurde mittels des Hosmer-Lemeshow-Goodness-of-Fit-Tests bewertet. Ein Odds Ratio von 0,267 zeigt, dass Patienten in der Interventionsgruppe etwa ein Viertel der Wahrscheinlichkeit hatten, innerhalb von 30 Tagen eine Komplikation zu erleben, verglichen mit Patienten in der Kontrollgruppe, was einer Reduktion der Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses um 73,3 % entspricht.

Analyse des sekundären Endpunkts (12-monatiges komplikationsfreies Überleben): Für das sekundäre Endpunkt wurde die Zeit-zu-Ereignis-Analyse mit der Kaplan-Meier-Methode durchgeführt, wobei die Zeit null als Datum der Krankenhausentlassung und der Nachbeobachtung definiert ist, die sich über 365 Tage fortsetzt. Die Patienten wurden zum Zeitpunkt der ersten Komplikation, des Todes, des Verlusts zur Nachsorge oder nach 365 Tagen zensiert, je nachdem, was zuerst eintrat. Die Überlebenskurven der Interventions- und Kontrollgruppen wurden mit dem Log-Rank-Test verglichen. Ein Cox-Proportionalhazard-Modell wurde verwendet, um das Hazard-Verhältnis für die Zeit bis zur ersten Komplikation über den vollen 12-monatigen Zeitraum zu schätzen, wobei die gleichen Kovariaten wie das logistische Regressionsmodell angepasst wurden. Die Annahme der proportionalen Gefahren wurde mit Schoenfeld-Residuen bewertet und für alle Variablen bestätigt (globaler Test P > 0,05). Alle statistischen Tests waren zweiseitig, und ein P-Wert < 0,05 galt als statistisch signifikant. Für mehrere Vergleiche wurde in dieser explorativen Analyse keine Anpassung vorgenommen.

Überlegung zur Stichprobengröße
Da diese Studie retrospektiv konzipiert war, wurde keine formale a priori Stichprobengrößenberechnung durchgeführt. Die Stichprobengröße von 120 Patienten (60 pro Gruppe) wurde anhand der Anzahl der berechtigten Patienten mit vollständigen Daten während des Studienzeitraums bestimmt, die die Einschlusskriterien erfüllten. Eine Post-hoc-Powerberechnung zeigte, dass bei 60 Patienten pro Gruppe und einer beobachteten Komplikationsrate von 35 % in der Kontrollgruppe gegenüber 11,7 % in der Interventionsgruppe die Studie 89 % Stärke hatte, um diesen Unterschied auf einem zweiseitigen Alpha-Niveau von 0,05 zu erkennen.

Results

Teilnehmerfluss und Baseline-Eigenschaften
Insgesamt wurden während des Studienzeitraums 312 Patienten mit ischämischem Schlaganfall auf ihre Berechtigung untersucht. Davon wurden 192 Patienten aus folgenden Gründen ausgeschlossen: hämorrhagischer Schlaganfall oder -transformation (n = 48), unheilbare Krankheit mit Lebenserwartung <12 Monate (n = 23), schwere kognitive Beeinträchtigung (n = 31), Teilnahme an anderen Krankheitsmanagementprogrammen (n = 17), Aufenthalt ...

Discussion

Diese retrospektive Analyse ergab, dass eine multidimensionale Pflegeintervention, wenn sie zur Standard-Thrombozyten-Therapie hinzugefügt wurde, mit verbesserten Ergebnissen für Patienten nach einem Schlaganfall assoziiert war. Für das primäre 30-Tage-Ergebnis hatten Patienten, die umfassende Pflege erhielten, eine signifikant geringere Häufigkeit früher Komplikationen als konventionelle Pflege (11,7 % gegenüber 35,0 %, P = 0,005). Nach Anpassung für Alter, Schlaganfallschwere und BMI i...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aspirin	Bayer AG	N/A	Thrombozytenhemmende Medikamente, 100 mg Tabletten
Clopidogrel	Sanofi	N/A	Thrombozytenhemmer, 75 mg Tabletten
Elektronisches Patientenaktensystem	Gewinnende Gesundheitstechnologiegruppe	N/A	Krankenhausinformationssystem zur Datenextraktion verwendet
Krankenhaus-Angst- und Depressionsskala (HADS)	Mapi Forschungstrust	N/A	Psychometrisches Instrument zur Überprüfung emotionaler Belastung
Montreal Kognitive Bewertung (MoCA)	MoCA-Klinik	N/A	Kognitives Screening-Tool, Version 8.1
National Institutes of Health Schlaganfallskala (NIHSS)	Nationale Gesundheitsinstitute	N/A	Standardisierte neurologische Untersuchung zur Schwere des Schlaganfalls
R-Paket: ggplot2	R-Stiftung	N/A	Datenvisualisierungspaket, Version 3.4.2
R-Paket: Überleben	R-Stiftung	N/A	Überlebensanalyse-Paket, Version 3.5-5
R-Paket: tableone	R-Stiftung	N/A	Baseline-Tabellengenerierungspaket, Version 0.13.2
R-Software	R-Stiftung für statistische Berechnung	N/A	Statistische Analysesoftware, Version 4.3.0
Wasserschlucktest	N/A	N/A	Screening-Tool am Bett bei Dysphagie
Zenodo	CERN	N/A	Allgemeines Datenarchiv, DOI: 10.5281/zenodo.10839456