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Fallbericht

Erfolgreiche Wiederbelebung des Herzstillstands mit gleichzeitiger intravenöser Thrombolyse während der Herz-Lungen-Wiederbelebung

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DOI:

10.3791/69851

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7. August 2026

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1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieser Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Behandlung eines Patienten mit akutem Myokardfarkt, der durch Herzstillstand erschwert wurde, der sich einer Herz-Lungen-Wiederbelebung unterzog und während der Wiederbelebung intravenöse Thrombolyse erhielt. Der Fall unterstreicht die potenzielle Machbarkeit und klinische Relevanz einer gleichzeitig mit Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführten Thrombolyse.

Zusammenfassung

Thrombolytische Therapie gilt seit Langem als relative Gegenwirkung bei der Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR), hauptsächlich aufgrund von Bedenken hinsichtlich tödlicher Blutungskomplikationen. Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (AMI) bleibt unbehandelte Koronarthrombose jedoch eine Hauptursache für eine erfolglose Wiederbelebung. Wir berichten über den Fall eines 66-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und Hirninfarkt, der mit Brustschmerzen auftauchte, anschließend einen Herzstillstand entwickelte und nach gleichzeitiger intravenöser Thrombolyse während der CPR erfolgreich wiederbelebt wurde. Der Patient brach nach einer Stunde anhaltender Brustschmerzen zusammen. Notfallmedizinische Dienste starteten fortschrittliche Lebenserhaltungsmaßnahmen, einschließlich Herzdruckmassagen, Atemwegsmanagement und Adrenalinverabreichung. Bei der Ankunft im Krankenhaus erlitt der Patient einen wiederkehrenden Herzstillstand. Trotz langwieriger Wiederbelebungsversuche konnte die spontane Zirkulation nicht aufrechterhalten werden. Nach Zustimmung der Familie wurde eine intravenöse thrombolytische Therapie mit Heparin und Alteplase während der laufenden Herz-Lungen-Wiederbelebung durchgeführt. Nach der thrombolytischen Therapie wurde eine nachhaltige Rückkehr des spontanen Kreislaufs erreicht. Eine koronare Angiographie bestätigte eine Thrombose der rechten Koronararterie, und es wurde eine perkutane koronare Intervention mit Stentimplantation durchgeführt. Der Patient wurde mit vorübergehendem Pacing stabilisiert, auf die Intensivstation verlegt und später mit vollständiger neurologischer Genesung entlassen. Dieser Fall legt nahe, dass intravenöse Thrombolyse während der CPR bei AMI-bedingtem Herzstillstand eine praktikable Rettungsstrategie sein könnte, wenn herkömmliche Maßnahmen unzureichend sind. Frühe thrombolytische Entscheidungsfindung, hochwertige CPR und multidisziplinäre Zusammenarbeit trugen zu dem günstigen Ergebnis bei. Dieser Bericht ergänzt die wachsende Zahl an Erkenntnissen über die potenzielle Rolle der Thrombolyse in ausgewählten Wiederbelebungsszenarien.

Einleitung

Der akute Myokardinfarkt (AMI) gehört zu den häufigsten Ursachen für plötzlichen Herzstillstand (CA) und ist weltweit für einen erheblichen Anteil der kardiovaskulären Sterblichkeit verantwortlich 1,2. Trotz kontinuierlicher Verbesserungen in der präklinischen Notfallversorgung, Defibrillationstechniken und koronaren Interventionen bleibt das Überleben nach einer außerkranken CA niedrig, mit neurologisch intakten Entlassungsraten von weniger als 10 %. Die Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) bildet das Fundament des Notfallmanagements und sorgt für eine vorübergehende Durchströmung lebenswichtiger Organe. Die CPR behandelt jedoch nicht die zugrunde liegende Pathologie der AMI, nämlich die akute koronare Thrombose. Ohne eindeutige Reperfusion ist die Rückkehr der spontanen Zirkulation (ROSC) oft vorübergehend, und die langfristigen Ergebnisse bleiben schlecht 5,6,7.

Bei Patienten mit AMI-bedingter CA ist eine schnelle Wiederherstellung des koronaren Blutflusses für das Überleben unerlässlich. Die perkutane koronare Intervention (PCI) stellt die Goldstandard-Reperfusionsstrategie dar, doch ein rechtzeitiger Zugang zum Katheterlabor ist in Notfällen nicht immer machbar. Verzögerungen können durch den Bedarf an Patientenstabilisierung, Transportlogistik oder begrenzte Verfügbarkeit interventioneller Einrichtungen entstehen, insbesondere in ressourcenbegrenzenden Umgebungen8. Thrombolyse als pharmakologische Reperfusionsstrategie wurde in AMI umfassend validiert und wird weiterhin empfohlen, wenn PCI nicht innerhalb der von den Richtlinien empfohlenen Fristen durchgeführt werden kann9. Allerdings wurde die Anwendung während laufender CPR traditionell als relative Gegenindizierung betrachtet. Die aktuellen Richtlinien der American Heart Association und der European Society of Cardiology warnen vor der routinemäßigen Anwendung von Thrombolyse während der Herz-Lungen-Wiederbelebung aufgrund von Bedenken hinsichtlich schwerer Blutungskomplikationen, insbesondere intrakranieller Blutungen,9. Ähnlich klassifizieren nationale Konsenserklärungen verlängerte CPR als relative Gegenindizität, die hauptsächlich auf theoretischen Risiken und nicht auf klinischen Erkenntnissen auf hohem Niveau basiert10. Dennoch bleibt die Evidenzgrundlage für diese Kontraindikation begrenzt. Diese Empfehlungen basieren weitgehend auf Expertenkonsens und Extrapolationen und nicht auf robusten randomisierten Studienbelegenheiten. Neue Beobachtungsdaten und Fallberichte deuten darauf hin, dass systemische Thrombolyse während der CPR bei ausgewählten Patienten machbar sein könnte, insbesondere wenn akuter Herzinfarkt oder Lungenembolie stark vermutet wird7,10. Retrospektive Analysen haben zudem gezeigt, dass eine fibrinolytische Therapie während der kardiopulmonalen Wiederbelebung die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr spontaner Zirkulation bei ausgewählten Patienten erhöhen kann, insbesondere bei Vorliegen einer thrombotischen Ätiologie.11,12. Darüber hinaus haben registerbasierte Studien berichtet, dass selektive präklinische Thrombolyse die Ergebnisse der kurzfristigen Wiederbelebung verbessern kann, obwohl ihr Einfluss auf das langfristige Überleben weiterhin inkonsistent bleibt13,14,15,16. Fallserien und Literaturübersichten mit Schwerpunkt auf Herzstillstand sekundär zur Lungenembolie haben ähnlich verbesserte kurzfristige Ergebnisse mit der thrombolytischen Therapie gezeigt, was ihre potenzielle Rolle bei thrombusbedingten Stillstandszenarien weiter unterstützt17,18. Mechanistisch zielt die Thrombolyse direkt auf die koronare thrombotische Okklusion ab und kann sowohl die makrovaskuläre als auch die mikrovaskuläre Perfusion verbessern. Experimentelle Studien zeigen, dass der myokardiale Mikrokreislauffluss während der CPR eng mit dem koronaren Perfusionsdruck verknüpft ist und die pharmakologische Gerinnselauflösung den myokardialen Blutfluss verbessern und die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr der spontanen Zirkulation (ROSC) erhöhen kann9,11,12. Eine Metaanalyse mit mehr als 4.000 Patienten berichtete von verbesserten ROSC-Raten bei Thrombolyse während der CPR, obwohl langfristige neurologische Vorteile weiterhin ungewiss bleiben9. Es ist jedoch wichtig anzuerkennen, dass die Belege auf diesem Gebiet weiterhin widersprüchlich sind. Die Thrombolyse im Herzstillstand (TROICA)-Studie, die größte randomisierte kontrollierte Studie zur Untersuchung der Thrombolyse während eines außerkranken Herzstillstands, wurde nach der Aufnahme von etwa 1.000 Patienten vorzeitig eingestellt, da der nachweisliche Überlebensvorteil fehlte.11. Dieses negative Ergebnis steht im Gegensatz zu Beobachtungsstudien und Metaanalysen, die verbesserte ROSC-Raten zeigen, was die Komplexität der Interpretation von Ergebnissen in diesem Kontext unterstreicht9. Eine mögliche Erklärung ist, dass randomisierte Studien wie TROICA heterogene Patientengruppen einschlossen, von denen viele keine bestätigte thrombotische Ätiologie hatten, wodurch der potenzielle Nutzen der Thrombolyse verwässert wurde. Im Gegensatz dazu beziehen Beobachtungsstudien und Fallberichte oft ausgewählte Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit thrombotischer Ursachen, wie akutem Myokardinfarkt oder Lungenembolie. Ebenso haben systematische Übersichten und registerbasierte Analysen heterogene Befunde bezüglich Überlebens- und neurologischen Ergebnissen nach Thrombolyse während Herzstillstands gemeldet9,12. Diese Diskrepanzen unterstreichen, dass Thrombolyse zwar kurzfristige Endpunkte wie ROSC verbessern kann, ihre Auswirkungen auf das langfristige Überleben und die neurologische Erholung jedoch unsicher bleiben. Daher sollte Thrombolyse während der CPR nicht als Routinetherapie betrachtet werden, sondern als potenzielle Rettungsstrategie bei sorgfältig ausgewählten Patienten, bei denen eine thrombotische Ursache stark vermutet wird und alternative Reperfusionsstrategien nicht sofort verfügbar sind.

Bei Patienten, die pulslos oder hämodynamisch instabil bleiben, kann eine Verschiebung der Reperfusion bis nach dem Transport ins Katheterlabor sinnlos sein. In solchen Fällen bietet die Thrombolyse während laufender CPR eine potenzielle "Brückentherapie" zur endgültigen Revaskularisation, wie im vorliegenden Fall. Darüber hinaus maximiert die Verabreichung während der CPR im Vergleich zur post-ROSC-Thrombolyse den zeitabhängigen Nutzen der Reperfusion, was die Infarktgröße möglicherweise begrenzt und einen wiederholten Stillstand13 verhindert. Die globale Literatur spiegelt Heterogenität in der Praxis wider. Fallberichte und kleine Serien beschrieben erfolgreiche Ergebnisse mit systemischer Thrombolyse während der CPR sowohl bei AMI als auch bei Lungenembolie (PE)14,15. Einige Beobachtungsregister zeigen verbesserte ROSC und Überlebensraten bis zur Aufnahme, während andere keinen Überlebensvorteil melden, was die Bedeutung der Fallauswahl und der CPR-Qualität 9,16 unterstreicht. Wichtig ist, dass die meisten Berichte betonen, dass Thrombolyse hochwertige CPR nicht ersetzen sollte, sondern vielmehr ergänzen sollte, wobei empfohlen wird, dass die Herzdruckmassage mindestens 60–90 Minuten nach der thrombolytischen Verabreichung aufrechterhalten wird, um eine ausreichende therapeutische Wirkungzu erzielen 17,18. Trotz anhaltender Debatte bleibt die Thrombolyse die einzige weit verbreitete pharmakologische Reperfusionsoption in Umgebungen, in denen PCI nicht sofort durchgeführt werden kann. Daher muss die klinische Entscheidungsfindung die Blutungsrisiken gegen die mögliche Sinnlosigkeit einer fortgesetzten CPR ohne Reperfusion abwägen. Dieser Fall liefert aus mehreren Gründen zusätzlichen klinischen Kontext für dieses Szenario. Erstens zeigt das klinische Szenario des Patienten eine typische Indikation: eine akute Elevation des unteren ST-Segments, Myokardinfarkt, erschwert durch wiederkehrende CA und refraktäre hämodynamische Instabilität. Zweitens war ROSC trotz langanhaltender und hochwertiger CPR bis zur Durchführung der Thrombolyse nicht nachhaltig, was auf einen zeitlichen Zusammenhang zwischen Thrombolyse und dem Erreichen einer anhaltenden ROSC hindeutet und nicht auf eine eindeutige kausale Beziehung. Drittens bestätigte die anschließende Koronarangiographie eine Thrombose der rechten Koronararterie, bestätigte die zugrundeliegende Pathophysiologie und rechtfertigte die Thrombolyse als vorübergehende Maßnahme, bis PCI durchgeführt werden konnte. Schließlich zeigt die positive neurologische Genesung, dass Thrombolyse während der CPR auch nach längerer Wiederbelebung ein bedeutendes Überleben bringen kann, wenn sie mit multidisziplinärer Entscheidungsfindung und schnellem Übergang zur interventionellen Therapie kombiniert wird.

Das übergeordnete Ziel dieses Berichts ist es, die potenzielle Rolle der intravenösen Thrombolyse während der CPR im AMI-bezogenen CA zu veranschaulichen, einem Bereich, in dem robuste randomisierte Evidenz fehlt und die klinische Praxis weiterhin variabel bleibt. Indem wir die Entscheidungsbegründung, den therapeutischen Prozess und das Ergebnis bei diesem Patienten präsentieren, möchten wir Klinikern praktische Einblicke in eine ungewöhnliche, aber potenziell lebensrettende Strategie bieten. Wir bemühen uns außerdem, die Diskussion und systematische Untersuchung der Thrombolyse während der CPR anzuregen, insbesondere in Situationen, in denen PCI verzögert oder nicht verfügbar ist.

Fallpräsentation:
Ein 66-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und früherem Hirninfarkt trat mit anhaltenden Brustschmerzen auf, die etwa eine Stunde vor dem Zusammenbruch anhielten. Die Notfalldienste stellten fest, dass der Patient zwölfend und intermittierend ansprechbar war, mit elektrokardiographischen Hinweisen auf einen myokardialen Herzinfarkt der unteren ST-Erhebung. Die anfänglichen Vitalzeichen zeigten relative Bradykardie und erhaltenen Blutdruck; der Patient verschlechterte sich jedoch schnell und entwickelte einen Herzstillstand mit Asystolie. Fortschrittliche lebenserhaltende Maßnahmen wurden sofort eingeleitet, einschließlich Herzdruckmassagen, Atemwegsmanagement und intravenöser Verabreichung von Adrenalin. Nach etwa 25 Minuten Wiederbelebung wurde der ROSC erreicht, aber die hämodynamische Instabilität blieb bestehen. Bei der Ankunft in der Notaufnahme erlitt der Patient einen wiederkehrenden Herzstillstand, der wiederholte Wiederbelebungen erforderte.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Basierend auf elektrokardiographischen Befunden und klinischer Präsentation wurde ein akuter myokardialer Herzinfarkt im unteren ST-Segment als Hauptursache des Herzstillstands diagnostiziert. Das Fortbestehen hämodynamischer Instabilität und des wiederkehrenden Stillstands trotz fortgeschrittener Lebenserhaltung deuteten auf eine anhaltende koronare Verstopfung als zugrundeliegenden Mechanismus hin. Differenzialdiagnosen umfassten Lungenembolie und primäre arrhythmische Ursachen; jedoch bestätigten die Erhebung des ST-Segments und anschließende angiographische Befunde die koronare Thrombose als Hauptätiologie.

Angesichts der Unfähigkeit, einen nachhaltigen ROSC zu erreichen, und der erwarteten Verzögerung der sofortigen PCI wurde eine multidisziplinäre Entscheidung getroffen, die systemische Thrombolyse während der laufenden CPR als zeitkritische Reperfusionsstrategie einzuleiten. Die Blutungsrisiken wurden sorgfältig gegen die hohe Wahrscheinlichkeit einer Sterblichkeit ohne Reperfusion abgewogen. Nach Einholung der informierten Zustimmung der Familie des Patienten wurde eine intravenöse thrombolytische Therapie mit Alteplase und zusätzlicher Antikoagulation verabreicht. Nach erfolgreichem ROSC wurde der Patient stabilisiert und für dringende koronare Angiographie und PCI verlegt, was eine Verschluss der rechten Koronararterie bestätigte und eine endgültige Revaskularisation ermöglichte.

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Protokoll

Diese Studie wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Ethikausschuss des Yantaishan-Krankenhauses genehmigt. Eine schriftliche informierte Zustimmung zur Veröffentlichung wurde von der Familie des Patienten eingeholt. Dieses Protokoll schildert den praxisnahen klinischen Verlauf eines 66-jährigen Mannes mit inferiorer ST-Elevation Myokardinfarkt (STEMI), der einen wiederkehrenden Herzstillstand (CA) erlitt. Während der laufenden kardiopulmonalen Wiederbelebung (CPR) wurde eine intravenöse Thrombolyse mit Alteplase durchgeführt, gefolgt von einer endgültigen Revaskularisation mit PCI. Zeitpläne, Dosierungen, Überwachung und Entscheidungspunkte spiegeln in diesem Fall den tatsächlichen Behandlungsweg wider.

1. Präklinische Tatortbewertung und Erstmanagement

  1. Der Patient entwickelte nach dem Treppensteigen epigastrische Brustschmerzen und Engegefühl in der Brust, hielt eine Stunde lang ohne Linderung an und verlor anschließend 30 Minuten vor der Ankunft das Bewusstsein. Bei der Untersuchung war der Patient schläfrig und schläfrig, reagierte jedoch intermittierend auf verbale Reize, was auf epigastrische Beschwerden hindeutete.
    HINWEIS: Die Sicherheit am Tatort wurde bestätigt, und der Patient wurde auf einer ebenen Fläche mit kontinuierlicher Überwachung positioniert. Der Zeitpunkt des Symptomeinbruchs wurde dokumentiert, um die anschließende Reperfusionsentscheidung zu leiten.
  2. Kontinuierliche Elektrokardiogrammüberwachung (EKG) zeigte eine Erhöhung des unteren ST-Segments, was mit akuter unterer STEMI übereinstimmt. Die anfänglichen Vitalzeichen zeigten eine Herzfrequenz von etwa 50 Schlägen pro Minute, einen Blutdruck von 130/70 mmHg und eine Sauerstoffsättigung von 90–95 % mit zusätzlichem Sauerstoff.
    HINWEIS: Ein 12-Leiter-EKG wurde aufgenommen und archiviert. Die ST-Segment-Elevation in den unteren Leads wurde bestätigt, um Triage und frühe Reperfusionsplanung zu steuern.
  3. Der intravenöse Zugang wurde gesichert und isotonische Flüssigkeiten (250 ml normaler Kochsalzlösung) initiiert. Während des IV-Einlegens erlebte der Patient plötzliche Nichtreaktion mit Asystolie am Monitor und Verlust des Halsschlagaderpulses.
    HINWEIS: Ein Rhythmusstreifen, der den Übergang zur Asystole dokumentiert, wurde beschafft und archiviert. Der Zeitpunkt der Festnahmeeinleitung wurde dokumentiert, um eine genaue Dokumentation des Zeitplans für die Wiederbelebung zu gewährleisten.
  4. Die hochprioritäre Wiederbelebung begann mit manuellen Herzdruckmassagen mit einer Geschwindigkeit von 100–120 Kompressionen/Minute und einer Tiefe von etwa 5–6 cm, was einen vollständigen Rückstoß der Brust ermöglichte und Unterbrechungen bei Rhythmus- und Pulskontrollen 4,5 auf weniger als 10 Sekunden minimierte.
    HINWEIS: Die hochwertige Herz-Lungen-Wiederbelebung in diesem Protokoll folgte den von den Richtlinien empfohlenen Parametern und wurde kontinuierlich unter Verwendung von End-Tidal-CO2 als Surfusionsmarker überwacht. Die CPR-Qualität wurde durch strukturierte Teamrollenzuweisung und etwa alle 2 Minuten Kompressorrotation aufrechterhalten, um Müdigkeit zu reduzieren und Konsistenz sicherzustellen.
    1. Zunächst wurde ein supraglottischer Atemweg verwendet, gefolgt von einer endotrachealen Intubation mit Tubentiefe, die durch bilaterale Thoraxauskultation und Wellenformkapnographie bestätigt wurde.
    2. Die mechanische Belüftung wurde dann mit einem FiO2 von 100 %, einem Gezeitenvolumen von etwa 6–8 mL/kg vorhergesagtem Körpergewicht und einer Atemfrequenz von 10 Atemzügen/min. bereitgestellt. Intravenöses Epinephrin (1 mg) wurde etwa im 3-minütigen Abstandverabreicht.
      HINWEIS: Die Position der Röhre wurde durch Wellenform-Kapnographie und Auskultation bestätigt. Kompressor- und Atemwegsrollen wurden zugewiesen, und die Medikamentenverabreichungszeiten wurden auf einem Codeblatt festgehalten.
  5. Nach 25 Minuten kontinuierlicher CPR wurde ROSC mit Sinusbradykardie (40–50 bpm) und Hypotonie (Blutdruck ca. 70/40 mmHg) erreicht.
    1. Atropin (1 mg intravenös) wurde als langsamer Bolus verabreicht. Dopamin 100 mg wurde in 100 ml Kochsalzlösung verdünnt und mit einer Infusionspumpe begonnen, wobei die Rate während der Transportvorbereitung basierend auf Blutdruck und Herzfrequenz getitriert wurde.
      HINWEIS: Ein tastbarer Halsschlagaderpuls wurde wiederhergestellt, und das Endtidal-CO2 stieg von niedrigen Werten auf ein stabiles Plateau. Eine Transport-Checkliste wurde ausgefüllt, die bestätigte, dass die Atemwege gesichert, Monitore angebracht waren, eine Vasopressor-Infusion im Gange war und die intravenösen Linien offen waren. EndtidalCO2 wurde kontinuierlich überwacht und als Ersatzmarker für CPR-Qualität und Perfusion 5,11 verwendet.

2. Neubewertung der Notaufnahme und wiederholte Festnahme

  1. Bei Ankunft lag der Patient im Koma mit 50 Schlägen pro Minute, RR 12, Blutdruck 60/40 mmHg,SpO-2 90 %. Die Pupillen maßen 4,0 mm mit trägen Lichtreflexen; Lungen hatten raue Atemgeräusche; Der Herzrhythmus war regelmäßig, aber bradykard.
    HINWEIS: Die kontinuierliche Überwachung zeigte Sinusbradykardie mit schlechten Perfusionsindizitäten. Ein Pflege-Flussplan wurde für die laufende klinische Dokumentation initiiert.
  2. Kurz nach der Ankunft in der Notaufnahme trat ein wiederholter Herzstillstand mit Asystolie auf dem Monitor und fehlender arterieller Pulsation auf. Die Herz-Lungen-Wiederbelebung wurde sofort wieder aufgenommen. Epinephrin 1 mg intravenös wurde im Abstand von 3–5 Minuten verabreicht. Atropin (1 mg IV) wurde bei bradyasystolischen Tendenzen wiederholt; Shenfu-Injektion (100 ml) und Kristalloide wurden weiterhin zur Unterstützung der Perfusion eingesetzt.
    HINWEIS: Rhythmus- und Pulskontrollen wurden etwa alle 2 Minuten durchgeführt. Kompressorwechsel wurden in ähnlichen Abständen vorgenommen, wenn Personal verfügbar war, um Ermüdung zu verringern und die Verdichtungsqualitätzu erhalten 4.
  3. Einige Minuten nach Wiederbelebung trat pulslose elektrische Aktivität (PEA) mit einer Frequenz von 30–40 Schlägen pro Minute auf, jedoch ohne tastbaren Karotispuls. Hochwertige Kompressionen wurden fortgesetzt; Atropin (1 mg IV) wurde nach Ermessen des behandelnden Teams erneut verabreicht; Vasopressor-/Inotropinfusionen wurden beibehalten.
    HINWEIS: PEA wurde durch Mehrfach-Leitungsüberwachung bestätigt. Eine Hauptverkehrsleitung war noch nicht verfügbar; daher wurden Pulskontrollen und ultraschallunterstützte Bewertungen zur Korrelation eingesetzt.

3. Entscheidung, systemische Thrombolyse während der CPR einzuleiten

  1. Bei inferiorer STEMI, refraktären Stillständen und instabiler Hämodynamik trotz fortgeschrittener Lebenserhaltung führten der Notfallarzt, der Kardiologe und Familienangehörige ein dringendes Gespräch am Bett über die Indikation, den erwarteten Nutzen und das große Blutungsrisiko der Thrombolyse während der laufenden CPR 9,10. Nachdem mündliche Zustimmung der Familie des Patienten eingeholt wurde, wurden die Entscheidung und der Zeitpunkt der Zustimmung vom zuständigen Arzt in der medizinischen Akte dokumentiert.
    HINWEIS: Die Einwilligung wurde in der medizinischen Akte dokumentiert. Es wurde ein Team-Briefing durchgeführt, um die erwarteten Vorteile, Risiken und den Arbeitsablauf während der thrombolytischen Infusion darzulegen.
  2. Heparin (5.000 U IV) wurde unmittelbar vor Thrombolyse9 als Bolus über eine spezielle Venenlinie verabreicht.
    HINWEIS: Antikoagulation wurde verabreicht und unabhängig von zwei Klinikern mittels Dosis-Patienten-Arzneimittel-Verifikation überprüft. Die Infusionspumpe war für die thrombolytische Verabreichung vorbereitet.
  3. Alteplase wurde über eine separate intravenöse Leitung als 15 mg IV-Bolus verabreicht, gefolgt von 50 mg, verdünnt in 100 ml Kochsalzlösung für eine Infusion über 30 Minuten und anschließend 35 mg über 60 Minuten mit einer Infusionspumpe 9,17. Vor der Infusion wurden Arzneimittelname, Dosis, Leitungsöffnung und Pumpeneinstellungen unabhängig voneinander von zwei Klinikern überprüft.
  4. Die CPR wurde während der gesamten Thrombolyse fortgesetzt, mit Unterbrechungen, die auf kurze Rhythmus- und Pulskontrollen alle 2 Minuten beschränkt waren.
    HINWEIS: Die Parameter der Infusionspumpe, einschließlich Rate, Volumen und Zeit, wurden überprüft. Die Schläuche wurde befestigt, um ein Lösen während der Herzdruckmassage zu verhindern, und die kumulative Dosis wurde angezeigt und aufgezeichnet.
  5. Während der thrombolytischen Infusion wurden wiederkehrende Asystole-Episoden mit ununterbrochener Herz-Lungen-Wiederbelebung behandelt. Kurz darauf tauchte PEA (30–40 Schläge pro Minute) ohne tastbaren Puls wieder auf. Eine arterielle Blutgasanalyse wurde sofort am Bett durchgeführt, und Natriumbicarbonat (125 ml IV) wurde nach der Diagnose der metabolischen Azidose verabreicht.
  6. Zusätzlich wurde eine normale Kochsalzlösung von 250 mL infundiert, und die Dopamin-Unterstützung wurde mit einer Nachbewertung von Blutdruck, Pulsstatus und Sauerstoffsättigung17,18 fortgesetzt.
    HINWEIS: Das arterielle Blutgaspanel wurde gedruckt, und die Bicarbonatdosis sowie die Verabreichungszeit wurden dokumentiert. Anpassungen der Vasopressor-Dosis wurden parallel zu MAP/SpO2-Trends erfasst.
  7. Nach etwa 50 Minuten kombinierter CPR und Thrombolyse wurde ein anhaltender ROSC mit Sinusbradykardie von 38 Schlägen pro Minute erreicht; Blutdruck 85/51 mmHg, SpO2 90 % bei mechanischer Belüftung. Der Patient zeigte Unruhe und unwillkürliches Kämpfen, wofür Diazepam (10 mg intravenös) verabreicht wurde; Die Dopamin-Infusion wurde fortgesetzt.
    HINWEIS: Ein tastbarer Puls wurde von zwei Anbietern dokumentiert. Die Perfusionsparameter verbesserten sich, und der Sedierungswert wurde nach Diazepam-Verabreichung neu bewertet, wobei die Beatmungssynchronität wiederhergestellt wurde.

4. Begutachtung und Stabilisierung am Bett nach dem ROSC

  1. Unmittelbar nach dem ROSC wurde eine transthorakale Echokardiographie mit Standard-Parasternal- und Apikalansichten durchgeführt, um die ventrikuläre Funktion, Wandbewegungsanomalien und die rechte Kammergröße10 zu beurteilen. Segmentale Wandbewegungsanomalien im Septum und der unteren Wand, die Erweiterung des rechten Ventrikels, eine leichte bis mittlere Trikuspidalinsuffitation sowie eine verminderte LV-systolische Funktion mit einem EF von 35 % wurden dokumentiert und archiviert4.
    HINWEIS: Echokardiografische Bilder wurden mit Messungen gespeichert und Cine-Loops archiviert. Hämodynamische Implikationen, einschließlich RV-Belastung und LV-Dysfunktion, wurden mit dem Team besprochen.
  2. Ein wiederholtes 12-Leitungs-EKG zeigte eine anhaltende Erhöhung des unteren ST-Segments, was auf eine unvollständige Reperfusion hindeutet. Point-of-Care-Tests ergaben Troponin-T 0,079 ng/mL und pro-BNP 451,3 pg/mL.
    HINWEIS: Die EKG-Streifen wurden mit der Zeit beschriftet, und biochemische Ergebnisse wurden der Krankenakte beigefügt. Die Reperfusionskriterien-Checkliste wurde aktualisiert und zeigt eine unvollständige ST-Segment-Auflösung an.
  3. Kardiologie- und Intensivstationsteams wurden konsultiert; eine endgültige koronare Angiographie und PCI wurden empfohlen. Während der fortgesetzten Stabilisierung blieb der Patient zeitweise unruhig; Eine zweite Dosis Diazepam (10 mg intravenös) wurde verabreicht, um die Synchronisation des Beatmungsgeräts und den sicheren Transport zu erleichtern.
    HINWEIS: Die Atemwegssicherheit wurde erneut bestätigt, einschließlich Fesseldruck und ETT-Tiefe. Vasopressor-Infusionsraten und Infusionsöffnung wurden erneut überprüft, und die Transportdokumentation wurde abgeschlossen.

5. Vorbereitung und Übergabe in das Katheterisationslabor

  1. Vor dem Transfer wurde eine Transport-Checklistedurchgeführt, die die Tiefe und Fixierung der Endotrachealröhren, Beatmungsfunktion, Batteriestatus, Sauerstoffversorgung, Einstellungen der Infusionspumpe, Medikamentenverfügbarkeit sowie kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck und Pulsoximetrie umfasste. Ein Arzt, eine Krankenschwester und ein Portier begleiteten den Patienten während der Überführung, wobei Notfallmedikamente und eine manuelle Wiederbelebungstasche am Bett zur Verfügung standen.
    HINWEIS: Die Transportsicherheitscheckliste wurde ausgefüllt und unterschrieben, die Atemwege, Atmung, Durchblutung, Medikamente und Gerätebereitschaft bestätigt. Das Zielteam wurde informiert und die geschätzte Ankunftszeit mitgeteilt.
  2. Bei der Ankunft im Katheterlabor erlitt der Patient einen kurzen Stillstand mit idioventrikulärem Rhythmus und keinem Halsschlagaderpuls. Die Herzdruckmassagen wurden umgehend wieder aufgenommen; Epinephrin (1 mg intravenös) wurde verabreicht. ROSC war innerhalb von 1 Minute zurück.
    HINWEIS: Echtzeit-Rhythmusdokumentation wurde erfasst und die Zeit bis zum ROSC aufgezeichnet. Der Eingriff wurde durchgeführt, nachdem ein Team-Treffen die klinische Stabilität bestätigt hatte.

6. Koronarangiographie, PCI und Rhythmusmanagement

  1. Die koronare Angiographie wurde unmittelbar nach Ankunft im Katheterisationslabor unter sterilen Bedingungen unter sterilen Bedingungen mit Standard-Femoralarterienzugangdurchgeführt. Diagnostische angiographische Projektionen wurden erstellt, um systematisch die linke und rechte Koronararterie zu untersuchen. Die Angiographie zeigte eine Drei-Gefäß-Koronararterienerkrankung mit akuter thrombotischer Verschlusserscheinung der rechten Koronararterie (RCA), was die Ursachenläsion bestätigte. Der Flussgrad der Thrombolyse bei Myokardininfarkt (TIMI) wurde vor der Intervention bewertet.
    HINWEIS: Angiographische Bilder wurden mit Läsion-Markierung archiviert. Die TIMI-Flussgradierung wurde vor und nach der Intervention dokumentiert.
  2. Die Täter-Läsion PCI wurde auf dem RCA durchgeführt. Nach dem Führungsdrahtdurchgang über die Verschluss wurde eine Ballonerweiterung durchgeführt, gefolgt von einer Stentimplantation zur Wiederherstellung des vorzeitigen koronaren Blutflusses 6,13. Die abschließende Angiographie bestätigte eine erfolgreiche Revaskularisation mit verbessertem TIMI-Fluss.
  3. Aufgrund anhaltender Bradykardie und hämodynamischer Instabilität wurde unter fluoroskopischer Anleitung ein temporärer transvenöser Herzschrittmacher über venösen Zugang eingesetzt. Die richtige Positionierung wurde bestätigt, und Pacing-Erfassung und Schwelle wurden vor Abschluss des Verfahrens überprüft.
    HINWEIS: Das abschließende Angiogramm bestätigte die Revaskularisation des RCA. Pacing-Schwellenwerte und Erfassung wurden überprüft und Geräteparameter dokumentiert.
  4. Während des gesamten Eingriffs blieb der Patient intubiert und mechanisch beatmet, mit kontinuierlicher Überwachung von EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung. Die Sedierung wurde bei Bedarf mit intermittierendem intravenösem Diazepam aufrechterhalten, um die Synchronisation des Beatmungsgeräts sicherzustellen. Intravenöse Flüssigkeiten und vasoaktive Unterstützung (Dopamin-Infusion) wurden entsprechend hämodynamischen Parametern getitriert.
  5. Am Ende des Eingriffs wurde die Gefäßzugangsstelle sorgfältig inspiziert und komprimiert, um eine Hämostase zu erreichen, und es wurden keine unmittelbaren Blutungskomplikationen festgestellt.
    HINWEIS: Das hämodynamische Panel nach PCI wurde gerettet. Die Werte der Sedationsskala und die Beatmungsparameter wurden getrendet, und die Hämostase der Zugangsstelle wurde vor dem Transfer überprüft.

7. Sofortige postoperative Versorgung, Intensivzeitverlauf und Ergebnis

  1. Der Patient wurde mit fortlaufender Vasopressor-Unterstützung und mechanischer Beatmungauf die Intensivstation verlegt. In den folgenden Stunden bis zu Tagen verbesserte sich die Hämodynamik, die Sedierung wurde reduziert und das Abstillen des Beatmungsgeräts wurde eingeleitet, da Gasaustausch und neurologische Untersuchungen erlaubten.
    HINWEIS: Tägliche Laborwerte und Blutgaswerte waren im Trend. Die Absenkungen der Vasopressor-Dosis korrelierten mit MAP, und Delirium- sowie Sedierungsskala-Werte wurden erfasst.
  2. Der neurologische Status und die Atemfunktion wurden täglich untersucht. Die Bereitschaft für die Extubation wurde anhand einer Verbesserung des Bewusstseins, stabiler spontaner Atmung, ausreichender Sauerstoffversorgung und intakten Atemwegsreflexen bestimmt. Nach Erfüllung dieser Kriterien wurde die Endotrachealtube erfolgreich entfernt.
  3. Eine Nachsorge-Elektrokardiographie, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach PCI durchgeführt wurde, nachdem die hämodynamische Stabilisierung auf der Intensivstation erreicht wurde, zeigte eine Normalisierung der ST-Segmente. Der Patient erlangte wieder klares Bewusstsein ohne neurologische Defizite, was eine Verlegung auf die allgemeine Station ermöglichte.
    HINWEIS: Ein EKG-Vergleich, einschließlich Index- und Nachreperfusionsaufnahmen, wurde beigefügt. Die Checkliste für die Extubationskriterien wurde erfüllt, und Schluck- und Hustenreflexe wurden dokumentiert.
  4. Der Patient wurde in gutem klinischen Zustand entlassen und plante regelmäßige ambulante Nachsorge. Der Zeitplan des Falls, einschließlich Haftdauern, Medikamentendosen, Thrombolyseplan, angiographischen Befunden und Komplikationen, wurde in der Entlassungsdokumentation zusammengefasst, um die Kontinuität der Versorgung und die zukünftige Qualitätsprüfung zu unterstützen.
    HINWEIS: Die Entlassungszusammenfassung enthielt einen prägnanten Ereigniszeitplan und ein Medikamentenprotokoll. Der ambulante Plan und die Warnzeichen wurden dem Patienten und der Familie mitgeteilt.

8. Qualitäts- und Sicherheitshinweise

  1. Teamrollen (Codeleiter, Kompressor, Atemweg, Medikamentenpfleger, Rekorder) wurden in jeder Wiederbelebungsphase explizit zugewiesen, um Überlappungen der Aufgaben zu reduzieren und eine geschlossene Kommunikation während der Medikamentenverabreichung und der Anpassung der Infusionspumpe aufrechtzuerhalten.
  2. Zur Medikamentenverifikation für Heparin- und Alteplase-Dosierung sowie Pumpenprogrammierung wurde eine Zwei-Kliniker-Kontrolle durchgeführt, die mit Zeitstempeln erfasst wurde, die mit den Rhythmusprüfungen übereinstimmten, um synchrone Bewertungen sicherzustellen und Kompressionspausen zu minimieren.
  3. Die Transportsicherheit legte Wert auf Redundanz (Backup-Sauerstoff/Batterien) und Vorübertragungs-Huddles, um einen erneuten Arrest vorherzusehen, der bei Ankunft des Katheterlabors kurz auftrat und mit Herzdruckmassagen und Adrenalin schnell rückgängig gemacht wurde, wodurch Verzögerungen bei der Angiographie minimiert wurden.
  4. Die Dokumentationstreue (Stopp-/Offset-Zeiten, ROSC-Zeiten, Rhythmusübergänge, ABG-Ergebnisse, Sedierung und Vasopressor-Titrationen) wurde aufrechterhalten, was eine retrospektive Fallüberprüfung ermöglichte und die anschließende Protokollverfeinerung für ähnliche Szenarien unterstützte.

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Ergebnisse

Die Anwendung der oben genannten Managementstrategie führte zu einer erfolgreichen Wiederbelebung und vollständiger klinischer Genesung. Bei der ersten präklinischen Untersuchung zeigte die kontinuierliche elektrokardiographische Überwachung einen akuten Myokardinfarkt im unteren ST-Segment, was die Diagnose von STEMI bestätigte (Abbildung 1). Trotz Flüssigkeitsanbelebung und Vasopressortherapie erlitt der Patient einen Herzstillstand mit Asystolie. Nach etw...

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Diskussion

Dieser Fall zeigt den erfolgreichen Einsatz der systemischen Thrombolyse, die während der laufenden kardiopulmonalen Wiederbelebung (CPR) bei einem Patienten mit akuter unterer ST-Elevation durchgeführt wurde, Myokardinfarkt, der durch einen wiederkehrenden Herzstillstand kompliziert wurde. Trotz langwieriger Wiederbelebungsbemühungen wurde nach der Thrombolyse ein anhaltendes ROSC erreicht, was auf einen zeitlichen Zusammenhang zwischen Reperfusion und Wiederherstellung der effektiven D...

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Offenlegungen

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

Die Autoren haben keine Danksagungen zu erklären.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Alteplase (rt-PA)Boehringer IngelheimNDC 00597-0050-5415 mg IV-Bolus + 85 mg Infusionsprotokoll; systemische Thrombolyse
Arterieller BlutgasanalysatorRadiometerABL800 FLEXABG-Test an der Versorgungsstelle
Atropin-InjektionFresenius KabiNDC 63323-039-011 mg/Amp; wird bei Bradykardie/Asystolie eingesetzt
Kapnographie-MonitorMedtronicCS20Überprüfung der Intubation und CPR-Qualität
Koronarangio-SystemSiemens HealthineersArtis zee 2 ceilingCath-Lab-PCI- und Angiographie-System
KoronarballonkatheterMedtronicNC Trek 1012560Ballondilatation vor der Stentimplantation
KoronarstentAbbottXience Sierra RX4180Medikament-elutierender Stent; eingesetzt in der RCA
Defibrillator/MonitorPhilipsM3535AMultiparameter-Monitor mit EKG/Defibrillation
Diazepam-InjektionRocheNDC 50419-460-0510 mg/2 mL; Sedierung für die Beatmungssynchronisation
Dopaminhydrochlorid-InjektionFresenius KabiNDC 63323-082-10200 mg/20 mL; Vasopressor-Infusion
EKG-Maschine (12-Kanal)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022Standard 12-Kanal-EKG-Überwachung
Echokardiographie-SystemGE HealthcareH45052AAEcho am Bett; EF- und Wandbewegungsbeurteilungen
EndotrachealtubusTeleflexREF 100/185ID 7,0–8,0 mm; Intubation der Atemwege
Epinephrin-InjektionHospiraNDC 00409-4927-101 mg/Amp; wird alle 3–5 Min. während der CPR verabreicht
Heparin-Natrium-InjektionPfizerNDC 00409-2721-015000 U/Amp; IV-Bolus vor der Thrombolyse
InfusionspumpeB. Braun8713050UKontinuierliche Infusion von rt-PA und Vasopressoren
Shenfu-InjektionLivzonNDC 69281-123-10100 mL; ergänzende Kreislaufunterstützung
Natriumbikarbonat-InjektionBaxterNDC 0338-0517-105% 125 mL; Korrektur der metabolischen Azidose
Supraglottische Atemwegsschiene (LMA)Ambu322100000Größe 4/5; initiale Atemwegsversorgung
Temporäre SchrittmacherelektrodeMedtronic6416Transvenöser Schrittmacherkatheter nach PCI

Referenzen

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