Kombinationstherapie aus vakuumversiegelten Drainage und Gegenstromspülung bei refraktären perianalen Wunden

Zusammenfassung

Diese prospektive klinische Studie bewertete die Wirksamkeit der geschlossenen Unterdruck-antegrade Bewässerung und Entwässerung (eine vakuumversiegelnde, drainagebasierte Kombinationstherapie) bei der Behandlung refraktärer perianaler Wunden. Die Hauptziele waren es, den Wundabfluss zu verbessern, postoperative Schmerzen zu lindern und die Heilungszeit zu beschleunigen.

Zusammenfassung

Perianale refraktäre Wunden beziehen sich auf langfristige, nicht heilende Wunden der Haut und des Weichgewebes rund um den Anus, die oft durch Operationen oder Komplikationen chronischer Erkrankungen verursacht werden. Die aktuelle Behandlung konzentriert sich hauptsächlich darauf, eine offene Wundumgebung zu erhalten und der Heilung ihren natürlichen Lauf zu ermöglichen. Aufgrund der spezifischen anatomischen Lage, der Anfälligkeit für sekundäre Infektionen und der lokalen Wundumgebung dauert die Heilung oft länger als 4 Wochen. Vakuumversiegelte Drainage (VSD), kombiniert mit Gegenstrombewässerungstechnologie, wurde weit verbreitet eingesetzt und zeigte bedeutende Wirksamkeit in Fachgebieten wie Brand- und plastischer Chirurgie, Orthopädie und Allgemeinchirurgie. Diese nicht-invasive Unterdrucktechnologie bietet neue Ansätze zur Behandlung refraktärer perianaler Wunden, fördert eine aktive Intervention im Heilungsprozess, beschleunigt die Heilungsgeschwindigkeit, verbessert die Heilungsqualität und reduziert die Beschwerden der Patienten. Dieser Artikel beschreibt das Management und die Anwendungsdetails dieser Technologie für refraktäre perianale Wunden, einschließlich der Methoden der Anwendung des äußeren Films an verschiedenen Positionen, Unterschieden in den Unterdruckeinstellungen basierend auf dem Wundabstand zum analen Rand sowie Strategien zur Vermeidung einer sekundären Kontamination. Diese Methodik könnte eine breitere klinische Einführung von VSD bei perianalen refraktären Wunden erleichtern und neue therapeutische Möglichkeiten zur Behandlung solcher herausfordernden, nicht heilenden Wunden bieten.

Einleitung

Refraktäre Wunden werden im Allgemeinen als solche definiert, die nach mehr als vier Wochen standardisierter Behandlung aufgrund verschiedener äußerer oder innerer Faktoren nicht heilen¹. Der perianale Bereich stellt einzigartige anatomische Herausforderungen dar, was es schwierig macht, postoperative Wunden sauber und trocken zu halten. Diese Erkrankungen verlängern oft die entzündliche Phase, was zu chronischen, niedriggradigen Entzündungen und verzögerter^Heilung führt. Perianale refraktäre Wunden zeichnen sich durch verlängerte Behandlungszyklen, hohe Rückfallraten, erhebliche Gesundheitskosten sowie erhebliche körperliche und psychische Belastungen für Patienten^aus. Konventionelle orale und topische Pharmakotherapien bringen häufig unbefriedigende Ergebnisse. Daher ist die Entwicklung sicherer und effizienter Behandlungsstrategien derzeit eine Forschungspriorität.

Die konventionelle Wundheilung entsteht durch ein koordiniertes Zusammenspiel von Zellen, Wachstumsfaktoren, strukturellen Proteinen und proteolytischen Enzymen. Der Prozess ist typischerweise in drei überlappende Phasen unterteilt: entzündliche, proliferative und Geweberemodellierung ^4,5,6. Die Entzündungsphase beginnt unmittelbar nach der Verletzung, wobei zelluläre und vaskuläre Reaktionen darauf wirken, nekrotisches Gewebe und fremdes Material zu beseitigen. Diese Phase ist gekennzeichnet durch eine erhöhte Kapillarpermeabilität, Leukozyteninfiltration, Thrombozytenadhäsion sowie die Freisetzung von Wachstumsfaktoren und bioaktiven Substanzen, die gemeinsam die Fibroblastenaktivität anregen und in die proliferative^{Phase 7} übergehen. Fibroblasten synthetisieren essentielle Heilungskomponenten, wie Glykosaminoglykane (GAG) und Kollagen. GAG ist ein entscheidendes Element der extrazellulären Matrix und erleichtert die Kollagenablagerung und -aggregation⁸. Der Kollagengehalt korreliert positiv mit der Wundzugfestigkeit. Wenn Fibroblasten ohne ausreichende Kollagensynthese in einem Zustand der Replikation und Migration bleiben, wird die Wundstärke beeinträchtigt und die Heilung stagniert. Wenn Kollagenabbau und -synthese das Gleichgewicht erreichen, tritt die Wunde in die Umbauphase ein. Die chronische Wundheilung beinhaltet auch die Bildung von Granulationsgewebe und Wundkontraktion, was die Wundfläche verringert, aber die strukturelle Integrität beeinträchtigen kann, wenn es^{unorganisiert ist}. Im Verlauf der Heilung durchläuft das Granulationsgewebe zelluläre und vaskuläre Veränderungen, wobei überschüssige Zellen durch Apoptose entfernt werden. Verzögerte Apoptose kann zu übermäßiger Narbenbildung^führen.

Die Pathogenese perianaler refraktärer Wunden folgt diesen allgemeinen Prinzipien, wird jedoch zusätzlich durch einzigartige physiologische und lokale Umweltfaktoren erschwert, was zu einem komplexeren Heilungsmechanismus^führt. Weitere Faktoren, die die Heilung der perianalen Wunden beeinträchtigen, sind hohe Bakterienbelastung, anhaltende Infektionen, restnekrotisches Gewebe, unzureichende Gewebeperfusion, Reperfusionsverletzung, Mangelernährung und bakterielle Biofilmbildung^14,15. Der perianale Bereich ist besonders anfällig, da postoperative Wunden oft offen und an den Analkanal angrenzen. Das lockere Weichgewebe und die miteinander verbundenen potenziellen Räume erleichtern die Ausbreitung der Infektion¹⁶. Postoperatives Exsudat und nekrotisches Gewebe bieten ein ideales Medium für die bakterielle Vermehrung und erhöhen das Infektionsrisiko. Unzureichende anfängliche Debridement kann nekrotisches Material hinterlassen, das ein Fibrinnetzwerk bildet, Wachstumsfaktoren bindet und die Heilung behindert¹⁷. Bakterielles Überwuchern verlängert die Entzündung durch die Freisetzung entzündlicher Toxine und Proteasen, was die Gewebenekrose verschlimmert¹⁸. Schlechte Gewebedurchblutung trägt zu Ischämie, Hypoxie, Metabolitenansammlung und beeinträchtigter Neutrophilenfunktion bei, was alle die Heilung verzögert¹⁹. Geweberegeneration erfordert eine ausreichende Ernährung; Mangel an Protein, Spurenelementen und Energie durch schlechte Durchfluss kann den Heilungsprozess verlängern. Mangelernährung beeinträchtigt nicht nur den systemischen Zustand des Patienten, sondern prädisponiert auch akute Wunden für eine^{Chronizität 20}. Bakterielle, biofilmstrukturierte Bakteriengemeinschaften, die in einer extrazellulären Matrix mit nekrotischem Gewebe eingebettet sind, schützen die Bakterien vor Antibiotika und Abwehr des Wirts, was zu klinischen Anzeichen wie Rötung, Schwellung, Hitze, Schmerzen und lokaler Gewebehypoxie²¹ führt.

Die traditionelle Behandlung perianaler refraktärer Wunden legt Wert auf gründliche Debridement, die Pflege einer offenen Wunde, die Sicherstellung eines ausreichenden Abflusses und die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen. Fortschritte im Verständnis der Wundheilungspathophysiologie, verbunden mit der Entwicklung neuartiger Biomaterialien und Technologien, haben wirksamere und gezieltere Therapien ermöglicht, die darauf abzielen, die Heilungszeit zu verkürzen und die Ergebnisse zu verbessern²².

Moderne Wundverbände beheben die Einschränkungen der traditionellen Mullbinde. So nutzen beispielsweise Silberionenverbände mit Natriumcarboxymethylcellulose Silberionen, um bakterielle Zellwände zu zerstören und so breitbandige antibakterielle oder bakteriizide Effekte zu erzielen²³. Fortschrittliche Nanomaterialien wie Nano-Silber-Verbände oder Nano-Hydrogele zeigen eine verbesserte bakterielle Beseitigung, reduzierte Narben nach der Heilung und Potenzial zur Bereitstellung von reparativen Zellen, was ein größeres therapeutisches Potenzial bietet 24,25,26. Diese fortgeschrittenen Verbände werden besonders bei Wunden mit hohem Exsudat oder Anzeichen einer lokalen Infektion in Betracht gezogen.

Die klinische Untersuchung biologischer Produkte für perianale refraktäre Wunden ist im Gange, wobei plättchenreiches Plasma (PRP) und fettabgeleitete Stammzellen (ADSC) prominente Beispiele sind²⁷. Autologes PRP, hergestellt durch Zentrifugation von frischem Vollblut, ist mit Blutplättchen, Fibrin und bioaktiven Faktoren angereichert, die Entzündungen hemmen und^{die Heilung} beschleunigen können. Als autologes Produkt minimiert PRP immunogene Reaktionen. ADSC-Therapie für refraktäre Wunden wird zunehmend^{als 29} berichtet. Obwohl Stammzellen ein erhebliches regeneratives Potenzial besitzen, bleiben Herausforderungen im Zusammenhang mit der Zellbeschaffung, Charakterisierung, Kultivierungsprotokollen, behördlicher Zulassung und ethischen Überlegungen^{weiterhin 30}. Diese biologischen Therapien werden oft für komplexe Fälle untersucht, wie Wunden, die der konventionellen Versorgung nicht entfallen, oder solche, die mit systemischen Erkrankungen wie Diabetes verbunden sind.

Chirurgische Fortschritte bei refraktären perianalen Wunden umfassen Techniken wie vakuumversiegelte Drainage (VSD) und Lappentransfer³¹. VSD übt kontrollierten negativen Druck auf die Wunde aus, isoliert sie von der Außenumgebung und entfernt aktiv nekrotisches Material und Exsudat. Dies hilft, sekundäre Infektionen und die Bildung von Biofilmen zu verhindern 32,33,34, fördert so das Wachstum von Granulationsgewebe und beschleunigt die Heilung. VSD eignet sich besonders für große (>15 cm²) ausscheidende Wunden oder solche mit unregelmäßigen Karies, bei denen das traditionelle Verbandsmanagement eine Herausforderung darstellt. Obwohl VSD eine gut etablierte Geschichte in der Behandlung verschiedener Wundtypen hat, ist seine Anwendung speziell bei perianalen Wunden seltener dokumentiert. Diese Studie passte VSD-Techniken für den perianalen Bereich an und fasst hier die wichtigsten Anwendungsprinzipien zusammen.

Protokoll

Dieses Studienprotokoll wurde vom Ethikausschuss des Nanjing Krankenhauses für chinesische Medizin, das der Nanjing Universität für Chinesische Medizin angeschlossen ist, genehmigt (Zulassungsnummer KY2018039). Alle Teilnehmer gaben vor der Einschreibung eine schriftliche informierte Einwilligung ein. Details der verwendeten Materialien sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Patientenauswahl

1. Einschlusskriterien
   1. Diagnose einer schweren perianalen oder perinealen Wunde, einschließlich hochkomplexer Analfistel (suprasphinkterische oder extrasphinkterische Typen gemäß Parks-Klassifikation) oder perineale nekrotisierende Fasziitis.
   2. Fehlen signifikanter Auffälligkeiten bei routinemäßigen präoperativen Untersuchungen (z. B. vollständiger Blutbild, Gerinnungsprofil, Elektrokardiogramm) und keine unkontrollierten größeren Komorbiditäten (z. B. kardiovaskuläre, zerebrovaskuläre oder hämatologische Erkrankungen).
   3. Vorliegen einer postoperativen offenen Wunde mit einer Oberfläche von mehr als 15 cm², bestätigt durch Messung mit einem sterilen Lineal.
   4. Bereitstellung einer unterschriebenen informierten Einwilligung für die beschriebene Technik und das Behandlungsregime, verbunden mit der bekundeten Bereitschaft, geplante Nachuntersuchungen einzuhalten.
2. Ausschlusskriterien
   1. Wunden, die anatomisch ungeeignet für die Unterdruckwundtherapie (NPWT) sind, einschließlich Wunden in direkter Nähe von ungeschützten Blutgefäßen oder Nerven oder Wunden mit freiliegenden Organen oder der Kommunikation mit der Peritonealhöhle.
   2. Vorliegen schwerer systemischer Erkrankungen: aktive Malignität, chronischer Gebrauch therapeutischer Antikoagulanzien (z. B. Warfarin, direkte orale Antikoagulanzien), diagnostizierte hämatologische Erkrankungen oder schwere Leber-/Nierenfunktionsstörungen (z. B. Child-Pugh Klasse C oder eGFR < 30 mL/min/1,73 m²).
   3. Perianale/perineale Läsionen spezifischer Ursachen wie bestätigter tuberkulöser Infektion oder aktiver entzündlicher Darmerkrankung (z. B. Morbus Crohn).
   4. Schwangerschaft oder Stillzeit.
   5. Dokumentierte psychiatrische Störung, die die rechtliche Fähigkeit zur Einwilligung beeinträchtigt.
3. Abbruchkriterien
   1. Auftreten von NPWT-bedingten Komplikationen, die eine Entfernung des Geräts erforderlich machen: aktive Blutungen, die nicht durch Druck kontrolliert werden, Anzeichen einer fortschreitenden systemischen Infektion (z. B. verschlechternde Sepsis), umfangreiche Kontaktdermatitis oder Hautnekrose im Zusammenhang mit den Verbandsmaterialien oder starke Schmerzunverträglichkeit.
   2. Freiwilliger Patientenrückzug oder Nichteinhaltung des vorgeschriebenen Behandlungsprotokolls.

2. Kombiniertes Unterdruck- und Gegenstrombewässerungsverfahren

1. Präoperative Vorbereitung
   1. Bei Wunden, die mit dem Anorektum kommunizieren, wird einen Tag vor der Operation eine vollständige mechanische Darmvorbereitung (z. B. Polyethylenglykollösung) durchgeführt.
   2. Stellen Sie intravenösen Zugang her. Führen Sie ein Fasten für mindestens 8 Stunden präoperativ für Feststoffe und 2 Stunden für klare Flüssigkeiten.
   3. Erwägen Sie bei umfangreicher Kontamination eine umgeleitete Kolostomie, um das postoperative Wundfeld zu schützen. Diese Entscheidung sollte vom chirurgischen Team voroperativ getroffen werden.
2. Anästhesie und Positionierung
   1. Verabreichen Sie eine Subarachnoidalblockade (Spinalanästhesie) als primäre Anästhesietechnik.
   2. Positionieren Sie den Patienten in der Lage des Bauchmessers, der Lithotomie oder des lateralen Dekubitis, basierend auf der genauen Lage und Ausdehnung der perianalen Läsion.
   3. Bieten Sie zusätzliche intravenöse Sedierung (z. B. Midazolam, Propofol-Infusion) für Patienten mit intraoperativer Angst bereit.
3. Schrittweises operatives Verfahren
   1. Schritt 1: Präoperative Hautvorbereitung
      1. Rasieren Sie alle Haare aus dem Perineal- und perianalen Bereich ab und reichen Sie mindestens 20 cm über die erwarteten Wundränder hinaus.
      2. Reinigen Sie die rasierte Haut gründlich mit 75 % Ethanol-getränktem Gaze, um Hautöle und Schweiß zu entfernen.
      3. Anschließend wird eine standardmäßige chirurgische Desinfektion mit einer 10%igen Povidon-Jod-Lösung durchgeführt, die in konzentrischen Kreisen vom Wundrand nach außen aufgetragen wird.
         HINWEIS: Die vorbereitete Haut sollte vollständig haarfrei, trocken und frei von fettigen Rückständen sein, um eine anschließende luftdichte Haftung des Falls zu gewährleisten.
   2. Schritt 2: Chirurgische Debridation und Hämostase
      1. Führen Sie radikale Debridement durch, um sämtliches nicht lebensfähiges, nekrotisches Gewebe zu entfernen. Untersuchen Sie miteinander verbundene Gewebeflächen und -räume mithilfe stumpfer Dissektion.
      2. Erhalten Sie funktionell kritische Strukturen (z. B. äußere Analschließmuskelfasern, Hodengewebe). Decken Sie sofort exponierte, lebensfähige Strukturen mit feuchter Kochsalzlösung ab.
      3. Erreiche vollständige Hämostase. Verwenden Sie eine präzise Nahtligatur (z. B. 3-0 oder 4-0 absorbierbare Naht) für Blutungsstellen im Muskel oder im Tiefengewebe. Minimieren Sie den Einsatz von Elektrokauterie in stark vaskulären Bereichen, um das Risiko einer verzögerten Blutung zu verringern.
      4. Bewässern Sie die Wundhöhle reichlich mit warmer, steriler 0,9 % Kochsalzlösung (mindestens 1000 ml), bis das Abwasser frei ist.
         HINWEIS: Das Wundbett sollte vollständig aus lebensfähigem, blutendem Gewebe ohne aktive Blutungspunkte bestehen.
   3. Schritt 3: Konfiguration und Platzierung des NPWT-Geräts
      1. Schneiden Sie einen sterilen, offenzelligen Polyurethanschaumverband so ab, dass er genau der dreidimensionalen Geometrie der Wundhöhle entspricht. Vermeiden Sie das Überpacken.
      2. Fenestrate ein spezielles Spülrohr (z. B. 8 Fr Nelaton Katheter) entlang seines distalen 5–7 cm langen Segments.
      3. Positionieren Sie diesen Schlauch unter dem Schaumstoffverband und stellen Sie sicher, dass das fenestrierte Segment innerhalb der Wundhöhle liegt.
      4. Setze ein einzelnes, nicht fensterfreies Silikon-Drainagerohr, das mit der NPWT-Pumpe verbunden ist, auf den Schaum.
      5. Tragen Sie einen transparenten, klebrigen Polyurethanfilm über das gesamte Bauwerk auf.
      6. Strecken Sie den Hang mindestens 5 cm auf die intakte, trockene umliegende Haut in alle Richtungen aus.
      7. Glätten Sie alle Falten und Falten von Hand, um Luftlecks zu vermeiden.
         HINWEIS: Üben Sie manuellen Unterdruck (z. B. mit einer 60-mL-Spritze) auf das Drainagerohr aus. Die Folie sollte gleichmäßig gegen den Schaum drücken, und das System sollte mindestens 15 Sekunden die Saugkraft halten, um eine luftdichte Abdichtung zu gewährleisten.
   4. Schritt 4: Einleitung der kombinierten Therapie
      1. Verbinden Sie das Entwässerungsrohr mit einer programmierbaren NPWT-Pumpe, die intermittierende oder kontinuierliche Saugmoden ermöglicht.
      2. Stellen Sie die Unterdruckparameter basierend auf der Wundlage ein: 100–120 mmHg für vordere Perineal- und Skrotalregionen; bis zu 150 mmHg für perianale und Gesäßregion. Starte die Therapie im kontinuierlichen Modus.
      3. Schließen Sie das Spülrohr an eine separate Infusionsleitung an. Geben Sie die Bewässerungslösung (typischerweise 0,9 % Kochsalzlösung oder eine verordnete antiseptische Lösung) als langsames, kontinuierliches Rinnsal mit einer Geschwindigkeit von 10–20 mL/h oder als intermittierende Bolusen von 50–100 mL alle 4–6 Stunden, abhängig von der Viskosität des Exsudats.
         HINWEIS: Innerhalb der ersten Stunde sollte der effektive Betrieb bestätigt werden: Der Schaum sollte unter der Folie zusammengefallen bleiben, und die Flüssigkeit sollte sichtbar in den Entwässerungsbehälter gelangen. An der Pumpe sollten keine anhaltenden Luftleckmelder aktiviert sein.
4. Postoperative Behandlung und Überwachung
   1. Aufrechterhaltung der systemischen Antibiotikatherapie basierend auf präoperativen Wundkulturen und Sensitivitätsergebnissen.
   2. Aggressives Management der zugrunde liegenden Komorbiditäten (z. B. glykämische Kontrolle bei Diabetikern, Blutdruckstabilisierung).
   3. Überprüfen Sie das NPWT-System mindestens alle 8 Stunden. Dokument: 1) Integrität der luftdichten Versiegelung, 2) Durchsicht und Charakter des Abwassers im Abflussrohr, 3) Pumpenfunktion und Druckeinstellung sowie 4) Zustand der peri-gewundenen Haut.
   4. Wechseln Sie den gesamten NPWT-Verband (Schaumstoff, Schläuche, Abdeckung) alle 72 bis 96 Stunden oder früher, wenn der Behälter voll ist, ein Leck auftritt oder klinische Infektionssymptome sich verschlimmern.
      HINWEIS: Während jeder Veränderung wird der Wundfortschritt bewertet. Gesundes Granulationsgewebe erscheint rosa/rot, kräftig und füllt das Wundbett von der Basis aufwärts.
5. Abbruch der NPWT und sekundäre Heilung
   1. Beenden Sie die NPWT, wenn die Wundhöhle flach ist (<1 cm tief) und gleichmäßig mit gesundem Granulationsgewebe bedeckt ist, mit minimalem Exsudat und ohne Anzeichen einer Infektion.
   2. Bei großen Wunden mit robuster Granulation wird sofort nach Abschluss der NPWT mit einer sekundären chirurgischen Verschluss (z. B. Hauttransplantation mit Split-Thickness, lokaler Lappenvorschiebung) übergefahren, um die endgültige Heilung zu beschleunigen.
6. Vorsichtsmaßnahmen und Einstellung
   1. Setzen Sie die NPWT sofort ab und beurteilen Sie den Patienten erneut, falls eines der folgenden Ereignisse eintritt:
      1. Aktiv, frisch, das durch den Schlauch blutet.
      2. Klinische Verschlechterung deutet auf eine Ausbreitung der Infektion hin (erhöhte Schmerzen, Erythem, Fieber, eirigen Ausfluss).
      3. Nichtaufrechterhaltung des Zielunterdrucks aufgrund eines nicht dichtbaren Lecks, einer Rohrverstopfung oder eines Pumpendefekts.
      4. Hinweise auf erhebliche Hautzeration, Erosion oder neue Nekrose an der Verbandsperipherie.
      5. Der Patient berichtet von starken, unkontrollierten Schmerzen, die auf die Therapie zurückzuführen sind.

Ergebnisse

Diese klinische Studie untersuchte die geschlossene Unterdruckbewässerung und Entwässerung auf refraktäre perianale Wunden. Vierzig Patienten wurden randomisiert in eine experimentelle Gruppe (NPWT, n = 20) und eine Kontrollgruppe (konventionelle Versorgung, n = 20).

Postoperatives Wundexsudatvolumen
Die postoperative Drainage zeigte einen deutlichen Verbesserungstrend in der Versuchsgruppe, wobei das Exsudatvolumen ab Tag 7 signifikant reduziert wurde (

Diskussion

Diese randomisierte kontrollierte Studie zeigt, dass ein kombiniertes VSD-Regime mit Gegenstromspülung die Heilung signifikant beschleunigt, Wundexsudat reduziert und Schmerzen bei Patienten mit refraktären perianalen Wunden im Vergleich zu herkömmlichen Verbandswechseln lindert. Die Ergebnisse bestätigen und erweitern die wachsende Zahl an Evidenz, die das aktive Management der Wundumgebung an komplexen Operationsstellen unterstützt.

Unser Hauptfund – eine Ve...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Geschlossene Injektions-Saug-Vakuumkreis-IVC-Technologie	Guangdong Meijie Weitong Biotechnology Co., Ltd.	MJ-03c	Keine