Thorakoskopische verlängerte Lobektomie der rechten Mitte plus unterer Sleeve bei nicht-kleinzelligem Lungenkrebs

Zusammenfassung

Hier präsentieren wir eine thorakoskopische Extended Sleeve-Lobuktomie, ein anwendbares Verfahren für Patienten mit zentral gelegenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs, der einen anatomischen Lappen übersteigt und die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Resektion verbessert, während die Atemkapazität erhalten bleibt.

Zusammenfassung

Eine vollständige chirurgische Resektion ist bei resectablem, nicht-kleinzelligem Lungenkrebs unerlässlich. Bei ausgewählten Patienten, die eine Induktionstherapie erhalten haben, kann die verlängerte Sleeve-Lobuktomie (ESL) die Pneumonektomie vermeiden und gleichzeitig R0-Ränder erreichen, wenn zentrale Tumore die Interlobalgrenzen überschreiten. Diese Studie demonstriert das Verfahren der verlängerten rechten mittleren und unteren Lappen-Sleeve-Resektion.

Nach drei Zyklen Pembrolizumab plus Platin-Doublet-Chemotherapie zeigte ein 57-jähriger Mann mit cT3N2M0 (IIIB) Plattenepithelkarzinom radiologische Stabilität und anhaltende endobronchiale Invasion der rechten sekundären Karina. Es wurde eine thorakoskopische Verlängerung der rechten mittleren und unteren Sleeve-Lobektomie durchgeführt. Zuerst wurden die Vene unteren und mittleren Lappen intra- und extraperikardial geheftet. Subcarinale und ipsilaterale paratracheale Lymphknoten wurden systematisch seziert. Die radikale Entfernung der mittleren und unteren Lappen wurde dann nach einer vorübergehenden Blockade der rechten Lungenarterie und der oberen Lungenvene erreicht; daher kann eine sichere Sektion der sekundären Carina durchgeführt werden. Ein "U"-förmiger Teil des rechten Hauptbronchus wurde geschnitten, um die passende Größe für die bronchiale Anastomose mit dem oberen Bohrlappenbronchus anzupassen, was mit einer kontinuierlichen Naht durchgeführt wurde. Nach dem Lecktest wurde die anastomotische Stelle mit einer freien thymischen Fettlappe bedeckt.

Die Operationsdauer betrug 200 Minuten mit etwa 50 ml Blutverlust. Die Bronchoskopie am postoperativen Tag 6 bestätigte eine intakte Anastomose. Die Histopathologie zeigte ein 4 cm großes moderat differenziertes Plattenepithelkarzinom mit 1/31 positiven Knoten. Es wurde eine adjuvante PD-1-Inhibitor-Monotherapie verabreicht, und der Patient steht weiterhin unter Überwachung.

Einleitung

Eine vollständige Resektion ist entscheidend für die onkologische Kontrolle von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC). Bei Patienten mit resectablen NSCLCs kann ein präoperativer Programmierter Todes-1 (PD-1)-Inhibitor mit Chemotherapie eine pathologische vollständige Antwortrate von 24 % erreichen, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 65,4 ^%. Obwohl die perioperative Immuntherapie das Behandlungsparadigma des resectablen NSCLC signifikant verändert, benötigten fast 10 % der Patienten, die eine induktive Immunchemotherapie erhielten, schließlich eine Pneumonektomie, um ihre Tumore in Phase-III-Studien ^1,3,4,5 zu entfernen.

Bei zentral gelegenen, lokal fortgeschrittenen NSCLC hat sich die Sleeve-Lobektomie als wirksame Methode erwiesen, um eine Pneumonektomie zu vermeiden und gleichzeitig eine R0-Resektion zu erreichen. Die Extended Sleeve Lobektomie (ESL)-Technik, wie sie 1999 von Okada et al. beschrieben wurde, zielt darauf ab, eine Lösung für Tumore zu bieten, die die Entfernung eines Parenchyms größer als ein anatomischer Lappen⁶ erfordern. Der ursprüngliche Bericht klassifiziert dieses Verfahren in drei Untertypen; Nämlich Typ A: Anastomose zwischen rechten Haupt- und Unterbronchien mit Resektion der oberen und mittleren Lappen, Typ B: Anastomose zwischen linker Haupt- und Basalsegmentbronchi mit Resektion des oberen Lappens und des oberen Segments des unteren Lappens, und Typ C: Anastomose zwischen linker Haupt- und oberer Teilbronchi mit Resektion des lingulären Segments und unteren Lappens. Im Jahr 2013 wurde ein weiterer Typ D ESL, nämlich die Anastomose der rechten Haupt- und Oberlappenbronchien mit Resektion der mittleren und unteren Lappen, beschrieben⁷. Wie eine aktuelle Studie zeigt, ist ESL bei Patienten mit NSCLC, die eine neoadjuvante Immunchemotherapie erhalten, machbar und hat ein überlegenes ereignisfreies Überleben im Vergleich zu denen, die eine Pneumonektomie⁸ erhalten haben.

Dieses Papier zielt darauf ab, die detaillierten Schritte zur Durchführung einer verlängerten Sleeve-Resektion des rechten mittleren und unteren Lappens bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem NSCLC zu beschreiben, die eine Einleitungstherapie erhalten haben.

Protokoll

Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde vom Patienten zur Veröffentlichung eingeholt. Das Verfahren wurde gemäß den ethischen Richtlinien durchgeführt; für diese Studie wurde jedoch die Genehmigung des Institutional Review Board ausgenommen.

1. Patientenauswahl

1. Wählen Sie Patienten mit einem voran- oder post-induktiven zentral platzierten NSCLC im Ostium des Bronchus intermedius auf einer kürzlich kontrastverstärkten CT-Untersuchung und Bronchoskopie (maximal 4 Wochen alt) aus.
2. Ausschließen Sie Patienten mit metastasierender Erkrankung, invasiven oberen Lungenbronchien größer als 5 mm oder die körperlich nicht in der Lage sind, eine Lungenbeatmung zu vertragen.
3. Während der Ausbildung sollten Patienten mit vorheriger größerer Thoraxchirurgie oder Strahlentherapie ausgeschlossen werden.

2. Chirurgische Technik

1. Operatives Setting
   1. Setzen Sie den narkosierten Patienten in die linke Dekubitis-Position.
   2. Legen Sie sterile Vorhänge an, um den Bereich von der vorderen Achsellinie bis zur mittleren Schulterblattlinie freizulegen.
   3. Schaffen Sie einen 4-cm-Versorgungskanal mit Diathermie im vierten Zwischenrippenraum und einem 1 cm großen Thorakoskop-Schnitt im siebten Zwischenrippenraum.
   4. Führen Sie eine routinemäßige thorakoskopische Untersuchung von der costodiaphragmatischen Vertiefung bis zur Spitze des Brustkorbs durch, um Pleurametastasen auszuschließen.
      HINWEIS: Die Anwendung einer Bronchoskopie mittels endotrachealer Intubation wird empfohlen, um den Tumor zu lokalisieren und das Ausmaß der Resektion zu bestimmen.
2. Hilar-Erkundung
   1. Exposition
      1. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell, um das untere Pulmonalband zu teilen, die hintere mediastinale Pleura bis zum unteren Rand des Azygobogens zu öffnen.
      2. Bewahren Sie den Vagusnerv, schneiden Sie die hintere Seite der subcarinalen Lymphknoten mit einem Ultraschallskalpell auf.
   2. Dissektion der Lungenvene
      1. Öffnen Sie das Perikard in einer "U-Form" mit einem Skalpell neben der unteren Lungenvene.
      2. Zerlege die untere Lungenvene mit einem doppelgelenkten Dissektor und teile die Vene intraperikard mit einem endoskopischen linearen Tacker.
      3. Schneiden Sie die Lungenvene des mittleren Lappens extraperikard auf und teilen Sie die Vene auf ähnliche Weise.
3. Lymphknotendissektion
   1. Subcarinale Lymphknoten
      1. Da die subcarinalen Lymphknoten fest am Bronchus intermedius befestigt sind, lassen Sie diese Knoten nach der Teilung des Bronchus zur Dissektion bestehen.
   2. Paratracheale Lymphknoten
      1. Nach der Entfernung der vorderen Hilarknoten beginnt die Dissektion im Bereich des Sub-Azygosbogens. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell, um die lymphatischen Gefäße unter direkter Sicht zu versiegeln.
      2. Öffnen Sie die mediastinale Pleura entlang der oberen Vena cava bis zum unteren Rand der arteria subclavia mit einem Skalpell. Entfernen Sie die oberen und unteren paratrachealen Lymphknoten in einem Gesamtpaket. Es sollte darauf geachtet werden, die darunterliegende Arterie nicht zu verletzen.
4. Kontrolle der proximalen Gefäße und Bilobektomie
   1. Proximale Hilar-Kontrolle
      1. Verwenden Sie die endoskopische Harken-Klemme, um die gesamte rechte Lungenarterie und die verbleibende obere Lungenvene gemeinsam einzuschließen.
      2. Es wird vorübergehend die Gefäße durch das Rumel-Belmont-Tourniquet verstopft, das in der oberen Brusthöhle platziert wird.
   2. Zerlegung der sekundären Carina
      1. Identifizieren Sie den interlobaren Knoten zwischen dem oberen Bronchus Bronchus intermedius. Verwenden Sie einen Elektrokauteriehaken, um einen Orientierungspunkt zu öffnen, der die Trennung des oberen Bronchus mit einer Schere erleichtert.
      2. Teilen Sie auf ähnliche Weise den rechten Hauptbronchus. Erhalten Sie eine direkte Visualisierung des Tumors, der nach vollständiger Teilung in die sekundäre Carina eindringt.
   3. Entfernung der mittleren und unteren Lappen
      1. Zerlege die interlobaren Knoten mit ihrem umliegenden Gewebe bis zum Bronchus intermedius mit einem Elektrokauteriehaken, um einen sicheren Rand zu gewährleisten.
      2. Entfernen Sie die subcarinalen Lymphknoten.
      3. Teilen Sie die verbleibende Lungenarterie sowie die horizontale Fissur mit einem endoskopischen linearen Tacker. Nehmen Sie die mittleren und unteren Lappen in einem Probenbeutel durch den Utility-Anschluss heraus.
      4. Senden Sie die Bronchialkanten sowohl proximal (rechter Hauptbronchus) als auch distal (rechter oberer Bronchus) für einen Frostschnitt, um eventuelle Tumorreste auszuschließen.
5. Azygosvenen-Aufhängung und Anpassung des Bronchialstumps
   1. Verwenden Sie einen Teil des Urinrohrs (8 Fr), um den Azygobogen zu umschließen, und nähen Sie ihn an die hintere Brustwand, um den rechten Hauptbronchus freizulegen, indem der Azygobogen zurückgezogen wird.
   2. Entfernen Sie einen Teil des rechten Hauptbronchus in Form von "U" im Knorpel-Membran-Gelenk mit einer endoskopischen Schere.
   3. Approximieren Sie den Defekt durch zwei unterbrochene Nähte, um die Größe des rechten Hauptbronchus mit 3-0 absorbierbaren Nähten anzupassen.
6. Bronchiale Anastomose
   1. Führen Sie eine kontinuierliche Naht mit 4-0 Polydioxanon zur Bronchialanastomose durch. Hänge den Faden zum Nähen der hinteren Wand in der Parietalpleura auf, um Fadenknicken zu vermeiden.
   2. Binde den Knoten extrakorporal mit einem Knotenschieber. Führen Sie anschließend den Kochsalzwassertest mit 30 cm H2 O Luftwegsdruck durch.
7. Abdeckung der thymischen Lappen
   1. Ernten Sie eine thymische Fettlappe, entweder mit einem Pedikel oder frei, mit dem Ultraschallskalpell, um die anastomotische Stelle zu bedecken. Lass den Perikarddefekt offen. Setzen Sie eine 24 Fr Thoraxdrainage ein und schließen Sie die Schnitte mit resorbierbaren Nähten.

Ergebnisse

Ein 57-jähriger Mann kam mit leichter Hämoptyse in die ambulante Klinik. Beim CT-Scan wurde eine 4,6 cm große Hilarmasse festgestellt; eine anschließende Bronchoskopie bestätigte ein Plattenepithelkarzinom mit einer PD-L1-Expression von 2 % im Bronchus intermedius. Der Patient wurde nach PET- und Hirn-MRT-Scans mit cT3N2M0 IIIB Lungenkrebs diagnostiziert. Drei Zyklen Pembrolizumab plus platinbasierter Doppel-Chemotherapie wurden ohne Zwischenfälle als Einleitungstherapie verabreicht. Die...

Diskussion

ESL ist ein praktikables Verfahren, um eine Pneumonektomie bei ausgewählten Patienten mit zentral gelegenen NSCLCs zu vermeiden. Thorakoskop kann eine hochauflösende Visualisierung bieten und dadurch die Wahrscheinlichkeit einer R0-Resektion durch erfahrene Chirurgen erhöhen. Eine frühere Studie hatte vorgeschlagen, dass ESL bei Patienten mit rechtsseitigen Tumoren wertvoller sein könnte. In einem aktuellen Bericht von Chen et al. bietet ESL die Möglichkeit einer vollständigen Resektion ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Echelon Flex Endopath 60 mm Tacker	Ethicon	GST60T	Motorisierter chirurgischer Tacker mit Griffoberflächentechnologie
Echelon Flex Vascular Tacker	Ethicon	PVE35A	35 mm Standard-gelenkiger endoskopischer vaskulärer Linearcutter
Goldnachladen für Echelon 60	Ethicon	GST60D	Regelmäßige/dicke Gewebedicke, offene Klammergröße 3,8 mm, geschlossene Klammergröße 1,8 mm
Harmonisch fortgeschrittene Hämostase 45 cm	Ethicon	HAR745	Gebogene Spitze, Energieabdichtung und Sezierung, Durchmesser 5 mm, Länge 45 cm
Hem-o-Lok Clips MLX	Weck Chirurgische Instrumente, Teleflex-Medizin, Durham, NC	544230	Gefäßclip 3-10 mm Größenbereich
Hem-o-Lok Polymerligationssystem	Weck Chirurgische Instrumente, Teleflex-Medizin, Durham, NC	544965	Nicht-absorbierbare Polymerzusammensetzung und flexibles Scharnier
Weißes Nachladen für PVE35A	Ethicon	VASECR35	Gefäß-/dünnes Gewebedicke, offene Klammerhöhe 2,5 mm, geschlossene Klammergröße 1,0 mm