Fluoreszenzgesteuerte laparoskopische regionale anatomische subsegmentale Leberresektion kombiniert mit Cholezystektomie durch den Laennec-Ansatz

Zusammenfassung

Dieser Artikel stellt in erster Linie einen chirurgischen Ansatz vor, der die Vorteile der Laennec-Kapseldissektion mit Indocyaningrüner (ICG) Fluoreszenzführung nutzt. Dies stellt eine bedeutende und entscheidende chirurgische Technik für ein Hepatozellkarzinom im Frühstadium dar.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Hepatektomie wird weit verbreitet zur Behandlung von Lebererkrankungen eingesetzt, aber eine präzise Tumorentfernung mit negativen Rändern bei gleichzeitiger Erhaltung eines gesunden Leberparenchyms bleibt eine Herausforderung. Der Laennec-Kapselansatz wurde kürzlich in der Leberchirurgie weit verbreitet eingesetzt. Diese Membran erleichtert die perihepatische Dissektion, die Isolierung des hepatischen Pedikels, die Freilegung der Lebervenen und eine anatomische Hepatektomie. Um diese Schwierigkeiten zu beheben, wurde eine Technik eingeführt, die Laennecs Kapseldissektion mit der Fluoreszenzführung von Indokyaningrün (ICG) kombiniert. Bei diesem Vorgehen wird die Gallenblase zunächst über die Laennec-Kapsel entfernt, danach werden der erste und zweite Ast des Segment-6-Pedikels und der Segment-5-Pedikel freigelegt und seziert. Die Hepatektomie wird anschließend unter Anleitung von Fluoreszenzbildgebung und ischämischen Demarkationslinien durchgeführt. Der Patient erholte sich ereignislos: Nach fünf Tagen wurde der Drainageschlauch entfernt, und er wurde am fünften postoperativen Tag erfolgreich entlassen. Insgesamt bietet die Kombination aus ICG-Fluoreszenz und dem Laennec-Ansatz eine sichere und effektive Strategie für eine präzise Hepatektomie.

Einleitung

Die laparoskopische Hepatektomie wird häufig zur Behandlung von Lebererkrankungen eingesetzt. Die laparoskopische Resektion von Lebertumoren wird in der Regel mit einem konventionellen chirurgischen Ansatz durchgeführt, mit dem Hauptziel, den portalen Pedikel präzise zu sezieren. Allerdings erfordert der Zugang zum Pedikel über das hepatische hilum oft eine relativ tiefe intrahepatische Dissektion, was das Risiko erhöht, anatomische Orientierung zu verlieren und benachbarte^Pedikel versehentlich zu verletzen.

Im HCC bleibt das Tumorrückfall eine der Hauptursachen für Patientensterblichkeit, und anatomische Resektion (AR) in Kombination mit einer breiten Resektionsmarge (RM) wurde mit einer verbesserten Prognose im Vergleich zu Non-AR oder einer engen RM nach Hepatektomie ^2,3 in Verbindung gebracht. Während ein größerer chirurgischer Rand helfen kann, ein frühes Wiederauftreten von HCC zu verhindern, können zu große Ränder das verbleibende Leberparenchym beeinträchtigen und zu einem Leberversagen nach der Resektion führen⁴. Erstmals 1985 von Makuuchi et al. beschrieben, beinhaltet die anatomische Resektion die Entfernung des Tumors zusammen mit dem Lebersegment oder Subsegment, das die tumortragenden Portalnebenflüsse sowie einen großen Ast der Pfortvene und der Leberarterie⁵ enthält. Im Gegensatz dazu ist die nicht-anatomische Resektion ein weniger umfangreiches Verfahren, bei dem die Läsion ohne Rücksicht auf die anatomischen Segmente oder die Lobalstruktur der Leber entfernt^wird. Daher ist eine neuartige Strategie erforderlich, um diese klinischen Probleme zu lösen.

Im Jahr 1802 beschrieb Laennec erstmals eine Membran, die sich von der Serosa unterschied, später als Laennecs Kapsel⁷ bezeichnet. Frühere Studien berichteten, dass Laennecs Kapsel das gesamte Leberparenchym unabhängig von den intrahepatischen Gefäßen umschließt und ihre mögliche Verwendung als Grundlage für die Leberchirurgie ^8,9 vorschlug. Der Laennec-Kapselansatz wurde kürzlich in der Leberchirurgie weit verbreitet eingesetzt. Diese Membran erleichtert die perihepatische Dissektion, die Isolierung des hepatischen Pedikels, die Freilegung der Lebervenen und eine anatomische Hepatektomie. Unsere vorherige Studie zeigte, dass Laennecs Kapsel als anatomisches Orientierungszeichen zur Isolierung des Glissonean-Pedikels und der Lebervene¹⁰ dienen kann. Die Anwendung des Indokyanin-Grün-Fluoreszenz-(ICG)-Ansatzes und des Glissonean-Ansatzes bei der Hepatektomie hat seine Vorteile^{gezeigt 11}. Die klinische Anwendung von ICG hat die Entwicklung von Fluoreszenz-Laparoskopen ermöglicht, die helfen, Tumorgrenzen sichtbar zu machen. Bei der Leberresektion kann ICG auf zwei Arten eingesetzt werden: positive und negative Färbung. Eine positive Färbung führt dazu, dass das Zielgewebe fluoresziert, wodurch die anatomischen Grenzen des tumortragenden Segments klar markiert und eine präzise Resektion unterstützt wird. Negative Färbung führt dazu, dass die nicht-Ziellebersegmente fluoreszieren, während das Zielsegment unverfärbt bleibt und dunkel¹² erscheint. Diese Strategie verbessert die Entfernung kleiner Resttumor-Foci auf der Schnittfläche.

Angesichts der Entwicklung verschiedener chirurgischer Methoden ist die Kombination aus Lannec-Kapsel und negativer ICG-Färbung aufgrund fehlender unterstützender Daten noch nicht standardisiert. Er bietet erhebliche Vorteile, wenn der Tumor auf ein einziges Lebersegment beschränkt ist. Daher soll diese Studie die technische Machbarkeit der fluoreszenzgesteuerten laparoskopischen regionalen anatomischen kombinierten subsegmentalen Leberresektion durch den Laennec-Ansatz demonstrieren. Diese Studie beschreibt die Methodik im Detail und gibt eine Überprüfung unserer bisherigen Ergebnisse.

Protokoll

Das Institutional Review Board des Nanjing Drum Tower Hospital genehmigte die Protokolle (Nr. 2020-310-02). Von allen Patienten, die sich einer Herzoperation unterzogen, wurde eine schriftliche informierte Zustimmung eingeholt. Ein 56-jähriger männlicher Patient wurde mit der Hauptbeschwerde "Lebermasse, die während einer Gesundheitsuntersuchung für eine Woche festgestellt wurde" aufgenommen. Labortests zeigten Folgendes: Hepatitis-B-Serologie (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/mL, AFP 1664,30 ng/mL und PIVKA-negativ. Die abdominale CT (ohne Kontrast und kontrastverstärkt) zeigte eine Leberläsion in den Segmenten S5 und S6 (Ergänzendes Video 1–3) mit den Maßen 37 × 23 mm. Der Child-Pugh-Score erhielt die Note A. Basierend auf einer umfassenden Untersuchung wurde die Diagnose eines hepatozellulären Karzinoms (CNLC Stadium IA, Segmente S5 und S6) festgestellt. Anschließend unterzog sich der Patient einer laparoskopischen regionalen anatomischen subsegmentalen Leberresektion unter Vollnarkose mit Endotrachealintubation. Materialien chirurgischer Instrumente sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. ICG-Verwaltung

1. Verwenden Sie eine Konzentration von 0,025 mg/mL, erreicht durch eine Verdünnung von 1:1000. Ich nehme 1 ml (mit 2,5 mg ICG) aus einer 25 mg/10 ml ICG-Fondlösung und gib es zu 100 ml normaler Kochsalzlösung. Die Dosierung besteht aus 10 ml dieser Lösung mit 0,125–0,25 mg ICG, die nach intraoperativer Verdichtung des Zielhepatischen Pedikels per peripherer intravenöser Injektion verabreicht wird.
2. Aktivieren Sie den laparoskopischen Fluoreszenzmodus, um die ICG-Verteilung zu visualisieren.
3. Untersuchen Sie den Zielbereich und stellen Sie sicher, dass er keine Verfärbungen aufweist.

2. Anästhesie und Zugang

1. Unter Vollnarkose werden die Patienten in eine moderate umgekehrte Trendelenburg-Position mit gespaltenen Beinen gebracht.
2. Setzen Sie einen 10 mm großen Trokar 2 cm über dem Nabelbein an der rechten Mittelklavikularlinie ein, um das Pneumoperitoneum zu etablieren (10–14 mmHg, 20 L/min); diesen Anschluss für die Kamera verwenden (Abbildung 1).
3. Setzen Sie insgesamt fünf Öffnungen: eine 10-mm-Beobachtungsöffnung (C) 2 cm rechts vom Nabel; ein 12-mm-Hauptbezugsport (B) an der rechten Mittelklavikularlinie, 4 cm über dem Nabel; ein 5-mm-Hilfsport (D) an der rechten Mittelaxillarlinie und Rippenrandverbindung; ein weiterer 5 m langer sekundärer Bedienport (D) an der Mittellinie, 5 cm oberhalb des Nabels; und ein 12-mm-Bedienanschluss (E) an der Mittellinie unterhalb des Xiphoid-Prozess. Abbildung 1 zeigt die Trokarplatzierung (Abbildung 1).

3. Chirurgischer Eingriff

1. Mobilisieren Sie die Gallenblase mit dem Laennec-Kapselansatz auf Basis der zystischen Platte (gelbe Pfeile, Abbildung 2A).
2. Halten Sie die Dissektionsebene zwischen der zystischen Platte und dem Leberparenchym aufrecht und achten Sie darauf, eine Verletzung des rechten Leberpedikels zu vermeiden.
3. Bewahren Sie die Laennec-Kapsel, die als glänzende faserige Schicht erkannt wird, um die Hämostase zu erleichtern.
4. Nach der Gallenblasendissektion wird das erste hepatische hilum freigelegt, um den rechten vorderen Leberpedikel (RAHP) und den rechten hinteren Leberpedikel (RPHP) zu identifizieren (Abbildung 2B).
5. Umschließen Sie das hepatoduodenale Band mit einem 8-French-Katheter und isolieren Sie vorsichtig RAHP und RPHP.
6. Isolieren Sie die Schlüssel-Pfortader, einschließlich des ersten Zweigs des Glissonean-Pedikels von Segment 6 (S6v1) (Abbildungen 2C–D), des zweiten Zweigs des Glissonean-Pedikels von Segment 6 (S6v2) (Abbildungen 2E–F) und des ventralen Zweigs des Glissonean-Pedikels von Segment 5 (P5v) (Abbildungen 2G–H).
7. Klemmen Sie jeden Ast einzeln ab, wodurch klar abgegrenzte ischämische Zonen entstehen (Abbildung 2E, G, I). Zunächst isoliert und klemmt man S6v1 mit einer Bulldog-Klemme ab, die sofort ischämische Veränderungen mit dunkler Verfärbung und verminderter Pulsation auslöst. Anschließend seziert man S6v1 mit einem Ultraschallskalpell. Ebenso isoliere, klemme und behalte S6v2, was eine zweite ischämische Zone erzeugt hat. Schließlich haben wir P5v seziert und eine dritte ischämische Region erzeugt.
8. Nach der Auflösung des hepatoduodenalen Bandes beobachten Sie einen unverfärbten Fluoreszenzbereich angrenzend an die ischämischen Zonen (Abbildungen 2J–K). Fluoreszenz (ICG-Negativfärbung) zeigt eine einheitliche, gut abgegrenzte Grenze, die genau der ischämischen Zone entspricht, ohne Skip-Bereiche oder Überlauf in benachbarte Segmente. Klare Abgrenzung zwischen perfundiertem (fluoreszierend) und nicht-perfundiertem (nicht-fluoreszierendem) Leberparenchym unter Nahinfrarotbildgebung.
9. Führen Sie eine Hepatektomie strikt entlang der Fluoreszenz- und ischämischen Demarkationslinien durch Ultraschall-Skalpell in Kombination mit bipolarer Kauterie durch. Anschließend wurde die Gallenblase vollständig entfernt (Abbildungen 2L–M).
10. Erreichen Sie eine akribische Hämostase (Abbildung 2N). Setzen Sie einen geschlossenen Saugabfluss in der Nähe des Leberresektionsrandes und sichern Sie ihn. Das Exemplar wurde durch einen 10 cm langen Schnitt unterhalb des Xiphoid-Prozesses geborgen. Korrekte Instrumenten- und Schwammzählungen wurden bestätigt und alle Trokar- und Hautschnitte geschlossen (Ergänzendes Video 4).

4. Technische Hilfsmittel

1. Ein intraoperativer Ultraschall wird häufig verwendet, um den Verlauf der Pedikel und deren Beziehung zu den Lebervenen zu bestätigen.
2. ICG-Fluoreszenz oder temporäres Klemmen mit Doppler kann ebenfalls helfen, die ischämischen Zonen zu bestätigen, die den vorderen und hinteren Territorien vor der Teilung entsprechen.

5. Sicherheit, Vorsicht und Reproduzierbarkeit

1. Sezieren Sie in einem blutlosen Feld mit bipolarer Kauterie oder Ultraschallscheren; Vermeiden Sie das blinde Abschneiden oder Heften in der Nähe des Hauptzusammenflusses der Gallenwege.
2. Frühzeitig die rechte Leberarterie und die Pfortvene zu identifizieren; Bestätigen Sie die Anatomie mit einem intraoperativen Ultraschall (IOUS), bevor jede Struktur, die als Glissonean-Pedikel vermutet wird, geteilt wird.
3. Verwenden Sie ein "hängendes" Manöver oder Gefäßschleifen, um Strukturen sanft zurückzuziehen und so übermäßige Traktion zu vermeiden, die zu intimen Verletzungen oder Vasospasmen führen könnten.
4. Eine konsistente Identifikation basiert auf systematischer Hilardissektion, der Erhaltung der Integrität der Hilarplatte und einer Kombination aus stumpfer Dissektion, bipolarer Kauterie und sorgfältiger Hämostase, um Verletzungen abweichender Gallengänge oder kleiner Gefäßverzweigungen zu vermeiden.
5. Bei allen Patienten lag der endgültige Rand der Resektion innerhalb des intraoperativ durch die Kombination der ischämischen Linie und der Fluoreszenzgrenze definierten Bereich. Der Abstand vom Rand zum Tumor wurde gemessen, und an der Stelle der Querschnittslinie folgte der kombinierten Führung folgte kein positiver Rand.

Ergebnisse

Die Informationen über die Patienten wurden in Tabelle 1 dargestellt.

Fall 1: Im Detail wurde ein 56-jähriger männlicher Patient mit der Hauptbeschwerde "Lebermasse, die bei einer Gesundheitsuntersuchung für eine Woche festgestellt wurde" aufgenommen. Labortests zeigten Folgendes: Hepatitis-B-Serologie (+ - + - +), HBV-DNA 3,64×10⁵ IU/ml, AFP 1664,30 ng/ml und PIVKA-negativ. Die Diagnose lautete HCC (CNLC Stadium IA, Segmente S5 und...

Diskussion

Der vorliegende Fall zeigt die Machbarkeit und Sicherheit einer fluoreszenzgesteuerten laparoskopischen regionalen anatomischen Leberresektion mittels des Laennec-Ansatzes für HCC in den Couinaud-Segmenten 5 und 6. Diese Technik integriert drei zentrale chirurgische Konzepte: (1) anatomische Resektion (AR) basierend auf präziser Dissektion der Glissonean-Pedikel; (2) intraoperative Fluoreszenznavigation zur Sicherstellung onkologisch ausreichender Ränder; und (3) die Nutzung von Laennecs...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
10 mm Trokar	Mindray	K010102	Bietet Zugang für den Assistenten und die Probenentnahme
5 mm Trokar	Mindray	K010101	Bietet Zugang für den Assistenten und die Probenentnahme
12 mm Trokar	Mindray	K010103	Bietet Zugang für den Assistenten und die Probenentnahme
Laparoskop	Mindray	hypixel-ux7	Intraoperative Visualisierung
Schere	KangJi	KJ-JD0205W	Zum Teilen des Gewebes
Sezierpinzette	KangJi	DJ-FL03	Wird für präzise Gewebetrennung und -greifung verwendet, insbesondere bei heiklen anatomischen Operationen, die minimale Gewebeschädigung erfordern
Greifpinzette	KangJi	DJ-ZQ05	Wird hauptsächlich zum Greifen und Entfernen von Fremdkörpern oder Geweben verwendet, häufig eingesetzt bei endoskopischen Eingriffen
Klippapplikator	KangJi	KJ-SJ0205	Wird verwendet, um Gefäß- oder Gewebeclips zu platzieren und erzielt Hämostase oder luminale Okklusion durch mechanische Kompression
Elektrochirurgischer Haken	KangJi	DJ-DNG05	Kombiniert Hochfrequenzstrom für Gewebeschnitte oder Koagulation, ideal für präzise Dissektion (z.B. Nerventrennung) oder Kauterisation
Ultraschallschere	Mindray	FOA-36 Pro	Nutzt Ultraschallvibrationen zum gleichzeitigen Schneiden von Gewebe und Koagulieren von Gefäßen, besonders effektiv bei gefäßreichen Organen
Laparoskopisches Fluoreszenzsystem	Mindray	hypixel-ux7	Verwendet fluoreszierende Marker (z.B. ICG), um Gewebeperfusion, lymphatische Drainage oder Tumorränder in Echtzeit zu visualisieren und die chirurgische Präzision zu verbessern. Entscheidend für Tumorresektion und vaskuläre Anastomose.