Ein Protokoll für multidisziplinäre Rehabilitation kombiniert mit Enzymersatztherapie für das Beatmatorentwöhnen bei Spätbeginn der Pompe-Krankheit

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt einen multidisziplinären Rehabilitationsansatz, der mit der Enzymersatztherapie kombiniert ist, um das Beatmator-Absetzen bei Patienten mit spät einsetzender Pompe-Krankheit durch strukturiertes Atemtraining, körperliche Rehabilitation, Ernährungsmanagement, psychologische Unterstützung und standardisierte Extubationsbewertung zu unterstützen.

Zusammenfassung

Die spät einsetzende Pompe-Krankheit (LOPD) ist eine seltene autosomal-rezessive lysosomale Speicherstörung, die durch säurehaltigen Alpha-Glucosidase-Mangel verursacht wird und zu einer fortschreitenden Schwäche der Skelett- und Atemmuskulatur führt, die zu chronischer Ateminsuffizienz und anhaltender Abhängigkeit von mechanischer Beatmung führen kann. Obwohl die Enzymersatztherapie (ERT) den Krankheitsverlauf verlangsamen kann, erfordert ein erfolgreiches Absetzen des Beatmungsgeräts oft eine koordinierte multidisziplinäre Behandlung. Dieses Protokoll beschreibt einen reproduzierbaren Rehabilitationsansatz, der mit ERT integriert ist, um das Absetzen und die Extubation durch Beatmungsgeräte bei Patienten mit LOPD zu unterstützen. Die Methode kombiniert pharmakologische Behandlung mit strukturierter respiratorischer Rehabilitation, körperlichem Training, Ernährungsmanagement, psychologischer Unterstützung und auf traditioneller chinesischer Medizin basierenden Interventionen, einschließlich aurikulärer Akupunktur und sitzendem Tai Chi. Das Protokoll umfasst außerdem standardisierte Bewertungsverfahren, individuelle Behandlungsplanung, Beatmator-Absetzstrategien und objektive Kriterien zur Bewertung der Extubationsbereitschaft. Der Schwerpunkt liegt auf der Zusammenarbeit von Ärzten, Rehabilitationstherapeuten, Pflegekräften, Ernährungsberatern und Psychologen, um die komplexen Bedürfnisse von Patienten mit neuromuskulären Atemwegserkrankungen zu adressieren. Der Ansatz zeigt sich in seiner Anwendung bei einem erwachsenen Patienten mit LOPD, der eine längere mechanische Beatmung benötigte. Dieses Protokoll bietet einen praktischen Rahmen, der klinisch angepasst werden kann, um die respiratorische Erholung, die Teilnahme an der Rehabilitation und das Absetzen des Beatmungsgeräts bei Patienten mit LOPD und verwandten neuromuskulären Erkrankungen zu unterstützen.

Einleitung

Die Pompe-Krankheit ist eine seltene autosomal-rezessive lysosomale Speicherstörung, die durch pathogene Varianten im Säure-Alpha-Glucosidase-(GAA)-Gen verursacht wird. Der daraus resultierende Mangel an lysosomalem GAA beeinträchtigt den Glykogenabbau und führt zu einer fortschreitenden Glykogenansammlung, insbesondere in Skelett-, Herz- und Atemmuskulatur. Die gemeldete Häufigkeit der Pompe-Krankheit variiert je nach Bevölkerung und je nach verwendeten Methoden zur Fallerkennung. In einer landesweiten belgischen Kohorte wurde die Prävalenz der spät einsetzenden Pompe-Krankheit (LOPD) auf 3,9 Fälle pro Million Individuen geschätzt¹.

Die Pompe-Krankheit wird im Allgemeinen in infantile-OPD (IOPD) und LOPD klassifiziert, je nach Alter bei klinischer Präsentation, Herzbeteiligung, Restenzymaktivität und Krankheitsprogression. IOPD zeigt sich häufig im ersten Lebensjahr mit generalisierter Hypotonie, starker Muskelschwäche, Ernährungsschwierigkeiten, Atemnot und hypertropher Kardiomyopathie. Im Gegensatz dazu kann LOPD klinisch im Kindes-, Jugend- oder Erwachsenenalter auftreten und ist häufiger durch fortschreitende axiale und proximale Gliedmaßen-Gürtel-Schwäche sowie Ateminsuffizienz gekennzeichnet, wobei schwere Kardiomyopathie seltener auftritt². Ohne rechtzeitige Diagnose und Behandlung kann eine rasch fortschreitende kardiale und respiratorische Beteiligung bei IOPD zu einem frühen kardiopulmonalen Versagen führen, während LOPD im Allgemeinen einem variableren und allmählich progressiven Verlauf³ folgt.

Obwohl sich die beiden Phänotypen in ihrem Alter beim Auftreten und der vorherrschenden Organbeteiligung unterscheiden, können beide mehrere physiologische und funktionelle Bereiche betreffen. Patienten benötigen möglicherweise eine koordinierte Überwachung und Behandlung zu neuromuskulärer Funktion, Atemwegsstatus, Herzbeschäftigung, Schlucken, Ernährung, Mobilität, psychischem Wohlbefinden und Unterstützung der Pflegekräfte. LOPD sollte daher nicht ausschließlich als Gliedmaßen-Gürtel-Myopathie betrachtet werden, da eine klinisch relevante Beteiligung von Atmungs-, bulbaren, vaskulären, gastrointestinalen und anderen Systemen^{zunehmend anerkannt wird}.

Atemwegserkrankungen können früh bei LOPD auftreten und unabhängig von oder im Verhältnis zur Gliedmaßenschwäche unverhältnismäßig stark werden. Eine Schwäche des Zwerchfells und der zusätzlichen Atemmuskulatur verringert die Atemkapazität und kann zu einer deutlichen Verringerung der Vitalkapazität führen, wenn der Patient von einer aufrechten in die Rückenposition wechselt. Atemwegsdysfunktion kann auch die Ausatmungs- und Bauchmuskeln betreffen, wodurch die Hustenwirksamkeit und die Fähigkeit, Atemwegssekrete zu entfernen, verringert⁵. Fortschreitende Atemmuskelschwäche kann anschließend zu schlafbedingten Atemstörungen, nächtlicher Hypoventilation, Tageshyperkapnie, wiederkehrenden Atemwegsinfektionen, Atelektase und chronischem Beatmungsversagen^führen.

Wenn die Atemfunktion nachlässt, benötigen einige Patienten eine nächtliche oder intermittierende nicht-invasive Beatmung. Kontinuierliche Belüftungsunterstützung kann später notwendig werden, insbesondere wenn die Reserve der Atemmuskulatur abnimmt oder eine akute Infektion, Sekretretention, Aspiration oder ein anderer physiologischer Stressfaktor akutes auf chronisches Atemversagen auslöst. Eine invasive mechanische Belüftung kann erforderlich sein, wenn nicht-invasive Unterstützung versagt, der Atemwegsschutz unzureichend ist oder die Sekretionslast nicht sicher bewältigt werden kann. Die Befreiung von invasiver Beatmung ist besonders schwierig, wenn gleichzeitig inspiratorische Muskelschwäche, ineffektiver Husten, zurückgehaltene Sekrete, körperliche Dekonditionierung, Angst und eine schlechte Atmungstoleranz auftreten.

Die Enzymersatztherapie (ERT) mit rekombinantem humanem GAA ist eine etablierte krankheitsspezifische Behandlung der Pompe-Krankheit. In einer randomisierten kontrollierten Studie mit Patienten mit LOPD war Alglucosidase-Alfa mit einer Verbesserung der Gehfähigkeit und der Stabilisierung der erzwungenen Vitalkapazität während einer 18-monatigen Behandlungsphase^{assoziiert 7}. Dennoch variieren die Behandlungsreaktionen, und eine ERT kann fortgeschrittene Atemmuskelschäden, langanhaltende Immobilie, unwirksame Atemwegsreinigung oder die funktionellen Folgen einer schweren Erkrankung nicht vollständig umkehren. Pharmakologische Behandlung muss daher mit der Atem- und Rehabilitationsbehandlung kombiniert werden, wenn ein Patient eine erhebliche Beeinträchtigung der Belüftung entwickelt hat.

Bestehende Atemwegsversorgungsrichtlinien für neuromuskuläre Erkrankungen empfehlen eine serielle Bewertung der Atemwegsfunktion, individuelle nicht-invasive oder invasive beatmungsfördernde Unterstützung, Bewertung der Hustenwirksamkeit, unterstützte Atemwegsreinigungstechniken und koordinierte Planung für Übergänge zwischen belüftungsmodalen Methoden⁸. Diese Prinzipien sind auf Patienten mit LOPD anwendbar und bilden die klinische Grundlage für Entscheidungen zum Absetzen des Beatmungsgeräts. Die Bereitschaft zur Extubation sollte daher nicht durch einen einzelnen Atemindex bestimmt werden. Atemmechanik, Gasaustausch, Sekretbelastung, Hustenwirksamkeit, bulbäre Funktion, geistiger Zustand, hämodynamische Stabilität, Toleranz für spontane Atmung und die Verfügbarkeit nicht-invasiver Unterstützung nach der Extubation sollten gemeinsam berücksichtigt werden.

Die körperliche Rehabilitation kann das Atemmanagement ergänzen, indem sie sekundäre Dekonditionierung reduziert und Mobilität, Haltungskontrolle, Transferkapazität und Beteiligung an täglichen Aktivitäten erhält. Ein 12-wöchiges Programm, das aerobe, Widerstands- und Rumpfstabilitätsübungen kombiniert, war bei gehfähigen Erwachsenen mit Pompe-Krankheit, die ERT⁹ erhielten, praktikabel und vorteilhaft. Allerdings können die Ergebnisse von klinisch stabilen ambulanten Patienten nicht direkt auf Personen übertragen werden, die eine längere invasive mechanische Beatmung erhalten. Bei beatmungsgewehrten Patienten muss die Rehabilitationsintensität nach jeder Sitzung entsprechend hämodynamischer Stabilität, beatmungsfähiger Unterstützung, Sauerstoffversorgung, wahrgenommener Anstrengung, Muskelermüdung und Erholung angepasst werden.

Ernährungsmanagement ist ebenfalls relevant, da verminderte Mobilität, Muskelverlust, Schluckbeeinträchtigung, unzureichende Proteinzufuhr und veränderter Energieverbrauch die funktionelle Erholung beeinflussen können. Die Ernährungsbeurteilung sollte daher mit Bewegung und Atemrehabilitation einhergehen, wobei Energie und Protein individuell nach Körperzusammensetzung, Schlucksicherheit, klinischem Stress und Rehabilitationsbedarf¹⁰ angepasst werden. Darüber hinaus können Angst, Atemnot und Belastung während Studien zur spontanen Atmung die Behandlungsbeteiligung verringern und sollten im Rahmen der multidisziplinären Versorgung bewertet werden.

Trotz wachsender Anerkennung der Rehabilitation bei LOPD liefert die verfügbare Literatur nur begrenzte operative Details dazu, wie ERT, invasives Beatmungsgerät, Atemwegsreinigungsverfahren, körperliches Training, Ernährungsversorgung und psychologische Unterstützung innerhalb eines einzigen klinischen Weges^koordiniert werden sollten. Der vorliegende Artikel adressiert diese praktische Lücke, indem er ein strukturiertes multidisziplinäres Rehabilitationsprotokoll beschreibt, wie es bei einem erwachsenen Patienten mit bestätigter LOPD angewendet wurde, der nach einer Atemverschlechterung und einem erfolglosen ersten Absetzversuch eine längere invasive mechanische Beatmung benötigte.

Das Protokoll kombinierte fortgesetzte ERT mit respiratorischer Rehabilitation, Atemwegsfreiungsverfahren, fortschreitendem körperlichem Training, Ernährungsmanagement, psychologischer Unterstützung, wiederholter Beurteilung der Toleranz gegenüber spontaner Atmung und ausgewählten auf der traditionellen chinesischen Medizin basierenden Interventionen, darunter Ohrenakupunktur und sitzendes Tai Chi. Die auf traditioneller chinesischer Medizin basierenden Komponenten wurden als ergänzende Maßnahmen in diesem individualisierten Rehabilitationsprogramm eingesetzt. Sie waren nicht dazu gedacht, ERT, invasive oder nicht-invasive Belüftungsunterstützung, Atemwegsmanagement oder etablierte neuromuskuläre Atemwegsversorgung zu ersetzen.

Dieser Artikel schlägt keine universell anwendbare Behandlungsrichtlinie vor oder schlägt vor, dass jeder Bestandteil bei allen Patienten mit Pompe-Krankheit verwendet werden sollte. Vielmehr liefert es eine reproduzierbare Darstellung der klinischen Abfolge, der Überwachungsverfahren, der Progressionskriterien, der Sicherheitsschwellenwerte und der multidisziplinären Aufgaben, die in diesem repräsentativen Fall verwendet wurden. Die Kernelemente können für andere Patienten mit Morbus Pompe oder verwandten neuromuskulären Erkrankungen angepasst werden, die eine längere mechanische Beatmung benötigen. Jede Anpassung sollte von der Krankheitsschwere, der Atemmechanik, der Bulbarfunktion, der Sekretionslast, Begleiterkrankungen, Behandlungstoleranz, Patientenpräferenzen und lokal verfügbarer klinischer Expertise geleitet werden.

Um die Umsetzung des Protokolls zu demonstrieren, beschreibt der folgende repräsentative Fall einen erwachsenen Patienten mit bestätigter LOPD, der nach einer Atemverschlechterung und einem erfolglosen ersten Absetzversuch eine längere invasive mechanische Beatmung benötigte. Ein 21-jähriger han-chinesischer männlicher Universitätsstudent wurde wegen schwerer Lungenentzündung, Atemversagen und Schwierigkeiten bei der Befreiung des Beatmungsgeräts aufgenommen. Die diagnostische Untersuchung bestätigte LOPD durch deutlich reduzierte GAA-Aktivität peripherer Leukozyten, pathogene GAA-Varianten und Befunde einer Skelettmuskelbiopsie, die mit Glykogenspeichererkrankung Typ II kompatibel sind. Der Patient zeigte sich mit Schwäche der Atemmuskulatur, ineffektivem Husten, Sekretretention, schwerer Mangelernährung und fehlgeschlagenem Beatmungsabsetzen trotz vorheriger medizinischer Behandlung, was die klinische Grundlage für die Umsetzung des multidisziplinären Rehabilitationsprotokolls in Kombination mit ERT bildete.

Protokoll

Durchführung aller Verfahren, die den Patienten betreffen, gemäß der Erklärung von Helsinki und den Anforderungen des Institutionellen Forschungsethikausschusses des dritten angeschlossenen Krankenhauses der Chinesischen Medizinischen Universität Zhejiang (Genehmigungsnummer ZSLL-ZN-2024-039-01). Dieses Protokoll wurde aus dem oben beschriebenen repräsentativen erwachsenen Patienten mit bestätigtem LOPD entwickelt und umgesetzt. Holen Sie eine schriftliche informierte Zustimmung vom Patienten oder des gesetzlich bevollmächtigten Vertreters des Patienten für die Behandlung, die erhebung von studienbezogenen Daten und die Veröffentlichung deidentifizierter klinischer Informationen vor der Umsetzung des Protokolls ein.

1. Patientenvorbereitung und Erstbeurteilung

1. Überprüfen Sie die Berechtigung und die Quellenangaben.
   1. Bestätigen Sie, dass der Patient eine LOPD hat, invasive oder kürzlich invasive beatmungsintensive Unterstützung benötigt, medizinisch stabil genug ist, um an einer stufenweisen Rehabilitation teilzunehmen, und eine informierte Einwilligung durch den Patienten oder einen gesetzlich bevollmächtigten Vertreter erteilt hat.
   2. Überprüfen Sie die klinische Vorgeschichte von neuromuskulärer Schwäche, Atmungs- und Muskelbeteiligung, ineffektivem Husten, Sekretretention, früherer Belüftungsunterstützung, vorheriger ERT und dem akuten Ereignis, das mit der aktuellen Atemverschlechterung verbunden ist.
   3. Überprüfen Sie, dass Diagnose- und Behandlungsunterlagen konsistente Patienten- und Probekennzeichen enthalten.
2. Bestätigen Sie die biochemische, genetische und pathologische Diagnose.
   1. Bestätigen Sie die Diagnose mit GAA-Enzymtests, GAA-molekularen Analysen und Muskelhistopathologie, sofern verfügbar, gemäß den etablierten diagnostischen Empfehlungen und Variantenklassifikationsrahmen für die Pompe-Krankheit und genetische Tests ^12,13,14,15 (siehe Supplementary File 1).
3. Erhalten Sie die klinische Basisuntersuchung.
   1. Führen Sie die Basisbeurteilung innerhalb von 24 Stunden nach der kardiorespiratorischen Stabilisierung und vor der ersten strukturierten Rehabilitationssitzung durch.
   2. Positionieren Sie den Patienten mit dem Kopfteil des Bettes um 30°–45° erhöht und gewähren Sie mindestens 10 Minuten Ruhe vor der Messung. Zeichnen Sie Beatmungseinstellungen, Vitalzeichen, Sauerstoffversorgung, Bewusstseinsniveau, Sekretbelastung, Saugfrequenz und Endzeit-Kohlendioxid auf, wenn verfügbar.
   3. Entnehmen Sie eine arterielle Blutgasprobe und messen Sie pH-Wert, arteriellen Sauerstoffpartialdruck, arteriellen Partialdruck von Kohlendioxid, Bicarbonat, Basenüberschuss und Laktat.
   4. Beurteilen Sie die Muskelkraft mit der Skala des Medical Research Council und bewerten Sie die Wirksamkeit des Hustens, die Schluckfähigkeit, das Aspirationsrisiko und die Atemwegsschutzfähigkeit.
4. Beurteile den psychologischen und funktionellen Status.
   1. Erfassen Sie den Richmond Agitation-Sedation Scale-Score und führen Sie den Generalized Anxiety Disorder-7 sowie den Patient Health Questionnaire-9 durch, wenn der Patient zuverlässig kommunizieren kann.
   2. Erfassen Sie den Funktionsstatus mit dem Barthel-Index, dem Summenwert des Medical Research Council, Sitztoleranz, Übertragungsfähigkeit, Stehtoleranz und Gehstatus.
5. Bestimmen Sie die Art der Belüftungsunterstützung.
   1. Verwenden Sie nicht-invasive Beatmung, wenn der Patient bei Bewusstsein, kooperativ, hämodynamisch stabil, in der Lage ist, die Atemwege zu schützen und Sekrete zu kontrollieren.
   2. Beginnen Sie mit der orotrachealen Intubation, wenn Atemversagen trotz optimierter nicht-invasiver Belüftung fortschreitet oder wenn Atemwegsschutz, Gasaustausch oder Sekretmanagement unzureichend werden.
   3. Denken Sie an eine Tracheostomie, wenn eine langanhaltende invasive Belüftung erwartet wird, wiederholte Extubationsversuche scheitern, der Atemwegschutz unzureichend bleibt oder die Sekrete trotz optimierter Atemwegsräumung unkontrollierbar bleiben.
6. Erstellen Sie einen multidisziplinären Behandlungsplan.
   1. Berufen Sie das multidisziplinäre Team (MDT) innerhalb von 24 Stunden nach Beginn des Protokolls zusammen. Definieren Sie Behandlungsziele, Interventionshäufigkeit, verantwortungsbewusste Teammitglieder, Progressionskriterien und Sicherheitsschwellen.
   2. Führen Sie täglich eine multidisziplinäre Überprüfung des Atemwegsstatus, der Beatmungsunterstützung, des Rehabilitationsfortschritts, des Ernährungsstatus und der psychischen Toleranz durch.
7. Bestätigen Sie die Berechtigung für aktive Rehabilitation und spontane Atembeurteilung.
   1. Wird mit aktiver Rehabilitation fortgesetzt, wenn LOPD bestätigt ist, beatmungsmedizinische Unterstützung erforderlich ist, medizinische Stabilität die Teilnahme erlaubt und informierte Zustimmung eingeholt wurde.
   2. Vor der spontanen Atemuntersuchung sollten hämodynamische Stabilität, ausreichende Sauerstoffversorgung, handhabbare Sekrete und ein angemessenes Bewusstseinsniveau überprüft werden.
8. Werte die grundlegende Atemmechanik.
   1. Missen Sie den maximalen Beatmungsdruck oder die negative Beatmungskraft, den maximalen Ausatmungsdruck, wenn möglich, und den Spitzenhutstrom mit kalibrierten Geräten. Erhalte mindestens drei technisch akzeptable Maße und notiere den besten Preis.
   2. Berechnen Sie den schnellen flachen Atemindex als Atemfrequenz geteilt durch das Gezeitenvolumen in Litern und interpretieren Sie das Ergebnis zusammen mit der Atemmechanik, dem Gasaustausch, der Sekretbelastung und der Widerstandsfähigkeit gegenüber spontaner Atemtechnik.
9. Führen Sie geplante und ungeplante Überwachung durch.
   1. Erfassen Sie Vitalzeichen, Beatmungsparameter, Sedierungsniveau, Symptomwerte, Sekretionsmerkmale und Interventionen zu standardisierten Überwachungsintervallen.
   2. Wiederholen Sie die Untersuchungen sofort, wenn klinisch signifikante Verschlechterung oder Atemnot auftritt.
      HINWEIS: Eine detaillierte Quellendatenprüfung, diagnostische Methoden, molekulare Testverfahren, Qualitätskontrollkriterien zur Sequenzierung, histopathologische Methoden, Dokumentation zur Beatmungsunterstützung, Tracheostomiekriterien, respiratorisch-mechanische Kalibrierungsverfahren und Anforderungen an die Überwachungsdokumentation sind in Supplementary File 1 enthalten. Referenzen, die das diagnostische Framework und Variantenklassifikationsverfahren unterstützen, sind im Hauptprotokolltext 12,13,14,15 zitiert.

2. Verwaltung der ERT

1. Berechnen und überprüfen Sie die Alglucosidase-Alfa-Dosis.
   1. Missen Sie das tatsächliche Körpergewicht innerhalb von 24 Stunden vor jeder Infusion mit einer kalibrierten Stand-, Stuhl- oder Bettwaage entsprechend dem Mobilitätsstatus.
   2. Berechnen Sie Alglucosidase Alfa mit 20 mg/kg alle 2 Wochen anhand des tatsächlichen Körpergewichts. Verwenden Sie ideales oder angepasstes Körpergewicht nur, wenn eine erhebliche Flüssigkeitsüberladung das tatsächliche Körpergewicht ungeeignet macht und die alternative Berechnung vom Stoffwechselspezialisten genehmigt wird.
   3. Zwei zugelassene Ärzte müssen unabhängig voneinander die Identität des Patienten, Körpergewicht, berechnete Dosis, Anzahl der 50-mg-Fläschchen, Chargennummern, Verfallsdaten, Verdünnungsvolumen und Einstellungen der Infusionspumpe überprüfen.
2. Alglucosidase Alfa rekonstituieren, verdünnen und verabreichen.
   1. Jedes 50-mg-Fläschchen wird mit 10,3 ml sterilem Wasser zur Injektion neu zusammengesetzt. Bestätigen Sie eine endgültige rekonstituierte Konzentration von 5 mg/mL und inspizieren Sie die Lösung vor der Verdünnung.
   2. Verdünnen Sie die berechnete Dosis bei einer 0,9%igen Natriumchlorid-Injektion auf 0,5–4 mg/mL.
   3. Verwenden Sie eine spezielle Infusionspumpe, einen proteinarmen Bindungsschlauch und einen Inline-Filter mit niedriger proteinbindender Bindung von 0,2 μm. Verabreichen Sie kein weiteres Medikament über dieselbe Leitung.
   4. Beginnen Sie mit der Infusion bei 1 mg/kg/h. Wenn keine infusionsbedingte Reaktion auftritt, erhöhen Sie alle 30 Minuten auf 3 mg/kg/h, 5 mg/kg/h und maximal 7 mg/kg/h.
   5. Folgen Sie den aktuellen Verschreibungsinformationen für Alglucosidase-Alfa während Dosisberechnung, Rekonstitution, Verdünnung, Filtration, Speicherung und Verabreichung¹⁶.
3. Überwachen Sie den Patienten während der Infusion.
   1. Positionieren Sie den Patienten in einem überwachten Bett oder Liegestuhl mit sofortigen Zugang zu Sauerstoff-, Saug- und Atemwegsausrüstung. Verwenden Sie während der Infusion kontinuierliche Elektrokardiographie und Pulsoximetrie.
   2. Zeichnen Sie Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck, mittleren arteriellen Druck, Sauerstoffsättigung, Temperatur, Bewusstseinsniveau, Beatmungseinstellungen und Endtidal-Kohlendioxid auf, sofern verfügbar, vor der Infusion und während der gesamten Überwachung.
   3. Untersuchen Sie Errötung, Juckreiz, Hautausschlag, Urtikaria, Schwellungen im Gesicht oder Mund, Enge im Hals, Keuchen, Keuchen, Stridor, Beschwerden in der Brust, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Fieber, Atemnot und Angstzustände.
   4. Registriere alle 15 Minuten während der ersten 30 Minuten, unmittelbar vor jeder Dosiserhöhung und alle 30 Minuten danach. Erhöhen Sie die Überwachungsfrequenz, wenn Symptome oder klinisch wichtige physiologische Veränderungen auftreten.
   5. Stoppen Sie die Steigerungsrate, wenn klinische Instabilität auftritt. Reduzieren Sie die Infusion auf die zuvor tolerierte Rate oder stoppen Sie sie vorübergehend, untersuchen Sie Atemwege, Atmung und Durchblutung, informieren Sie den Arzt und dokumentieren Sie das Ereignis und die Reaktion.
4. Bereiten Sie sich auf infusionsassoziierte Reaktionen vor und managen Sie sie.
   1. Halten Sie Notfallmedikamente, Sauerstoff, Absaugung, Atemwegsgeräte, Defibrillator und Notfallwagen bei jeder Infusion sofort griffbereit. Beenden Sie die Infusion sofort und aktivieren Sie die institutionelle Notfallreaktion, wenn Anaphylaxie oder eine schwere Atemverschlechterung vermutet wird.
   2. Anwendung der etablierten anaphylaxie-Diagnosekriterien und der Erstlinien-Epinephrin-Behandlungsempfehlungen¹⁷. Setzt die ERT fort, verschoben, reduziert oder beendet die ERT je nach Infusionsverträglichkeit, klinischer Stabilität und der Bewertung eines Spezialisten für metabolische Erkrankungen.
   3. Wenden Sie risikobasierte Prämedikations- und Nachinfusionsbeobachtungen bei Patienten mit früheren Infusionsreaktionen oder anderen Hochrisikomerkmalen an.
   4. Bewertung und Meldung von infusionsassoziierten Nebenwirkungen gemäß den institutionellen pharmakovigilanten Anforderungen.
      HINWEIS: Die Rehabilitation wird erst wieder aufgenommen, nachdem der Patient wieder zum kardiorespiratorischen Ausgangsstand vor der Infusion zurückgekehrt ist und keine infusionsassoziierten Symptome mehr unbehandelt sind. Detaillierte Verfahren zur Dosisverifizierung, Infusionszubereitung, Überwachungsschwellen, Notfallmanagement, Prämedikation, Bewertung negativer Ereignisse und Dokumentation über Pharmakovigilanz sind in Supplementary File 2 bereitgestellt. Quellen, die die Verabreichung von Alglucosidase Alfa und das Management von Anaphylaxie unterstützen, sind im Hauptprotokolltext^16,17 zitiert.

3. Physische Rehabilitation

1. Bestimmen Sie Bereitschaft und Rehabilitationsniveau.
   1. Führen Sie die Rehabilitation unter einem lizenzierten Physiotherapeuten durch, der in neuromuskulärer Rehabilitation, mechanischer Beatmung, kardiopulmonaler Überwachung, Atemwegsnoterkennung und sicherer Patientenführung ausgebildet ist.
   2. Führen Sie etwa 30 Minuten pro Sitzung, 5 Tage pro Woche, Physiotherapie durch. Teile die Sitzung in kürzere Blöcke auf, wenn kontinuierliche Aktivität nicht toleriert wird.
   3. Stellen Sie das anfängliche Rehabilitationsniveau entsprechend der funktionellen Leistungsfähigkeit zu. Nutze Level 1 für Positionierung und Aktivität im Bett, Level 2 für Bettmobilität und unterstütztes Sitzen, Level 3 für Sitzgleichgewicht und Krafttraining mit geringer Last und Level 4 für Sitz-zu-Stehen-Übungen, Stehbalance, Schritte und unterstütztes Gehen.
   4. Der Aufstieg um eine Stufe nach zwei aufeinanderfolgenden Sitzungen ohne Stoppkriterium und nach kardiovaskulärer, respiratorischer, neurologischer und muskuloskelettaler Sicherheitsuntersuchung¹⁸.
2. Führen Sie Mobilitäts- und Kräftigungsübungen durch.
   1. Führen Sie Haltungsübergänge vom Rücken zur Kopfanhebung durch, sitzen und stehen, wie es toleriert wird.
   2. Beginnen Sie mit der Kräftigung mit 3–5 Minuten aktiv unterstützter Bewegungsbewegungsbewegung.
   3. Trainieren Sie die Muskelgruppen der oberen, unteren Gliedmaßen und Rumpfmuskeln mit schwerkraftreduzierter Bewegung, Gummibändern, Manschettengewichten, Handgewichten, Körpergewicht oder von Therapeuten angelegter Widerstandskraft entsprechend Muskelkraft und Ventilationstoleranz.
   4. Wähle einen Anfangswiderstand, der 10–12 Wiederholungen mit korrekter Technik und einem Borg-Kategorie-Verhältnis 10-Wert von höchstens 4 erlaubt.
   5. Führen Sie einen Satz für Muskeln mit der Bewertung 2–3 auf der Skala des Medical Research Council und zwei Sets für Muskeln mit mindestens 4 durch. Nach zwei tolerierten Sitzungen steigen Sie auf maximal drei Sätze.
   6. Trainiere nicht bis zum Muskelversagen und verwende keine starke exzentrische Belastung. Verwenden Sie veröffentlichte Überzeugungen zur Pompe-Krankheit als Grundlage für niedriges bis mittleres Widerstandstraining bei einer Dosisreduktion für einen mechanisch beatmenen Patienten¹⁹.
3. Steigern Sie die Intensität des Trainings und wenden Sie die Stoppkriterien an.
   1. Bewerten Sie die Trainingsverträglichkeit anhand von Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Borg-Anstrengungs- und Dyspnoe-Werten, Bewegungsqualität und Erholungszeit.
   2. Erhöhen Sie den Widerstand um etwa 5 % und nicht mehr als 10 % auf einmal nach zwei aufeinanderfolgenden tolerierten Sitzungen.
   3. Reduzieren Sie die Arbeitsbelastung um 20 % bis 30 %, wenn übermäßige Müdigkeit, Atemnot, verzögerte Erholung, Sauerstoffentsättigung oder kompensatorische Bewegung auftreten.
   4. Gib ein geplantes 2–5-minütiges Ruheintervall nach etwa alle 10 Minuten Aktivität und wann immer der Borg-Wert 5 erreicht oder die physiologische Toleranz abnimmt.
   5. Die Rehabilitation wird unterbrochen oder abgebrochen, wenn größere physiologische Instabilität, Sauerstoffentsättigung, klinisch signifikante Arrhythmien, schwere Dyspnoe, ausgeprägte Angst oder Erholungsversagen auftreten.
4. Bewerten Sie den funktionellen Fortschritt wöchentlich erneut.
   1. Bewerten Sie alle 7 Tage den Summenwert des Medical Research Council, die Mobilitätsskala der Intensivstation, die Sitzdauer, die Transferhilfe, die Stehdauer und die Gehdistanz erneut.
   2. Verwenden Sie die Intensive Care Unit Mobility Scale, um das höchste erreichte Mobilitätsniveau^{von 20} zu erfassen.
   3. Führen Sie den 30-Sekunden-Stuhl-Stand-Test durch, wenn der Patient von einem stabilen Stuhl ohne physische Hebehilfe stehen kann²¹.
   4. Fortschritte in der Rehabilitation, wenn sich mindestens zwei funktionelle Indikatoren ohne Sicherheitsverletzung verbessern.
      HINWEIS: Pause der Rehabilitation, wenn der mittlere arterielle Druck unter 65 mmHg fällt, die Temperatur 38,5 °C übersteigt, eine klinisch signifikante Arrhythmie entsteht, die Sauerstoffsättigung mindestens 1 Minute unter 92 % bleibt, das Endzeit-Kohlendioxid bei Intoleranz um mehr als 10 mmHg steigt oder Angst eine sichere Teilnahme verhindert. Die Rehabilitation wird erst nach Korrektur der auslösenden Erkrankung und Bestätigung der kardiorespiratorischen Stabilität wieder aufgenommen. Detaillierte Rehabilitationsniveaus, Transferunterstützungsverfahren, orthostatische Intoleranzkriterien, Übungssequenzen, Progressionsregeln, Abschlussdefinitionen und wöchentliche Neubewertungsverfahren sind in Supplementary File 3 bereitgestellt. Quellen, die Rehabilitationssicherheitsscreening, Pompe-Sy-Krankheit-Trainingsrezepte, Mobilitätsbewertungen und Stuhlstand-Tests unterstützen, sind im Hauptprotokolltext 18,19,20,21 zitiert.

4. Atemwegsrehabilitation

1. Überprüfe und passe die Belüftungsstütze an.
   1. Überprüfen Sie mindestens einmal täglich und nach jeder klinisch wichtigen Änderung die Beatmungseinstellungen, die Atemmechanik, den Gasaustausch, die Sekretbelastung, das Atemmuster und die Atemfunktion.
   2. Zeichnen Sie den Beatmungsmodus, die Sauerstoffkonzentration, den positiven Endausatmendruck oder den ausatmenden positiven Atemwegsdruck, den Druckunterstützungs- oder Beatmungsdruck, die Atemfrequenz, das Gezeitenvolumen, die minimale Belüftung, den Spitzendruck der Atemwege, die Auslöserempfindlichkeit und Alarmgrenzen auf.
   3. Erhöhen Sie die Belüftungsunterstützung, wenn die Atemfrequenz bei Belastung 30 Atemzüge pro Minute übersteigt, das Gezeitenvolumen abnimmt, der Kohlendioxid bei Azidämie ansteigt, die Nutzung von Accessoire-Muskeln oder paradoxe Atmung entsteht oder der Patient das aktuelle Unterstützungsniveau nicht aufrechterhalten kann.
   4. Reduzieren Sie die Druckunterstützung um 1–2 cmH₂O nur, wenn Atemfrequenz, Sauerstoffversorgung, pH-Wert, Gezeitenvolumen, Komfort und Bewusstsein stabil bleiben.
2. Führen Sie Atemwegsreinigung und Atem- und Muskeltraining durch.
   1. Halten Sie die Sauerstoffsättigung bei 92–96 % bei Patienten ohne chronische Hyperkapnie und bei dokumentierten chronischen Kohlendioxid-Retainern bei 88–92 %.
   2. Führen Sie aktiven Atemzyklus zwei- bis dreimal täglich mit Atemkontrolle, thorakaler Erweiterung, Keuchen und gerichtetem Husten nach Bedarf^durch.
   3. Führen Sie Zwerchfellatmung in halbliegender oder sitzender Position durch.
   4. Führen Sie inhalatorisches Muskeltraining mit einem Druckschwellengerät oder einer validierten beatmungsbasierten Funktion durch. Stellen Sie die Anfangsbelastung auf 30 % des letzten maximalen Beatmungsdrucks oder der negativen Beatmungskraft ein, führen Sie zwei- bis dreimal täglich drei Sätze von 6–10 widerstandenen Atemzügen durch und überschreiten Sie während der Anfangsphase²³ nicht 40 % des maximalen Beatmungsdrucks.
   5. Reduzieren Sie den Widerstand des Inspiratoren-Muskeltrainings, wenn weniger als sechs Atemzüge ausgeführt werden können, die Nutzung von Accessoire-Muskeln erhöht wird oder die Borg-Dyspnoe mindestens 5 erreicht.
3. Führen Sie den spontanen Atemtest durch.
   1. Bestätigen Sie die Bereitschaft, indem Sie eine Verbesserung der akuten Ursache der Atemverschlechterung, hämodynamische Stabilität, eine Sauerstoffsättigung von mindestens 92 % mit einem Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs von nicht mehr als 0,40 und einem positiven Endexpiratorendruck von nicht mehr als 8 cmH₂O, handhabbaren Sekreten, angemessenes Bewusstsein und das Fehlen größerer metabolischer Instabilität überprüft wird.
   2. Führen Sie den spontanen Atemtest (SBT) entweder mit einem T-Stück oder einer niedrigen Druckstütze durch, da die aktuelle Führung vor Beginn^{des Versuchs} keine einzelne SBT-Methode oder eine obligatorische Berechnung des schnellen flachen Atemindex erfordert.
   3. Beginnen Sie mit Druck-Unterstützungsversuchen bei 5 cmH₂O mit positivem Endexspiratoriedruck von maximal 5 cmH₂O und erhöhen Sie die Druckunterstützung auf maximal 8 cmH₂O nur bei unmittelbarer Übermäßigkeit der Atembelastung.
   4. Führe die erste Prüfung für 30 Minuten durch. Verlängern Sie auf 60 Minuten nach vorherigem Ausfall oder unsicherer Toleranz und auf maximal 120 Minuten, wenn längere Beobachtung erforderlich ist.
   5. Überwachen Sie kontinuierlich Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, elektrokardiographischen Rhythmus, Atemmuster, geistigen Zustand, Aspinde und Sekretbelastung während der Studie.
   6. Die Studie wird abgebrochen, wenn anhaltende Tachypnoe, Sauerstoffentsättigung, starke Belastungen, hämodynamische Instabilität, klinisch signifikante Arrhythmien, sich verschlechterndes Bewusstsein oder Unfähigkeit, Sekrete zu entfernen, auftreten.
   7. Bringen Sie den Patienten zurück in die Vorbereitungsunterstützung, korrigieren Sie reversible Ursachen und wiederholen Sie die Studie etwa 24 Stunden später, wenn die Stabilität wiederhergestellt ist.
4. Beurteile die Atemmechanik und die Wirksamkeit des Hustens.
   1. Berechnen Sie den Index für schnelle flache Atembewegung bei etwa 30 Minuten, indem Sie die Atemfrequenz durch das Gezeitenvolumen in Litern teilen. Nutze das Ergebnis nur als unterstützende Information und nutze es nicht als alleiniges Extubationskriterium.
   2. Missen Sie die negative Atmungskraft durch den Endotrachealrohr mit der Beatmungsfunktion oder einem kalibrierten Druckmanometer. Behandle −20 cmH₂O oder mehr negativ als minimale unterstützende Evidenz und −30 cmH₂O oder mehr negativ als bevorzugtes, aber nicht verpflichtendes Ziel.
   3. Messen Sie den Spitzen-Hustenfluss mit einem kalibrierten Durchflussmessgerät. Behandle den ununterstützten Spitzen-Hustenfluss unter 270 L/min als Hinweis auf die Planung der Hustenhilfe und unter 160 L/min als Hinweis auf stark ineffektive^Husten-25.
   4. Bieten Sie Atem-Stacking, Lungenvolumen-Rekrutierung, manuell unterstützten Husten oder mechanische Insufflation-Exsufflation an, wenn die Wirksamkeit des Hustens weiterhin unzureichend ist. Individualisieren Sie mechanische Insufflations-Exsufflationsdrücke, anstatt auf jeden Patienten eine feste Einstellung anzuwenden²⁶.
5. Bestätigen Sie die extubationsbedingte Atembereitschaft.
   1. Empfehlen Sie eine Extubation nur, wenn das SBT toleriert wird, der Gasaustausch und die Hämodynamik akzeptabel sind, der Atemwegsschutz ausreichend, der psychische Zustand angemessen ist, Husten wirksam ist und die Sekrete handhabbar sind.
   2. Führen Sie die Manschettenleck-Beurteilung nur durch, wenn der Patient ansonsten die Extubationskriterien erfüllt und ein erhöhtes Risiko für einen post-extubationen Stridor besteht. Verwenden Sie keinen fehlgeschlagenen Manschetten-Lecktest als alleiniger Grund für eine unbestimmte Verzögerung; Wenn der Patient sonst bereit ist, verabreichen Sie mindestens 4 Stunden vor der Extubation²⁷ vom Arzt verschriebenes systemisches Kortikosteroid.
   3. Bestätigen Sie die arterielle Sauerstoffspannung von mindestens 60 mmHg bei einem Anteil eingeatmeten Sauerstoffs von nicht mehr als 0,40, einen pH-Wert von mindestens 7,32 und den arteriellen Kohlendioxidanstieg von nicht mehr als 10 mmHg gegenüber dem Ausgangswert, wenn arterielle Blutgastests klinisch indiziert sind.
   4. Protokollieren Sie die Versuchsmethode, Dauer, Einstellungen, Sauerstoffgehalt, atemmechanische Befunde, Gasaustauschergebnisse, Sekretlast, Hustenbewertung, Versagenskriterien, Korrekturmaßnahmen und endgültige Extubationsentscheidung.
      HINWEIS: Nach einer misslungenen spontanen Atemversuchsphase bringen Sie den Patienten zurück in eine angenehme, nicht ermüdende Unterstützung. Wiederholen Sie die Studie, nachdem reversible Ursachen behoben wurden und Hämodynamik, Sauerstoffversorgung, geistiger Zustand und Sekretkontrolle stabil sind. Detaillierte Beatmungsanpassungsverfahren, Begründung zur Sauerstofftitration, Details zur Aktivzyklustechnik, Gerätewartung, Definitionen der Überwachung von spontanen Atemversuchen, Versagensschwellenwerte, Korrektur bei reversiblen Ursachen, Hustenhilfe-Einstellungen, Manschettenleckberechnung und Gasaustauschdokumentation sind in Supplementary File 4 bereitgestellt. Quellen, die Atemwegsreinigungstechniken, Inspirationsmuskeltraining, spontane Atemversuche, Hustenflussschwellenwerte, mechanische Insufflation-Exsufflation und Manschettenleckmanagement unterstützen, werden im Hauptprotokolltext 22,23,24,25,26,27 zitiert.

5. Ernährungs- und psychologische Unterstützung

1. Bestimmen Sie Nährziele.
   1. Führen Sie die erste Ernährungsuntersuchung innerhalb von 24 Stunden nach Beginn des Protokolls durch.
   2. Verschreiben Sie 25 kcal/kg/Tag während der frühen Phase mit geringer Aktivität oder medizinisch instabiler Phase und erhöhen Sie die Dosis auf 30 kcal/kg/Tag, wenn der kardiorespiratorische Status stabil ist und die Rehabilitationsintensität steigt. Nutze indirekte Kalorimetrie, wenn möglich.
   3. Verwenden Sie das tatsächliche Körpergewicht, wenn der Body-Mass-Index unter 30 kg/^m2 liegt, und korrigieren Sie das Körpergewicht, wenn der Body-Mass-Index mindestens 30 kg/m2^liegt.
   4. Verschreiben Sie Protein mit 1,2 g/kg/Tag während der anfänglichen Phase mit geringer Aktivität und erhöhen Sie die Dosis schrittweise auf 1,3–1,5 g/kg/Tag während aktiver Widerstands-, Mobilitäts- und Atemmuskulaturtraining, wenn die Nieren- und Stoffwechseltoleranz ausreichend ist. Bevorzugen Sie einen gemessenen Energieverbrauch, wenn verfügbar, und erhöhen Sie während akuter kritischer Erkrankung die Proteinmenge^{schrittweise 28}.
2. Geben Sie Flüssigkeit, Ballaststoffe und enterale Ernährung.
   1. Beginnen Sie mit einem Gesamtflüssigkeitsziel von 25–30 mL/kg pro Tag und passen Sie sich entsprechend dem Flüssigkeitshaushalt, der Nierenfunktion, dem Herzstatus, dem Atemweg und den Sekreteigenschaften an.
   2. Täglich 20–25 g Ballaststoffe bereitstellen, wenn die Magen-Darmfunktion intakt ist, und Ballaststoffe suspendieren, wenn gastrointestinala Gegenanzeigen oder eine schwere Früssuntoleranz auftritt.
   3. Verwenden Sie kontinuierliche Pumpfütterung, wenn der Patient mechanisch beatmet wird oder ein hohes Aspirationsrisiko aufweist. Halten Sie während der Nahrungsaufnahme die Kopfhöhe bei 30°–45° aufrecht.
   4. Überprüfen Sie die anfängliche Position der Ernährungsröhre röntgentechnisch vor der ersten Anwendung und überprüfen Sie die Position der Röhre vor der nächsten Anwendung gemäß den institutionellen Vorschriften. Verwenden Sie einen standardisierten enteralen Fütterungsprozess, um vermeidbare Fütterungsfehler^{zu reduzieren 29}.
3. Ernährung neu bewerten und Komplikationen überwachen.
   1. Bewerten Sie das Körpergewicht, die kumulierte Energie- und Proteinzufuhr, den Stoffwechselstatus, die Nierenfunktion, die Leberfunktion, den Entzündungszustand und den vollständigen Blutbild alle 7 Tage erneut.
   2. Bewerten Sie das Risiko des Refeeding-Syndroms, bevor Sie mit der Ernährung beginnen oder sie erheblich erhöhen. Bei Hochrisikopatienten beginnen Sie in den ersten 24 Stunden mit 10–20 kcal/kg, verabreichen Sie vor Beginn der Ernährung Thiamin 100 mg und überwachen Sie die Elektrolyte^{bei 30} mg genau.
   3. Erfassen Sie täglich die Ernährungstoleranz, Aspirationszeichen, Magen-Darm-Symptome, Stuhlhäufigkeit, Stuhlkonsistenz und tatsächliche Mahlzeit.
   4. Kontrollieren Sie die Darmfunktion mit der Bristol Stool Form Scale und zielen Sie auf einen angenehmen Stuhlgang alle 1–2 Tage mit Bristol Typ 3–4 Stuhl³¹.
4. Bieten Sie psychologische Unterstützung und Entspannungstraining an.
   1. Bieten Sie zweimal wöchentlich individuelle Beratung am Bett für 20–30 Minuten durch einen zugelassenen Psychologen, Psychiater oder Fachmann für psychische Gesundheit an, der für medizinisch komplexe oder intensivmedizinische Patienten ausgebildet ist.
   2. Überprüfen Sie Angst im Zusammenhang mit Atemnot, Beatmungsgeräten, Schlafstörungen, Bewältigungsmaßnahmen, Kommunikationsschwierigkeiten, Behandlungserwartungen und familiäre Unterstützung.
   3. Wiederholen Sie die Generalisierte Angststörung-7 und den Patienten-Gesundheitsfrage-9 alle 7 Tage und nach klinisch wichtigen psychologischen Veränderungen.
   4. Erhöhen Sie die Beratung auf drei bis fünf kurze Sitzungen pro Woche, wenn entweder der Wert Generalized Anxiety Disorder-7 oder Patient Health Questionnaire-9 mindestens 10 beträgt, und fordern Sie eine psychiatrische Beratung an, wenn einer der Punktzahl mindestens 15 beträgt, die Symptome die Teilnahme erheblich beeinträchtigen oder ein unmittelbares Sicherheitsproblem festgestellt wird^32,33.
   5. Führen Sie 15–20 Minuten Tempo-Atmung durch, wenn Angst mit Tachypnoe, Atemanhalten oder spontanem Atemversuch verbunden ist. Verwenden Sie 10–15 Minuten lang geführte Vorstellungen, wenn das Atemtempo stabil ist, aber anhaltende Sorgen, Schlafprobleme oder antizipatorische Angst bestehen.
      HINWEIS: Detaillierte Ernährungsberechnungen, enterale Fütterungsverfahren, Überwachung des Wiederfütterungssyndroms, Darmmanagementverfahren, psychologische Eskalationskriterien sowie Entspannungstrainingsdokumentation sind in Supplementary File 5 bereitgestellt. Referenzen zur Unterstützung der Ernährungsunterstützung, zur Sicherheit der enteralen Ernährung, zur Klassifikation des Wiederfütterungssyndroms, zur Stuhlbewertung, zum Angstscreening und zur Untersuchung von Depressionen sind im Hauptprotokolltext 28,29,30,31,32,33 zitiert.

6. Integration von Interventionen in der traditionellen chinesischen Medizin

1. Bereiten Sie die Ohrakupunktur vor.
   1. Führen Sie aurikuläre Akupunktur einmal täglich für 20 Minuten mit einmaligen sterilen Nadeln durch, die von einem lizenzierten Arzt oder Akupunkteur, der in Ohrakupunktur, Infektionsprävention und Notfallversorgung ausgebildet ist, verabreicht werden.
   2. Positionieren Sie den Patienten halb liegend auf 30°–45° oder sitzen Sie mit Kopf- und Nackenstütze. Untersuchen Sie die Ohrhöhle und führen Sie keine Nadelung durch, wenn eine lokale Infektion, schwere Hauterkrankungen, aktive Blutungen oder andere Kontraindikationen vorliegen.
   3. Lokalisieren Sie Shenmen (TF4), Herz (CO15) und Sympathisches (AH6a) gemäß dem chinesischen nationalen Standard GB/T 13734—2008³⁴.
   4. Nadeln oberflächlich in die ausgewählten Ohrpunkte einführen, 20 Minuten halten, die Patiententoleranz während der Behandlung überwachen und die Nadeln mit Bestätigung der Hämostase nach Abschluss der Behandlung entfernen.
2. Führen Sie Tai Chi im Sitz.
   1. Führen Sie sitzendes Tai Chi unter Aufsicht eines lizenzierten Physiotherapeuten oder traditionellen Rehabilitationstherapeuten der chinesischen Medizin durch, der in Tai Chi, kardiopulmonaler Überwachung und grundlegender Lebenserhaltung ausgebildet ist.
   2. Verwenden Sie ein vereinfachtes Yang-ähnliches Sitzprogramm, das aus Öffnen und Schließen, Wolkenhänden, Wolkenhandbewegungen, Öffnen der Mähne des Wildpferdes, Knieberühren und Drücken sowie Schließen besteht.
   3. Beginnen Sie mit einer Aufwärmphase, führen Sie Bewegungen in einem langsamen, kontinuierlichen Tempo aus, das mit entspannter Atmung koordiniert ist, vermeiden Sie das Anhalten der Luft und schmerzhafte Bewegungen und schließen Sie mit Entspannungsatmungsübungen ab.
   4. Führen Sie während der Anfangsphase eine Sitzung täglich durch und erhöhen Sie auf zwei Sitzungen täglich, nur wenn die Sauerstoffsättigung mindestens 92 % liegt, der Herzfrequenzanstieg unter 20 Schlägen/min, die Atemfrequenz 8–20 Atemzüge/min, die Borg-Anstrengungs- und Atemnotwerte nicht höher als 3 bleiben und die Erholung innerhalb von 5 Minuten erfolgt.
   5. Verwenden Sie Tai Chi nur als ergänzende, niedrigintensive Geist-Körper-Übung und nicht als Ersatz für konventionelle Atem- oder körperliche Rehabilitation. Tai Chi wurde als Zusatzmittel oder alternative Form der pulmonalen Rehabilitation bei chronischen Atemwegserkrankungen^{untersucht 35}.
3. Überwachen Sie Sicherheit und Behandlungstoleranz.
   1. Rekord von Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Borg-Kategorie-Verhältnis 10 Anstrengungs- und Dyspnoe-Werten sowie Schmerzwerten vor, während und nach den Tai-Chi-Sitzungen.
   2. Reduzieren Sie die Trainingsintensität oder geben Sie zusätzliche Ruhe, wenn Symptome, physiologische Unverträglichkeit, übermäßige Anstrengung, Dyspnoe oder Schmerzen auftreten.
   3. Beenden Sie Tai Chi, wenn die Sauerstoffsättigung unter 92 % fällt oder um mindestens 3 Prozentpunkte gegenüber dem Ausgangsstand sinkt, oder wenn Schwindel, Brustbeschwerden, ausgeprägte Dyspnoe, Arrhythmien, Verlust der Haltungskontrolle oder Beschwerden auftreten.
   4. Überwachen Sie die aurikuläre Akupunktur auf lokale oder systemische Nebenwirkungen und überwachen Sie Tai Chi auf bewegungsbedingte Nebenwirkungen. Bewerten und dokumentieren Sie alle mit der traditionellen chinesischen Medizin bezogenen Nebenwirkungen und überprüfen Sie sie während MDT-Sitzungen, bevor die Behandlung wieder aufgenommen wird.
      HINWEIS: Detaillierte Aurikular-Akupunkturverfahren, Nadeltechniken, Kontraindikationitätsschwellen, Tai-Chi-Progressionskriterien, Intensitätsanpassungsalgorithmen, Bewertung negativer Ereignisse und Dokumentationsanforderungen sind in Supplementary File 6 bereitgestellt.

7. Extubations- und Absetzprozess

1. Bestätigen Sie die Extubationsbereitschaft.
   1. Bestätigen Sie die Bereitschaft durch eine integrierte Bewertung der Toleranz für spontane Atmungsversuche, Atemstärke, Hustenwirksamkeit, Sekretbelastung, Atemwegsschutz, geistigen Zustand, Gasaustausch und hämodynamische Stabilität.
   2. Verwenden Sie maximalen Beatmungsdruck oder negative Beatmungskraft, Spitzen-Hustenfluss, Atemmuster und Toleranz gegenüber spontaner Atmung anstelle der Bewertung des Atemmuskels des Medical Research Council.
   3. Bestätigen Sie den erfolgreichen Abschluss eines SBT, der 30–120 Minuten dauert, ohne vordefinierte Fehlerkriterien.
   4. Füllen Sie vor der Entfernung der Sonde die standardisierte Extubations-Bereitschaftscheckliste aus.
2. Führen Sie eine Extubation durch.
   1. Bestätigen Sie die sofortige Verfügbarkeit von geschultem Personal, Sauggeräten, Sauerstoffzufuhrgeräten, nicht-invasiven Beatmungsgeräten, Hustenhilfegeräten, Notfall-Atemwegsgeräten und Retubationsmedikamenten.
   2. Positionieren Sie den Patienten mit 45°–60° Kopfanhebung, Saugmund- und Endotrachealsekretionen, entfernen Sie den Endotrachealröhrchen gemäß institutioneller Praxis und legen Sie sofort die geplante Atemunterstützung nach der Extubation an.
   3. Bewerten Sie die Öffnung der Atemwege, die Wirksamkeit des Hustens, die Sekretfreisetzung, das Atemmuster, die Sauerstoffversorgung und den mentalen Zustand unmittelbar nach der Extubation.
3. Wählen Sie die Atemunterstützung nach der Extubation aus.
   1. Konventionelle Sauerstofftherapie bei klinisch stabilen Patienten mit geringem Risiko einsetzen.
   2. Wenden Sie eine prophylaktische nicht-invasive Beatmung sofort oder innerhalb von 1 Stunde nach der Extubation bei Hochrisikopatienten an, die länger als 24 Stunden beatmet werden, gemäß ATS/CHEST-Empfehlung³⁶.
   3. Verwenden Sie Hochfluss-Nasensauerstoff, wenn nicht-invasive Belüftung nicht sofort erforderlich ist oder während Pausen von nicht-invasiver Belüftung.
   4. Überprüfen Sie regelmäßig den Atemzustand erneut und reduzieren Sie die Unterstützung schrittweise, wenn die Atemstabilität aufrechterhalten ist.
4. Identifizieren und behandeln Sie Atemnot nach der Extubation.
   1. Erkennen Sie Atemnot nach der Extubation durch verschlechterte Sauerstoffversorgung, erhöhte Atembelastung, Sekretretention, beeinträchtigten Atemwegsschutz, nachlassendes Bewusstsein oder steigenden Sauerstoff- oder Beatmungsbedarf.
   2. Intensivieren Sie die Maßnahmen zur Räumung der Atemwege und nicht-invasive Unterstützung, wenn der Verfall möglicherweise reversibel ist und der Atemwegschutz ausreichend bleibt.
   3. Verzögern Sie die Retubation nicht, wenn Atemstillstand, refraktäre Hypoxämie, sich verschlimmernde Azidämie, Unfähigkeit zum Schutz der Atemwege, unkontrollierte Sekrete, schwere oberste Atemwegsverstopfung, hämodynamische Instabilität oder nachlassendes Bewusstsein auftreten.
5. Managen Sie Extubationsversagen und Atemtraining.
   1. Definieren Sie das Extubationsversagen als die Retubation innerhalb von 72 Stunden nach geplanter Extubation.
   2. Identifizieren Sie die Hauptursache des Versagens und leiten Sie gezielte Korrekturen ein.
   3. Wenn die Schwäche der Atemmuskulatur zum Versagen beiträgt, sollten Sie Atemtraining mit Atemmuskeltraining, Zwerchfellatmung, Atemwegsreinigung, assistiertem Husten, graduierter Mobilisation, Ernährungsoptimierung und Reduzierung unnötiger Sedierung durchführen.
   4. Verwenden Sie mechanische Insufflation–Exsufflation, wenn die Wirksamkeit des Hustens unzureichend bleibt oder der Spitzen-Hustenfluss stark reduziert ist, gemäß den etablierten Empfehlungen zur neuromuskulären Atemwegsreinigung³⁷.
   5. Überprüfen Sie die Atemmechanik, die Wirksamkeit des Hustens, die Sekretionsbelastung, den Gasaustausch, den Schutz der Atemwege und die Toleranz gegenüber spontaner Atmung vor einem weiteren Extubationsversuch.
      HINWEIS: Detaillierte Schwellenwerte zur Extubationsbereitschaft, Sekretionsmanagementkriterien, Unterstützungseinstellungen nach der Extubation, Überwachungspläne, Klassifikation des Extubationsversagens, respiratorische Nachtrainingsverfahren, unabhängige Atemübungen, mechanische Insufflations-Exsufflationsparameter und Dokumentationsanforderungen sind in Supplementary File 7 bereitgestellt. Verweise zur post-extubationären nicht-invasiven Beatmungs- und Hustenunterstützungsstrategien sind im Hauptprotokolltext^36,37 erhalten.

8. Überwachung und Nachsorge nach der Extubation

1. Setzen Sie die Rehabilitation und Überwachung nach der Extubation fort.
   1. Setzen Sie weiterhin Atemkontrolle, thorakale Erweiterung, aktiven Atemzyklus, assistiertes Husten, Inspiratorie-Muskeltraining, körperliche Rehabilitation und Ernährungsunterstützung nach der Extubation fort.
   2. Führen Sie mindestens dreimal täglich Atemwegsreinigungsmaßnahmen durch, außerdem bei Sekretretention, unwirksamem Husten, Desaturation oder auffälligen Atemgeräuschen.
   3. Überwachen Sie den Atemwegsstatus, Hämodynamik, Sauerstoffversorgung, geistigen Zustand, Hustenwirksamkeit, Sekretbelastung, Atemwegsbefunde, Sauerstofftherapie und den Bedarf an der Beatmungsunterstützung während der ersten 72 Stunden nach der Extubation.
   4. Erhöhen Sie die Überwachungshäufigkeit und erhöhen Sie Atemwegsreinigungsmaßnahmen oder medizinische Überprüfungen, wenn sich eine Atem-, Herz-Kreislauf-, neurologische oder Atemwegsinstabilität entwickelt.
2. Führen Sie Nachsorge und häusliche Rehabilitation durch.
   1. Führen Sie wöchentliche Nachuntersuchungen für 4 Wochen nach der Extubation mit persönlicher oder ferner Begutachtung durch, je nach Anwendung. Beurteile die Atemausdauer, den maximalen Beatmungsdruck, den Spitzen-Hustenfluss, den Summenwert des Medical Research Council, den Mobilitätsstatus, die funktionelle Erholung und den psychologischen Status.
   2. Verschreiben Sie Atemübungen zu Hause, Atmungs- und Muskeltraining, Atemwegsreinigungsübungen und Mobilitätsaktivitäten. Weisen Sie den Patienten an, mit dem Training abzusetzen und eine klinische Untersuchung auf sich verschlechternde Atemwegssymptome, Sauerstoffsättigung unter 92 %, Fieber, Brustschmerzen, Verwirrung, Hämatyse oder Unfähigkeit, Sekrete zu entfernen, einzuholen.
3. Definieren und dokumentieren Sie Ergebnisse.
   1. Definieren Sie den Erfolg der primären Behandlung als Befreiung von invasiver mechanischer Beatmung innerhalb von 30 Tagen nach Protokolleinleitung ohne Retubation in den ersten 72 Stunden nach der endgültigen Extubation.
   2. Definieren Sie die Verbesserung der Gliedmaßenstärke als eine Erhöhung um mindestens 3 Punkte im Summenwert des Medical Research Council.
   3. Definieren Sie eine Verbesserung der Hustenfunktion als einen Anstieg des Spitzen-Hustenflusses um mindestens 10 % ab dem Ausgangspunkt oder einer Bewegung über eine klinisch relevante Hustenunterstützungsschwelle.
   4. Definieren Sie psychische Verbesserung als eine Verringerung um mindestens 5 Punkte im Wert der Generalisierten Angststörung-7 oder eine Bewegung in eine Kategorie mit niedrigerer Schwere.
   5. Aufzeichnung über beatmungsfreien Status, Retubation, Tracheostomie, nicht-invasive Belüftungsunterstützung, Sauerstoffbedarf, Atemwegskomplikationen, funktionellen Zustand, Ernährungsstatus, unerwünschte Ereignisse, Wiederaufnahme und patientenberichtete Ergebnisse.
4. Überprüfen Sie Abweichungen und Archivdaten.
   1. Überprüfen Sie Sicherheitsereignisse, Ergebnisse, verpasste Interventionen, modifizierte Interventionen und Protokollabweichungen während der multidisziplinären Überprüfung. Quellendokumente und Studienunterlagen werden in sicheren institutionellen Systemen gespeichert und die Deidentifikation von Forschungsdatensätzen durchgeführt.
   2. Aufbewahren Sie stationäre und ambulante medizinische Unterlagen gemäß den chinesischen Krankenaktenvorschriften³⁸. Bewahre studienspezifische Forschungsunterlagen gemäß institutionellen, ethischen und regulatorischen Anforderungen auf.
   3. Führen Sie elektronische Prüfpfade und Änderungsgeschichten gemäß den chinesischen Anforderungen an elektronische medizinische Unterlagen³⁹.
      HINWEIS: Detaillierte Überwachungspläne nach der Extubation, Instabilitätskriterien, Atemwegsfreigabeverfahren, Heimverschreibungen, Adhärenzberechnungen, Ergebnisberichterstattungsverfahren, Anforderungen zur Protokollabweichung und Archivierungsspezifikationen sind in Supplementary File 8 bereitgestellt. Referenzen zur Aufbewahrung medizinischer Unterlagen und elektronischen Unterlagen sind im Hauptprotokolltext ^38,39 erhalten.

Ergebnisse

Repräsentatives klinisches Ausgangsprofil

Vor dem Transfer entwickelte der Patient die Unfähigkeit, Atemwegssekrete zu Hause auszuschleudern, gefolgt von Herz-Lungenstillstand. Er wurde in einem örtlichen Krankenhaus wiederbelebt und auf eine höhere chirurgische Intensivstation verlegt. Vor der Rehabilitationsaufnahme erhielt er Alglucosidase-Alfa, Piperacillin-Natrium und Sulbactamnatrium, Enoxaparin-Natrium, säuresuppressive Therapie, Exspek...

Diskussion

ERT bleibt die krankheitsspezifische biochemische Grundlage für die Pompe-Krankheit, da sie die Verfügbarkeit der exogenen GAA erhöht und die Ansammlung von lysosomalem Glykogen reduziert. Veröffentlichte Evidenzen zeigen jedoch, dass die klinische Reaktion bei LOPD heterogen ist und Atemschwäche trotz anhaltender ERT⁴² ein wesentlicher Faktor für die Beatmungsabhängigkeit bleiben kann. Diese Beobachtung erklärt, warum das vorliegende Protokoll ERT nicht als eigen...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
0.9% sodium chloride injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile infusion fluid	N/A	Used for dilution of reconstituted alglucosidase alfa before IV infusion.
3 L calibration syringe	Vitalograph	Model 2040; catalog no. 36020	Calibration verification for spirometry or flow/volume measurement equipment.
4-Methylumbelliferyl alpha-D-glucopyranoside	Sigma-Aldrich / Merck	M9766	Fluorogenic substrate for acid alpha-glucosidase activity assay.
Acarbose	Sigma-Aldrich / Merck	A8980	Inhibitor used to suppress maltase-glucoamylase interference during acid alpha-glucosidase activity testing.
Airway management/reintubation kit	Institutional emergency airway cart	N/A	Includes laryngoscope/video laryngoscope, endotracheal tubes, stylet, suction catheter, bag-valve-mask, oxygen source, and emergency medications according to institutional policy.
Alglucosidase alfa	Sanofi / Genzyme	Myozyme or Lumizyme; 50 mg vial	Enzyme replacement therapy; 20 mg/kg IV every 2 weeks; administer with stepwise infusion-rate escalation according to product label.
Antiseptic skin preparation swabs	Embecta / BD	BD Alcohol Swabs; 326895	70% isopropyl alcohol swabs for auricular skin preparation before needle insertion.
Auricular acupuncture needles	TCMSupply	E-S 240901	Single-use sterile auricular acupuncture needles for Shenmen, Heart, and Sympathetic points.
Bag-valve-mask device	Institutional emergency airway cart	N/A	Emergency ventilation support during airway or infusion-related deterioration.
Barthel Index	Publicly available clinical instrument	N/A	Functional status assessment.
Bedside multiparameter monitor	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	iMEC8	Continuous monitoring of ECG, heart rate, respiratory rate, non-invasive blood pressure, SpO2, and temperature.
Berg Balance Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Balance assessment; score range 0–56.
Biological microscope	MINGHUI	NE710	Muscle-biopsy histopathology review and calibrated image acquisition.
Blood gas analyzer	Radiometer Medical ApS	ABL90 FLEX	Arterial blood gas analysis, including pH, PaO2, PaCO2, bicarbonate, base excess, and lactate.
Borg Category-Ratio 10 scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Perceived exertion and dyspnea-related exertional tolerance monitoring.
Bristol Stool Form Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Stool-consistency assessment during bowel-function monitoring.
Case report form / MDT documentation template	Institution-developed form	N/A	Used to record protocol adherence, outcomes, adverse events, deviations, and follow-up data.
EDTA blood collection tube	BD Vacutainer or equivalent	N/A	Peripheral blood collection for leukocyte acid alpha-glucosidase activity testing and GAA molecular testing.
Electric suction apparatus	Yuwell	7A-23D	Airway secretion suction; 20 L/min suction-capacity model suitable for hospital secretion management.
Emergency medications for anaphylaxis	Institutional emergency medication supply	N/A	Includes epinephrine, antihistamine, corticosteroid, bronchodilator, and isotonic crystalloid according to institutional policy.
Enteral feeding pump	MDKMed Medical Technology Co., Ltd.	ME11	Continuous enteral nutrition pump for controlled infusion of nutritional solutions.
Enteral feeding tube	Hospital-approved supplier	N/A	Nasogastric or nasoenteric tube for enteral nutrition when clinically required.
Enteral nutrition formula	Hospital-approved supplier	N/A	Formula selected by dietitian according to energy/protein targets and gastrointestinal tolerance.
GAD-7 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Anxiety assessment.
Genomic DNA extraction kit	QIAGEN	QIAamp DNA Blood Mini Kit; 51104 or 51106	Extraction of genomic DNA from peripheral blood leukocytes for GAA sequencing.
Hand weights	CanDo / Fabrication Enterprises	CanDo vinyl-coated dumbbells	Low-load progressive resistance training for upper-limb strengthening.
High-flow oxygen system	Fisher & Paykel Healthcare	AIRVO 2	Optional post-extubation high-flow nasal oxygen support; flow range 2–60 L/min.
High-protein oral nutritional supplement	Abbott Laboratories	Ensure Plus or equivalent	Oral nutritional support when swallowing and gastrointestinal tolerance permit.
High-throughput sequencing platform	MGI Tech Co., Ltd.	MGISEQ-2000	Sequencing platform used for GAA molecular testing.
Infusion pump	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BeneFusion VP1 Ex	Controlled ERT administration through programmable infusion pump.
Inline infusion filter	B. Braun	Sterifix 0.2 μm infusion filter	0.2 μm low-protein-binding in-line filter for alglucosidase alfa administration.
Inspiratory muscle training device	Philips Respironics	Threshold IMT; HS730	Threshold-loading inspiratory muscle trainer for respiratory muscle strengthening.
Intensive Care Unit Mobility Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Mobility-level assessment during rehabilitation.
Invasive ventilator	Shenzhen Comen Medical Instruments Co., Ltd.	COMEN V3A	Used for invasive ventilatory support; representative patient was ventilated in p-SIMV mode on admission.
Low-protein-binding infusion extension set	Becton, Dickinson and Company (BD)	SmartSite Extension Set, 0.2 micron filter; product code 20027E	Low-protein-binding extension set used for filtered IV infusion when available.
Mechanical insufflation-exsufflation device	Philips Respironics	CoughAssist E70; catalog/model 1098163 or 1098159	Used for assisted cough and secretion clearance when cough effectiveness remains inadequate or peak cough flow is severely reduced.
Medical Research Council muscle-strength scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Muscle-strength grading and MRC sum score calculation.
Microscope camera	MINGHUI	MHS900 camera	Digital pathology image capture for representative histopathology images.
Non-invasive ventilation system	ResMed	Stellar 150	Used for post-extubation or weaning support when NIV is clinically required.
Nose clip	GVS	Disposable nose clip; product line: Accessories for Spirometry	Used during respiratory mechanics testing when a mouthpiece method is feasible.
Periodic acid-Schiff staining system	Sigma-Aldrich / Merck	395B-1KT	PAS staining of muscle-biopsy sections to demonstrate glycogen accumulation.
PHQ-9 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Depression assessment.
Pulmonary function / peak-flow measurement device	Zhejiang E-Linkcare Meditech Co., Ltd. /	PF680	Used for pulmonary-function assessment and peak expiratory/cough-flow-related measurement; records FVC, FEV1, PEF, and related spirometric parameters.
Respiratory pressure meter for MIP/MEP	XEEK	X1	Used for maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure measurement.
Respiratory testing mask	Ambu	Ambu Disposable Face Mask; adult size selected according to patient fit	Mask interface for respiratory testing or airway support when a mouthpiece cannot be used.
Respiratory testing mouthpiece	GVS	Ergonomic spirometry mouthpiece; product line: Accessories for Spirometry	Single-patient-use mouthpiece for spirometry or respiratory mechanics testing.
Resistance bands	THERABAND	Professional latex or non-latex resistance bands	Progressive resistance exercises; select resistance level according to therapist assessment.
Richmond Agitation-Sedation Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Sedation and arousal assessment before psychological or functional assessment.
Secure electronic medical record or research-data system	Institutional system	N/A	Used for secure storage of source documents, study records, audit trails, and de-identified research data.
Sharps disposal container	BD or equivalent medical sharps-disposal supplier	N/A	Rigid puncture-resistant sharps container for immediate disposal of used acupuncture needles.
Stable armless chair	Hospital-approved rehabilitation equipment supplier	N/A	Used for 30-s chair-stand test; chair height approximately 43–45 cm.
Sterile water for injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile diluent	N/A	Used for reconstitution of alglucosidase alfa according to manufacturer’s instructions.
Stopwatch/timer	Hospital-approved supplier	N/A	Used for SBT timing, respiratory-training intervals, exercise sessions, Tai Chi sessions, and monitoring intervals.
Tai Chi instructional materials	Dr. Paul Lam Tai Chi Productions or institution-developed seated Tai Chi protocol	N/A	Used to standardize seated Tai Chi movement sequence and breathing coordination.
Transfer aid	Arjo	Sara Stedy	Sit-to-stand and transfer support during early mobilization and standing practice.
Whole-chest oscillation sputum-clearance device	Changzhou Siya Medical Device Co., Ltd. / Yasi	YSQ01B	Whole-chest oscillation airway-clearance device used for secretion mobilization and sputum clearance.