Technische Beschreibung eines nicht assistierten intrakorporalen Pringle-Manövers zur robotergestützten Leberresektion

Zusammenfassung

Dieses Papier präsentiert einen effizienten und vollständig intrakorporalen Ansatz zur Abklemmung des Hepatoduodenalbandes während der robotischen Leberresektion unter Verwendung eines einzigen, leicht verfügbaren chirurgischen Werkzeugs.

Zusammenfassung

Minimalinvasive Hepatektomie wird weltweit stetig für Leberresektionen verfügbar. Techniken, die bei der offenen Hepatektomie eingesetzt werden, lassen sich selten direkt auf minimalinvasive Operationen (MIS) übertragen, ein Beispiel ist die Kontrolle der Blutversorgung zur Leber während der Operation. Bei offenen Reparaturen wurde das Pringle-Manöver weit verbreitet eingesetzt; während der MIS ist das Abklemmen des hepatoduodenalen Bandes jedoch eine Herausforderung, wie in aktuellen Literaturübersichten gezeigt wird. Techniken, die aus der laparoskopischen MIS hervorgegangen sind, erforderten typischerweise eine extrakorporeale Manipulation oder intrakorporales Abschneiden, was die Koordination zwischen dem chirurgischen Assistenten und dem Hauptchirurgen erforderte. Eine Methode zur intrakorporativen Steuerung des Blutflusses durch den Hauptchirurgen während der robotergestützten Chirurgie ist von großem Interesse. Hier stellen wir eine Technik vor, die ein leicht verfügbares Instrument, den roten Gummi-Intermittierenden Harnkatheter, verwendet, um den Leberdurchfluss während der robotergestützten Leberresektion zu steuern. Das Durchtrennen des flanschigen Endes des Katheters bietet einen selbstsichernden Mechanismus, den der Chirurg intrakorporal auslösen kann. Nach unserer Erfahrung sorgt dieser Sicherungsmechanismus für einen ausreichenden Stopp des Blutzuflusses zur Leber, und das Tourniquet rutscht nicht ab, sodass der Hausarzt die Zeitpunktzahl der Tourniquet-Freigabe kontrollieren kann. Diese Technik ermöglicht es dem Hauptchirurgen, das Tourniquet bei Bedarf anzubringen und zu lösen, ohne dass ein chirurgischer Assistent, zusätzliche Schnitte oder größere Kosten erforderlich sind.

Einleitung

Der Bedarf an Leberresektion ist stetig gestiegen, da weltweit zahlreiche hepatozelluläre Karzinomfälle und metastasierte Tumore von anderen Standorten bis zu 90 % aller Lebertumoren^ausmachen. Die aktuellen Behandlungsoptionen haben die Patientenergebnisse erheblich verbessert, insbesondere das Gesamtüberleben; Wenn jedoch eine Operation angezeigt und erfolgreich abgeschlossen ist, besteht ein geringeres Risiko für ein Rückfall.

Das Fachgebiet der Leberchirurgie war zuvor auf offene Techniken beschränkt, hat sich aber in letzter Zeit zunehmend zu minimalinvasiveren Ansätzen mit Fortschritten in der Laparoskopie entwickelt; In jüngerer Zeit hat die Einführung von robotergestützten Operationen Einfluss auf die Leberresektion gefunden. In den letzten 10 Jahren haben kumulative Studien gezeigt, dass minimalinvasive Leberoperationen (MILS) von ~2 % auf über ~30 % bis 70 % der robotergestützten Operationen (in Krankenhäusern mit entwickelten robotergestützten Onkologieprogrammen^{) gestiegen sind.}

Das Management der hepatischen parenchymalen Gefäße ist einer der wichtigsten Bestandteile jeder Leberresektion, ob onkologisch oder nicht, und beeinflusst den Patientenverlauf sowie andere sekundäre Maße für den chirurgischen Erfolg^{stark 4,5}. Tatsächlich haben sich gezeigt, dass intraoperativer Blutverlust und der Bedarf an intraoperativer Bluttransfusion unabhängige Prädiktoren für perioperative Morbidität und Mortalität^{sind 6,7}. Die Hepatische Pedikelklemmung (allgemein bekannt als Pringle-Manöver) wurde zunächst zur Gefäßkontrolle während der Traumachirurgie eingesetzt, wurde aber schnell zu einem Hauptschritt in der offenen Leberchirurgie und wird heute in MILS zur Kontrolle der Lebergefäße während der^{Resektion 8} eingesetzt. Das Manöver beinhaltet das Massenklemmen des hepatoduodenalen Bandes unter Verwendung eines Gefäßtourniquets, um eine intraparenchymale Zuflussokklusion zu induzieren. Bei der offenen Traumachirurgie wird dies häufig mit Daumen und Zeigefinger des leitenden Chirurgen durchgeführt, um die Gefäße ^8,9 abzuklemmen.

Das Pringle-Manöver stellt eine besondere Herausforderung in MILS dar, da externe Manipulationen notwendig sind. Für die laparoskopische Leberresektion (LLR) wurden mehrere Techniken entwickelt, die während der robotischen Leberresektion (RLR) nicht machbar sind. Während extrakorporeale und intrakorporale Pringle-Techniken zuvor mit ausreichender Blutflusskontrolle beschrieben wurden, jeweils mit spezifischen Vor- und Nachteilen, ist in der robotergestützten Chirurgie der leitende Chirurg nicht sofort verfügbar, um das Tourniquet am Bett im Falle einer schweren Blutung zu betätigen oder unnötige ischämische Zeit zu begrenzen. Dies stellt ein erhebliches Risiko für den Patienten dar, da in der Regel entweder ein Juniorchirurg/Assistenzarzt oder manchmal nur ein qualifizierter chirurgischer Techniker am Bett koordiniert, was die intrakorporale Technik wünschenswerter macht.. Zuvor berichtete vollständig intrakorporale Pringle-Manöver bei MILS berücksichtigen selten die Logistik der robotergestützten Chirurgie, obwohl RLR inzwischen einen großen Anteil der MILS^{13, 14, 15} ausmacht. Sogar noch im Handbuch der Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) von 2026, obwohl sowohl extrakorporale als auch intrakorporeale Techniken beschrieben wurden, gab es keine spezifische Erwähnung des robotischen Pringle-Manövers¹⁶.

Die häufig verwendeten intrakorporalen Techniken für die laparoskopische Resektion beinhalten einen zusätzlichen 12-mm-Port mit scheinbar blindem und stumpfem Eindringen von Instrumenten in die Pars Flaccida, um entweder ein Nabelband, ein komplexes Umfassungssystem und die Verwendung von Sicherungsklammern oder einem Foleykatheter durch das Foramen von Winslow zu führen, was die Wahrscheinlichkeit unbeabsichtigter Verletzungen der Portalstrukturen erhöht und mehrere Probleme darstellt. Erstens verursacht ein Foley-Katheter oft mehr Reibung als ein roter Gummi-Intermittierender Harnkatheter. Zweitens kann das Platzieren durch eines der beiden Seitenlöcher eines Foley-Katheter je nach Kathetertyp schwieriger sein, je nach Art des Katheters, durch zusätzliche Seitenlöcher oder Gel-Schmiermittel. Drittens geht die Notwendigkeit eines chirurgischen Clips mit einem höheren Risiko für Schäden an den Portalstrukturen und einer längeren Bearbeitungs- oder Entfernungszeit einher. Fernandez et al. beschrieben eine ähnliche Hakentechnik mit einem Foley-Katheter für den Einsatz während der LLR, die einen Hands-off-Ansatz beinhaltet, den dieses Protokoll für eine vollständig intrakorporeale robotische Anwendung erweitert, die vom Hauptchirurgen aus der Roboter-Konsole vorgegeben wird, ohne dass eine laparoskopische Unterstützung oder die Verwendung von Clips erforderlich ist^{: 10,12,14. 15,17}.

Ziel dieses Artikels ist es, ein Video einer roboterangepassten Technik zu präsentieren, die ein leicht verfügbares chirurgisches Werkzeug (einen 14-16 Fr roten Gummi-Intermittierenden Harnkatheter, der die Standardgröße für den Tragen hat) verwendet, um den Leberblutfluss während minimalinvasiver Leberresektion zu steuern. Soweit wir wissen, wurde diese Technik bisher nicht für den Einsatz in der robotergestützten Chirurgie beschrieben und könnte die Durchführung eines intrakorporalen Pringle-Manövers erleichtern, ohne erhebliche Kosten, Änderungen der chirurgischen Technik oder die Hinzufügung weiterer Schnitte oder neuer Geräte zu verursachen.

Protokoll

Ein Antrag auf Feststellung wurde an das institutionelle Überprüfungsgremium der Oregon Health & Science University gemäß eIRB 27976 eingereicht und angenommen. Für die Nutzung von intraoperativem Videomaterial wurde eine informierte Zustimmung eingeholt. Ein Einblick in die chirurgischen Schritte ist in Video 1 zu sehen.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Nach der Einleitung der Anästhesie wird der Patient auf das Roboterbett befestigt und in etwa 20° Umgekehrter Trendelenberg mit der linken Seite leicht nach unten gelegt.
2. Mit der vom Chirurgen bevorzugten Methode erreichen Sie das Pneumoperitoneum und setzen den Kameraport als zweiten Roboterarm knapp über dem Niveau des Nabels in der rechten Mittelklavikularlinie ein. Führe R1 in die vordere vordere Axillarlinie, R3 in die linke Mittelklavicularlinie und R4 in die linke vordere Achsellinie ein.

2. Herstellung des Lasso

1. Erstelle das intrakorporale Pringle-Gerät. Besorgen Sie ein steriles 14-16 Fr rotes Gummikathetergerät und schneiden Sie den Katheter 15-20 cm vom Ösenende ab. Schneide das Trichterende ab und schneide dann das getrennte Trichterstück quer in der Mitte durch, um einen Hals zum Lasso zu schaffen. Legen Sie den Hals über den 15–20 cm langen Teil des roten Gummikatheters. Führen Sie das distale Ende des Katheters in den Hals, um ein geschlossenes Lasso zu schaffen (siehe Abbildung 1).
2. Bereiten Sie das Einführen in den Bauch vor. Zieh den Hals an, um das Lasso zu verkleinern und zu vergrößern, um eine richtige Passform und Bewegungsfreiheit zu gewährleisten. Bevor der Katheter in den Patienten eingeführt wird, lösen Sie den Katheter ab und legen Sie den Hals leicht auf den geraden Teil des Katheters, bereit für das Einsetzen.

3. Chirurgischer Ansatz

1. Führen Sie den ungeschliffenen Katheter über den Assistentenport oder einen der 12-mm-Roboteranschlüsse in den Patienten ein.
2. Sezieren Sie das Hepatoduodenalband. Entfernen Sie alle Verwachsungen, die das Operationsfeld blockieren, und schneiden Sie durch die Pars Flaccida, um das hepatoduodenale Band freizulegen. Skelettisieren Sie das hepatoduodenale Band so weit, wie nötig, um ausreichend Zugang zum Foramen von Winslow zu erhalten.
3. Platzieren Sie das Lasso für den Pringle. Führen Sie den geraden Teil des Katheters durch das Foramen von Winslow und um das hepatoduodenale Band. Greifen Sie den Hals des Lasso mit dem R3-Instrument hindurch, damit die Pinzette andere Materialien greifen kann. Führen Sie die medialen und dann die lateralen Seiten des geraden Katheterteils in R3 zum Instrument, sodass der Katheter durch den Hals des Lasso geführt wird. Den Hals des Lasso bei Bedarf festziehen und lockern, um eine angemessene Beendigung und Wiederherstellung des Lebereinflusses sicherzustellen (siehe Abbildung 2).

4. Postoperative Schritte und Pflege

1. Entfernen Sie den roten Gummikatheter durch einen der robotischen Anschlüsse oder laparoskopischen Assistenzanschlüsse, sobald der Chirurg keine intrakorporale Gefäßkontrolle mehr benötigt.
2. Koppeln Sie den Roboter ab und schließen Sie die Schnitte von den Roboterportstellen mit vergrabenen, subkutanen, absorbierbaren Nähten.
3. Überprüfe den postoperativen Hämoglobin/Hämatokrit basierend auf klinischer Vermutung.

Ergebnisse

Diese Methodik zur Umsetzung des Pringle-Manövers unter Verwendung eines leicht verfügbaren roten Gummikatheters gewährleistet eine ständige Kontrolle durch den primären operierenden Chirurgen und minimiert die Fehlerwahrscheinlichkeit zwischen der Koordination der Bettassistenz und mangelnder Spanntechnik. Insgesamt 8 Patienten (Durchschnittsalter 47,8 ± 15,5 Jahre, durchschnittlicher BMI 33,2 ± 6,1) wurden in den letzten 3 Jahren von einem einzelnen Chirurgen mit dieser roten Katheter-...

Diskussion

Die hepatische vaskuläre Kontrolle ist bei allen Leberresektionsansätzen von größter Bedeutung; RLR stellt jedoch eine spezifische Herausforderung der Autonomie der Kontrolle des leitenden Chirurgen dar, die sich von bisherigen laparoskopischen Anforderungen unterscheidet. Das intermittierende Pringle-Manöver hat sich als effektiver und sicherer Mechanismus zur Blutungskontrolle während der Leberresektion erwiesen, aber die Umsetzung dieser Methode in eine intrakorporeale Technik für den...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
14-16 Fr Allzweck-Harnröhrenkatheter	Barde	277716	Weicher, roter Gummi-Harnröhrenkatheter
Cadiere-Zange	R2 Chirurgisch	420049, 470049	Hauptinstrument, das für die linke Hand verwendet wird, Positionierung des Katheters um das hepatoduodenale Band.
Maryland Bipolar Forceps	R2 Chirurgisch	420172, 470172	Rechtshändiges robotisches Instrument, das verwendet wird, um das Trichterende als Lasso-Spanner zu positionieren
Permanenter Elektrokauterierungshaken	R2 Chirurgisch	420183, 470183	Kauterierhaken zum Entfernen von Haftungen verwendet