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Methodenartikel

Trabeculotom-Tunneling-Trabekuloplastik (3T): Ein Schritt-für-Schritt-Operationsprotokoll für primäres Glaukom mit offenem Winkel

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DOI:

10.3791/70148

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29. Mai 2026

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1Chengdu Integrated TCM ' Western Medicine Hospital, 2Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt die Trabeculotome Tunneling Trabeculoplasty (3T) – eine minimalinvasive Glaukom-Operation, die eine trabekuläre Inzision, Schlemm-Kanal-(SC)-Dilatation und Spannungsnahtimplantation zur Wiederherstellung des physiologischen Wasserabflusses umfasst – begleitet von einer nicht-vergleichenden Fallserie.

Zusammenfassung

Das primäre offene Glaukom (POAG) erfordert eine anhaltende Reduktion des intraokularen Drucks (IOP), um das Fortschreiten der Krankheit zu verzögern. Traditionelle Filteroperationen sind zwar wirksam, gehen aber mit erheblichen Gewebeverletzungen, postoperativen Komplikationen und langfristigen Narbenbildungen in Verbindung. Die minimalinvasive Glaukom-Operation (MIGS) bietet eine sicherere Alternative, kann jedoch durch eine unvollständige IOP-Reduktion oder langfristige strukturelle Instabilität des Schlemm-Kanals (SC) eingeschränkt sein.

Trabeculotom-Tunneling-Trabekuloplastik (3T) ist eine neuartige MIGS-Technik, die entwickelt wurde, um den physiologischen wässrigen Abfluss wiederherzustellen und gleichzeitig die Trabekular-Netzstruktur (TM) zu erhalten. Das Verfahren besteht aus drei Hauptschritten: trabekuläre Fenestration mittels Trabeculotom, viskoelastisch-vermittelte Dilatation von SC und das Anbringen einer Zugnaht zur Aufrechterhaltung der langfristigen Öffnung des Kanals. Dieser Artikel bietet ein Schritt-für-Schritt-Operationsprotokoll und ein begleitendes Trainingsvideo für den 3T-Eingriff. Repräsentative Ergebnisse aus einer Einzelzentrum-Fallserie zeigen, dass 3T mit einer signifikanten IOP-Reduktion, einer geringeren Abhängigkeit von Antiglaukommedikamenten und einer niedrigen Komplikationsrate assoziiert ist. Dieses Protokoll zielt darauf ab, eine standardisierte klinische Umsetzung von 3T zu erleichtern und eine praktische Bildungsressource für Chirurgen zu bieten, die minimalinvasive Glaukom-Verfahren durchführen.

Einleitung

Glaukom ist weltweit die Hauptursache für irreversible Blindheit, wobei POAG der häufigste Subtyp ist. Das 3T-Verfahren basiert auf der mechanobiologischen Pumpentheorie des trabekulären Netzwerks (TM), die das TM als eine biomechanische Struktur beschreibt, die auf ihre mechanische Mikroumgebung1 reagiert. Die strukturelle und funktionelle Integrität dieses Systems wird durch die biologischen Eigenschaften von TM-Zellen und Gewebenaufrechterhalten 2. Vorläufige Ergebnisse aus einer Einzelzentrum-Fallserie deuten darauf hin, dass 3T mit einer signifikanten IOP-Reduktion, einer verminderten Medikamentenabhängigkeit und einer niedrigen Komplikationsrateassoziiert ist. Erhöhter IOP bleibt der einzige modifizierbare Risikofaktor für das Fortschreitender Krankheit 4. Obwohl Trabekulektomie schon lange der chirurgische Goldstandard für POAG ist, haben ihre Einschränkungen – darunter erhebliche Gewebetraumata, hohe Komplikationsraten und langfristiges Narbenrisiko – die Suche nach sichereren Alternativen 5,6 vorangetrieben.

MIGS bietet eine sicherere Option, indem es den physiologischen Wasserabfluss mit minimaler Gewebestörung wiederherstellt. Bestehende MIGS-Techniken haben jedoch deutliche Einschränkungen. GATT senkt effektiv den IOP, erfordert jedoch eine zirkumferentielle TM-Inzision, was zu erheblichen TM-Schäden und relativ hohen Hyphemen- und Entzündungsratenführt. 7,8. Im Gegensatz dazu erhalten CP und ABiC die TM-Architektur, erreichen jedoch nur eine moderate IOP-Reduzierung aufgrund begrenzter Ausflussausdehnung und bergen das Risiko eines späten SC-Kollaps oder -Wiedereinbruchs, was langfristige Ergebnisse potenziell gefährdet9.

Um diese Einschränkungen zu beheben, entwickelte der korrespondierende Autor, Professor Wang Ningli, 3T. Das Design der 3T basiert auf der mechanobiologischen Pumpentheorie der TM, die die TM als biomechanische Pumpe konzipiert, die auf ihre mechanische Mikroumgebung10 reagiert. Das Verfahren besteht aus drei wichtigen Schritten: (1) Trabekulotomie – Erstellung eines TM-Schnitts zur Einrichtung eines Abflusspfads; (2) Tunneling – Dilatation von SC mit viskoelastischem Material; und (3) Trabekuloplastik – das Einbringen einer Spannungsnaht in SC, um nachhaltige Unterstützung zu gewährleisten.

Die Zugnaht soll die Ergebnisse durch zwei Mechanismen verbessern: (a) physische Aufrechterhaltung der SC-Öffnung und die Verhinderung eines späten Kollaps; und (b) die Erzeugung mechanischer Spannung, die die zelluläre Aktivität der TM über mechanobiologische Signalwege steigern kann und so dazu beitragen kann, die Funktion der biomechanischen TM-Pumpe11 zu erhalten. Im Vergleich zu GATT verursacht 3T eine stärkere Störung des TM, was möglicherweise Blutungen und Entzündungen reduziert. Im Vergleich zu ABiC bietet die Zugnaht eine langlebige Lösung, um einen Zusammenbruch von SC zu verhindern.

Basierend auf seinem Design ist 3T für POAG-Patienten geeignet, die eine IOP-Reduktion benötigen und gleichzeitig die TM-Struktur erhalten, sowie für diejenigen, die sich einer kombinierten Kataraktoperation unterziehen – da das Verfahren nahtlos mit der Kataraktentfernung integriert werden kann. Dieser Artikel bietet ein Schritt-für-Schritt-Operationsprotokoll und ein spezielles Schulungsvideo für das 3T-Verfahren, das darauf abzielt, eine standardisierte klinische Umsetzung zu ermöglichen und als umfassende Bildungsressource für Kliniker zu dienen.

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Protokoll

Dieses Protokoll erhielt die Genehmigung des Ethikausschusses des Chengdu Integrated TCM & Western Medicine Hospital (2024.XJS.005). Die Registrierung der klinischen Studien wurde abgeschlossen; die Registrierungsnummer lautet: ChiCTR2500099671. Vor der Videoproduktion zu Bildungszwecken wurde von allen Patienten eine informierte Zustimmung eingeholt.

1. Einschlusskriterien

  1. Verwenden Sie folgende Einschlusskriterien: im Alter von 18–75 Jahren (inklusive) bei der Unterzeichnung der informierten Einwilligung, alle Geschlechter; POAG mit IOP > 21 mmHg trotz maximal tolerierter medizinischer Therapie, was auf eine chirurgische Indikation hinweist; Keine vorherige Glaukomoperation oder vorherige Augenoperation mit bestätigter intakter SC mittels Gonioskopie/Bildgebung (UBM/AS-OCT). Akzeptierte Verfahren umfassen SLT und subkonjunktivale Implantatentfernung; Bestätigen Sie die Bereitschaft, sich operieren zu lassen und alle präoperativen sowie postoperativen Untersuchungen durchzuführen.

2. Ausschlusskriterien

  1. Ausschluss von Patienten mit hornhautopazität oder strukturellen Winkelanomalien, die eine klare gonioskopische Visualisierung oder sichere chirurgische Manipulation verhindern; eine Vorgeschichte von Augentrauma oder einer Operation, die die Integrität des SC beeinträchtigen könnte, es sei denn, Bildgebung (UBM/AS-OCT) bestätigt, dass der Kanal frei und strukturell intakt ist; frühere GATT/iStent-Einnistung/Trabekulektomie, sofern die Bildgebung nicht die Integrität des Kanals bestätigt; Endstadium-Glaukom oder fortgeschrittenes Glaukom, das trotz maximaler medizinischer Therapie schlecht kontrolliert wird; Kontraindikationen wie Erkrankungen, die den Augeninnerdruck betreffen (z. B. Schilddrüsen-Augenerkrankung, Uveitis); Komorbiditäten, die das Gesichtsfeld beeinträchtigen (z. B. neurologische Erkrankungen, intrakranielle Tumore); schwere kardiopulmonale Erkrankung oder fortgeschrittene Malignität; unvollständige präoperative oder postoperative Untersuchungen, Schwangerschaft oder Laktation oder andere vom Forscher als Ausschlusskriterium angesehene Kriterien.

3. Präoperative Vorbereitung

  1. Bestätigen Sie die Identität des Patienten und holen Sie eine schriftliche informierte Zustimmung ein. Führen Sie routinemäßige präoperative Untersuchungen durch, einschließlich anthropometrischer Messungen (Größe, Gewicht), Vitalzeichen (Körpertemperatur, Blutdruck) und zufälliger Blutzuckermessung.
  2. Durchführung von Laboruntersuchungen, einschließlich hämatologischer Parameter (vollständiges Blutbild), biochemisches Profil (Leber- und Nierenfunktionstests) und Infektionskrankheitsscreening (Hepatitis-B-Serologie, Gerinnungsstudien und Entzündungsmarker). Führen Sie eine Tränenkanalspülung durch, um okkulte Infektionen der Augenoberfläche auszuschließen.
  3. Markieren Sie das operative Auge mit standardisierten Protokollen zur Markierung der chirurgischen Stellen, um Verfahren an falschen Stellen zu verhindern.

4. Operative Technik des 3T-Verfahrens

  1. Verabreichen Sie Pilotarpin-Augentropfen 3x im Abstand von 10 Minuten und 30 Minuten präoperativ, um die Pupille zu verengen.
  2. Verabreiche Vollnarkose. Bei lokaler Betäubung verabreicht eine peribulbäre plus topische Anästhesie; falls unzureichend, supplementieren Sie mit intrakameralem 1%-Lidocain (0,1–0,2 mL verdünnt 1:1). Achten Sie auf retrobulbäre Blockaden bei Glaukompatienten aufgrund des Blindheitsrisikos.
  3. Verwenden Sie einen chirurgischen Marker, um die Uhrzeiten der Hornhautlimbus anzuzeigen: rechtes Auge 3–7 Uhr, linkes Auge 6–10 Uhr. Färben Sie die Skalpellklinge, um die Schnittstellen klar zu identifizieren.
  4. Schneide einen Strang der 10-0 Polypropylen-IOL-Naht auf 12 cm Länge ab und behalte die gebogene Nadel bei.
  5. Stellen Sie sich an der Schläfseits- oder oberen Schläflingsposition relativ zum Patienten. Neigen Sie das Mikroskop um 30–45° nach außen relativ zum Auge, wobei der Kopf des Patienten nasal/nach unten geneigt ist (vor dem Einsetzen des Mikrokatheter verstellbar).
  6. Intraoperative Anleitung für Katheterplatzierung und Nahtspannung
    1. Betrachten wir den Katheter als korrekt positioniert, sobald er in den SC eintritt, wenn unter Gonioskopie der korrekte Eintritt in den SC deutlich sichtbar ist, was der Kathetermanipulation im GATT-Verfahren entspricht.
    2. Die Spitze des Mikrokatheters besitzt einen Marker, dessen Position sichtbar ist, wenn der Mikrokatheter durch den SC vorrückt. Wenn während des Fortschritts Widerstand auftritt (was auf eine SC-Blockade hinweist), stoppen Sie den Fortschritt, ziehen Sie den Mikrokatheter heraus und versuchen Sie, in die entgegengesetzte Richtung durch den trabekulären Netzschnitt vorzurücken.
    3. Achten Sie auf taktile und visuelle Hinweise auf eine Blockade: Wenn eine SC-Blockade während der Kanunulation auftritt, ist der Widerstand deutlich spürbar, und der Spitzenmarker des Mikrokatheter bewegt sich nicht.
    4. Die Zielnahtspannung ist ein relatives quantitatives Konzept. Vor dem Knoten wird die vordere Kammer flach und das untere IOP untergebracht; Beim Knoten ziehe die Naht vorsichtig fest. Nachdem die vordere Kammer neu formiert und IOP wiederhergestellt ist, erhält die Naht einen gewissen Zug und kann sich mit der Funktion der Trabekelpumpe bewegen. Die endgültig erfolgreiche Konfiguration wird erreicht, wenn der Knoten oberhalb der Schwalbe-Linie (SW) positioniert wird und die Naht im SC-Lumen liegt.
  7. Aufrechterhaltung der Stabilität der vorderen Kammer
    1. Verwenden Sie eine angemessene Menge viskoelastischer Substanz, um die Kammertiefe zu erhalten und einen Kollaps oder die Ablösung der Descemet-Membran zu verhindern.
    2. Bei Hyphemen, die die Sicht verdecken, wird verdünntes Epinephrin (1:10) zur Hämostase in die vordere Kammer injiziert, gefolgt von einer Spülung zur Wiederherstellung der Klarheit.
    3. Sicherstellen Sie eine klare Hornhaut, einen offenen Winkel und eine verengte Pupille (mit Pilocarpin-Vorbehandlung) für eine optimale gonioskopische Visualisierung des trabekulären Netzwerks und des Schlemm-Kanals.
    4. Bei kombinierten Verfahren wird der Mikroskopwinkel und die Position der Goniolinse nach der Linsenextraktion angepasst, um die Winkel-Visualisierung zu optimieren, da sich die vordere Kammer vertiefen kann.

5. Wichtige operative Schritte (siehe Abbildung 1)

  1. Machen Sie einen zusätzlichen 15°-Messerschnitt am inferotemporalen Limbus (rechtes Auge) oder superonasalen Limbus (linkes Auge) mit einer viskoelastischen Injektion, um den IOP auf etwa 30 mmHg zu erhöhen, gefolgt von einem 1,8 mm transparenten Hauptschnitt der Hornhaut am supertemporalen oder temporalen Limbus.
  2. Vorspannen Sie den Mikrokatheter an der Hilfs-Schnittstelle.
  3. Erzeugen Sie einen 2 mm langen Schnitt durch das inferonasale oder nasale TM und die Innenwand des SC mit einer trabekulären Klinge.
  4. Erweitern Sie die Schnittstelle mit viskoelastischen Öffnungen, um die Öffnung zu erhalten und den Durchgang des Mikrokatheter zu erleichtern. Wenn ein Reflux auftritt, verwenden Sie viskoelastische Mittel, um ihn zu verdrängen und das Einsetzen von Mikrokatheter zu erleichtern.
  5. Führen Sie die Mikrokatheterspitze gegen den Uhrzeigersinn in den SC ein, wobei alle 2–3 Uhrpositionen viskoelastisch zur Kanalerweiterung eingesetzt wird. Nach einer 360°-Umrundung wird der Katheter etwa 1 Uhrposition über die Schnittstelle hinaus außerhalb des SC vorgeschoben, um die Externalisierung zu erleichtern.
  6. Erzeugen Sie einen sekundären Hilfsschnitt und externalisieren Sie die Katheterspitze (~2 mm). Ligaiere eine 10-0 gebogene Polypropylennaht 1–2 mm von der Spitze mit doppelten Knoten; Vermeiden Sie dreifache Knoten, um SC-Trauma zu vermeiden.
  7. Ziehen Sie die genähte Mikrokatheterspitze in die vordere Kammer zurück und ziehen Sie die Naht in SC, während Sie alle 2–3 Taktpositionen viskoelastisch einsetzen. Machen Sie weiter, bis der Katheter eine 360°-Naht vollendet und das Auge mit 3–5 mm äußerer Naht verlässt, dann schneiden Sie die Ligationsstelle durch.
  8. Vergrößern Sie die Fensterstelle mit viskoelastischem Stoff unter Gonioskopie (~60° Öffnung).
  9. Führen Sie die gebogene Nahtnadel in die vordere Kammer ein, fädeln sie unter das gegenüberliegende Nahtende hindurch und verlassen Sie sie über die Hornhautlimbus. Vermeiden Sie es, über dem gegenüberliegenden Nahtende Gewinde zu verheddern, um eine Verschränkung der Naht zu verhindern.
  10. Führen Sie die gebogene Nahtnadel erneut durch die Hornhautlimbus und führen Sie sie oberflächlich entlang der limbalen Trajektorie.
  11. Führe die gebogene Nadel durch einen Hilfsschnitt in die vordere Kammer ein und tritt durch die hornhautlimbus aus. Lassen Sie vor dem Abschneiden etwa 10 mm Naht außen stehen.
  12. Beide Nähte enden durch den Hilfsschnitt.
  13. Bewässern Sie die vordere Kammer teilweise mit viskoelastischem Alkohol, um das IOP zu senken.
  14. Führen Sie chirurgisches Knoten durch (drei Bindungen) und schneiden Sie die Naht ab.
  15. Spülen Sie die vordere Kammer, stellen Sie den Knoten an den Winkel ein, hydratisieren Sie den Hornhautschnitt und stellen Sie die Kammer wieder her. Injiziere Gas, um den IOP leicht zu erhöhen und den Eingriff abzuschließen.

6. Kombinierte Kataraktoperation mit 3T

HINWEIS: Vollständige Kataraktoperation vor Beginn der 3T-Operation. Verwenden Sie denselben Primärschnitt sowohl für die Kataraktoperation als auch für die 3T. Das 3T-Verfahren selbst wird in Kombination mit einer Kataraktoperation nicht verändert.

  1. Erzeugen Sie einen Mikroschnitt von 1,8–2,2 mm.
    HINWEIS: Halten Sie die Schnittgröße bei, um die Kammertiefe zu erhalten und Komplikationen zu vermeiden.
  2. Implantiere die Intraokularlinse.
  3. Entfernen Sie viskoelastisches Material aus dem Kapsularbeutel.
  4. Zieh die Pupille ein.
  5. Wiedereinjizieren Sie viskoelastisches Material in die vordere Kammer.
  6. Fahren Sie mit den 3T-Operationsschritten fort.

7. Behandlung schwerwiegender chirurgischer Komplikationen

  1. Blutung
    1. Wenn die Blutung minimal ist und die Sicht nicht verdeckt, sollten Sie mit der Operation fortfahren. Bei erheblicher Blutung wird verdünntes Epinephrin (1:10) injiziert, gespült, viskoelastisch injiziert und bei Bedarf wiederholt.
  2. Mikrokatheterobstruktion
    1. Wenn ein Hindernis auftritt, ziehen Sie den Katheter heraus, ändern Sie die Richtung und treten Sie wieder ein. Wenn die Blockade weiterhin besteht, wandeln Sie in GATT um.
  3. SC-Tearing
    1. Wenn der Riss <150° beträgt, setzen Sie den Eingriff fort. Wenn ≥150°, erwägen Sie eine Umwandlung.
  4. Postoperativer IOP-Spike
    1. Der IOP-Anstieg tritt üblicherweise in der ersten postoperativen Woche auf, kann aber bis zu einem Monat nach der Operation auftreten und ist als IOP ≥30 mmHg definiert. Setzen Sie die Steroid-Augentropfen ab und fügen Sie topische IOP-Senkende Mittel hinzu. Wenn IOP weiterhin >30 mmHg beträgt, sollten orale Carbonanhydraseinhibitoren in Betracht gezogen werden. Bei einem IOP >40 mmHg, führen Sie eine Parazentese der vorderen Kammer durch.
      HINWEIS: Die meisten Fälle normalisieren sich innerhalb weniger Tage.

8. Postoperatives Medikamentenprotokoll

  1. Verabreichen Sie 4 Wochen lang 4 Wochen lang antibiotische Augentropfen.
  2. Verabreiche NSAID-Augentropfen für 3 Monate.
    HINWEIS: Dies stellt institutionelle Präferenz dar; Kürzere Kurse oder Alternativen können verwendet werden.
  3. Verabreiche Prednisolonacetat-Augentropfen für eine Woche.
    HINWEIS: Einstellen, wenn ein IOP-Rebound auftritt.
  4. Beginnen Sie mit Pilokarpin-Augentropfen 1 Woche nach der Operation (3 Mal täglich für 3 Monate).
    HINWEIS: Dies stellt institutionelle Präferenz dar; Eine kürzere Dauer oder Auslassung kann in Betracht gezogen werden.

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Ergebnisse

Studie von Population und Fallverteilung
Zwischen Dezember 2022 und September 2023 führte ein einzelnes Operationsteam im Chengdu Integrated TCM & Western Medicine Hospital das 3T-Verfahren an 42 Patienten (42 Augen) mit POAG in dieser retrospektiven Studie durch. Aufeinanderfolgende Patienten, die während des Studienzeitraums die Einschlusskriterien erfüllten, wurden ohne Selektionsfehler aufgenommen. Alle eingeschlossenen Fälle unterzogen sich einer eigenständigen 3...

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Diskussion

Der erhöhte Widerstand gegen den Abfluss des wässrigen Humors im primären POAG entsteht hauptsächlich durch mikrostrukturelle Veränderungen in TM und SC, einschließlich übermäßiger extrazellulärer Matrixablagerung, die zu Gewebesteifigkeit, SC-Kollaps und beeinträchtigter biomechanischer Pumpfunktion des TM 14,15,16 führt. Als Reaktion auf diese Pathomechanismen entwickelte der korrespondierende...

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Offenlegungen

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Danksagungen

Diese Studie wurde finanziell von der Provinzverwaltung für traditionelle chinesische Medizin in Sichuan unterstützt (Fördernummer 2024MS471).

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Stumpfer HakengewindeSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-S600
HornhautschereSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-V220
Doppelspiegel-GonioprismaVolk Optical Inc.G-2
Intraokulare PinzetteSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-E315
LinsenimplantationszangenSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-I310
LinsenmanipulatorhakenSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-S520
Micro-Capsulorhexis-Tangette (gebogene Spitze)Suzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-C140
MikrokatheterUS New Sight Medical Co., Ltd. / Tianjin USIGHTS Ophthalmic Technology Co., Ltd.iTRACK 250A / USIGHTS UC100
Mikrokonjunktivale SchereSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-V250
Mikroverriegelungs-ZangenSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-E161S
MikronadelhalterSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-N420
Mikroplattform-ZangenSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-E160
Mikrozahn-ZangenSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-E140
Augen-LinealSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-M100
Einspiegel-GonioprismaVolk Optical Inc.G-1 (VG1)
FadengabelSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-C810
Vannas-SchereSuzhou Mingren Medical Instruments Co., Ltd.MR-V295
Zeng' s TrabekulotomiemesserBier Feng (heute Bili Medical Group)IF-8006D4

Referenzen

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