Transformierende subgingivale Skalierung: Kurzfristige Wirksamkeit der Mikrolappen-Technik ohne Schnitt in der parodontalen Behandlung

Zusammenfassung

Diese Studie zeigt, dass die No-Incision-Micro-Flap-Technik (NMFT) die kurzfristige Wirksamkeit der subgingivalen Skalierung in moderaten parodontalen Taschen verbessert, indem sie die Visualisierung verbessert und eine bessere Reduktion der Sondtiefe und Blutungskontrolle im Vergleich zur herkömmlichen Skalierung erreicht.

Zusammenfassung

Konventionelle subgingivale Skalierung und Root Planing (SRP) werden typischerweise ohne direkte Visualisierung durchgeführt und ausschließlich auf taktile Rückkopplung angewiesen, was die Wirksamkeit der Entfernung des Zahnsteins – insbesondere in tieferen parodontalen Taschen – einschränkt. Diese Studie hatte zum Ziel, die No-Incision-Micro-Lalap-Technik (NMFT) einzuführen und zu evaluieren, eine vierhändige, nicht-chirurgische Modifikation, die die subgingivale Sichtbarkeit verbessert, ohne zusätzliche Geräte wie ein parodontales Endoskop zu benötigen. In dieser randomisierten Studie mit geteiltem Mund erhielten 20 Patienten mit generalisierter chronischer Parodontitis (Stadium II–III) eine NMFT-unterstützte SRP auf einer Seite und konventionelles SRP auf der kontralateralen Seite. Parodontale Parameter, darunter Sondtiefe (PD), klinischer Anheftungsverlust (CAL) und Blutungen beim Sondieren (BOP), wurden zu Beginn 6 Wochen und 3 Monate nach der Behandlung bewertet. Insgesamt wurden 1.629 Standorte mit Ausgangs-PD ≥ 4 mm analysiert. Nach 3 Monaten zeigte die NMFT-Gruppe eine signifikant größere mittlere PD-Reduktion im Vergleich zur Kontrollgruppe (Unterschied zwischen den Gruppen: 0,5 mm; 95 % KI: 0,26–0,81; P = 0,007, wobei der ausgeprägtste Effekt in moderaten Pockets (4–6 mm) beobachtet wurde, wo eine zusätzliche 0,7 mm Reduktion erzielt wurde (P < 0,001). Die BOP-Raten waren in der NMFT-Gruppe sowohl in 6 Wochen (Zwischengruppendifferenz = 7,2 %, P = 0,028) als auch in 3 Monaten (Zwischengruppendifferenz = 9,1 %, P = 0,003) signifikant niedriger. Es wurden jedoch keine signifikanten intergruppenspezifischen Unterschiede im CAL-Gewinn festgestellt. Diese Ergebnisse zeigen, dass NMFT die kurzfristige Wirksamkeit von SRP erhöht, indem es die Sichtbarkeits- und Debridementgründlichkeit verbessert, insbesondere in flachen bis mittleren Bereichen, und so eine praktische und zugängliche Alternative zu herkömmlicher blinder SRP in ressourcenbegrenzten Umgebungen bietet. Eine groß angelegte Validierung ist notwendig, um die breite klinische Akzeptanz zu unterstützen.

Einleitung

Parodontale Erkrankung ist eine chronische entzündliche Erkrankung, die durch mikrobielle Biofilme ausgelöst wird und zur fortschreitenden Zerstörung der unterstützenden parodontalen Gewebe führt. Schwere Parodontitis ist weltweit eine Hauptursache für Zahnverlust¹. Die Hauptziele der parodontalen Therapie sind die Kontrolle des Plaques, die Auflösung von Entzündungen und die Wiederherstellung der Funktion des parodontalen Gewebes². Die nicht-chirurgische Parodontaltherapie, ein gut etablierter Ansatz, zielt darauf ab, mikrobielle Infektionen durch die Entfernung bakterieller Biofilme, Zahnsteine und Endotoxine von parodontal betroffenen Wurzeloberflächen zu kontrollieren³. Als Grundpfeiler der nicht-chirurgischen Behandlung spielt subgingival scaling und root planing (SRP) – durchgeführt mit manuellen Instrumenten oder Ultraschallgeräten – eine entscheidende Rolle bei der Erreichung dieser therapeutischen Ziele⁴.

Konventionelle SRP wird typischerweise ohne direkte Visualisierung durchgeführt und stützt sich stattdessen auf taktile Rückkopplung, um die Kalkülentfernung zu leiten⁵. Dieser "blinde" Ansatz stellt erhebliche Herausforderungen dar, insbesondere angesichts der komplexen Morphologie der Wurzeloberflächen und des oft glatten, polierten Aussehens des subgingiviven Kalküls, was eine genaue Beurteilung der Debridement-Vollständigkeit^{erschwert 6}. Daher wird nach SRP häufig Restkalkül beobachtet, insbesondere in Taschen ≥4 mm tief, wobei die Prävalenz proportional zur Taschentiefe⁷ zunimmt. An Standorten mit Sondtiefen >5 mm können Restablagerungen in über 90 % der Fälle trotz SRP⁸ bestehen. Diese restlichen Kalkablagerungen sowie unzureichend gehohlene Wurzeloberflächen können als Nischen für bakterielle Rekolonisierung und Biofilm-Reformation dienen, was potenziell zu anhaltenden Entzündungen und einem Rückfall^{der Krankheit 9} führen kann.

Um die Visualisierung der Zahnentfernung zu verbessern, hat sich die parodontale Endoskopie in den letzten Jahren als primäres Hilfsinstrument etabliert¹⁰. Sie ermöglicht subgingivale Bildgebung von parodontalen Geweben mit Vergrößerungsmöglichkeiten von 24 bis 48 mal¹¹. Parodontalendoskopunterstütztes SRP übertrifft traditionelle SRP in Bezug auf die klinische Wirksamkeit, verbessert die Entfernungsrate des Zahnsteins, insbesondere in tiefen parodontalen Taschen, und bietet eine potenziell bessere Langzeitprognose^12,13. Trotz dieser Vorteile bleibt die weitverbreitete Nutzung der parodontalen Endoskopie durch mehrere praktische Hürden eingeschränkt, darunter eine steile Lernkurve, Techniksensitivität, längere Verfahrenszeit und erhebliche Kosten für Geräte und Wartung – Faktoren, die ihre Nutzung insbesondere in der Primärversorgung und in ressourcenbegrenzten Einrichtungen^{einschränken 5,14}.

Inspiriert von den Visualisierungsprinzipien der parodontalen Endoskopie, aber auf der Suche nach einer zugänglicheren Alternative, entwickelten wir eine Technik ohne Schnitt (NMFT) auf Basis eines vierhändigen Operationsansatzes (Abbildung 1). Der Begriff "Mikro-Flap" bezieht sich hier auf die sanfte, instrumentell unterstützte Trennung des Gingivalrandes von der Zahnoberfläche mittels Ultraschallskaler, die eine minimale Öffnung für den visuellen Zugang schaffen, ohne chirurgische Schnitte oder Lappenreflexion zu benötigen – was ihn von herkömmlichen mikrochirurgischen Ansätzen unterscheidet, die gezielte Gewebeschnitte und Reflexionen erfordern. Diese Technik nutzt die entzündlichen Eigenschaften der von Parodontitis betroffenen Zahnfleisch – typischerweise ömatös, brüchig und locker angesetzt –, was eine sanfte Trennung von der Zahnoberfläche mit Ultraschallinstrumenten ermöglicht, ohne chirurgische Schnitte zu benötigen (Abbildung 1A und 1B). Eine verbesserte Visualisierung wird durch zwei zentrale Manöver erreicht: (1) kontinuierliche Aspiration von Sulkularflüssigkeit und Blutungen durch einen Assistenten mit Hochvolumen-Saugkraft (Abbildung 1D) und (2) Beleuchtung und Reflexion über einen hochauflösenden intraoralen Spiegel (Abbildung 1C). Dieser kombinierte Ansatz erleichtert eine direkte oder spiegelreflektierte Visualisierung des subgingiviven Kalküls und reduziert so die Abhängigkeit allein von taktiler Empfindung.

Auf Grundlage dieser theoretischen Grundlage führten wir eine randomisierte kontrollierte Studie durch, um die kurzfristige klinische Wirksamkeit von NMFT-unterstütztem SRP im Vergleich zu herkömmlicher SRP bei Patienten mit chronischer Parodontitis zu bewerten. Durch die teilweise Visualisierung durch einfache instrumentelle Modifikationen stellt NMFT einen pragmatischen Kompromiss zwischen völlig "blindem" konventionellem SRP und technologisch anspruchsvollen endoskopischen Ansätzen dar. Diese Technik könnte eine praktikable Alternative zur Verbesserung der subgingivalen Debridement in Umgebungen bieten, in denen endoskopische Geräte nicht verfügbar oder unpraktisch sind.

Protokoll

Diese Studie handelt sich um eine ein-zentrierte, kontrollierte, randomisierte kontrollierte Studie mit geteiltem Mund, die gemäß den CONSORT-Richtlinien (Consolidated Standards of Reporting Trials) berichtet wurde. Die Studie wurde vom Medizinischen Ethikkomitee des Dongyang Volkskrankenhauses genehmigt (Zulassungsnummer: 2024-YX-081) und im chinesischen klinischen Studienregister (ChiCTR) mit der Nummer ChiCTR2600124289 registriert. Alle Teilnehmer gaben vor der Einschreibung eine schriftliche informierte Einwilligung ein. Die Studie wurde im Einklang mit den Grundsätzen der Helsinkier Erklärung durchgeführt. Wir führten eine klinische Studie durch, um die Wirksamkeit von NMFT-unterstütztem SRP und konventionellem SRP zu bewerten und zu vergleichen. Insgesamt waren von Dezember 2023 bis November 2024 20 Teilnehmer an der Studie teilgenommen.

Stichprobengrößenschätzung
Basierend auf vorläufigen Pilotdaten betrug der erwartete Unterschied bei der Verringerung der Sondtiefe (PD) nach 6 Wochen zwischen NMFT-unterstütztem SRP und konventionellem SRP 0,5 mm, mit einer gepoolten Standardabweichung von 0,8 mm. Das Signifikanzniveau (α) wurde auf 0,05 (zweiseitig) gesetzt, die Teststärke (1-β) auf 0,80. Mit der Stichprobengrößenberechnungsformel für gepaarte Designs wurde die Mindeststichprobengröße auf 16 Patienten bestimmt. Um eine geschätzte Abbrecherquote von etwa 20 % zu berücksichtigen, plante die Studie letztlich, 20 Patienten einzubeziehen.

Auswahlkriterien
Einschlusskriterien: (1) Patienten mit der Diagnose generalisierter Parodontitis, die laut dem World Workshop 2017 zur Klassifikation parodontaler und peri-implantaler Erkrankungen und -Bedingungen als Stadium II oder III kategorisiert wird, einem weithin anerkannten Rahmen für Parodontitis-Stadien und Bewertung¹⁵ , der SRP nach Mundhygieneunterricht und supragingiviver Skalierung erfordert; (2) Mindestens 20 natürliche Zähne in der Mundhöhle; (3) Systemisch gesund ohne nennenswerte medizinische Erkrankungen; Ausschlusskriterien: (1) Vorliegen fehlerhafter Zahnrestaurationen, die die Untersuchung beeinträchtigen könnten; (2) Parodontale Therapie, die im vergangenen Jahr durchgeführt wurde; (3) Antibiotikaeinsatz in den letzten 3 Monaten; (4) Schwangere oder stillende Frauen; (5) Systemische Erkrankungen, die die Behandlungsergebnisse beeinflussen könnten (z. B. unkontrollierter Diabetes und immungeschwächte Erkrankungen); (6) Unwilligkeit, an der Studie teilzunehmen.

Randomisierung und Verschleierung der Zuteilung
Alle Patienten erhielten fortlaufende Nummern (001–020). Die Behandlungsseite (Test/Kontrolle) für jeden Patienten wurde anhand einer Zufallszahlentabelle bestimmt. Die Zufallsregel war wie folgt: Wenn die Zufallszahl ungerade war, wurde die linke Seite der experimentellen Gruppe (NMFT) zugeordnet, und wenn die zufällige Zahl gerade war, wurde die rechte Seite der experimentellen Gruppe zugeordnet. Die Behandlung erfolgte in zwei Sitzungen, wobei die Reihenfolge des Behandlungseinleitungs für jede Seite vom Patienten bestimmt wurde. Der vollständige Rohdatensatz, der die Ergebnisse dieser Studie unterstützt, ist in Supplementary File 1 verfügbar.

Interventionen
Überblick
Alle SRP-Behandlungen wurden in zwei Sitzungen von demselben Facharzt für Parodontologen mit umfangreicher klinischer Erfahrung durchgeführt. Vor jeder Behandlungssitzung erhielten die Patienten eine lokale Betäubung durch geeignete Infiltrationsinjektionen von 4 % Articain und 1:100.000 Epinephrin. Alle in dieser Studie eingeschlossenen Patienten befanden sich in der aktiven Phase der chronischen Parodontitis mit generalisierter entzündlicher und brüchiger Gingiva, was die Durchführung von NMFT erleichterte. An Stellen mit dickerer, fibrotischer Gingiva kann die Sichtbarkeit von NMFT eingeschränkt sein, und in solchen Fällen wird weiterhin auf traditionelle SRP angewiesen. Während des Eingriffs wurde kontinuierlicher Absaug eingesetzt, um die Blutung zu kontrollieren und ein freies Sichtfeld zu gewährleisten.

NMFT-unterstütztes SRP
Im Energiesparmodus (Leistungseinstellung: 50–60 % Ausgangsleistung) wurde eine subgingivale Ultraschallskalierspitze verwendet, um das Zahnfleischgewebe sanft zu trennen. Eine verbesserte Visualisierung des subgingivalen Kalküls wurde durch folgende Schritte erreicht: (1) Ein Assistent verwendete einen Hochsaug-Evacuator zur kontinuierlichen Absaugung von gingivaler Crevikularflüssigkeit und Blut, um ein klares Operationsfeld zu erhalten (Abbildung 1). (2) Ein hochauflösender intraoraler Spiegel wurde verwendet, um Licht zu reflektieren, was eine direkte Beobachtung des subgingivalen Kalküls ermöglichte. (3) Gracey-Curetten wurden für das Planen der Wurzeloberfläche verwendet, mit einer durchschnittlichen Betriebszeit von etwa 5–7 Minuten pro Zahnstelle. Die Glätte der Wurzeloberfläche wurde anschließend mit einem 11/12-Explorer überprüft. Jeder Patient erhielt personalisierte Anweisungen nach der Behandlung: Zähneputzen zweimal täglich mit der modifizierten Bass-Technik (Borsten im 45°-Winkel) und eine Interdentalreinigung einmal täglich mit personalisierten Interdentalreinigungswerkzeugen (Interdentalbürsten/Zahnseide, ausgewählt basierend auf der Größe des Interdentalraums).

Konventionelles SRP
Die konventionelle Behandlungsgruppe erhielt eine Standard-SRP, die mit einer subgingivalen Ultraschallskalerspitze und einem vollständigen Set Gracey-Curetten (5/6, 7/8, 11/12 und 13/14) durchgeführt wurde. Der behandelnde Arzt untersuchte systematisch die Wurzeloberflächen mit einem 11/12-Explorer, um eine vollständige Entfernung des Zahnsteins und optimale Glätte sicherzustellen. Die durchschnittliche Behandlungszeit pro Quadrant betrug etwa 25 ± 5 Minuten für die NMFT-Gruppe und 20 ± 4 Minuten für die konventionelle SRP-Gruppe. Obwohl NMFT etwas zeitaufwändiger war, kann die visuelle Unterstützung die Debridement-Effizienz verbessern. Jeder Patient in der konventionellen Behandlungsgruppe erhielt dieselben personalisierten Nachbehandlungsanweisungen wie die in der NMFT-unterstützten SRP-Gruppe. Die gesamte in der Studie verwendete Ausrüstung ist in Ergänzungsakte 2 aufgeführt.

Datenerhebung und -auswertung
Die Prüfer durchliefen vor Beginn der Studie eine standardisierte Kalibrierungsschulung, einschließlich theoretischer Anleitung und praktischer Praxis mit Modellen. Die Kalibrierungskonsistenz wurde durch wiederholtes Messen parodontaler Stellen (insgesamt 120 Stellen) bei 10 Nicht-Studien-Patienten bewertet. Die Ergebnisse zeigten einen intraklassigen Korrelationskoeffizienten (ICC) von 0,92 für PD-Messungen, 0,89 für klinischen Anheftungsverlust (CAL) und einen Kappa-Wert von 0,85 für Blutungen beim Probing (BOP), was auf gute Konsistenz und Zuverlässigkeit bei den Prüfern hindeutet. Zu Beginn unterzogen sich alle Teilnehmer standardisierten parodontalen Untersuchungen durch einen kalibrierten Prüfer, der auf Gruppenzuweisungen blind war. Mit einer UNC-15-Parodontalsonde zeichnete der Gutachter PD, CAL und BOP auf. Der gleiche blinde Prüfer führte alle Nachuntersuchungen etwa 6 Wochen und 3 Monate nach der SRP nach dem gleichen Messprotokoll wie zu Beginn durch. Die primären Zielmaße waren Veränderungen der klinischen parodontalen Parameter (PD, CAL und BOP) nach SRP.

Datenanalyse
Die statistische Analyse erfolgte mit der IBM SPSS Statistics Software (Version 26.0). Angesichts des Split-Mouth-Designs dieser Studie, bei dem beide Seiten des Mundes desselben Patienten NMFT-unterstütztes SRP bzw. konventionelles SRP erhielten, wurden alle Vergleiche der primären Wirksamkeitsergebnisse mit gepaarten Proben-t-Tests durchgeführt. Speziell wurden für kontinuierliche Variablen (z. B. Reduktionen der PD, Gewinne in CAL) gepaarte Proben verwendet, um die NMFT-behandelte Seite mit der Kontrollseite innerhalb jedes Patienten zu vergleichen. Für dichotome Variablen (z. B. BOP-positive Rate) wurden gepaarte Stichproben-McNemar-Tests verwendet. Die Signifikanzschwelle wurde auf α = 0,05 (zweiseitig) gesetzt, wobei P-Werte < 0,05 als statistisch signifikant gelten. Für Patienten, die die Studie abgebrochen hatten, wurde das Intention-to-Treat-Prinzip (ITT) angewandt, wobei die Last Observation Carried Forward (LOCF)-Methode für die primäre Endergebnisanalyse verwendet wurde. Die Sensitivitätsanalyse wurde mit dem vollständigen Datensatz durchgeführt, und die Ergebnisse stimmten mit der ITT-Analyse überein.

Ergebnisse

In dieser Studie wurden 20 Teilnehmer eingeschlossen, randomisiert und den Behandlungen zugeordnet (Abbildung 2). Alle 20 Teilnehmer absolvierten den vollständigen Behandlungszyklus. Bei der 6-wöchigen Nachbeobachtung wurden 16 Teilnehmer evaluiert (2 nahmen nur an der 6-wöchigen Nachbeobachtung teil, 2 gingen durch die Nachbeobachtung verloren). Bei der 3-monatigen Nachbeobachtung wurden 15 Teilnehmer evaluiert (1 nahm nur an der 3-monatigen Nachbeobachtung...

Diskussion

Traditionelle SRP wird typischerweise mit einem geschlossenen Ansatz durchgeführt, der hauptsächlich auf taktile Empfindungen statt auf direkte Visualisierung setzt. Diese "blinde" Technik kann entweder zu einer unvollständigen Debridement oder zu übermäßiger Entfernung der Wurzelstruktur^führen. Um diese Einschränkungen zu überwinden, wurde die parodontale Endoskopie als ergänzendes Werkzeug entwickelt, das eine Vergrößerung von 24 bis 48 Mal ermöglicht und eine d...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
4 % Articain mit 1:100.000 Epinephrin	Pierre Roland, Frankreich	Artikain-4 %	Lokalanästhesie für den Patientenkomfort während der SRP-Eingriffe.
11/12 Dental Explorer	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	EXD-11/126	Verwendet zur taktile Detektion von Kalkül und zur Überprüfung der Glattigkeit der Wurzeloberfläche.
Gracey Curettes (6.5., 8.7., 12.11., 13.14)	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	GRA-5/6 usw.	Manuelle Instrumente für das Wurzelglätten nach Ultraschalldebridement.
Hochauflösender intraoraler Spiegel	Hanenkratt GmbH & Co. KG, Kö nigsbach-Stein, Deutschland	REF-7115 usw.	Verwendet zur Reflexion und Visualisierung des subgingiviven Kalküls während des NMFT-Verfahrens.
Hochsaug-Zahnauswurf	Dong Guan Li Gang Medical Treatment Equipment Co., Ltd. Guangdong, China	N/A	Assistent bedientes Sauggerät zur Aufrechterhaltung eines klaren Operationsfeldes.
IBM SPSS Statistik	IBM Corporation, Armonk, NY, USA	Version 26.0	Statistische Software zur Datenanalyse.
Ultraschall-Subgingival-Scaler-Tipp	Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Deutschland	SIROPERIO PE1 usw.	Ultraschall-Einsatz zur Entfernung des Zahnsteins und zur Zahnfleischverschiebung.
UNC-15 Parodontalsonde	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	PCPUNC15	Standardprobe zur Messung von PD, CAL und BOP.