Primäres hepatisches Lymphom mit hepatozellulärem Karzinom: Ein Fallbericht

Yunxi Tang; Yifei Zhan; Xiuying Xu; Hui Chen; Junwei Wang; Qingping Jiang; Yuguo Pan; Junyao Xu; Ting Li

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Fallbericht

Primäres hepatisches Lymphom mit hepatozellulärem Karzinom: Ein Fallbericht

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11. September 2026

Yunxi Tang^*¹^,²^,³ , Yifei Zhan^*²^,³^,⁴ , Xiuying Xu^*¹^,²^,³ , Hui Chen²^,³^,⁵ , Junwei Wang¹^,²^,³ , Qingping Jiang²^,³^,⁵ , Yuguo Pan¹^,²^,³ , Junyao Xu¹^,²^,³ , Ting Li¹^,²^,³

¹Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ²Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, ³Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, ⁴Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ⁵Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

^* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Es ist wichtig, bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC), die atypische klinische Merkmale und multiple Lymphadenopathien aufweisen, auf ein primäres hepatisches Lymphom (PHL) zu achten. Wenn Läsionen während der Operation eine unerwartete Anreicherung mit Indocyaningrün (ICG) zeigen, sollte nach einer gründlichen Evaluierung eine Resektion in Betracht gezogen werden.

Zusammenfassung

Dieser Fallbericht verdeutlicht die diagnostischen Herausforderungen im Zusammenhang mit PHL und beschreibt entsprechende diagnostische Strategien, wobei die Bedeutung betont wird, dass Ärzte bei Patienten mit HCC besonders auf PHL achten sollten, insbesondere wenn klinische Symptome und bildgebende Befunde atypisch sind. Anstatt eine Entscheidung allein auf der Grundlage eines positiven ICG-Ergebnisses zu treffen, wird empfohlen, dass Ärzte die Merkmale der neu entdeckten Läsionen, die mittels ICG-Bildgebung während des Eingriffs identifiziert wurden, den allgemeinen Zustand des Patienten sowie die chirurgischen Risiken sorgfältig bewerten, bevor über eine Resektion entschieden wird. Wir führten eine retrospektive Analyse eines bestätigten PHL-Falls durch, der kompliziert war durch HCC. Dies zeigt, dass selbst bei Verdacht auf HCC die Möglichkeit eines PHL bei der Diagnose von Leberläsionen nicht ausgeschlossen werden sollte; daher ist eine aktive Screening-Strategie erforderlich. Die ICG-Bildgebung kann als ergänzendes Hilfsmittel dienen, um die Detektionsrate von Läsionen während des chirurgischen Eingriffs zu verbessern; ihr klinischer Nutzen ist jedoch bei kleinen Läsionen begrenzt, die nicht für eine chirurgische Resektion in Betracht gezogen werden.

Einleitung

Primäres hepatisches Lymphom (PHL) ist ein äußerst seltenes extranodales Lymphom, das von hepatischem lymphatischem Gewebe oder rezidivierendem hämatopoetischem Gewebe ausgeht¹ und weniger als 0,016 % aller nicht-Hodgkin-Lymphome ausmacht². Aufgrund seiner vielfältigen bildgebenden Manifestationen und des Fehlens spezifischer klinischer Symptome wird PHL häufig fälschlicherweise als hepatozelluläres Karzinom (HCC) oder andere Lebermassenläsionen diagnostiziert²^,³. Die meisten Patienten zeigen unspezifische Symptome wie Schmerzen im Oberbauch, Fieber und Gewichtsverlust, und typische laborchemische Befunde umfassen erhöhte Werte der Laktatdehydrogenase (LDH) und der alkalischen Phosphatase (ALP)⁴^,⁵.

Die Differenzialdiagnose zwischen PHL und HCC hat wichtige klinische Konsequenzen. HCC ist weltweit der häufigste primäre Leberkrebs. Sowohl HCC als auch PHL können bildgebend als solitäre Leberläsionen mit arterieller Kontrastmittelaufnahme erscheinen, doch ihre Behandlungsregime unterscheiden sich erheblich: HCC wird hauptsächlich mittels chirurgischer Resektion, interventioneller Therapie oder zielgerichteter Therapie behandelt, während PHL eine systemische Chemotherapie erfordert⁶^,⁷. Eine Fehldiagnose kann zu unnötigen invasiven Behandlungen führen oder das optimale therapeutische Zeitfenster verzögern. Obwohl gelegentlich Fälle von koexistierendem PHL und HCC beschrieben wurden, konzentriert sich die bestehende Literatur hauptsächlich auf die pathologische Diagnose, und es gibt bisher nur begrenzte Diskussionen zu Strategien der präoperativen Differenzialdiagnose, zum Vergleich bildgebender Merkmale sowie zu klinischen Entscheidungswegen⁷^,⁸^,⁹.

In den letzten Jahren hat die Fluoreszenzbildgebung mit Indocyaningrün (ICG) in der Leberchirurgie zunehmend an Bedeutung gewonnen¹⁰. Das Prinzip dieser Technik beruht darauf, dass gesunde Leberzellen ICG nach Aufnahme über den organischen Anionentransporter (OATP8) rasch über die Gallenwege ausscheiden, während Tumorgewebe ICG aufgrund einer gestörten Galleausscheidung zurückhält und so einen fluoreszenten Kontrast erzeugt¹¹. Bei HCC behalten gut differenzierte Tumorzellen die OATP8-vermittelte Aufnahme teilweise bei, weisen jedoch eine gestörte Ausscheidung auf, was zu einer „neoplastischen Fluoreszenz“ führt; im Gegensatz dazu fehlt bei PHL als Tumor des lympho-hämatopoetischen Systems die hepatozytenspezifische Fähigkeit zur ICG-Aufnahme. Der Bildmechanismus könnte auf einer Kompression des umgebenden Lebergewebes durch den Tumor beruhen, die zu einer verzögerten ICG-Ausscheidung und zur Ausbildung einer charakteristischen „ringförmigen Fluoreszenz“ führt¹²^,¹³.

Der Kernwert der ICG-Technologie liegt in ihrer Fähigkeit, okkulte Läsionen zu erkennen, die mittels präoperativer Bildgebung nicht identifiziert wurden. Studien haben gezeigt, dass die ICG-Fluoreszenzbildgebung mikroskopische Läsionen an der Leberoberfläche nachweisen kann, die einen Durchmesser von lediglich 2 mm aufweisen¹⁴. In dieser Studie identifizierte die intraoperative ICG-Fluoreszenzbildgebung erfolgreich eine PHL-Läsion, die mittels konventioneller Bildgebung übersehen worden war, und bestätigte damit ihren besonderen Nutzen bei der Detektion seltener Lebertumoren. Obwohl die ICG-Fluoreszenzbildgebung eine hohe Sensitivität aufweist, sollten Entscheidungen über die Resektion fluoreszenzpositiver Läsionen während des Eingriffs auf einer umfassenden Beurteilung basieren. Die Resektion typischer Fluoreszenzläsionen kann in Betracht gezogen werden, während die Entscheidung zur Resektion atypischer Fluoreszenzläsionen erst nach sorgfältiger Evaluierung getroffen werden sollte. Zudem sollte bei Patienten mit Lebermassen in Kombination mit mehreren vergrößerten Lymphknoten die PHL in die differenzialdiagnostische Überlegung einbezogen werden.

Dieser Bericht stellt einen pathologisch bestätigten Fall von HCC dar, der gleichzeitig mit PHL auftritt, und beleuchtet den Wert der ICG-Fluoreszenzbildgebung bei der Detektion okkulter Läsionen sowie zentrale Aspekte zur Differenzialdiagnose, um die Diagnose und das Management ähnlicher seltener Fälle zu leiten.

Fallpräsentation:

Bei dieser Fallanalyse handelt es sich um einen 57-jährigen männlichen Patienten, der im Juli 2024 in unser Krankenhaus aufgenommen wurde, nachdem bei einer routinemäßigen körperlichen Untersuchung eine Leberläsion festgestellt worden war. Der Patient zeigte keine Symptome und wies weder Fieber, Schüttelfrost noch kardiovaskuläre Beschwerden oder gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Bauchbeschwerden auf. Die Anamnese des Patienten war geprägt durch primären Hyperaldosteronismus mit sekundärer Hypertonie über einen Zeitraum von einem Monat sowie eine 40-jährige Vorgeschichte mit starkem Rauchen (20 Zigaretten/Tag) und chronischem Alkoholkonsum (60 g/Tag Ethanol).

Diagnose, Beurteilung und Plan:

Die verbesserte MRT (Abbildung 1A,B) zeigt eine Raumforderung im Segment V/VIII der Leber mit einer Größe von etwa 45 mm × 42 mm × 50 mm; ihre morphologischen Merkmale entsprechen einem hepatozellulären Karzinom (HCC). Zusätzlich befindet sich eine Raumforderung im linken lateralen Leberlappen, die in den kontrastverstärkten Aufnahmen keine signifikante Kontrastmittelanreicherung zeigt; die kontrastverstärkte CT-Aufnahme (Abbildung 2A,B) ergab, dass die Raumforderung im linken Leberlappen während der venösen und arteriellen Phase identisch mit dem Leberparenchym erschien, ohne nennenswerte Kontrastmittelanreicherung. Dies bestätigt die Befunde der MRT-Untersuchung und spricht stark dafür, dass die Raumforderung in den Segmenten V/VIII der Leber ein hepatozelluläres Karzinom darstellt. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte der Patient als hauptsächliches positives Zeichen eine leichte Druckschmerzhaftigkeit im rechten Oberbauch; keine weiteren signifikanten Auffälligkeiten wurden beobachtet. Die Laboruntersuchung ergab folgende Tumormarker: Karzinoembryonales Antigen (CEA) mit 6,83 ng/mL und Alpha-Fetoprotein (AFP) mit 6,89 ng/mL. Unter den Leberfunktionsmarkern betrug die Alanin-Aminotransferase (ALT) 23,9 IU/L, die ALP 110,3 IU/L, und die LDH lag im Normbereich. Die Nierenfunktionsparameter zeigten ein Serumkreatinin von 64 µmol/L und eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von 119,59 mL/min/1,73 m²; alle acht Parameter der Infektionsserologie waren negativ. (Ergänzende Tabelle 1 fasst die Ergebnisse der oben genannten Zusatzuntersuchungen zusammen.)

Basierend auf den oben genannten Befunden zeigten bildgebende Untersuchungen eine Raumforderung in den Lebersegmenten V und VIII, die mit den Merkmalen eines hepatocellulären Karzinoms (HCC) übereinstimmt. Aufgrund der guten Leber- und Nierenfunktion des Patienten, seines allgemein guten Gesundheitszustands sowie des Fehlens von Kontraindikationen für eine Operation wurde der Eingriff am 21. August 2024 durchgeführt.

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Protokoll

Die Durchführung erfolgte gemäß Standardverfahren und erhielt die Genehmigung der Ethikkommission. Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Dritten Angegliederten Krankenhauses der Guangzhou Medizinischen Universität genehmigt (Genehmigungsnummer des Ausschusses für medizinische Ethik: [2025] Nr. 038). Beim Patienten wurde schriftlich informierte Einwilligung eingeholt. Inhalt und Methoden der Forschung entsprachen den Normen und Anforderungen der medizinischen Ethik. Die in der Studie verwendeten Reagenzien und Geräte sind in der Tabelle der Materialien aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung:

Fasten und Flüssigkeitsrestriktion: Feste Nahrung wurde 8 h und klare Flüssigkeiten 2 h vor der Induktion entzogen, um das Risiko einer Aspirationspneumonitis zu verringern¹⁵.
Mechanische Darmvorbereitung: Beginnend um 14:00 Uhr am Tag vor der Operation wurde 2000 mL einer Polyethylenglykol-Elektrolytlösung eingenommen, bis der Ausfluss klar war.
Hautentfettung und Desinfektion: Am Abend vor der Operation und erneut am Morgen der Operation wurden zwei vollständige Körperduschen durchgeführt, wobei besondere Aufmerksamkeit dem Nabel galt; am Morgen wurde ein steriler Kittel angelegt.
Gabe von fluoreszierendem Kontrastmittel: Zwei Tage vor der Operation injizierte die Stationsschwester 0,2 mg/kg Indocyaningrün intravenös, um eine ausreichende Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung sicherzustellen; aufgrund des Anaphylaxierisikos war Notfall-Reanimationsausrüstung unmittelbar verfügbar¹⁶.
Aufklärung und Einwilligung: Der behandelnde Chirurg erläuterte erneut den Umfang der Resektion, die Risiken der Fluoreszenznavigation sowie das Vorgehen bei zusätzlichen Läsionen; anschließend unterschrieb der Patient oder dessen gesetzlicher Vertreter die Einwilligung zur Operation.
Vorabkontrollen vor Betreten: Herausnehmbare Zahnprothesen, Uhren, Halsketten, Ohrringe und Brillen wurden entfernt; die Blase wurde entleert, und der Patient wurde in die gesperrte Operationszone begleitet.

2. Chirurgische Vorgehensweise:

Anästhesie und Lagerung.
1. Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation.
2. Supine, Beine gespreizt, 20° Reverse-Trendelenburg, 15° Linksschiefe, ohne Nierenbrücke.
Pneumoperitoneum und Trokarplatzierung.
1. Ein 12 mm Hg Pneumoperitoneum wurde über eine 1 cm supraumbilikale Veress-Kanüle erzeugt, wobei die intraperitoneale Platzierung vor der Insufflation bestätigt wurde, um eine extraperitoneale Insufflation zu verhindern¹⁷.
2. Fünf Ports (5/12 mm) wurden mittels einer Fünf-Trokar-Technik eingebracht und mit einem Dreifachhahn und Insufflationsleitung verbunden.
Fluoreszenz-Mapping und Verifizierungscheckpunkte: Beide intraoperativen Verifizierungscheckpunkte (Segmente V/VIII und Segment IV) wurden prospektiv vor der Operation basierend auf präoperativen bildgebenden Befunden definiert und während des Eingriffs konsequent angewandt.
1. Erster Verifizierungspunkt (Segmente V/VIII): Ein 55 mm × 40 mm großes Gebiet aus hypoechoischem Gewebe wurde identifiziert, konsistent mit der intensiven ICG-Fluoreszenz, typisch für HCC. Das Gewebe war fest im Tastbefund. Dieser Bereich wurde mit einem Ultraschallmesser zur nachfolgenden Resektion markiert.
2. Zweiter Verifizierungspunkt (Segment IV): Ein 20 mm × 30 mm großes Gebiet mit abnormer Fluoreszenz wurde zufällig entdeckt, mit einer Signalintensität, die höher war als die der umgebenden Leberparenchym, was darauf hindeutet, dass die Natur dieser Läsion sich von der der Primärläsion unterscheidet; intraoperativ erwies sich der Bereich als fest und hart im Tastbefund und wurde mit einem Ultraschallmesser zur nachfolgenden Resektion markiert.
3. Sichtbarkeitskriterien: Läsionen müssen im Fluoreszenzmodus mit bloßem Auge deutlich sichtbar sein, mit einem minimal detektierbaren Läsionsdurchmesser von ≥20 mm.
Hepatische Inflow-Kontrolle.
1. Das hepatoduodenale Ligament wurde präpariert und mit einem Tape umschlungen.
2. Intermittierendes Pringle-Manöver: 15 min Klemmung / 5 min Freigabe-Zyklen.
Parenchymtransektion.
1. Das Leberparenchym wurde nacheinander mit einem Ultraschallmesser und bipolarer Koagulation geteilt, und das Leberparenchym sowie intrahepatische Gefäße wurden mit einem Stapler (Staplergröße: 35 mm × 2.5 mm) durchtrennt.
2. Strukturen ≥ 2 mm wurden abgeklemmt und mit 3-0 Naht ligiert; solche < 2 mm wurden geklippst.
Entnahme des Präparats.
1. Das Präparat des Segments 5/8 wurde in einen 130 mL-Beutel, das Präparat des Segments 4 in einen 60 mL-Beutel gelegt.
2. Beide wurden intakt über den 12 mm-Port extrahiert, um eine Wundbesiedelung zu vermeiden.
Behandlung der Rohschnittfläche: Aktive Blutungen wurden mit bipolarer Elektrokoagulation kontrolliert; größere Defekte wurden mit barbierten Nähten verschlossen und mit Fibrinkleber sowie einem resorbierbaren vaskulären medizinischen Versiegelungsadhäsiv (Modell: 2 mL) abgedichtet.
Drainage und Nahtverschluss.
1. Ein Drainagerohr wurde im rechten subhepatischen Raum positioniert, ein weiteres im Bett des Segments 4; beide wurden durch die rechte laterale Bauchwand geführt und mit 7-0-Seide gesichert.
2. Nachdem die Instrumente und Tupfer zur Bestätigung der Vollständigkeit gezählt wurden, wurden die faszialen Defekte verschlossen und die Haut subkutan adaptiert.
Aufzeichnung der chirurgischen Parameter.
1. Gesamte Operationsdauer: 300 min.
2. Intraoperative Blutverluste: 200 mL.
3. Bluttransfusion: Keine.

3. Postoperative Pflege:

Überwachung der Genesung.
1. Einstündige Beobachtung in der PACU; Rückkehr auf die Station, wenn der Steward-Score ≥4 beträgt.
2. Kontinuierliche EKG- und SpO₂-Überwachung über 24 Stunden.
Drainagenmanagement.
1. Beide Drainagen wurden an sterile geschlossene Beutel angeschlossen; tägliche Ausgabe und Eigenschaften wurden dokumentiert.
2. Entlassungskriterien: < 20 mL/Tag nicht-biliares Sekret. Die 22-Fr-Drainage wurde am 5. postoperativen Tag (POD 5), die 14-Fr-Drainage am POD 6 entfernt.
Frühmobilisation und Ernährung.
1. Umdrehen im Bett nach 6 Stunden; Gehfähigkeit innerhalb von 24 Stunden.
2. Ernährung wurde innerhalb von 48 Stunden von klaren über vollflüssige zu regulärem Essen gesteigert, ergänzt durch 500 kcal/Tag enterale Ernährung.
Laborüberwachung.
1. Blutbild sowie Leber- und Nierenparameter wurden am POD 1, 3 und 5 überprüft.
2. Wenn ALT/AST < 100 U/L, TBil normal und kein Infekt vorliegt, wurde die Entlassungsvorbereitung eingeleitet.
Entlassungskriterien.
1. Fieberfrei ≥ 72 Stunden, trockene Wunden, beide Drainagen entfernt, eigenständige Gehfähigkeit.
2. Entlassung am POD 10; Nähte wurden 7 Tage später in der ambulanten Sprechstunde entfernt, mit Überweisung an die medizinische Onkologie für adjuvante Chemotherapie.

4. Postoperativer Chemotherapie-Regimen:

Erster Chemotherapiezyklus.
1. Tag 1: Vor Beginn der Chemotherapie den Basis-Blutbildbefund und die Leberfunktion überprüfen, da schwere Neutropenie und Diarrhö dose-limitierende Toxizitäten darstellen, die eine Therapieunterbrechung erfordern¹⁸; anschließend initial kathetergesteuerte perkutane Peritoneal- und Hepatiakatheterangiographie + transarterielle Chemoembolisation (TACE) + Katheterisierung der Hepatiakarotis zur Einrichtung eines Zugangswegs zur Leberarterie; am selben Tag 130 mg Oxaliplatin, 0,65 g Fluorouracil und 400 mg Calciumfolinat über den Hepatiakatheter infundieren sowie eine 48-stündige Dauerinfusion von 3,6 g Fluorouracil einleiten.
2. Tag 2: Fortsetzung der Fluorouracil-Infusion über den Hepatiakatheter, bis das gesamte 48-stündige Infusionsvolumen vollständig verabreicht ist.
3. Tag 3: Systemische Chemotherapie mit 275 mg Irinotecan, verabreicht über eine periphere Vene.
4. Tag 4: Verabreichung von Sintilimab über eine periphere Vene. Der Abstand zwischen den Zyklen betrug etwa einen Monat.
Zweiter Chemotherapiezyklus: Das vollständige Regime des ersten Chemotherapiezyklus wurde wiederholt.

5. Postoperatives CT-Follow-up: Eine CT-Untersuchung wurde 8 Monate nach der Operation durchgeführt.

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Ergebnisse

Das Protokoll wurde wie geplant durchgeführt. Die folgenden Ergebnisse entsprechen jedem wichtigen Schritt des Protokolls. Die intraoperative Fluoreszenzbildgebung identifizierte eine feste Masse mit einer Größe von 20 × 30 mm am Rand des linken äußeren Leberlappens (Abbildung 3A,B; siehe ergänzendes Video 1 für den intraoperativen Vorgang). Zusätzlich wurde eine Tumorkonstellation im Lebersegment V/VIII identifiziert und ebenfalls unter intraoperativer Fluo...

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Diskussion

PHL ist äußerst seltene². Für die Diagnose von PHL müssen drei Kriterien erfüllt sein: (1) klinische Manifestationen einer Leberfunktionsstörung; (2) Fehlen einer tastbaren Lymphknotenschwellung und radiologischen Hinweise auf entfernte Lymphknotenvergrößerung; (3) Fehlen von Leukämie im peripheren Blutausstrich¹⁹. Es kann in jedem Alter auftreten, mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von etwa 2–3:1. Die Pathogenese von PHL bleibt unklar, ist jedoch mit Infektion...

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Offenlegungen

Alle Autoren erklärten, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
Name	Unternehmen	Katalognummer
Resorbierbares, regeneriertes, oxidiertes Cellulose-Hämostase-Vlies	Ethicon LLC	2082
bipolare Koagulation	Covidien Ltd.	LF1537
Verbindungsnaht	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	Nicht zutreffend
Verbindungsleitung	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	VL-1.4×500
Endoskopklemme	Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.	ROCC-D-26-195
fluoreszierendes Garn	Nicht zutreffend	Nicht zutreffend
Drainageschlauch	Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLC	F22, F14
Ligaturklemme	Guona Technology	J10-5
Entnahmetasche 130 ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-130
Entnahmetasche 60 ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-60
resorbierbarer vaskulärer Versiegelungs-Klebstoff für medizinische Anwendungen	Saixes Biotechnology Co., Ltd.	2 mL
Stapler35/Nagelbehälter35*2,5	Ethicon Endo-Surqery, LLC	CDH35A / VASECR35
Nahtmaterial	Ethicon, LLC; Covidien LP	PDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
Dreifachverbindungsstück	Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.	ST02
Ultraschallmesser	Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.	USE36

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