Fallbericht

Primäres hepatisches Lymphom mit hepatozellulärem Karzinom: Ein Fallbericht

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11. September 2026

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1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Es ist wichtig, bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC), die atypische klinische Merkmale und multiple Lymphadenopathien aufweisen, auf ein primäres hepatisches Lymphom (PHL) zu achten. Wenn Läsionen während der Operation eine unerwartete Anreicherung mit Indocyaningrün (ICG) zeigen, sollte nach einer gründlichen Evaluierung eine Resektion in Betracht gezogen werden.

Zusammenfassung

Dieser Fallbericht verdeutlicht die diagnostischen Herausforderungen im Zusammenhang mit PHL und beschreibt entsprechende diagnostische Strategien, wobei die Bedeutung betont wird, dass Ärzte bei Patienten mit HCC besonders auf PHL achten sollten, insbesondere wenn klinische Symptome und bildgebende Befunde atypisch sind. Anstatt eine Entscheidung allein auf der Grundlage eines positiven ICG-Ergebnisses zu treffen, wird empfohlen, dass Ärzte die Merkmale der neu entdeckten Läsionen, die mittels ICG-Bildgebung während des Eingriffs identifiziert wurden, den allgemeinen Zustand des Patienten sowie die chirurgischen Risiken sorgfältig bewerten, bevor über eine Resektion entschieden wird. Wir führten eine retrospektive Analyse eines bestätigten PHL-Falls durch, der kompliziert war durch HCC. Dies zeigt, dass selbst bei Verdacht auf HCC die Möglichkeit eines PHL bei der Diagnose von Leberläsionen nicht ausgeschlossen werden sollte; daher ist eine aktive Screening-Strategie erforderlich. Die ICG-Bildgebung kann als ergänzendes Hilfsmittel dienen, um die Detektionsrate von Läsionen während des chirurgischen Eingriffs zu verbessern; ihr klinischer Nutzen ist jedoch bei kleinen Läsionen begrenzt, die nicht für eine chirurgische Resektion in Betracht gezogen werden.

Einleitung

Primäres hepatisches Lymphom (PHL) ist ein äußerst seltenes extranodales Lymphom, das von hepatischem lymphatischem Gewebe oder rezidivierendem hämatopoetischem Gewebe ausgeht1 und weniger als 0,016 % aller nicht-Hodgkin-Lymphome ausmacht2. Aufgrund seiner vielfältigen bildgebenden Manifestationen und des Fehlens spezifischer klinischer Symptome wird PHL häufig fälschlicherweise als hepatozelluläres Karzinom (HCC) oder andere Lebermassenläsionen diagnostiziert2,3. Die meisten Patienten zeigen unspezifische Symptome wie Schmerzen im Oberbauch, Fieber und Gewichtsverlust, und typische laborchemische Befunde umfassen erhöhte Werte der Laktatdehydrogenase (LDH) und der alkalischen Phosphatase (ALP)4,5.

Die Differenzialdiagnose zwischen PHL und HCC hat wichtige klinische Konsequenzen. HCC ist weltweit der häufigste primäre Leberkrebs. Sowohl HCC als auch PHL können bildgebend als solitäre Leberläsionen mit arterieller Kontrastmittelaufnahme erscheinen, doch ihre Behandlungsregime unterscheiden sich erheblich: HCC wird hauptsächlich mittels chirurgischer Resektion, interventioneller Therapie oder zielgerichteter Therapie behandelt, während PHL eine systemische Chemotherapie erfordert6,7. Eine Fehldiagnose kann zu unnötigen invasiven Behandlungen führen oder das optimale therapeutische Zeitfenster verzögern. Obwohl gelegentlich Fälle von koexistierendem PHL und HCC beschrieben wurden, konzentriert sich die bestehende Literatur hauptsächlich auf die pathologische Diagnose, und es gibt bisher nur begrenzte Diskussionen zu Strategien der präoperativen Differenzialdiagnose, zum Vergleich bildgebender Merkmale sowie zu klinischen Entscheidungswegen7,8,9.

In den letzten Jahren hat die Fluoreszenzbildgebung mit Indocyaningrün (ICG) in der Leberchirurgie zunehmend an Bedeutung gewonnen10. Das Prinzip dieser Technik beruht darauf, dass gesunde Leberzellen ICG nach Aufnahme über den organischen Anionentransporter (OATP8) rasch über die Gallenwege ausscheiden, während Tumorgewebe ICG aufgrund einer gestörten Galleausscheidung zurückhält und so einen fluoreszenten Kontrast erzeugt11. Bei HCC behalten gut differenzierte Tumorzellen die OATP8-vermittelte Aufnahme teilweise bei, weisen jedoch eine gestörte Ausscheidung auf, was zu einer „neoplastischen Fluoreszenz“ führt; im Gegensatz dazu fehlt bei PHL als Tumor des lympho-hämatopoetischen Systems die hepatozytenspezifische Fähigkeit zur ICG-Aufnahme. Der Bildmechanismus könnte auf einer Kompression des umgebenden Lebergewebes durch den Tumor beruhen, die zu einer verzögerten ICG-Ausscheidung und zur Ausbildung einer charakteristischen „ringförmigen Fluoreszenz“ führt12,13.

Der Kernwert der ICG-Technologie liegt in ihrer Fähigkeit, okkulte Läsionen zu erkennen, die mittels präoperativer Bildgebung nicht identifiziert wurden. Studien haben gezeigt, dass die ICG-Fluoreszenzbildgebung mikroskopische Läsionen an der Leberoberfläche nachweisen kann, die einen Durchmesser von lediglich 2 mm aufweisen14. In dieser Studie identifizierte die intraoperative ICG-Fluoreszenzbildgebung erfolgreich eine PHL-Läsion, die mittels konventioneller Bildgebung übersehen worden war, und bestätigte damit ihren besonderen Nutzen bei der Detektion seltener Lebertumoren. Obwohl die ICG-Fluoreszenzbildgebung eine hohe Sensitivität aufweist, sollten Entscheidungen über die Resektion fluoreszenzpositiver Läsionen während des Eingriffs auf einer umfassenden Beurteilung basieren. Die Resektion typischer Fluoreszenzläsionen kann in Betracht gezogen werden, während die Entscheidung zur Resektion atypischer Fluoreszenzläsionen erst nach sorgfältiger Evaluierung getroffen werden sollte. Zudem sollte bei Patienten mit Lebermassen in Kombination mit mehreren vergrößerten Lymphknoten die PHL in die differenzialdiagnostische Überlegung einbezogen werden.

Dieser Bericht stellt einen pathologisch bestätigten Fall von HCC dar, der gleichzeitig mit PHL auftritt, und beleuchtet den Wert der ICG-Fluoreszenzbildgebung bei der Detektion okkulter Läsionen sowie zentrale Aspekte zur Differenzialdiagnose, um die Diagnose und das Management ähnlicher seltener Fälle zu leiten.

Fallpräsentation:

Bei dieser Fallanalyse handelt es sich um einen 57-jährigen männlichen Patienten, der im Juli 2024 in unser Krankenhaus aufgenommen wurde, nachdem bei einer routinemäßigen körperlichen Untersuchung eine Leberläsion festgestellt worden war. Der Patient zeigte keine Symptome und wies weder Fieber, Schüttelfrost noch kardiovaskuläre Beschwerden oder gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Bauchbeschwerden auf. Die Anamnese des Patienten war geprägt durch primären Hyperaldosteronismus mit sekundärer Hypertonie über einen Zeitraum von einem Monat sowie eine 40-jährige Vorgeschichte mit starkem Rauchen (20 Zigaretten/Tag) und chronischem Alkoholkonsum (60 g/Tag Ethanol).

Diagnose, Beurteilung und Plan:

Die verbesserte MRT (Abbildung 1A,B) zeigt eine Raumforderung im Segment V/VIII der Leber mit einer Größe von etwa 45 mm × 42 mm × 50 mm; ihre morphologischen Merkmale entsprechen einem hepatozellulären Karzinom (HCC). Zusätzlich befindet sich eine Raumforderung im linken lateralen Leberlappen, die in den kontrastverstärkten Aufnahmen keine signifikante Kontrastmittelanreicherung zeigt; die kontrastverstärkte CT-Aufnahme (Abbildung 2A,B) ergab, dass die Raumforderung im linken Leberlappen während der venösen und arteriellen Phase identisch mit dem Leberparenchym erschien, ohne nennenswerte Kontrastmittelanreicherung. Dies bestätigt die Befunde der MRT-Untersuchung und spricht stark dafür, dass die Raumforderung in den Segmenten V/VIII der Leber ein hepatozelluläres Karzinom darstellt. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte der Patient als hauptsächliches positives Zeichen eine leichte Druckschmerzhaftigkeit im rechten Oberbauch; keine weiteren signifikanten Auffälligkeiten wurden beobachtet. Die Laboruntersuchung ergab folgende Tumormarker: Karzinoembryonales Antigen (CEA) mit 6,83 ng/mL und Alpha-Fetoprotein (AFP) mit 6,89 ng/mL. Unter den Leberfunktionsmarkern betrug die Alanin-Aminotransferase (ALT) 23,9 IU/L, die ALP 110,3 IU/L, und die LDH lag im Normbereich. Die Nierenfunktionsparameter zeigten ein Serumkreatinin von 64 µmol/L und eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von 119,59 mL/min/1,73 m2; alle acht Parameter der Infektionsserologie waren negativ. (Ergänzende Tabelle 1 fasst die Ergebnisse der oben genannten Zusatzuntersuchungen zusammen.)

Basierend auf den oben genannten Befunden zeigten bildgebende Untersuchungen eine Raumforderung in den Lebersegmenten V und VIII, die mit den Merkmalen eines hepatocellulären Karzinoms (HCC) übereinstimmt. Aufgrund der guten Leber- und Nierenfunktion des Patienten, seines allgemein guten Gesundheitszustands sowie des Fehlens von Kontraindikationen für eine Operation wurde der Eingriff am 21. August 2024 durchgeführt.

Protokoll

Die Durchführung erfolgte gemäß Standardverfahren und erhielt die Genehmigung der Ethikkommission. Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Dritten Angegliederten Krankenhauses der Guangzhou Medizinischen Universität genehmigt (Genehmigungsnummer des Ausschusses für medizinische Ethik: [2025] Nr. 038). Beim Patienten wurde schriftlich informierte Einwilligung eingeholt. Inhalt und Methoden der Forschung entsprachen den Normen und Anforderungen der medizinischen Ethik. Die in der Studie verwendeten Reagenzien und Geräte sind in der Tabelle der Materialien aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung:

  1. Fasten und Flüssigkeitsrestriktion: Feste Nahrung wurde 8 h und klare Flüssigkeiten 2 h vor der Induktion entzogen, um das Risiko einer Aspirationspneumonitis zu verringern15.
  2. Mechanische Darmvorbereitung: Beginnend um 14:00 Uhr am Tag vor der Operation wurde 2000 mL einer Polyethylenglykol-Elektrolytlösung eingenommen, bis der Ausfluss klar war.
  3. Hautentfettung und Desinfektion: Am Abend vor der Operation und erneut am Morgen der Operation wurden zwei vollständige Körperduschen durchgeführt, wobei besondere Aufmerksamkeit dem Nabel galt; am Morgen wurde ein steriler Kittel angelegt.
  4. Gabe von fluoreszierendem Kontrastmittel: Zwei Tage vor der Operation injizierte die Stationsschwester 0,2 mg/kg Indocyaningrün intravenös, um eine ausreichende Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung sicherzustellen; aufgrund des Anaphylaxierisikos war Notfall-Reanimationsausrüstung unmittelbar verfügbar16.
  5. Aufklärung und Einwilligung: Der behandelnde Chirurg erläuterte erneut den Umfang der Resektion, die Risiken der Fluoreszenznavigation sowie das Vorgehen bei zusätzlichen Läsionen; anschließend unterschrieb der Patient oder dessen gesetzlicher Vertreter die Einwilligung zur Operation.
  6. Vorabkontrollen vor Betreten: Herausnehmbare Zahnprothesen, Uhren, Halsketten, Ohrringe und Brillen wurden entfernt; die Blase wurde entleert, und der Patient wurde in die gesperrte Operationszone begleitet.

2. Chirurgische Vorgehensweise:

  1. Anästhesie und Lagerung.
    1. Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation.
    2. Supine, Beine gespreizt, 20° Reverse-Trendelenburg, 15° Linksschiefe, ohne Nierenbrücke.
  2. Pneumoperitoneum und Trokarplatzierung.
    1. Ein 12 mm Hg Pneumoperitoneum wurde über eine 1 cm supraumbilikale Veress-Kanüle erzeugt, wobei die intraperitoneale Platzierung vor der Insufflation bestätigt wurde, um eine extraperitoneale Insufflation zu verhindern17.
    2. Fünf Ports (5/12 mm) wurden mittels einer Fünf-Trokar-Technik eingebracht und mit einem Dreifachhahn und Insufflationsleitung verbunden.
  3. Fluoreszenz-Mapping und Verifizierungscheckpunkte: Beide intraoperativen Verifizierungscheckpunkte (Segmente V/VIII und Segment IV) wurden prospektiv vor der Operation basierend auf präoperativen bildgebenden Befunden definiert und während des Eingriffs konsequent angewandt.
    1. Erster Verifizierungspunkt (Segmente V/VIII): Ein 55 mm × 40 mm großes Gebiet aus hypoechoischem Gewebe wurde identifiziert, konsistent mit der intensiven ICG-Fluoreszenz, typisch für HCC. Das Gewebe war fest im Tastbefund. Dieser Bereich wurde mit einem Ultraschallmesser zur nachfolgenden Resektion markiert.
    2. Zweiter Verifizierungspunkt (Segment IV): Ein 20 mm × 30 mm großes Gebiet mit abnormer Fluoreszenz wurde zufällig entdeckt, mit einer Signalintensität, die höher war als die der umgebenden Leberparenchym, was darauf hindeutet, dass die Natur dieser Läsion sich von der der Primärläsion unterscheidet; intraoperativ erwies sich der Bereich als fest und hart im Tastbefund und wurde mit einem Ultraschallmesser zur nachfolgenden Resektion markiert.
    3. Sichtbarkeitskriterien: Läsionen müssen im Fluoreszenzmodus mit bloßem Auge deutlich sichtbar sein, mit einem minimal detektierbaren Läsionsdurchmesser von ≥20 mm.
  4. Hepatische Inflow-Kontrolle.
    1. Das hepatoduodenale Ligament wurde präpariert und mit einem Tape umschlungen.
    2. Intermittierendes Pringle-Manöver: 15 min Klemmung / 5 min Freigabe-Zyklen.
  5. Parenchymtransektion.
    1. Das Leberparenchym wurde nacheinander mit einem Ultraschallmesser und bipolarer Koagulation geteilt, und das Leberparenchym sowie intrahepatische Gefäße wurden mit einem Stapler (Staplergröße: 35 mm × 2.5 mm) durchtrennt.
    2. Strukturen ≥ 2 mm wurden abgeklemmt und mit 3-0 Naht ligiert; solche < 2 mm wurden geklippst.
  6. Entnahme des Präparats.
    1. Das Präparat des Segments 5/8 wurde in einen 130 mL-Beutel, das Präparat des Segments 4 in einen 60 mL-Beutel gelegt.
    2. Beide wurden intakt über den 12 mm-Port extrahiert, um eine Wundbesiedelung zu vermeiden.
  7. Behandlung der Rohschnittfläche: Aktive Blutungen wurden mit bipolarer Elektrokoagulation kontrolliert; größere Defekte wurden mit barbierten Nähten verschlossen und mit Fibrinkleber sowie einem resorbierbaren vaskulären medizinischen Versiegelungsadhäsiv (Modell: 2 mL) abgedichtet.
  8. Drainage und Nahtverschluss.
    1. Ein Drainagerohr wurde im rechten subhepatischen Raum positioniert, ein weiteres im Bett des Segments 4; beide wurden durch die rechte laterale Bauchwand geführt und mit 7-0-Seide gesichert.
    2. Nachdem die Instrumente und Tupfer zur Bestätigung der Vollständigkeit gezählt wurden, wurden die faszialen Defekte verschlossen und die Haut subkutan adaptiert.
  9. Aufzeichnung der chirurgischen Parameter.
    1. Gesamte Operationsdauer: 300 min.
    2. Intraoperative Blutverluste: 200 mL.
    3. Bluttransfusion: Keine.

3. Postoperative Pflege:

  1. Überwachung der Genesung.
    1. Einstündige Beobachtung in der PACU; Rückkehr auf die Station, wenn der Steward-Score ≥4 beträgt.
    2. Kontinuierliche EKG- und SpO₂-Überwachung über 24 Stunden.
  2. Drainagenmanagement.
    1. Beide Drainagen wurden an sterile geschlossene Beutel angeschlossen; tägliche Ausgabe und Eigenschaften wurden dokumentiert.
    2. Entlassungskriterien: < 20 mL/Tag nicht-biliares Sekret. Die 22-Fr-Drainage wurde am 5. postoperativen Tag (POD 5), die 14-Fr-Drainage am POD 6 entfernt.
  3. Frühmobilisation und Ernährung.
    1. Umdrehen im Bett nach 6 Stunden; Gehfähigkeit innerhalb von 24 Stunden.
    2. Ernährung wurde innerhalb von 48 Stunden von klaren über vollflüssige zu regulärem Essen gesteigert, ergänzt durch 500 kcal/Tag enterale Ernährung.
  4. Laborüberwachung.
    1. Blutbild sowie Leber- und Nierenparameter wurden am POD 1, 3 und 5 überprüft.
    2. Wenn ALT/AST < 100 U/L, TBil normal und kein Infekt vorliegt, wurde die Entlassungsvorbereitung eingeleitet.
  5. Entlassungskriterien.
    1. Fieberfrei ≥ 72 Stunden, trockene Wunden, beide Drainagen entfernt, eigenständige Gehfähigkeit.
    2. Entlassung am POD 10; Nähte wurden 7 Tage später in der ambulanten Sprechstunde entfernt, mit Überweisung an die medizinische Onkologie für adjuvante Chemotherapie.

4. Postoperativer Chemotherapie-Regimen:

  1. Erster Chemotherapiezyklus.
    1. Tag 1: Vor Beginn der Chemotherapie den Basis-Blutbildbefund und die Leberfunktion überprüfen, da schwere Neutropenie und Diarrhö dose-limitierende Toxizitäten darstellen, die eine Therapieunterbrechung erfordern18; anschließend initial kathetergesteuerte perkutane Peritoneal- und Hepatiakatheterangiographie + transarterielle Chemoembolisation (TACE) + Katheterisierung der Hepatiakarotis zur Einrichtung eines Zugangswegs zur Leberarterie; am selben Tag 130 mg Oxaliplatin, 0,65 g Fluorouracil und 400 mg Calciumfolinat über den Hepatiakatheter infundieren sowie eine 48-stündige Dauerinfusion von 3,6 g Fluorouracil einleiten.
    2. Tag 2: Fortsetzung der Fluorouracil-Infusion über den Hepatiakatheter, bis das gesamte 48-stündige Infusionsvolumen vollständig verabreicht ist.
    3. Tag 3: Systemische Chemotherapie mit 275 mg Irinotecan, verabreicht über eine periphere Vene.
    4. Tag 4: Verabreichung von Sintilimab über eine periphere Vene. Der Abstand zwischen den Zyklen betrug etwa einen Monat.
  2. Zweiter Chemotherapiezyklus: Das vollständige Regime des ersten Chemotherapiezyklus wurde wiederholt.

5. Postoperatives CT-Follow-up: Eine CT-Untersuchung wurde 8 Monate nach der Operation durchgeführt.

Ergebnisse

Das Protokoll wurde wie geplant durchgeführt. Die folgenden Ergebnisse entsprechen jedem wichtigen Schritt des Protokolls. Die intraoperative Fluoreszenzbildgebung identifizierte eine feste Masse mit einer Größe von 20 × 30 mm am Rand des linken äußeren Leberlappens (Abbildung 3A,B; siehe ergänzendes Video 1 für den intraoperativen Vorgang). Zusätzlich wurde eine Tumorkonstellation im Lebersegment V/VIII identifiziert und ebenfalls unter intraoperativer Fluoreszenzführung reseziert. Die histopathologische Untersuchung bestätigte die Läsion in den Lebersegmenten V/VIII als ein mäßig differenziertes hepatocelluläres Karzinom mit Abmessungen von etwa 50 mm × 40 mm × 40 mm (Abbildung 4A,B,C). Die histologischen Typen bestehen aus trabekulärem Gewebe, das etwa 70 % ausmacht, und pseudoglandulärem Gewebe, das etwa 30 % ausmacht. Bemerkenswerterweise wurden keine Satellitenknötchen, keine mikrovaskuläre Invasion und keine Nerveninvasion beobachtet. Immunhistochemie: AFP (−), CD10 (−), CD34 (Hinweis auf Kapillarisierung der hepatischen Sinusoide), GS (fokal schwach +), GPC-3 (+), HEP-1 (+), HBsAg (−) und ein Ki-67-Index von 60 %. Eine Biopsie eines peripheren Lymphknotens zeigte reaktive Veränderungen, ohne Hinweis auf Malignität (0/1). Der Resektionsrand des Gallenblasenhalses zeigte keine Malignität. Der pathologische Tumorstadium war pT1bN0M0.

In den pathologischen Untersuchungsergebnissen der zusätzlichen Masse im linken Seitenlappen (Abbildung 5A,B,C) zeigten die Lymphozyten knotige bis geschichtete Hyperplasie. Die Lymphozyten waren einheitlich klein. Aufgrund der immunhistochemischen Befunde bestand in erster Linie der Verdacht auf ein indolentes B-Zell-Lymphom/Leukämie in der Leber. Immunhistochemie: CD21 (spärliche FDC-Netzwerke +), CD20/CD19/CD79a (diffuse B-Zell-Positivität), CD23 (fokale Positivität), CD5 (diffuse Positivität), CD3/CD43 (T-Zell-Positivität), Kappa (intensiv), Lambda (verstreute Positivität), Ki-67 (5 % Positivität), CD38 (verstreute Plasmazellen +), Cyclin D1 (negativ), BCL-2 (positiv).

Um die Quelle der PHL zu bestimmen, zeigte die FDG-PET-Bildgebung keine erhöhte FDG-Aufnahme, und es fanden sich keine Hinweise auf eine Lymphadenopathie oder Splenomegalie. Die Untersuchung der Knochenmarkspunktion (Ergänzende Abbildung 1A,B,C) ergab, dass die drei Zellreihen der hämatopoetischen Zellen (erythroid, myeloisch und megakaryozytär) aktiv proliferierten, und es wurde keine Infiltration durch Lymphomzellen oder klonale Proliferation beobachtet. Die Untersuchung auf B-Zell-Gen-Umlagerung sowie die Immunphänotypisierung der Lymphozyten in der Knochenmarkaspiration (Ergänzende Abbildung 2 und Ergänzende Abbildung 3A,B) zeigten keine Auffälligkeiten.

Die postoperativen Drainageergebnisse erfüllten die vorab festgelegten Kriterien für die Entfernung: Die tägliche Ausbeute betrug < 20 mL und die Flüssigkeiten waren bei beiden Drainagen nicht gallig, sodass die Entfernung am fünften postoperativen Tag (22-Fr-Drainage) bzw. am sechsten Tag (14-Fr-Drainage) gemäß Protokoll erfolgen konnte.

Die Meilensteine der postoperativen Genesung wurden gemäß Protokoll erreicht: Der Patient drehte sich im Bett nach 6 h, stand innerhalb von 24 h auf und wechselte die Ernährung von klaren Flüssigkeiten zu regulärem Essen innerhalb von 48 h.

Die postoperative CT (Abbildung 6) zeigte mehrere neue hepatische Knoten und vergrößerte konfluierende hiläre Lymphknoten mit ringförmiger Kontrastmittelanreicherung, passend zu Tumormetastasen. Ein vermuteter Tumorpfropf in der Pfortader wurde ebenfalls beschrieben. Diese Befunde deuteten auf eine ungünstige Prognose hin.

Basierend auf diesen Befunden wurde beim Patienten ein PHL im Segment IV und ein HCC in den Segmenten V/VIII diagnostiziert. Der Patient hatte eine schlechte Prognose und verstarb etwa ein Jahr nach der Operation.

Vergleich von MRT-Aufnahmen der Leber; annotierte Pfeile; Analyse der diagnostischen Bildgebung.
Abbildung 1: MRT-Befunde der Leber in arterieller und portovenöser Phase. (A) Das Bild der arteriellen Phase zeigt eine Läsion in den Segmenten V/VIII (weißer Pfeil), die eine Hyperverstärkung in der arteriellen Phase aufweist. Eine separate Läsion im äußeren linken Lappen (roter Pfeil) zeigt keine Kontrastmittelaufnahme. (B) Die Aufnahme der portovenösen Phase zeigt einen schnellen Auswaschvorgang der Läsion im Segment V/VIII (weißer Pfeil). Die Läsion im äußeren linken Lappen (roter Pfeil) bleibt weiterhin ohne Kontrastmittelaufnahme. Mehrere leicht vergrößerte Lymphknoten waren in der Hilusregion und im retroperitonealen Raum nachweisbar. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

CT-Scan mit Leberbildgebung, Pfeile zeigen mögliche Auffälligkeiten; diagnostische Analyse.
Abbildung 2: Computertomographie (CT) des Patienten. (A) Das arterielle Phasenbild zeigt eine Läsion in den Segmenten V/VIII (weißer Pfeil), die eine Hyperverstärkung in der arteriellen Phase aufweist. Eine separate Läsion im äußeren linken Lappen (roter Pfeil) zeigt keine signifikante Verstärkung. (B) Das portovenöse Phasenbild zeigt einen schnellen Auswaschvorgang der Läsion im Segment V/VIII (weißer Pfeil). Die Läsion im äußeren linken Lappen (roter Pfeil) bleibt in der portovenösen Phase unauffällig. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Laparoskopische Sicht der Gallengangidentifizierung; Fluoreszenzbildgebungstechnik für die chirurgische Navigation
Abbildung 3: Intraoperative ICG-Fluoreszenzbildgebung. (A) Grüne Fluoreszenzsignale sind im Operationsfeld sichtbar (weiße Pfeile). (B) Bei der Exploration des fluoreszierenden Bereichs wird eine feste Masse am Rand des linken lateralen Leberlappens identifiziert, die dem Fluoreszenzsignal entspricht. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Ansicht dieser Abbildung einzusehen.

Histopathologische Schnitte, die Lebergewebeveränderungen bei hoher Vergrößerung zeigen, mikroskopische Analyse.
Abbildung 4: Pathologische Untersuchung der Tumoren in den Lebersegmenten V/VIII sowie der Gallenblase. (A) HE-Färbung mit hoher Vergrößerung der Lebermasse im Segment V/VIII zeigt deutlich atypische Tumorzellen mit vergrößerten hyperchromatischen Kernen, auffälligen Nukleolen und pathologischen Mitosefiguren. (B) Die Masse wurde als mäßig bis schlecht differenziertes HCC mit feinstrahligen (70 %) und pseudoglandulären (30 %) Mustern diagnostiziert. (C) Im Lebergewebe fanden sich keine Satellitenherde, ebenso keine mikrovaskuläre oder neuronale Beteiligung. Maßstäbe sind annähernd und basieren auf geschätzter Vergrößerung. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

Histologischer Vergleich von Gewebeproben A, B, C; Mikroskopieaufnahmen, Analyse der zellulären Struktur.
Abbildung 5: Pathologische Untersuchung der zusätzlichen Masse im linken lateralen Leberlappen. (A) HE-Färbung des Lebergewebes aus der Masse des linken lateralen Leberlappens, die das periporale hepatische Parenchym mit angrenzenden Gallengangsstrukturen und lymphozytären Infiltraten zeigt. (B) Im portalen Bereich fanden sich mehrere Lymphozytenansammlungen, die in ihrer Größe von kleinen Noduli bis hin zu kleinen Plaques reichten. (C) Die Lymphozyten in den lymphozytären Ansammlungen sind klein, weisen eine milde Morphologie auf und zeigen keine offensichtliche Atypie. Die Maßstäbe sind annähernd und basieren auf der geschätzten Vergrößerung. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.

CT-Bild, das einen Bauchschnitt zeigt; medizinische Bildanalyse.
Abbildung 6: Postoperative CT-Aufnahmen zeigten mehrere neue Knoten in der Leber sowie vergrößerte, verschmolzene Lymphknoten in der Region der Pfortader und im Retroperitoneum mit ringförmiger Kontrastmittelaufnahme, was auf eine Tumormetastasierung und eine ungünstige Prognose hindeutet. Klicken Sie hier, um eine vergrößerte Darstellung dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung S1: Ergebnisse der Knochenmarkpunktion. (A) Die mikroskopische Untersuchung des Knochenmarkaspirats zeigte, dass die hämatopoetische Zone etwa 40 % ausmachte; das Verhältnis von Granulozyten zu roten Blutkörperchen war vermindert; Granulozyten lagen in allen Entwicklungsstadien vor (überwiegend reife Zellen); und die erythroide Reihe bestand hauptsächlich aus mittleren und späten Normoblasten. (B) Die Anzahl der Megakaryozyten war ausreichend, und sie waren überwiegend segmentiert. (C) Es wurde eine fokale lymphozytäre Proliferation beobachtet; diese Lymphozyten waren klein, wiesen unauffällige morphologische Merkmale auf und zeigten keine signifikante Atypie. Die Maßstabsbalken sind annähernd und basieren auf geschätzter Vergrößerung.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Zusatzliche Abbildung 2: Immunphänotypisierung von Lymphozyten in einer Knochenmarkaspiratprobe. Die Durchflusszytometrie des Knochenmarks zeigte etwa 7,1 % CD5-positiver, CD10-negativer, reifer monoklonaler B-Zellen.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Abbildung 3, Zusatzinformationen: Ergebnisse der B-Zell-Genumlagerungstestung aus dem Knochenmarkaspirat. (A) IGK-Gen Vκ-Jκ-Bereich: Eine mono­klonale Umlagerung wird bei 284 bp beobachtet; (B) IGK-Gen Vκ-Kde+intron-Kde-Bereich: Mono­klonale Umlagerungen werden bei 279 bp und 231 bp beobachtet.Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Zusatzvideo 1: ICG-Fluoreszenzgeführte laparoskopische Hepatektomie. Dieses Video zeigt die wichtigsten Schritte der laparoskopischen Leberresektion unter Führung durch ICG-Fluoreszenzbildgebung, einschließlich der Identifizierung des Fluoreszenzsignals, der Markierung der Läsionsgrenzen und der präzisen Resektion. Gesamtdauer: 11 min und 33 s.Bitte klicken Sie hier, um die Datei herunterzuladen.

Ergänzungstabelle 1: Zusätzliche UntersuchungBitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

PHL ist äußerst seltene2. Für die Diagnose von PHL müssen drei Kriterien erfüllt sein: (1) klinische Manifestationen einer Leberfunktionsstörung; (2) Fehlen einer tastbaren Lymphknotenschwellung und radiologischen Hinweise auf entfernte Lymphknotenvergrößerung; (3) Fehlen von Leukämie im peripheren Blutausstrich19. Es kann in jedem Alter auftreten, mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von etwa 2–3:1. Die Pathogenese von PHL bleibt unklar, ist jedoch mit Infektionen assoziiert, einschließlich EBV (Epstein-Barr-Virus), HCV (Hepatitis-C-Virus), HIV (Humanes Immundefizienz-Virus) und HTLV (Humanes T-Zell-Lymphotropes Virus), Leberzirrhose, systemischem Lupus erythematodes und immunsuppressiver Therapie. Insbesondere ist eine HCV-Infektion besonders mit PHL assoziiert20. Studien deuten darauf hin, dass die Prognose für Patienten mit PHL günstiger ist als ursprünglich berichtet, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 77–83 %21. Ungünstige prognostische Faktoren umfassen umfangreiche Leberinfiltration, einen hohen Proliferationsindex, fortgeschrittenes Alter, systemische Symptome, großes Tumorvolumen, ungünstige histologische Subtypen, erhöhte LDH-Spiegel, Leberzirrhose und erhöhte β2-Mikroglobulin-Spiegel22.

PHL weist verschiedene Bildgebungseigenschaften auf. Diese Merkmale werden im CT (Computertomographie) oder MRT (Magnetresonanztomographie) beobachtet und umfassen: (1) Solitäre (homogene oder heterogene) Raumforderungen: im CT zeigen diese eine einheitliche geringe Dichte. Die meisten Läsionen weisen in allen Phasen minimale oder keine Kontrastmittelaufnahme auf, und im kontrastverstärkten CT erscheinen sie als relativ dichtearme Raumforderungen. (2) Multiple Läsionen, mit oder ohne klar abgegrenzte Herde, können als miliare Form mit zahlreichen kleinen diskreten Knötchen auftreten. (3) Diffuse Infiltration (mit oder ohne Hepatomegalie): Eine Infiltration von Tumorzellen in die portale Vene und Sinusoide ist bei PHL selten. Tritt sie auf, kann sie ein ungünstiges Prognosezeichen für den Patienten darstellen. (4) Periportale Raumforderungen: Diese Manifestation zeigt sich als weiches Gewebe („Mantel“) um die Pfortader herum oder als unscharf begrenzte Masse. (5) Seltene Formen ohne charakteristische Bildgebungsbefunde, wie beispielsweise Raumforderungen in der Magen-Leber-Region mit geringfügiger fokaler hepatischer Infiltration und einem dominanten extrahepatischen Anteil, der den Pylorusbereich des Magens infiltriert23,24.

PHL weist unspezifische Symptome auf und erfordert zur umfassenden Beurteilung die Kombination von Ergebnissen mehrerer Parameter. Laut Literatur sollten Patienten mit leberseitigen Knoten, die in der FDG-PET positiv sind und erhöhte LDH-Werte aufweisen, einer präoperativen Biopsie unterzogen werden, um PHL auszuschließen22. In diesem Fall lagen jedoch genau entgegengesetzte Befunde vor: Die FDG-PET zeigte keinen Nachweis einer Aufnahme, und die serumgebundenen LDH-Werte waren normal, was nicht mit dem typischen metabolischen Bild von PHL übereinstimmte. Diese Diskrepanz legt nahe, dass PHL auch bei fehlenden typischen FDG-PET- und LDH-Markern bei mehreren Leberläsionen, normalen AFP-Werten, atypischen bildgebenden Befunden und hilarer Lymphadenopathie in Betracht gezogen werden sollte und dass eine präoperative Biopsie aktiv verfolgt werden sollte. Eine aktuelle Studie unterstreicht die Wirksamkeit des Ultraschalls bei der Diagnose isolierter kleiner hepatischer Lymphome und hebt deren entscheidende Rolle bei der Verbesserung der Patientenversorgung und -ergebnisse hervor25. Der Patient wies jedoch keine typischen klinischen Manifestationen wie nächtliches Fieber oder Gewichtsverlust auf; die körperliche Untersuchung ergab lediglich eine leichte Druckschmerzhaftigkeit im rechten Oberbauch. Die CT- und MRT-Befunde waren unspezifisch und wiesen auf HCC in den Lebersegmenten V und VIII hin. Da der primäre Grund für den vorliegenden Behandlungsbesuch die Abklärung der HCC-Masse war, führten wir keine präoperativen Untersuchungen im Hinblick auf PHL durch, wie beispielsweise eine Biopsie der Läsion. Dennoch bleibt die Natur dieser Masse unklar, was für uns eine zentrale Sorge darstellt. Diese diagnostische Herausforderung ist nicht auf diesen Einzelfall beschränkt2. Unser Protokoll, das die präoperative Gabe von ICG (0,2 mg/kg zwei Tage vor der Operation), einen zweistufigen intraoperativen Verifizierungsprozess und Entscheidungsprotokolle für unerwartete fluoreszierende Läsionen kombiniert, kann von anderen hepatobiliären Chirurgiezentren, die ähnliche Situationen erleben, angepasst werden.

In diesem Fall zeigte die ICG-Fluoreszenzbildgebung einen klaren Nutzen für die chirurgische Navigation. Im Vergleich zur Standardpraxis wies unser Protokoll vier Modifikationen auf: eine verlängerte ICG-Gabe bis 48 Stunden, die Einführung zweistufiger Verifizierungsprüfungen, einen dreistufigen Entscheidungsalgorithmus für atypische Läsionen (Resektion/Beurteilung/Beobachtung) und die vertragsärztliche präoperative ICG-Dosierung anstelle der Verabreichung im Operationssaal. Nach der Anwendung von ICG wurde intraoperativ eine Läsion im Segment IV mit einem Mindestdurchmesser von 20 mm erfolgreich detektiert; die Natur dieser Läsion konnte weder in den präoperativen CT- noch in den MRT-Aufnahmen eindeutig bestimmt werden. Zu den entscheidenden Schritten gehörten: (1) Gabe zwei Tage vor der Operation, um eine ausreichende Aufnahme durch das Leberparenchym sicherzustellen; (2) intraoperative Nahinfrarot-Bildgebung zur Identifizierung von Unterschieden in den Fluoreszenzsignalen (Fehlen der Fluoreszenz in den Segmenten V und VIII gegenüber einer abnormalen Fluoreszenzkonzentration im Segment IV); (3) Echtzeit-Markierung zur Führung einer präzisen Resektion.

ICG-Fluoreszenzbildgebung weist jedoch in diesem Fall Einschränkungen auf. Erstens sind die Fluoreszenzsignaleigenschaften von PHL und HCC nicht absolut, und das hier beobachtete „typische“ Muster ist möglicherweise nicht universell anwendbar. Zweitens kann ICG nicht zwischen benignen und malignen Tumoren unterscheiden; die endgültige Diagnose der Läsion im Segment IV hängt weiterhin von der postoperativen Untersuchung von Paraffinschnitten ab. Darüber hinaus kann bei Patienten mit Leberzirrhose oder hepatischer Insuffizienz ein abnormer ICG-Stoffwechsel zu einer übermäßig starken oder schwachen Hintergrundfluoreszenz führen, wodurch die Identifizierung von Läsionen beeinträchtigt wird. Zu den Strategien zur Problemlösung gehören die Anpassung des Zeitpunkts der Applikation, der Wechsel zwischen Nahinfrarot- und Weißlichtmodus zum Vergleich sowie die Kombination der Befunde mit der intraoperativen Ultraschallverifizierung26.

Die Verwendung von ICG in diesem Fall folgte streng den Empfehlungen der Leitlinien: (1) Zeitfenster: Eine Standarddosis ICG wird intravenös zwei Tage vor der Operation verabreicht; dieser Zeitpunkt ist geeignet; (2) Dosisstandardisierung: 0,2 mg·kg⁻1 ist die Standarddosis, um die Bildgebungsleistung und die Hintergrundinterferenz auszugleichen; (3) Multimodale Fusion: Die Kombination der präoperativen CT-/MRI-Lokalisation mit der intraoperativen Echtzeit-Fluoreszenznavigation ermöglicht eine „Triade aus Bildgebung, Anatomie und Pathologie“; (4) Pädagogischer Wert: Unterschiede in den Fluoreszenzsignalen veranschaulichen für junge Chirurgen den Zusammenhang zwischen Pathologie und Bildgebung16.

Wie durch die hierarchischen Validierungsprüfpunkte in Protokoll 2.3 veranschaulicht, bestätigt dieses Beispiel das typische HCC-Signal am „ersten Überprüfungspunkt“ und identifiziert eine abnormale Läsion am „zweiten Überprüfungspunkt“, was die Durchführbarkeit des standardisierten Verfahrens demonstriert.

Im Vergleich zur konventionellen intraoperativen Ultraschalluntersuchung (IOUS) weist die ICG-Fluoreszenzbildgebung eine vergleichbare Sensitivität bei der Detektion oberflächlicher Läsionen (< 10 mm) auf, jedoch ist ihre Eindringtiefe bei tiefliegenden Läsionen (> 8 cm) begrenzt27,28. In diesem Fall lagen beide Läsionen nahe der Leberoberfläche, was zu einer guten ICG-Bildgebung führte. Bei Patienten mit tiefliegenden Läsionen oder einer Vorgeschichte von Zirrhose wird empfohlen, ICG in Kombination mit IUS zu verwenden, um die Nachweisraten zu verbessern und falsch-negative Ergebnisse zu reduzieren.

Unerwartete Läsionen mit typischen Fluoreszenzmustern sollten unverzüglich reseziert werden. Pathologische Untersuchungen haben bestätigt, dass die Parenchymfluoreszenz ein charakteristisches Merkmal des hepatozellulären Karzinoms ist. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass die Gesamterkennungsrate von Lebertumoren mittels ICG-Fluoreszenzbildgebung 87,4 % betrug10. Unabhängig davon, ob solche Läsionen in der präoperativen Bildgebung sichtbar sind, sollten sie als malignitätsverdächtig angesehen und vollständig reseziert werden.

Bei zufälligen Läsionen mit atypischen Fluoreszenzmustern sollte die Entscheidung über eine Resektion erst nach sorgfältiger Beurteilung getroffen werden. Zu den atypischen Fluoreszenzmustern gehören ringförmige Fluoreszenz sowie schwache, fleckige Signale. Etwa 10,5 % der ICG-positiven Läsionen werden letztendlich pathologisch als falsch positiv bestätigt10. Bei solchen Läsionen sollte zur weiteren Beurteilung intraoperativ Ultraschall eingesetzt werden, während gleichzeitig die Tumormarker und der Lymphknotenstatus des Patienten überprüft werden. Obwohl das ringförmige Fluoreszenzmuster bei PHL beobachtet wird, ist es charakteristischer für Lebermetastasen des kolorektalen Karzinoms. Eine Studie von Piccolo et al. zeigte, dass alle ringförmig fluoreszierenden Läsionen pathologisch als metastatische Tumoren bestätigt wurden29. Wenn die Färbung nicht den Erwartungen entspricht, wird empfohlen, die durch die ICG-Fluoreszenzfärbung bereitgestellten Informationen vollständig zu nutzen, anstatt direkt in den Weißlichtmodus zu wechseln30.

Bei unerwarteten Läsionen mit schwachen Fluoreszenzsignalen, tiefer Lokalisation oder Nähe zu kritischen Gefäßstrukturen wird möglicherweise eine abwartende Strategie bevorzugt. Aufgrund der begrenzten Eindringtiefe der ICG-Fluoreszenz in das Gewebe ist das Fluoreszenzsignal tiefliegender Läsionen oft schwach, was es erschwert, ihre klinische Relevanz in Echtzeit zu bestimmen. Fallberichte haben gezeigt, dass einige intraoperativ fluoreszierende Areale histologisch als unspezifisches fibröses Gewebe ohne Hinweis auf Malignität bestätigt wurden10,31. Solche Läsionen können in situ belassen werden, sollten jedoch mittels postoperativer Bildgebung sorgfältig überwacht werden, und der Abstand zwischen den Nachuntersuchungen sollte verkürzt werden.

In diesem Fall entschieden wir uns für die Resektion des Befundes hauptsächlich aufgrund seines stark fluoreszierenden Erscheinungsbildes, seiner isolierten und oberflächlichen Lokalisation sowie des Ausschlusses eines typischen primären hepatozellulären Lymphoms durch zusätzliche Untersuchungen. Es muss jedoch anerkannt werden, dass eine direkte Resektion nicht der strengste Ansatz ist; ein standardisierter Entscheidungsprozess sollte eine gründliche präoperative oder intraoperative Beurteilung priorisieren.

Zukünftige Forschungsrichtungen umfassen: (1) die Schaffung einer Datenbank spezifischer ICG-Fluoreszenzsignale für PHL, um die bildgebenden Merkmale unterschiedlicher pathologischer Subtypen zu klären; (2) die Erforschung des Einsatzes von ICG in Kombination mit anderen gezielten Kontrastmitteln, um die Genauigkeit der Differenzialdiagnose zu verbessern; (3) die Entwicklung eines KI-gestützten Systems zur Analyse von Fluoreszenzbildern, um die Variabilität der subjektiven Interpretation zu verringern; (4) die Durchführung einer prospektiven Studie zum Einfluss der ICG-gestützten Biopsie auf die Rate der präoperativen Diagnose von PHL.

PHT zeigt sich häufig mit klinischen Manifestationen und bildgebenden Merkmalen, wodurch das Risiko einer Fehldiagnose erhöht sein kann. Die genaue Identifizierung von Leberläsionen ist entscheidend und sollte sowohl klinische Symptome als auch Laborbefunde einbeziehen. Die intraoperative ICG-Fluoreszenzbildgebung spielt eine Rolle bei der Verringerung des Fehldiagnose-Risikos. In diesem Fall detektierte sie erfolgreich eine 20 mm große Läsion, die in der präoperativen Bildgebung nicht erkannt worden war; die beiden Läsionen wiesen unterschiedliche Fluoreszenzsignalmuster auf, und die postoperative Histopathologie bestätigte sie als HCC bzw. PHT. Daher liefert dieser Fall einen übertragbaren Ansatz zur Bewältigung ähnlicher diagnostischer Herausforderungen in der hepatobiliären Chirurgie; prospektive, multizentrische Studien sind erforderlich, um die externe Validität weiter zu untermauern.

Offenlegungen

Alle Autoren erklärten, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Resorbierbares, regeneriertes, oxidiertes Cellulose-Hämostase-Vlies Ethicon LLC2082
bipolare KoagulationCovidien Ltd.LF1537
VerbindungsnahtZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.Nicht zutreffend
VerbindungsleitungZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.VL-1.4×500
EndoskopklemmeMicro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
fluoreszierendes GarnNicht zutreffendNicht zutreffend
DrainageschlauchHubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLCF22, F14
LigaturklemmeGuona TechnologyJ10-5
Entnahmetasche 130 mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-130
Entnahmetasche 60 mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-60
resorbierbarer vaskulärer Versiegelungs-Klebstoff für medizinische AnwendungenSaixes Biotechnology Co., Ltd.2 mL
Stapler35/Nagelbehälter35*2,5Ethicon Endo-Surqery, LLCCDH35A / VASECR35
NahtmaterialEthicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
DreifachverbindungsstückHangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.ST02
UltraschallmesserHoukai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

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