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Methodenartikel

Antibiotikageladene, durch Knochenzement induzierte Membran- und Hauttransplantation bei älteren Patienten mit refraktären Wunden an den unteren Gliedmaßen

227 Ansichten

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DOI:

10.3791/70361

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24. Februar 2026

 ,  , 
1Department of Spine, Hand and Foot Surgery, The People’s Hospital of Yuhuan, 2Department of Pathology, The People’s Hospital of Yuhuan

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt eine zweistufige Technik mit antibiotikageladenem Knochenkleber und Hauttransplantation für ältere Patienten mit komplexen Verletzungen an den unteren Gliedmaßen.

Zusammenfassung

Refraktäre Wunden der unteren Gliedmaßen in der älteren Bevölkerung stellen eine bedeutende und wachsende klinische Herausforderung dar, die oft durch Faktoren wie chronische Infektionen, schlechte Gewebegefäßbildung und multiple Begleiterkrankungen erschwert wird. Diese Wunden führen häufig zu verlängerten Heilungszeiten, erhöhten Gesundheitskosten und einer verminderten Lebensqualität der betroffenen Patienten. Dieser Protokollartikel beschreibt eine detaillierte zweistufige chirurgische Technik, bei der antibiotikageladenes Polymethylmethacrylat-(PMMA)-Knochenzement verwendet wird, um eine vaskularisierte Membran zu induzieren, gefolgt von einer sekundären Hauttransplantation. Das Verfahren wird systematisch skizziert, beginnend mit den Patientenauswahlkriterien und fortschreitend über radikale Wunddebridement, intraoperative Vorbereitung und Einnistation des vancomycingeladenen Zementabstands, postoperative Versorgung und anschließende Abstandsentfernung mit der Anwendung eines Split-Thickness-Hauttransplantats auf die neu entstandene induzierte Membran. Wir bieten einen direkten Vergleich zur herkömmlichen Vakuumabschluss-Entwässerungstechnik (VSD). In dieser retrospektiven Kohortenstudie zeigen repräsentative Ergebnisse, dass diese Methode zur lokalen Infektionskontrolle beiträgt, da beide Gruppen postoperativ eine Abnahme der Kulturpositivität zeigten. Darüber hinaus fördert es eine robustere angiogene Reaktion innerhalb der induzierten Membran. Obwohl die endgültige Wundheilungsrate nach 70 Tagen zwischen den Gruppen vergleichbar war, zeigte die PMMA-Methode eine deutlich kürzere Heilungszeit im Vergleich zu VSD. Das Protokoll bietet zudem potenzielle Vorteile bei der Verringerung der wirtschaftlichen und psychologischen Gesamtbelastung für die Patienten. Dieser umfassende Leitfaden ermöglicht die Replikation einer vielversprechenden chirurgischen Strategie zur Behandlung komplexer Untergliedmaßenverletzungen bei älteren Patienten.

Einleitung

Die wachsende weltweite ältere Bevölkerung hat zu einem deutlichen Anstieg der Häufigkeit chronisch refraktärer Untergliedmaßenverletzungen geführt, was eine große klinische Herausforderung darstellt. Diese Wunden, die durch ihre mangelnde Heilung durch konventionelle Therapien gekennzeichnet sind, werden häufig durch Infektionen, freiliegende tiefe Strukturen wie Knochen und Sehne sowie durch eine beeinträchtigte Durchfluss aufgrund von häufigen Gefäßerkrankungen bei älteren Menschenverkompliziert. Effektives Management bleibt schwierig.

Ein gängiger Behandlungsstandard ist eine radikale Debridement, gefolgt von Vakuumversiegelungsdrainage (VSD) zur Wundbettvorbereitung5. Während VSD die Bildung von Granulationsgewebe fördert, indem es Exsudat entfernt und Ödem6 reduziert, weist es entscheidende Einschränkungen auf. Es fehlt die direkte antimikrobielle Wirkung gegen die zähen Biofilme, die in bis zu 90 % der chronischen Wunden vorhanden sind 7,8. Darüber hinaus verlängert die Notwendigkeit häufiger Verbandswechsel oft die Krankenhausaufenthalte, was die wirtschaftlichen und psychologischen Belastungen für die Patientenerhöht. 9,10. Obwohl eine Lappenoperation ideal für eine endgültige Abdeckung ist, schließt eine schwere Gefäßerkrankung der unteren Extremitäten bei älteren Menschen diese Option aufgrund des hohen Risikos 4,11 oft aus.

Die von Masquelet für die Rekonstruktion von Knochendefekten eingeführte induzierte Membrantechnik bietet ein vielversprechendes alternatives Prinzip12,13. Diese zweistufige Methode beinhaltet die Implantation eines Polymethylmethacrylat-(PMMA)-Zementabstands, der eine vaskularisierte Pseudosynovialmembran induziert. Wenn er mit Antibiotika geladen ist, dient der Spacer auch als lokales Arzneimittelabgabesystem14,15. Jüngste Anwendungen haben dieses Konzept auf komplexe Weichteilwunden ausgeweitet, wie etwa diabetische Fußulkusse16,17. Die induzierte Membran wirkt als überliegendes, biologisch aktives Transplantatbett, reich an Wachstumsfaktoren und Gefäßen, während die eluierenden Antibiotika lokale Infektionen bekämpfen.

Ein standardisiertes Protokoll zur Anwendung dieser Technik speziell auf die vielfältigen Ätiologien refraktärer Untergliedmaßenverletzungen bei älteren Menschen, kombiniert mit einer vergleichenden Analyse gegen VSD, fehlt jedoch in der Literatur. Das übergeordnete Ziel dieser Methode ist es, ein detailliertes, schrittweises Protokoll für die Anwendung antibiotikageladenen PMMA-Knochenzements zur Membranbildung und anschließend einer sekundären Hauttransplantation in dieser anspruchsvollen Patientengruppe bereitzustellen.

Um Forscher und Kliniker bei der Bewertung der Eignung dieser Methode zu unterstützen, betonen wir frühzeitig wichtige Anwendbarkeitsaspekte: Eine erfolgreiche Umsetzung erfordert die Bestätigung einer ausreichenden distalen Perfusion zur Unterstützung der induzierten Membran und die Auswahl hitzestabiler Antibiotika, die der exothermen Polymerisation des Zements standhalten können. Die Begründung besteht darin, die wesentlichen Einschränkungen von VSD zu überwinden, indem eine nachhaltige lokale antiinfektive Therapie bereitgestellt und aktiv ein hoch gefäßgefässliches Empfängerbett geschaffen wird, um den Erfolg des Transplantats zu verbessern. Die Hauptvorteile sind das Potenzial für eine lokale Verabreichung von Antibiotika und die aktive Erzeugung eines stark vaskularisierten Empfängerbetts, verbessertes Heilungspotenzial und eine geringere Behandlungsbelastung. Dieses Protokoll beschreibt das Verfahren, um Forschern und Klinikern die Eignung für ihre klinische Praxis zu ermöglichen und eine weitere Validierung zu erleichtern.

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Protokoll

Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien des Medizinischen Ethikausschusses des Yuhuan Volkskrankenhauses durchgeführt (Genehmigungsnummer: Yuyi Lun Shen 2024 (046)). Von allen Teilnehmern wurde eine informierte Zustimmung eingeholt. Die Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Patientenauswahl und präoperative Vorbereitung

  1. Screenen Sie potenzielle Kandidaten anhand der in Tabelle 1 beschriebenen Einschluss- und Ausschlusskriterien.
    1. Stellen Sie sicher, dass der Patient 60 Jahre oder älter ist.
    2. Dokumentiere eine Wundgeschichte von einem Monat oder länger.
    3. Überprüfen Sie das Vorhandensein einer Gefäßpathologie der unteren Extremitäten mittels bildgebender Bildgebung (z. B. CTA oder Doppler), die komplexe Lappenchirurgie ausschließen. Ausschluss von Patienten mit kritischer Gliedmaßenischämie (z. B. ABI < 0,5).
  2. Holen Sie eine informierte Zustimmung des Patienten ein, nachdem Sie die zweistufige Natur des Eingriffs, potenzielle Risiken und Vorteile ausführlich erklärt haben.
  3. Führen Sie eine präoperative Untersuchung durch.
    1. Entnehmen Sie eine Tiefengewebe- oder Abstrichprobe aus der Wunde für mikrobiologische Kultur und Empfindlichkeitstests.
    2. Führen Sie routinemäßige Bluttests und bildgebende Untersuchungen durch, um die allgemeine Fitness des Patienten für Anästhesie und Operation zu beurteilen.

2. Operation in der ersten Phase: Radikale Debridement und Implantation des Zementabstanders

  1. Geben Sie eine angemessene Anästhesie, wie etwa eine Wirbelsäulenanästhesie oder eine Nervenblockade in der unteren Gliedmaße (nach institutionell genehmigten Protokollen).
  2. Bereiten Sie die Operationsstelle mit standardmäßigen aseptischen Techniken vor.
  3. Führen Sie eine radikale Entschädigung der Wunde durch.
    1. Entfernen Sie sämtliches nicht lebensfähiges, nekrotisches und infiziertes Gewebe, bis ein lebensfähiges Wundbett mit punktuater Blutung erreicht ist (das "Paprika-Zeichen").
    2. Bewässern Sie die Wundhöhle reichlich mit 500 ml 3% Wasserstoffperoxid, gefolgt von 500 ml 0,5% Iodophor (Povidon-Jod) Lösung und schließlich 1 L steriler normaler Kochsalzlösung.
    3. Entnehmen Sie eine zweite Abstrichprobe aus dem Wundbett für die Kultur nach der Debridementierung.
  4. Bereiten Sie den mit Antibiotika belasteten Knochenzement bei Raumtemperatur (22–25 °C) vor.
    HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass das gewählte Antibiotikum hitzestabil ist (z. B. Vancomycin, Gentamicin). Passen Sie die Antibiotikaauswahl an, um eine Abdeckung für gramnegative Bakterien einzuschließen, falls lokale Antibiogramme dies anzeigen.
    VORSICHT: PMMA-Monomer ist volatil und giftig. Sorgen Sie für ausreichende Belüftung im Operationssaal und tragen Sie beim Mischen geeignete PSA.
    1. Missen Sie Vancomycin-Pulver und PMMA-Knochenzementpulver im Massenverhältnis von 1:20.
    2. Mische die Pulver gründlich in einer trockenen Schüssel.
    3. Gib das flüssige Monomer zur Pulvermischung und rühre um, bis eine homogene, teigähnliche Konsistenz erreicht ist.
  5. Implantiere den Zementabstandshalter.
    1. Forme den Zementteig an die Kontur der debridierten Wundhöhle.
    2. Setze den Zementabstandshalter in die Wunde. Stellen Sie sicher, dass er keinen übermäßigen Druck auf die Wundkanten ausübt.
    3. KRITISCHER SCHRITT: Während der Polymerisationsphase wird der Zement und das umliegende Weichgewebe kontinuierlich mit eiskalten sterilen Kochsalzlösungen bewässert. Dies verhindert thermische Schäden am Wundbett, verursacht durch die exotherme Reaktion des PMMA (die bis zu >70 °C erreichen kann).
    4. Erzeugen Sie mehrere kleine Perforationen in der Abstandsoberfläche, um die Entwässerung zu erleichtern.
    5. Verwenden Sie vorgefertigte Nähte, um den Abstandsraum bei Bedarf locker zu sichern und eine Verschiebung zu verhindern.
    6. Lass den Zement vollständig polymerisieren und aushärten (ca. 10–15 Minuten).
  6. Decken Sie die Wunde mit einem nicht haftenden sterilen Verband ab.

3. Postoperative Behandlung nach der ersten Operationsphase

  1. Überwachen Sie den Patienten auf Anzeichen einer systemischen Infektion oder lokalen Komplikationen.
  2. Verabreichen Sie systemische Antibiotika basierend auf den Ergebnissen der Kultursensitivität für 2 Wochen (oder klinisch angezeigt).
  3. Nehmen Sie an den postoperativen Tagen 3 und 7 Wunddrainage- oder Abstrichproben zur Kultur ein.
  4. Entlassen Sie den Patienten, wenn der Wundzustand stabil ist, typischerweise etwa eine Woche nach der Operation, mit Anweisungen für eine einfache ambulante Wundversorgung.
  5. Planen Sie die Wiederaufnahme des Patienten und die zweite Phase des Eingriffs 3-6 Wochen nach der Erstoperation an.
    HINWEIS: Der optimale Zeitpunkt für die zweite Phase kann je nach Allgemeinzustand des Patienten und dem Erscheinungsbild der induzierten Membran variieren, sollte aber in der Regel nicht länger als 6 Wochen dauern.

4. Zweite Operationsphase: Zemententfernung und Hauttransplantation

  1. Verabreichen Sie bei Bedarf eine Anästhesie.
  2. Entferne vorsichtig den PMMA-Zementabstandshalter.
  3. Untersuchen Sie das Wundbett auf das Vorhandensein einer gut gebildeten, rosafarbenen und vaskularisierten induzierten Membran.
  4. Debridieren Sie bei Bedarf vorsichtig die Oberfläche der Membran und achten Sie darauf, ihre Integrität nicht zu beschädigen.
  5. Entnehmen Sie ein Hauttransplantat mit Split-Thickness an einer geeigneten Spenderstelle, wie zum Beispiel am Oberschenkel.
  6. Verbinden Sie das Hauttransplantat gemäß der üblichen chirurgischen Praxis.
  7. Tragen Sie das Hauttransplantat auf das vorbereitete Wundbett an, das von der induzierten Membran bedeckt ist.
  8. Legen Sie einen nicht haftenden Verband auf und verbinden Sie ein Vakuumversiegelungsdrainagesystem (VSD) über das Transplantat, um guten Kontakt und Stabilität zu gewährleisten.
    1. Stellen Sie den VSD-Unterdruck im kontinuierlichen Modus auf -125 mmHg ein.

5. Postoperative Versorgung und Nachsorge nach der zweiten Operationsstufe

  1. Überwachen Sie das Hauttransplantat auf Aufnahme und Anzeichen von Infektion oder Hämatom.
  2. Führen Sie den ersten Verbandswechsel etwa 5 bis 7 Tage nach der Transplantation durch.
  3. Vereinbaren Sie regelmäßige Nachsorgetermine zur Beurteilung der Wundheilung für 21, 35 und 70 Tage postoperativ.
  4. Dokumentieren Sie Heilungsraten, Komplikationen und von Patienten gemeldete Ergebnisse.

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Ergebnisse

Die folgenden Ergebnisse zeigen die typischen Ergebnisse, die bei Anwendung des beschriebenen Protokolls zur antibiotikageladenen, durch Knochenzement induzierten Membranbildung bei älteren Patienten mit refraktären Wunden an den unteren Gliedmaßen beobachtet wurden, im Vergleich zur herkömmlichen VSD-Behandlung.

Ein zentrales Ziel des Protokolls ist eine effektive Infektionskontrolle an der Wundstelle. Repräsentative mikrobiologische Daten einer Patientenkoho...

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Diskussion

Dieses Protokoll beschreibt einen strukturierten Ansatz zur Behandlung refraktärer Wunden der unteren Gliedmaßen bei älteren Patienten, indem die induzierte Membrantechnik, die traditionell in der Orthopädie verwendet wird, für komplexe Weichteilrekonstruktionen angepasst wird. Der Erfolg dieser Methode hängt von mehreren entscheidenden Schritten ab. Erstens ist eine radikale und gründliche anfängliche Entschädigung von größter Bedeutung, da sie die Grundlage für ein lebensfähiges Wundbe...

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Offenlegungen

Die Autoren geben keine konkurrierenden finanziellen oder nicht-finanziellen Interessen an.

Danksagungen

Die Autoren danken dem Pflegepersonal und den Kollegen der Abteilung für Wirbelsäulen-, Hand- und Fußchirurgie des People's Hospital of Yuhuan für ihre Unterstützung bei der Patientenversorgung und Datenerhebung. Diese Arbeit wurde vom Taizhou Science and Technology Plan Project (Fördernr. 23ywb148) unterstützt.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Antikörper & Tests
Anti-CD31 PrimärantikörperAbcam (Cambridge, Großbritannien)ab28364Kaninchen polyklonal; Verdünnung 1:50
Anti-CD34 PrimärantikörperAbcam (Cambridge, Großbritannien)ab81289Kaninchen monoklonal [EP373Y]; Verdünnung 1:100
Anti-ERG PrimärantikörperAbcam (Cambridge, Großbritannien)ab92513Kaninchen monoklonal [EPR3864]; Verdünnung 1:250
Anti-VEGF PrimärantikörperAbcam (Cambridge, Großbritannien)ab46154Kaninchen polyklonal; Verdünnung 1:100
Digitaler DiascannerLeica Biosystems (Nussloch, Deutschland)Aperio AT2Für Whole-Slide-Imaging (optional)
Elektrisches DermatomZimmer Biomet (Indiana, USA)Jan-01Zur Ernte von Hauttransplantaten mit geteilter Dicke
Ausrüstung & Instrumente
Formalinlösung (10 %)Generischer MedizinlieferantKrankenhausapothekenversorgungNeutrales gepuffertes Formalin für Gewebefixierung
Wasserstoffperoxid (3 %)Generischer MedizinlieferantKrankenhausapothekenversorgungZur Wundspülung während der Debridation
IHC-DetektionskitAgilent Dako (Kalifornien, USA)K5007EnVision+ System-HRP (DAB)
Iodophorlösung (0,5 %)Generischer MedizinlieferantKrankenhausapothekenversorgungPovidon-Jod-Antiseptikum zur Bewässerung
LichtmikroskopOlympus Corporation (Tokio, Japan)BX43Ausgestattet mit einer DP73-Kamera zur Bildaufnahme
Mikrobiologische KulturabstricheBD (Becton, Dickinson und Co.)BBL CultureSwabFür aerobe/anaerob Bakteriensammeln
Mikroskopie & Software
Unterdrucktherapie-EinheitGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, China)Welsuc NPWT-EinheitTragbare Einheit liefert einen kontinuierlichen Druck von -125 mmHg
Nicht haftende KleidungSmith & Nephew (London, Großbritannien)JelonetParaffin-Gazeverband zum Schutz von Graft/Spacer
PMMA KnochenzementHeraeus Medical GmbH (Wehrheim, Deutschland)PALACOS RHochviskoser Knochenzement; 40g/Packung
Reagenzien & Drogen
Sterile Normalsalzlösung (0,9 %)Generischer MedizinlieferantKrankenhausapothekenversorgungZur Bewässerung und Kühlung während der Polymerisation
Chirurgische NähteEthicon, Johnson & Johnson (NJ, USA)Ethilon 3:0Nylonnähte für die Fixierung des Abstandshalters bzw. Wickelverschluss
Gewebezangen und SchereGenerischer chirurgischer AnbieterStandardchirurgisches SetFür Debridement und Transplantationsvorbereitung
Vancomycin-HydrochloridZhejiang Medicine Co., Ltd. (Zhejiang, China)0,5 g / FläschchenPulver zur Lösung; gemischt mit PMMA im Verhältnis 1:20
VSD-Schaumstoff-VerbandsetGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, China)Welsuc VSD-KitPolyvinyl-Alkoholschaum mit Entwässerungsrohr
Wundversorgungsmaterialien
Statistische SoftwareIBM Corp. (Armonk, NY, USA)SPSS v26.0Für alle statistischen Analysen

Referenzen

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Schlagwörter

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