Laparoskopische retromuskuläre Netzreparatur zur Behandlung mehrerer Bauchwandhernien

Zusammenfassung

Die laparoskopische retromuskuläre Netzreparaturtechnik (LRMR) bietet einen klaren Blick auf die Bauchwandanatomie und kann effektiv mit der Transversus Abdominis-Freisetzung (TAR) kombiniert werden, was eine spannungsfreie Reparatur und das Einsetzen großer Netze ermöglicht, die über die Halbmondlinien hinausgehen, insbesondere bei Patienten mit mehreren Bauchwandhernien.

Zusammenfassung

Die laparoskopische retromuskuläre Netzreparatur (LRMR) ist ein minimalinvasiver und effektiver Ansatz zur Behandlung multipler Bauchwandhernien. Ziel dieses Protokolls ist es, eine reproduzierbare chirurgische Technik zur Behandlung mehrerer Bauchwandhernien in der Zeit minimalinvasiver Chirurgie bereitzustellen. Hier stellen wir ein Protokoll vor, das laparoskopische retromuskuläre Netzreparatur zur Behandlung mehrerer Bauchwandhernien beschreibt, was eine spannungsfreie Rekonstruktion und eine ausreichende Netzplatzierung durch einen minimalinvasiven Ansatz ermöglicht. Die wichtigsten prozeduralen Schritte umfassen: (1) Erstellung des retro-rectus-Raums; (2) Erweiterung des Retro-Rectus-Raums mit der Freilegung der Herniendefekte; (3) Kreuzung der Mittellinie, um den kontralateralen Retro-Rectus-Raum zu entwickeln; (4) Transversus abdominis-Release, um die retromuskuläre Ebene bei Bedarf weiter zu erweitern; (5) Verschluss der Herniedefekte durch Rekonstruktion der hinteren Rectusscheide; und (6) die Platzierung eines retromuskulären Netzes mit ausreichender Überlappung, um eine dauerhafte Reparatur zu gewährleisten. Diese Technik bietet eine praktische und effiziente Alternative zur Reparatur mehrerer Schnittbrüche und erleichtert eine spannungsfreie anatomische Rekonstruktion. In einem repräsentativen Fall mit mehreren Bauchwandhernien wurde der Eingriff erfolgreich und ohne Komplikationen abgeschlossen und war mit einer positiven postoperativen Genesung verbunden, was die Vielseitigkeit und Machbarkeit des Ansatzes demonstriert und seine potenzielle Anwendbarkeit in komplexen klinischen Szenarien hervorhebt.

Einleitung

Große bevölkerungsbasierte Studien haben berichtet, dass primäre ventrale Hernien bei etwa 20 % der Erwachsenen auftreten, während sich Schnittbrüche – ein postoperativer Untertyp des ventralen Hernias – in bis zu 30 % der mittleren Bauchschnitte entwickeln¹. LRMR wurde in der klinischen Praxis zur Behandlung von ventralen Hernien ^2,3 angewendet. Das zentrale Konzept dieser Technik besteht darin, anatomische Grenzen zu stören, die retromuskulären Ebenen zu verbinden und ausreichend Platz für die Platzierung des Netzes⁴ zu schaffen. Dieser Ansatz bewahrt die Prinzipien der retromuskulären Rekonstruktion und vermeidet dabei die Einschränkungen, die mit der Platzierung des intraperitonealen Netzes und einer umfangreichen offenen Dissektion verbunden sind.

Aktuelle chirurgische Ansätze bei multiplen Bauchwandhernien umfassen offene präperitoneale Reparatur (Stoppa), intraperitoneales Onlay-Netz (IPOM)-Verfahren und anteriore subkutane rectusscheide mit spezifischen Einschränkungen ^5,6,7. Offene präperitoneale Reparatur liefert klare anatomische Schichten, ist jedoch mit höheren Raten chirurgischer Infektionen und längerer Genesung verbunden im Vergleich zum minimalinvasiven Ansatz ^8,9,10. Obwohl minimalinvasiv, erfordert die IPOM-Technik die Platzierung eines intraperitonealen Netzes, was mit Bedenken hinsichtlich postoperativer Verwachsungen, viszeralen Komplikationen und dem Bedarf an teuren beschichteten Netzen ^11,12,13 einhergeht. Der vordere subkutane Ansatz erfordert eine umfangreiche Sektion zwischen dem subkutanen Gewebe und der Rektusscheide, was das Risiko der Serombildung und Wundkomplikationen erhöht¹⁴. Im Gegensatz dazu ermöglicht LRMR eine retromuskuläre Netzplatzierung, erleichtert eine spannungsfreie anatomische Rekonstruktion und vermeidet direkten Kontakt zwischen Netz und Bauchgeweih.

In den letzten Jahren haben minimalinvasive retromuskuläre Ansätze, darunter die Enhanced-View Totally Extraperitoneal (eTEP) Reparatur, transabdominale retromuskuläre (TARM) Reparatur und TAR-basierte Rekonstruktionstechniken, zunehmend an Bedeutung in der Bauchwandchirurgie ^4,15,16 gewonnen. LRMR teilt die gleichen anatomischen Prinzipien der extraperitonealen Dissektion und der Platzierung des retromuskulären Netzes und bietet eine laparoskopische Alternative für komplexe Bauchwandrekonstruktion. Diese Technik könnte besonders geeignet sein für Patienten mit mehreren Bauchwandhernien, die eine breite retromuskuläre Dissektion, ausreichende Netzüberlappung und spannungsfreie anatomische Rekonstruktion durch einen minimalinvasiven Ansatz erfordern.

Derzeit sind Berichte über die chirurgische Behandlung von Patienten mit multiplen Bauchwandhernien begrenzt; nur eine Studie hat die Anwendung der IPOM-Technik zur Behandlung eines rechten Leistenhernies, eines linken Spigelianhernies, eines Nabelhernies und eines Obturatorenhernies¹⁷ beschrieben. In diesem Artikel stellen wir einen Fall der laparoskopischen Reparatur mehrerer Schnittbrüche in Kombination mit einem Oberschenkelbruch unter Verwendung einer retromuskulären Netzreparatur vor, mit Schwerpunkt auf dem technischen Arbeitsablauf, anatomischen Überlegungen und der klinischen Anwendbarkeit des Eingriffs. Basierend auf diesem Fall und einer Durchsicht der relevanten Literatur stellt dieser Artikel eine reproduzierbare LRMR-Technik zur Behandlung mehrerer Bauchwandhernien vor.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien des Human Research Ethics Committee des Nanchong Central Hospital des North Sichuan Medical College (Universität). Eine schriftliche informierte Zustimmung des Patienten wurde für den Eingriff und die Nutzung der Daten eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung (Abbildung 1, Abbildung 2)

1. Messen Sie die Größe der Herniedefekte mittels präoperativer Computertomographie (CT) in Zentimetern (cm). Erfassen Sie außerdem die Anzahl des Hernieans.
2. Führen Sie ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten und seiner Familie, um eine informierte Zustimmung einzuholen.
3. Führen Sie routinemäßige Hautvorbereitung, Harnkatheterisation und Einrichtung eines intravenösen Zugangs bei Bedarf durch.
4. Wählen Sie ein passend großes Netz, um eine ausreichende Abdeckung der Herniedefekte sicherzustellen. Falls der retromuskuläre Raum nicht breit genug war, um ein Netz aufzunehmen, wird die Dissektion mit TAR, einer Technik der Trennung hinterer Komponenten (CST), auf den präperitonealen Raum erweitert.

2. Erstellung des Retro-Rectus-Raums (Abbildung 3, Abbildung 4)

1. Unter Vollnarkose wird der Patient in die Rückenposition gelegt.
2. Machen Sie einen 10-mm-Schnitt im linken Subkostalbereich (linker oberer Quadranten). Führen Sie die Dissektion durch das subkutane Gewebe zur vorderen Scheide rectus durch. Schneiden Sie die vordere Rectusscheide ein und ziehen Sie den Musculus rectus seitlich zurück, um die hintere Rectusscheide freizulegen.
3. Tritt direkt in den Retro-Rectus-Raum ein und setze einen 10-mm-Trokar ein, um den Raum mit einem Druck von 12 mmHg herzustellen.
4. Führen Sie ein Laparoskop ein und erweitern Sie den Raum des Retro-Rectus mit einer Drucktechnik. Platzieren Sie zwei 5-mm-Trokaren in der linken Bauchwand, um zusätzlichen Zugang zum Retro-Rectus-Raum zu ermöglichen.

3. Dissektion und Erweiterung des Retro-rectus-Raums sowie die Freilegung des Leistensacks (Abbildung 5)

1. Unter direkter Sicht wird das lose Bindegewebe im Retro-rectus-Raum mit stumpfer und scharfer Dissektion mit Elektrokauterie zur Hämostase seziert.
2. Fahren Sie mit der Dissektion in den Retzius-Raum fort, wobei die Schamsymphyse und das Cooper-Band freigelegt werden.
3. Die Dissektion wird seitlich entlang der inferioren epigastrischen Gefäße bis zum Bogrosraum fortgesetzt, erreicht die vordere obere Darmbeinswirbelsäule und der iliopubische Trakt freigelegt.
4. Identifizieren Sie den inneren Ring des Oberschenkelbruchs und schneiden Sie den Bruchsack sorgfältig auf.
5. Ligaiere das rechte runde Band der Gebärmutter, teile es mit Klammern und zerlege den lateralen Raum vollständig.

4. Kreuzung der Mittellinie und Erweiterung des kontralateralen Raums (Abbildung 4)

1. Schneiden Sie die hintere Scheide des rectus etwa 5 mm seitlich der Linea alba ein. Schneiden Sie die kontralaterale hintere rektale Scheide ein, um Zugang zum kontralateralen Retro-rectus-Raum zu erhalten.
2. Platzieren Sie einen 10-mm-Trokar und zwei 5-mm-Trokaren auf die rechte Seite und wiederholen Sie die Sektion wie zuvor beschrieben.
3. Schneiden Sie die hintere Scheide um den inneren Ring ein und verlängern Sie die Dissektion kranial zum Xiphoideusfortsatz und kaudal zur Symphyse der Schambein, wodurch ein breiter beidseitiger Retrorectusraum entsteht.

5. Transversus abdominis release (TAR) (Abbildung 5)

HINWEIS: TAR war notwendig, um eine ausreichende seitliche Sektion zu erreichen, eine korrekte Gitterplatzierung mit ausreichender Abdeckung sicherzustellen und die Bauchwand ohne übermäßige Spannung wiederherzustellen.

1. Mit scharfer und stumpfer Dissektion und Elektrokauterie wird der Musculus transversus abdominis identifiziert und etwa 0,5–1 cm medial zur Linea semilunaris längs eingeschnitten, wodurch der Eintritt in die laterale retromuskuläre Ebene ermöglicht wird.
2. Identifizieren und bewahren Sie sorgfältig die segmentalen neurovaskulären Bündel. Fegen Sie diese neurovaskulären Bündel vorsichtig nach hinten zusammen mit dem Muskel.
3. Setzen Sie die Sektion seitlich in der Ebene zwischen dem Musculus transversus abdominis und der darunterliegenden transversalis fascia/peritoneum fort, um ausreichend Platz für die Mesh-Platzierung mit einer Mindestüberlappung von 5 cm jenseits der Defektkanten beidseitig zu schaffen.
4. Wiederholen Sie das Verfahren auf der kontralateralen Seite, um einen symmetrischen, ausgedehnten retromuskulären Raum zu schaffen, der sowohl die Retro-rectus- als auch die Transversus abdominis-Freisetzungsebene für die Netzplatzierung einbezieht.

6. Verschluss des Herniedefekts und Rekonstruktion der hinteren Rectusscheide (Abbildung 6, Abbildung 7)

1. Rekonstruiere die Linea alba und schließe die Herniendefekte mit unterbrochenen 0 nicht absorbierbaren Nähten.
   HINWEIS: Kontinuierliches Nähen kann ebenfalls durchgeführt werden.
2. Rekonstruieren Sie die hintere Rektusscheide mit einer kontinuierlichen 2-0 nicht absorbierbaren Naht, um die anatomische Integrität wiederherzustellen.

7. Netzplatzierung (Abbildung 8)

1. Platzieren Sie zwei 20 cm × 15 cm große titanisierte Netze (Gewicht: leicht 35 g/m²) zur Abdeckung der Schnittleisten und ein 10,8 cm × 16 cm starkes vorgefertigtes Polypropylen-Gewebe (es wurde ein Standard-Polypropylen-3D-Anatomie-Netz verwendet) für den rechten Oberschenkelbruch durch den 10-mm-Port.
2. Stellen Sie sicher, dass jedes Netz mindestens 5 cm über die Ränder der jeweiligen Herniedefekte hinausragt, um eine ausreichende Überlappung zu gewährleisten.
   HINWEIS: Ein großes Netz kann auch für Schnittvorfälle ausgewählt werden.
3. Positionieren Sie die Netze flach im retromuskulären Raum, mit Kanten, die mindestens 5 cm über die Herniedefekte hinausgehen.

8. Netzfixierung und Wundverschluss (Abbildung 9)

1. Sichern Sie die Netze mit unterbrochenen, nicht absorbierbaren Nähten, mit etwa 4–6 Fixationspunkten pro Gitter, abhängig von Größe und Lage des Defekts.
2. Zur Reparatur eines Schnittbruchs verankern Sie die Netze an der hinteren Rektusscheide und benachbarten Faszienstrukturen im retromuskulären Raum, um eine stabile Positionierung sicherzustellen.
3. Für die Reparatur des Oberschenkelbruchs befestigen Sie das Netz mittelmäßig am Cooper-Band und achten Sie darauf, Verletzungen der neurovaskulären Strukturen zu vermeiden.
4. Erreichen Sie zusätzliche Stabilisierung durch intraabdominalen Druck und Gewebeablagerung innerhalb der retromuskulären Ebene.
5. Setzen Sie ein Unterdruck-Entwässerungsrohr ein.
6. Lösen Sie die extraperitoneale Insufflation und schließen Sie alle Trokarstellen in Schichten.

9. Postoperative Behandlung und Nachsorge (Tabelle 1)

1. Überwachen Sie genau das Drainagevolumen, die Farbe und die Qualität. Entfernen Sie den Unterdruckdrainageschlauch am postoperativen Tag 5.
2. Überwachen Sie die Patienten auf postoperative Komplikationen, einschließlich Blutungen, Infektionen und chronischen Schmerzen.
3. Führen Sie eine postoperative Nachsorge durch, um die Genesung und die langfristigen Ergebnisse zu bewerten.

Ergebnisse

Im präoperativen CT- und intraoperativen Fall identifizierten präoperative CT und intraoperative Beurteilung folgende Herniedefekte: den epigastrischen Schnittbruch in der Mitte (3,5 cm × 4,0 cm), den mittleren hypogastrischen Schnittbruch (2,5 cm × 3,0 cm), den Drainage-Inzisionshernie (1,5 cm × 1,5 cm) und den rechten Oberschenkelbruch (innerer Ringdurchmesser 2,0 cm) (Abbildung 1). Die Operationszeit betrug 320 Minuten, mit einem geschätzten Blutverlust v...

Diskussion

Diese Studie zeigt die technischen Aspekte von LRMR zur Behandlung von multiplen Schnittbrüchen in Kombination mit Femurhernie. Der Hauptbeitrag dieses Protokolls liegt darin, einen standardisierten, reproduzierbaren Ansatz zur Schaffung und Erweiterung des retromuskulären Raums zu veranschaulichen, der eine ausreichende Netzabdeckung unter direkter endoskopischer Visualisierung ermöglicht.

Mehrere technische Überlegungen erwiesen sich als entscheidend für die...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Einweg-chirurgischer Drainageschlauch	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	Rundrohr-Typ, Fr14
Hochauflösendes laparoskopisches System	Karl Storz	TC201
Gestricktes Polypropylen-vorgeformtes Netz	C.R. Bard	115311	10,8 cm × 16 cm
Laparoskopische Zange	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
Laparoskopischer Hochfluss-Insufflator	Karl Storz	UI400
Laparoskopische Nadelhaltezange	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
Laparoskopische Schere	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
Einwegtrokar für Laparoskopien	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
Chirurgische Nahtnadeln mit Faden	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
Chirurgische Nahtnadeln mit Faden	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
Titanisierte Netze	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm