Wirksamkeit der klinischen pathway-basierten Rehabilitationspflege auf die Schluckfunktion bei Schlaganfallpatienten mit Dysphagie: Eine retrospektive Kohortenstudie

Zusammenfassung

Diese retrospektive Kohortenstudie bewertete, ob ein strukturierter klinischer Weg für die Rehabilitationspflege mit einer verbesserten Schluckerholung, weniger Komplikationen und kürzerem Krankenhausaufenthalt im Vergleich zur konventionellen Versorgung bei Schlaganfallpatienten mit Dysphagie verbunden ist.

Zusammenfassung

Dysphagie nach einem Schlaganfall erhöht das Risiko für Aspirationspneumonie, Mangelernährung und längere Krankenhausaufenthalte. Standardisierte Pflegewege können die Versorgung verbessern, aber die realen Belege bleiben begrenzt. Diese retrospektive Kohortenstudie, die gemäß der Erklärung Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) berichtet wurde, umfasste 210 erwachsene Schlaganfallpatienten mit Dysphagie, die von Januar 2020 bis Mai 2025 im Suzhou Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, der Universität Nanjing, behandelt wurden. Die Patienten erhielten entweder klinische pathway-basierte Rehabilitationspflege (n = 106) oder konventionelle Versorgung (n = 104). Primäre Endpunkte waren eine Verbesserung der Schluckfunktion beim Ausscheiden und eine Aspirationspneumonie. Sekundäre Endpunkte umfassten Ernährungsstatus, funktionelle Genesung, Intensivstation, allgemeine Komplikationen und Krankenhausaufenthaltsdauer. Gruppenunterschiede wurden mittels Chi-Quadrat-Tests, unabhängigen Stichproben-T-Tests oder Mann–Whitney-U-Tests bewertet, und multivariable logistische Regression wurde verwendet, um unabhängige Faktoren zu identifizieren, die mit der Schluckverbesserung verbunden sind. Im Vergleich zur konventionellen Versorgung war die pathway-basierte Versorgung mit einer höheren Schluckverbesserungsrate verbunden (72,6 % vs. 51,9 %, P < 0,001), einer geringeren Inzidenz von Aspirationspneumonie (7,5 % vs. 15,4 %, P = 0,015), einer höheren funktionellen Erholung bei Entlassung (Barthel-Index ≥70: 68,9 % vs. 49,0 %, P < 0,001), einem kürzeren Intensivaufenthalt (1,7 ± 1,0 vs. 2,5 ± 1,2 Tagen, P = 0,002), eine insgesamt niedrigere Komplikationsrate (21,7 % gegenüber 31,7 %, P = 0,029) und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt (35,7 ± 7,8 gegenüber 47,9 ± 10,1 Tagen, P < 0,001). In der multivariablen Analyse blieb die klinische pathway-basierte Pflege unabhängig mit der Schluckerholung assoziiert (angepasste OR = 2,12, 95 % KI, 1,38–3,27; P < 0,001). Die klinische pathway-basierte Rehabilitationspflege war in dieser retrospektiven Kohorte mit verbesserten Schluckergebnissen und weniger Komplikationen im Krankenhaus verbunden, was eine weitere prospektive multizentrische Bewertung und Integration in die standardisierte Schlaganfallrehabilitation unterstützte.

Einleitung

Schlaganfall bleibt weltweit eine Hauptursache für Todesfälle und langfristige Behinderungen, und Dysphagie ist eine der häufigsten und klinisch wichtigsten Komplikationen 1,2,3,4,5,6. Schluckbeeinträchtigung nach einem Schlaganfall ist mit Aspirationspneumonie, Mangelernährung, Dehydrierung, längerem Krankenhausaufenthalt und verminderter funktioneller Genesung^{verbunden 4,5,6}. Eine frühzeitige, koordinierte Behandlung ist daher in der routinemäßigen Schlaganfallversorgung unerlässlich.

Die konventionelle Pflegebehandlung der Dysphagie nach einem Schlaganfall umfasst oft Ernährungsanpassungen, Positionierung, grundlegende Schluckübungen und allgemeine Vorsichtsmaßnahmen zur Aspiration. In der Routinepraxis können diese Maßnahmen jedoch inkonsistent durchgeführt werden, mit variablem Timing, Intensität und Dokumentation. Klinische Wege zielen darauf ab, diese Variabilität zu verringern, indem evidenzbasierte, multidisziplinäre und zeitgebundene Versorgungspläne bereitgestellt werden, die Bewertung, Intervention, Neubewertung und Entlassungsvorbereitung standardisieren ^7,8,9. Obwohl pathway-basierte Ansätze in der Schlaganfallversorgung vielversprechend gezeigt haben, bleiben die speziell auf Schluckrehabilitationspflege fokussierten Evidenzen begrenzt, insbesondere von realen retrospektiven Kohorten ^7,8,9.

Die klinische pathway-basierte Rehabilitationspflege stellt einen strukturierten, prozessorientierten Ansatz dar, der darauf ausgelegt ist, das Management von Dysphagie durch vordefinierte Bewertungs-, Interventions- und Neubewertungsschritte zu standardisieren. Das übergeordnete Ziel dieses Ansatzes ist es, die Konsistenz und Pünktlichkeit der Schluckrehabilitation zu verbessern, wodurch vermeidbare Komplikationen reduziert und die funktionelle Genesung gefördert wird. Im Vergleich zur konventionellen Versorgung, die oft unterschiedlich zwischen Anbietern und Umgebungen erbracht wird, integrieren pathway-basierte Modelle multidisziplinäre Koordination, explizite Entscheidungsregeln und kontinuierliche Überwachung in routinemäßige klinische Arbeitsabläufe ^7,8,9. Frühere Studien haben gezeigt, dass strukturierte Versorgungswege und checklistenbasierte Interventionen die Einhaltung bewährter Verfahren verbessern, Komplikationen reduzieren und die Effizienz im Krankenhaus steigern können ^7,8,9. Im Kontext der Post-Stroke-Dysphagie, bei der Früherkennung und koordinierte Behandlung entscheidend sind, um Aspirationspneumonie und Mangelernährung^{zu verhindern 4,5,6}, kann eine solche Standardisierung praktische Vorteile gegenüber nicht-standardisierten Ansätzen bieten. Allerdings bleiben die Belege für die Umsetzung und Wirksamkeit von pathway-basierter Rehabilitationspflege bei Schluckstörungen begrenzt, insbesondere in realen stationären Kohorten. Diese Studie trägt daher zur bestehenden Literatur bei, indem sie einen strukturierten klinischen Weg in der routinemäßigen klinischen Praxis bewertet und Klinikern helfen kann zu bestimmen, ob dieser Ansatz für die Integration in Schlaganfallrehabilitationsprogramme geeignet ist.

Eine retrospektive Kohortenstudie wurde durchgeführt, um zu bewerten, ob klinische pathway-basierte Rehabilitationspflege mit verbesserten Schluckergebnissen im Vergleich zur konventionellen Versorgung bei hospitalisierten Schlaganfallpatienten mit Dysphagie assoziiert ist. Es wurde vermutet, dass die pathway-basierte Versorgung mit einer besseren Schluckverbesserung, einer geringeren Inzidenz von Aspirationspneumonie und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt 4,5,6,7,8,9 einhergehen würde.

Protokoll

Diese retrospektive Kohortenstudie wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Ethikausschuss des Suzhou-Krankenhauses, des angeschlossenen Krankenhauses der medizinischen Fakultät, der Universität Nanjing, genehmigt (Genehmigungsnummer IRB2025091). Das Manuskript wurde gemäß der Erklärung "Stärkung der Berichterstattung über Beobachtungsstudien in der Epidemiologie" (STROBE) für Kohortenstudien überarbeitet. Die Studie verwendete routinemäßig erhobene, anonymisierte klinische Daten; Der Einwilligungsprozess entsprach den institutionellen ethischen Anforderungen für retrospektive Forschung.

1. Studiendesign, Setting und Kohortenzusammenstellung

Diese retrospektive Kohortenstudie mit einem Einzelzentrum umfasste aufeinanderfolgende erwachsene Patienten, die zwischen Januar 2020 und Mai 2025 aufgenommen wurden. Die Zulassungskriterien waren Alter ≥18 Jahre, Schlaganfall bestätigt durch CT oder MRT, Dysphagie, die durch einen Wasserschlucktest am Bett und/oder videofluoroskopische Schluckstudie (VFSS) festgestellt wurde, sowie vollständige medizinische und pflegeliche Unterlagen während des Index-Krankenhausaufenthalts. Ausschlusskriterien waren vorbestehende Schluckstörungen, die nicht mit Schlaganfall zusammenhängen (wie Speiseröhrenerkrankungen oder Kopf- und Halstumore), schwere kognitive Beeinträchtigungen oder Unfähigkeit, bei der Schluckbeurteilung zu kooperieren, begleitende fortschreitende neurologische Erkrankungen (wie Parkinson) und unvollständige Krankenhaus-Nachsorgedaten. Von 247 untersuchten Patienten wurden 37 ausgeschlossen, sodass 210 für die Endanalyse übrig blieben (Abbildung 1). Die Patienten wurden gemäß dem in der medizinischen Akte während der Indexaufnahme dokumentierten Pflegemodell der konventionellen Versorgung oder klinischen Pathway-Gruppe zugeteilt.

2. Baseline- und Nachsorgeuntersuchung des Schluckens

Die Ausgangsuntersuchung des Schluckens wurde innerhalb von 24 Stunden nach der Dysphagieerkennung abgeschlossen. Das Screening am Bett verwendete einen 30-ml-Wasserschlucktest, der mit dem Patienten in sitzender oder halb liegender Position durchgeführt wurde. Die Ergebnisse wurden wie folgt verzeichnet: Grad I, ein ununterbrochener Schluck ohne Husten; Grad II, mehr als ein Schlucken ohne Husten; Grad III, ein Schluck mit Husten, Räuspern oder einer feuchten Stimme; Grad IV, mehrfache Schluckungen mit Husten, Räuspern oder feuchter Stimme; und Note V, Unfähigkeit, den Test sicher abzuschließen ^5,6. Wenn das Aspirationsrisiko weiterhin unsicher blieb, stille Aspiration vermutet wurde oder Entscheidungen zur Ernährung eine bildgebende Bestätigung erforderten, führte das Rehabilitationsteam VFSS unter Verwendung der standardmäßigen lateralen fluoroskopischen Beobachtung von flüssigen und halbfesten Bolussen durch. Der Schluckstatus wurde während des Krankenhausaufenthalts und erneut bei der Entlassung nach demselben klinischen Arbeitsablauf neu bewertet. Die Verbesserung der Schluckfunktion wurde definiert als mindestens eine Reduktion der Dysphagie-Schwere zwischen Aufnahme und Entlassung und/oder dokumentierte Verbesserung bei VFSS.

3. Konventionelle Pflege

Die konventionelle Pflege bestand aus routinemäßiger Behandlung von Dysphagie während des Krankenhausaufenthalts, einschließlich grundlegender Anpassung der Ernährungstextur, allgemeinen Ernährungsvorsichtsmaßnahmen, einfacher Haltungsanweisung und nicht standardisierten Schluckübungen. Die Häufigkeit und Intensität dieser Interventionen hing von der routinemäßigen Stationspraxis und dem klinischen Zustand des Patienten ab, wurden jedoch nicht innerhalb eines vordefinierten multidisziplinären Weges durchgeführt.

4. Klinische pathway-basierte Rehabilitationspflege

Die klinische Pathway-Gruppe erhielt ein standardisiertes Pflegeprogramm, das gemeinsam von Neurologen, Rehabilitationsärzten, Rehabilitationspflegekräften und diätetischem Unterstützungspersonal umgesetzt wurde (Abbildung 2).

1. Erstbewertungsphase (Tag 0-1)
   Innerhalb von 24 Stunden nach der Diagnose der Dysphagie dokumentierten die Pflegekräfte den Grad des Wasserschlucktests, das Bewusstseinsniveau, die Hustenstärke, den Atemstatus, die Ernährungssicherheit, das Ernährungsrisiko und die Aspirationsgeschichte. Die orale Aufnahme wurde bei Patienten mit klarem Aspirationsrisiko bis zur Teambegutachtung verschoben oder eingeschränkt.
2. Frühinterventionsphase (Tag 1-3)
   Die Patienten erhielten während der Fütterung eine aufrechte Position, Mundhygiene, individuelle Anpassung der Ernährungstextur, Kontrolle des Fütterungstempos und kompensatorische Schluckhaltungen. Die enterale Ernährungsunterstützung wurde beibehalten, wenn die orale Ernährung als unsicher galt.
3. Tägliche Rehabilitationsphase
   Oropharyngeale Muskelstärkung und Zungen-Lippen-Mobilitätsübungen wurden zweimal täglich für 15–20 Minuten durchgeführt, wenn sie toleriert wurden. Täglich wurde etwa 10-15 Minuten lang Training zur Koordination von Atem- und Schluckbewegung durchgeführt. Sicheres Füttern und die Ausgleichshaltung wurden bei jeder überwachten Mahlzeit verstärkt. Pflegekräfte überwachten Husten, feuchte Stimme, Sauerstoffentsättigung, Sputumbelastung und Aufnahmetoleranz nach jeder Fütterung.
4. Neubewertung und Weganpassung
   Eine multidisziplinäre Überprüfung wurde alle 48-72 Stunden durchgeführt, oder früher, wenn eine klinische Verschlechterung auftrat. Die Diättextur war nur dann vorangebracht, wenn der Patient die aktuelle Diät ohne offensichtliches Ersticken oder Desaturieren für 24–48 Stunden tolerierte, und eine Neubewertung unterstützte den Fortschreiten. VFSS wurde wiederholt, wenn die Befunde am Bett nicht mit klinischen Symptomen übereinstimmten oder das Aspirationsrisiko unklar blieb.
5. Entladungsvorbereitung
   Vor der Entlassung wiederholten die Pflegekräfte die Schluckuntersuchung, überprüften die Vorsichtsmaßnahmen zur Aspiration, wiesen die Pflegekräfte in die Fütterungshaltung und zu Hause hinein und dokumentierten einen Plan zur häuslichen Rehabilitation.

5. Ergebnismaße und Definitionen von Variablen

Die Hauptergebnisse waren die Verbesserung der Schluckfunktion durch Entlassung und das Fehlen einer Aspirationspneumonie während des Krankenhausaufenthalts. Die Aspirationspneumonie wurde anhand klinischer Symptome, radiographischer Befunde und, sofern verfügbar, mikrobiologischen Daten diagnostiziert. Sekundäre Endpunkte umfassten das Entlassungsserumalbumin (≥35 g/L vs. <35 g/L), funktionelle Entlassungserholung (Barthal-Index ≥70), Dauer des Intensivaufenthalts, die Gesamtkomplikationsrate im Krankenhaus und die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Demografische und klinische Kovariaten umfassten Alter, Geschlecht, Schlaganfalltyp, Rauchvorgeschichte, Alkoholkonsum, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, Body-Mass-Index (BMI), familiäre Schlaganfallvorgeschichte und Schwere der Dysphagie zum Ausgangspunkt.

6. Statistische Analyse

Die Daten wurden mit SPSS Version 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) analysiert. Kontinuierliche Variablen wurden mit dem Kolmogorov–Smirnov-Test auf Normalität getestet. Normal verteilte kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben und mit dem unabhängigen Stichproben-t-Test verglichen; nicht-normal verteilte Daten wurden als Median (Interquartilbereich) zusammengefasst und mit dem Mann–Whitney-U-Test verglichen. Kategoriale Variablen wurden als n (%) ausgedrückt und je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen. Multivariable logistische Regression wurde verwendet, um Faktoren unabhängig von der Schluckverbesserung zu identifizieren, wobei angepasste Modelle vordefinierte demografische und klinische Kovariaten in der medizinischen Akte erfassten. Alle Tests waren zweiseitig, und P < 0,05 galt als statistisch signifikant.

Ergebnisse

Patientenauswahl

Insgesamt wurden zwischen Januar 2020 und Mai 2025 insgesamt 247 Patienten mit schlaganfallassoziierter Dysphagie untersucht. Siebenunddreißig Patienten wurden ausgeschlossen wegen bereits bestehender nicht-schlaganfallbedingter Schluckstörungen (n = 13), schwerer kognitiver Beeinträchtigung oder Unfähigkeit, mit der Schluckbeurteilung zu kooperieren (n = 8), begleitender fortschreitender neurologischer Erkrankung (n = 11) ode...

Diskussion

In dieser retrospektiven Kohortenstudie war klinische pathway-basierte Rehabilitationspflege mit einer verbesserten Schluckerholung und einer geringeren Komplikationslast im Krankenhaus im Vergleich zur konventionellen Versorgung bei Schlaganfallpatienten mit Dysphagie assoziiert. Im Vergleich zur routinemäßigen Versorgung war das pathway-basierte Management mit höheren Schluckverbesserungsraten, weniger Aspirationsereignissen, besserer funktioneller Erholung bei Entlassung sowie kürzere...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
CT-Scanner	Standard klinische Ausrüstung	—	—
MRT-Scanner	Standard klinische Ausrüstung	—	—
SPSS-Software	Version 25.0	IBM Corp.	Armonk, NY, USA
Videofluoroskopische Schluckstudie (VFSS) System	Standard klinische Ausrüstung	—	—
Wasserschlucktest	Standard klinisches Protokoll	Internes klinisches Protokoll	—