Fallbericht

Fallbericht und Literaturübersicht über spinalanästhesiebedingte Peronealnervenverletzungen, kompliziert durch diabetische Fußperiphere Neuropathie

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DOI:

10.3791/70690

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21. April 2026

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1Department of Emergency, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu Branch, 2Department of Neurosurgery, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu Branch, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University

In diesem Artikel

Erratum-Hinweis

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Zusammenfassung

Dieser Fallbericht beschreibt einen diabetischen Patienten, der nach einer Wirbelsäulenanästhesie einen akuten Fußabfall entwickelte. Eine diagnostische Untersuchung mittels MRT, elektrophysiologischen Untersuchungen und Ultraschall deutete auf eine Reizung der L5-Nervenwurzel hin, die zu einer sekundären peronealen Neuropathie führte. Konservative Behandlung und Rehabilitation führten zu einer erheblichen Genesung über drei Monate.

Zusammenfassung

Eine perioperative periphere Nervenverletzung (PPNI) ist selten, aber potenziell beeinträchtigend. Bei Patienten mit diabetischer peripherer Neuropathie (DPN) ist die Schwelle für Nervenschäden aufgrund einer mikrovaskulären Beeinträchtigung und einer beeinträchtigten Myelinreparatur gesenkt. Wir berichten von einem 48-jährigen Mann mit Typ-2-Diabetes und chronischen Fußulkus, der nach einer niedrigen Wirbelsäulenanästhesie zur Debridement sofort einen linken Fußabfall entwickelte. Die Elektrophysiologie zeigte eine Leitungsblockade und eine fokale Demyelinisierung des Peroneusnervs am Fibularkopf; Hochfrequenzultraschall zeigte keine strukturelle Auffälligkeit, während die lumbale Magnetresonanztomographie (MRT) eine punktierte T2-Hyperintensität in der linken L5-Nervenwurzel zeigte. Symmetrische sensorische Defizite unterstützten zugrundeliegende DPN. Die Ergebnisse deuteten auf eine L5-Nervenwurzelreizung im Zusammenhang mit der Wirbelsäulenanästhesie hin, was zu einer sekundären Peroneusnervendysfunktion bei diabetischer peripherer Neuropathie führte. Konservative Behandlung – einschließlich Neuroprotektion, Knöchel-Fuß-Orthose, glykämischer Kontrolle, Entlastung und früher Rehabilitation – führte zu einer signifikanten Genesung: Dorsalflexion verbesserte sich von 0/5 auf 4/5 um 3 Monate, mit elektrophysiologischen Hinweisen auf Remyelinisierung. Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit eines geschichteten diagnostischen Ansatzes (zentrale Ausschluss, dann periphere Untersuchung klären) und verdeutlicht, dass eine funktionelle Nervenverletzung auch ohne kompressive Befunde in der Bildgebung auftreten kann. Frühe multimodale Intervention ermöglicht günstige Ergebnisse selbst bei gefährdeten Diabetikern.

Einleitung

Postspinale Anästhesie-Nervenverletzungen haben insgesamt eine niedrige Inzidenzrate, haben aber erhebliche Auswirkungen auf Behinderung und medizinische Streitigkeiten. Daher betonen autoritative Leitlinien die Bedeutung einer standardisierten Positionierung, der Vermeidung lokaler Kompression, der Stabilisierung der Hämodynamik und einer frühen postoperativen Nervenbeurteilung 1,2,3,4. Der Peroneusnerv befindet sich oberflächlich am Kopf der Fibula und durchquert einen faserigen Tunnel, was ihn zu einem Hochinzidenzort für die Mononeuropathie der unteren Extremitätmacht. Sie ist hochempfindlich gegenüber Traktion und äußeren Einflüssen. Im Zusammenhang mit der Wirbelsäulenanästhesie ist ein sofortiger postoperativer Fußabfall nicht häufig und kann leicht mit zentralen Ereignissen oder L5-Radikulopathie, Ischiasneuropathie 6,7 verwechselt werden. Bei Patienten mit Diabetes ist die regionale Anästhesie nicht kontraindiziert, aber die langfristig diabetesinduzierte diabetische periphere Neuropathie (DPN) verändert den pathologischen und physiologischen Zustand des Nervengewebes erheblich. Die kernpathologische Grundlage umfasst eine mikrovaskuläre Beeinträchtigung, die zu einer verminderten Durchblutungsversorgung, oxidativem Stress verursachten Schaden an Nervenfasern und einer verminderten Myelinreparaturkapazität 8,9,10,11 führt. Jüngste mechanistische Studien zeigen weiter, dass Hyperglykämie den hexosamin-biosynthetischen Weg antreibt, was zu abweichenden O-GlcNAc-Modifikationen wichtiger Proteine führt. Diese posttranslationale Modifikation wurde als entscheidender Treiber diabetischer Komplikationen identifiziert: Sie verschärft periphere Neuropathie durch Beeinträchtigung der Schwann-Zellfunktion und der mitochondrialen Dynamik12 und trägt zur Vaskulopathie bei, indem sie Entzündungen fördert und die Endothelreparaturhemmt. Diese Veränderungen senken die Toleranzschwelle von Nervengewebe gegenüber perioperativer Hypoperfusion, mechanischer Stimulation (wie Stichoperationen) und Arzneimitteltoxizität erheblich, wodurch die schädlichen Auswirkungen solcher Reize verstärkt werden.

Klinische Studien haben gezeigt, dass Diabetiker während der perioperativen Phase eine höhere Inzidenz von PPNI haben und die Erholungsgeschwindigkeit der Nervenfunktion nach einer Verletzung langsamer ist, mit einem höheren Risiko für Restfolgen. Daher ist für diabetische Patienten, die nach einer Wirbelsäulenanästhesie einen Fußtropfen entwickeln, die Strategie "zentrale Läsionen zuerst ausschließen, dann Lage und Art der peripheren Nervenverletzung klären" besonders entscheidend: Auf zentraler Ebene wird das MRT der Lendenwirbelsäule eingesetzt, um Rückenmarksverletzungen sowie epidurales Hämatom/Abszess auszuschließen; Auf peripherer Ebene liefert die Elektrophysiologie Typisierungs- und prognostische Informationen, während hochauflösender Ultraschall hilft, Ruptur/Besetzung auszuschließen und für die longitudinale Nachbeobachtung verwendet wird, was eine Grundlage für Behandlungsplanung und longitudinale Nachbeobachtungbildet.

Traditionelle Ansätze basieren oft auf verzögerter klinischer Beobachtung, die das entscheidende Zeitfenster zur Unterscheidung reversibler Leitungsblöcke von axonaler Degeneration verfehlen kann. Im Gegensatz dazu schlagen wir einen strukturierten diagnostischen Algorithmus vor, der frühe multimodale Bewertung priorisiert. Konkret sollte innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn ein lumbales MRT durchgeführt werden, um kompressive Läsionen wie epidurales Hämatom oder Abszess auszuschließen. Elektrodiagnostische Untersuchungen (Nervenleitungsstudien/Elektromyographie) werden zwischen Tag 7 und 14 empfohlen, um genügend Zeit zu lassen, damit Wallersche Degeneration auftreten kann, falls eine axonale Verletzung auftritt, und so die Leitungsblockade im Vergleich zur Denervation genau beurteilt wird. Die präoperative Risikostratifizierung für diabetische Patienten muss neurologische Untersuchungen und eine HbA1c-Optimierung umfassen. Diese proaktive Strategie verbessert die diagnostische Genauigkeit erheblich, indem zentrale Radikulopathie innerhalb der ersten Woche von peripherer Mononeuropathie unterschieden wird und so der Zeitpunkt neuroprotektiver Interventionen im Vergleich zu verzögerten Ansätzen optimiert wird.

Dieser Artikel stellt einen Fall der peronealen Mononeuropathie nach einer spinalen Anästhesie im Kontext der DPN vor, gemäß den CARE-Richtlinien (Guidelines for Case Reports), wobei er sich auf den geschichteten diagnostischen Weg, bildgebende und elektrophysiologische Evidenz, Behandlungsstrategie und -ergebnis konzentriert und dessen Seltenheit und Zusammenhang mit DPN diskutiert.

Fallpräsentation:
Ein 48-jähriger Mann (168 cm, 64 kg) mit einer 12-jährigen Vorgeschichte von Typ-2-Diabetes (HbA1c 7,6 %), Status nach der Nierentransplantation ein Jahr zuvor und chronischem beidseitigem Verlust des Fußes präsentierte sich mit einem nicht heilenden Geschwür am linken Fuß über mehr als drei Monate. Er hatte keine Vorgeschichte mit lumbaler Stenose oder Genu valgum. Zu seinen Medikamenten gehörten Linagliptin, Insulin, Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil, Prednison, Aspirin, Diuretika, Losartan/Hydrochlorthiazid und Atorvastatin. Der präoperative Sprunggelenk-Brachialindex lag bei 0,96, was eine kritische Gliedmaßenischämie ausschloss.

Am Tag der Operation wurde die Wirbelsäulenanästhesie mit dem Patienten in der lateralen Dekubitusposition verabreicht. Das Verfahren erforderte technische Anpassungen der Nadelbahn und die Auswahl des Interspaces, um eine erfolgreiche Duralpunktion zu erreichen, obwohl die genaue Abfolge der Interspace-Versuche anhand der retrospektiven medizinischen Unterlagen nicht vollständig rekonstruiert werden konnte. Der letzte erfolgreiche Stich wurde am L4–5-Interspace mit einem Mittellinienanflug und einer 25-Gauge-Quincke-Nadel erzielt. Entscheidend ist, dass der Patient während des Nadeleinstichs auf der letzten Ebene (oder während der Anpassungsmanöver) von akuten Rückenschmerzen berichtete, die sich in die linke untere Gliedmaße ausstrahlten, begleitet von einem deutlichen, elektroschockähnlichen Gefühl. Der Bediener passte den Nadelwinkel und die Position leicht an, um die Parästhesie zu lindern, bevor er weitermachte. Klarer Rückenmarksreflux (CSF) wurde vor der Injektion bestätigt. Während der Verabreichung von 0,75 % Ropivacain (1,5 ml) und 10 % Glukoselösung (0,5 ml) gab es keine Resistenz, und der Patient berichtete von keinem Schmerz während der Injektion. Die sensorische Blockade erstreckte sich bis zum T8-Dermatom. Der Patient wurde daraufhin in die Rückenposition gedreht. Die intraoperativen Vitalzeichen blieben stabil.

Unmittelbar nach der Operation (innerhalb von 1 Stunde) entwickelte der Patient eine Unfähigkeit, den linken Fuß dorsiflexieren zu lassen, sowie eine Druckempfindlichkeit am Wadenbeinkopf; Die Plantarflexion wurde erhalten. Die neurologische Untersuchung zeigte Dorsalflexion und Zehenstreckung mit einer Bewertung von 0/5 gemäß der Skala des Medical Research Council (MRC), eine verminderte Nadelstichempfindung in der Peronealnervenverteilung und ein positives Tinel-Zeichen am Fibularkopf. Am 7. Tag wurden anschließend Lendenwirbel-MRT, Elektromyographie (EMG) und Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, um die Ätiologie zu beurteilen (siehe Abschnitt Ergebnisse).

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Basierend auf der klinischen Präsentation vermuteten wir eine akute iatrogene L5-Nervenwurzelverletzung, die sich als Peronealnervendysfunktion äußert, die durch eine zugrundeliegende diabetische Neuralanfälligkeit verschärft wird.

Um die Diagnose zu bestätigen und andere Ätiologien auszuschließen, wurde eine geschichtete diagnostische Untersuchung geplant: Es wurde ein Lenden-MRT angeordnet, um zentrale Läsionen wie epidurales Hämatom oder Abszess auszuschließen; Hochfrequenzultraschall wurde eingesetzt, um die strukturelle Integrität des Peroneusnervs am Fibularkopf zu beurteilen; und elektrophysiologische Studien wurden geplant, um zwischen Leitungsblock- und axonaler Degeneration zu unterscheiden. Zu den in Betracht gezogenen Differenzialdiagnosen gehörten diabetische periphere Neuropathie (typischerweise symmetrisch), direktes chirurgisches Trauma und Positionskompression.

Die Managementstrategie konzentrierte sich auf allgemeine Neuroprotektion, Haltungsmanagement zur Vermeidung von Nerventraktion, die Anwendung einer Fuß-Fußorthothese (AFO) zur Gangstütze und Kontrakturprävention. Ein Rehabilitationsplan mit Nervengleitübungen und Training der Tibialis anteriorer Muskulatur wurde eingeleitet, zusammen mit gestufter Analgesie, neurotropher Behandlung und strenger glykämischer Kontrolle. Die Behandlung für diabetische Fußentlastung wurde eingeführt. Eine elektrophysiologische Neubewertung war nach 6–8 Wochen geplant, um auf Remyelinisierung zu überwachen. Chirurgische Eingriffe waren für Fälle reserviert, die nach 3–6 Monaten keine signifikante klinische Verbesserung zeigten oder für Fälle mit sekundären kompressiven Pathologien, die bei der Neubewertung festgestellt wurden.

Protokoll

Diese Studie wurde gemäß der Helsinkier Erklärung durchgeführt. Die ethische Genehmigung wurde vom Ethikausschuss des Ersten Angeschlossenen Krankenhauses, Zhejiang University School of Medicine, Liangzhu-Zweigstelle, aufgrund des rückwirkenden Charakters des Fallberichts aufgehoben. Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde vom Patienten eingeholt.

1. Sofortige postoperative neurologische Beurteilung

  1. Motorische Stärke (Dorsalflexion, Plantarflexion), Empfindung (Nadelstich, leichte Berührung) und Reflexe (Patellar- und Achillessehnenreflexe) in beiden unteren Gliedmaßen wurden innerhalb von 1 Stunde nach der Operation bewertet. Die motorische Stärke wurde mit der MRC-Skala bewertet. Sensorische Tests wurden mit einer sterilen Nadelnadel und einem Baumwollwisp für leichte Berührung durchgeführt.
  2. Das Vorhandensein von Fußabsprung, Tinels Zeichen oder lokaler Zärtlichkeit am Fibularkopf wurde dokumentiert.

2. Geschichtete diagnostische Untersuchung (innerhalb von 7 Tagen)

  1. Das MRT der Lendenwirbelsäule wurde mit einem 1,5-T-Scanner mit T2-gewichteten Bildabbildungen (sagittale Schnittdicke: 5 mm) durchgeführt, um zentrale Läsionen auszuschließen.
  2. Ein hochauflösender Ultraschall des Nervus Peronealis am Fibularkopf wurde mit einer linearen Sonde von 12–15 MHz durchgeführt. Der Patient lag im Rücken und das Bein leicht nach innen gedreht. Das Scannen erfolgte sowohl in transversaler als auch in Längsrichtung.
  3. Es wurden Nervenleitungsstudien und Elektromyographie durchgeführt. Stimulationsstellen umfassten den Knöchel und unter/bei/oberhalb des Fibularkopfes für den Peroneusnerv, mit Aufnahmen am Musculus extensor digitorum brevis. Die Filtereinstellungen waren auf 2 Hz bis 10 kHz eingestellt. Die Hauttemperatur wurde während des gesamten Eingriffs über 32 °C gehalten.

3. Multimodales konservatives Management

  1. Eine Sprunggelenk-Fuß-Orthothese (AFO) wurde zur Gangunterstützung und zur Prävention von Kontrakturen initiiert.
  2. Neurotrophe Mittel (Methylcobalamin, Vitamin-B-Komplex) und neuropathische Schmerzmittel (z. B. Pregabalin) wurden verabreicht.
  3. Die Diabetiker-Fußentlastung wurde mit einem Vollkontakt-Gips oder einem abnehmbaren Rollator durchgeführt.
  4. Die Physiotherapie bestand aus täglichen Nervengleitübungen und progressivem Krafttraining für Dorsiflexoren. Das Progressionsprotokoll bestand darin, die Spannung des Widerstandsbands wöchentlich basierend auf der Toleranz zu erhöhen.

4. Nachverfolgung und Neubewertung

  1. Muskelkraft (MRC-Skala) und funktioneller Gang (beobachtetes Gehmuster) wurden nach 6 Wochen und 3 Monaten bewertet.
  2. Elektrophysiologische Untersuchungen wurden nach 6–8 Wochen wiederholt, um die Remyelinisierung zu überwachen.
  3. Eine chirurgische Untersuchung (z. B. Neurolyse) wurde geplant, wenn nach 3–6 Monaten keine Verbesserung der Stärke oder Elektrophysiologie festgestellt wurde.

Ergebnisse

Diagnostische Ergebnisse
Das lumbale MRT (1,5 T) zeigte auf sagittalen Bildern eine punktierte T2-Hyperintensität im Bereich der linken L5-Nervenwurzel (Abbildung 1), was mit einer fokalen intraneuralen Verletzung oder Ödem übereinstimmt. Axiale Schnitte zeigten dieses hyperintensive Signal nicht, schlossen aber große kompressive Hämatome oder Bandscheibenvorfälle effektiv aus (Abbildung 2).

Hochfrequenter Ultraschall zeigte eine normale Morphologie und Echogenität des Peronealnervs am Fibularkopf, ohne fokale Verdickung, Kompression oder Ruptur.

Elektrophysiologische Studien zeigten eine verlangsamte motorische Leitungsgeschwindigkeit und einen relativen Leitungsblock (>50 % Reduktion der Amplitude des zusammengesetzten Muskelaktionspotenzials (CMAP) zwischen distalen und proximalen Stimulationsstellen) am Fibularkopfsegment. Die distale CMAP-Amplitude war niedrig. Die Parameter des Tibianervs waren normal. Diese Befunde bestätigten die Diagnose eines demyelinisierenden Leitungsblocks sekundär zur proximalen Radikulopathie.

Klinische Genesungszeit
Von den postoperativen Tagen 1 bis 7 erhielt der Patient orales Pregabalin, Methylcobalamin und einen Vitamin-B-Komplex. Eine Rehabilitation mit neuromuskulärer elektrischer Stimulation und einfacher Ultraschalltherapie wurde eingeleitet. Nach 6 Wochen postoperativ verbesserte sich die Dorsalflexionkraft auf 3/5, und die Schmerzen wurden deutlich reduziert.

Mit 3 Monaten erreichte die Dorsalflexionkraft 4/5, sodass der Patient selbstständig Treppen steigen und absteigen konnte. Die Zärtlichkeit am Wadenbeinkopf war verschwunden. Die Nachuntersuchung der Elektromyographie zeigte eine verbesserte Leitungsgeschwindigkeit und eine erhöhte distale CMAP, was auf eine Remyelinisierung hinweist. Die Fußulkusse hatten sich ohne Rückfall mit Epithelialisierung ausgebreitet (Abbildung 3). Die Zeitleiste der Ereignisse ist in Abbildung 4 zusammengefasst.

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Abbildung 1: Sagittale MRT-Erkennung einer fokalen L5-Nervenwurzelverletzung. Das linke Panel zeigt eine sagittale Ansicht, in der eine diskrete punktierte T2-Hyperintensität (was auf eine fokale intraneuronale Verletzung hinweist) deutlich sichtbar in der linken L5-Nervenwurzel ist, die durch einen roten Kreis hervorgehoben wird. Das rechte Panel zeigt die entsprechende axiale Scheibe auf dieser Ebene. Die anatomische Ausrichtung ist gekennzeichnet als: A (vorder), P (hinter), L (links) und R (rechts). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 2: Geometrische Erklärung für das Fehlen der Läsion bei axialer Bildgebung. Die Abbildung zeigt zwei sagittal-axiale Bildpaare (obere und untere Reihen), die die Schnitt-Selektionsgeometrie veranschaulichen. In jeder Reihe zeigt das linke Bild eine sagittale Ansicht mit der fokalen hyperintensiven Läsion markiert (roter Kreis). Die blaue Linie zeigt die Position des entsprechenden axialen Schnitts an, der im rechten Bild dargestellt wird. In beiden Beispielen verläuft die axiale Ebene angrenzend, schneidet sie aber nicht, was ihr Fehlen bei der axialen Bildgebung erklärt. Die anatomische Ausrichtung ist wie folgt angegeben: A (vorder), P (hinter), L (links) und R (rechts). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 3: Klinische Fotos des betroffenen Fußes. (A) Tag 7 postoperativ zeigt eine Plantarbeugung der Fußposition, die mit einer beeinträchtigten Dorsalflexion übereinstimmt. (B) Nach 3 Monaten verbesserte aktive Dorsalflexion des Fußes nach der Behandlung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 4: Perioperative–Follow-up Zeitleiste. Die Abbildung zeigt die Anästhesiemethode, wichtige Ereignisse (punkturbedingte radikuläre Schmerzen, sofortiger Fußabsprung), diagnostische Meilensteine (MRT, Ultraschall, EMG am 7. Tag) und die Muskelkrafterholung (Dorsalflexion 4/5 bei 3 Monaten). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Diskussion

Eine perioperative Peroneusnervenverletzung hat insgesamt eine niedrige Inzidenzrate, kann aber erhebliche funktionelle Beeinträchtigungenverursachen. Daher betonen sowohl die ASA- als auch die ASRA-Richtlinien die Identifikation und Verhinderung variabler Risikoquellen, einschließlich standardisierter Positionierung, Vermeidung lokaler Kompression und frühzeitiger Nervenbeurteilung 1,2. Der Peroneusnerv befindet sich oberflächlich am Fibularkopf und durchquert einen faserigen Tunnel, was ihn sehr empfindlich gegenüber Traktion und äußeren Kräften macht und eine hohe Inzidenz für Mononeuropathie der unteren Gliedmaßen5 darstellt. Postoperative Peronealnervenläsionen nach einer Spinalanästhesie sind relativ selten, und die Literatur legt nahe, dass sie oft von zentralen oder radikulären Ereignissen 6,7 unterschieden werden müssen. In diesem Fall zeigte das MRT der Lendenwirbelsäule keine zentralen Verletzungen wie Rückenmarksprellungen oder epidurale Raumbesetzungsläsionen, sondern nur ein punktatiertes Hochsignal auf der T2-gewichteten Bildgebung in der linken L5-Nervenwurzel (was auf ein mildes entzündliches Ödem hindeutet); Hochauflösender Ultraschall zeigte eine intakte Kontinuität des linken unteren Peroneusnervs ohne Schwellung und schloss eine fokale Kompression oder raumbesetzende Läsionen aus; Elektrophysiologische Untersuchungen zeigten eine verlangsamte motorische Leitungsgeschwindigkeit, eine relative Leitungsblockade, eine geringe Amplitude der distalen CMAP, eine verringerte Peronealnerven-Sensorwelle und normale Tibianervenparameter am Fibularkopfsegment. Schließlich gilt als Verletzungsursache ein demyelinisierender Leitungsblock im Fibularkopfsegment des Nervus Peronealis, der sekundär zur L5-Nervenwurzelverletzung ist. Der zugrunde liegende Mechanismus wird als anästhesiebedingte vorübergehende Neurotoxizität oder mechanische Verletzung betrachtet, und nicht als typische positionsbezogene Kompression 8,9.

Die Einzigartigkeit dieses Patienten liegt in seinem Langzeitdiabetes und seinem Status nach einer Nierentransplantation. Diabetische periphere Neuropathie (DPN) bildet einen anfälligen neuronalen Ausgangszustand durch mikrovaskuläre Beeinträchtigungen, oxidativen Stress und eine verminderte Myelinreparaturkapazität10. Die langfristige Anwendung von Immunsuppressiva nach einer Nierentransplantation schwächt den Nervenschutz und die Reparaturfunktionen weiter; zusammen mit perioperativen anästhesiebedingten Faktoren führt dies zu einem überlagerten Effekt. Der Patient verspürte während der Einstich strahlende Schmerzen und elektrische Schockempfindungen im linken unteren Gliedmaß, was darauf hindeutet, dass die L5-Nervenwurzel durch die Einstichnadel leicht gereizt worden sein könnte. Wir identifizieren die sofortige Erkennung dieser Parästhesie und das anschließende Stoppen der Nadelvorschiebung als den wichtigsten prozeduralen Schritt zur Bestimmung der diagnostischen Klarheit und des therapeutischen Erfolgs. Hätte der Bediener dieses Warnsignal ignoriert oder die Injektion fortgesetzt, hätte sich die mechanische Reizung zu einem schweren axonalen Verlust entwickeln können. Das 0,75 % verwendete Ropivacain, obwohl ein lokalanästhetisch mit geringer Toxizität, kann eine toxische Wirkung auf das Perineurium bei DPN-Patienten ausüben (bei denen die Perineurialdurchlässigkeit erhöht ist). Dieses Modell eines anfälligen neuronalen Ausgangspunkts in Kombination mit perioperativem Stress erklärt das Phänomen der Mononeuropathie ohne bildgebende Befunde typischer Kompression und stimmt mit den Befunden negativer Ultraschallergebnisse, aber positiven EMG- und MRT-Ergebnissen überein.

Für die Diagnose sollte bei postoperativem Fußabfall nach Wirbelsäulenanästhesie der Beurteilungsweg "zentrale Störung ausschließen, dann periphere Klärung klären" befolgt werden: Lendenwirbelsäulen-MRT sollte priorisiert werden, um Rückenmark-, Nervenwurzel- und Epiduralläsionenauszuschließen 6,7; Hochauflösende Ultraschalluntersuchungen sollten verwendet werden, um schnell anatomische Auffälligkeiten des Peroneusnervs (wie Riss, platzbesetzende Läsionen) zu untersuchen. 14,15,16; Elektrophysiologische Studien können zwischen Leitungsblock- und axonaler Degenerationunterscheiden. Unser strukturierter diagnostischer Algorithmus, der frühe multimodale Beurteilung (MRT <48 Uhr, EMG-Tage 7–14) priorisierte, zeigt die potenziellen Vorteile gegenüber traditionellen "Warte-und-Sehen"-Strategien oder isolierten klinischen Beobachtungen. Während herkömmliche Ansätze die fortgeschrittene Bildabbildung oft verzögern, bis die konservative Behandlung versagt – wodurch das Risiko eines verpassten Fensters für reversible Kompression besteht –, unterschied unsere Methode in diesem Fall schnell zwischen axonaler Degeneration und reversibler Leitungsblock, wodurch unnötige Eingriffe vermieden und gezielte Rehabilitation beschleunigt wurden. Dieser Fall legt nahe, dass eine frühzeitige multimodale Beurteilung für ähnliche Hochrisikopatienten vorteilhaft sein könnte.

Die Entscheidungsfindung wird zunehmend von einer funktionserhaltenden, abgestuften Strategie geleitet, die aus Erkenntnissen zu kompressiven, neoplastischen und traumatischen peripheren Neuropathien destilliert ist: Wenn Merkmale auf eine vorherrschende demyelinisierende Blockade hinweisen und Bildgebung keine Massen- oder Narbenbindung zeigt, werden standardisierte konservative Versorgung und Rehabilitation priorisiert; wenn bei seriellen Festigkeitstests und Folge-elektrodiagnostischen Untersuchungen (EDX)/hochauflösendem Ultraschall (HRUS) innerhalb von 3–6 Monaten keine Renervationsbahn nachweisbar ist, wenn progressive Atrophie oder refraktäre Schmerzen auftreten oder wenn Ultraschall/MRT eine kompressive Veränderung zeigt, ist eine Untersuchung auf eine präzise Dekompression/Neurolyse erforderlich. Um Kliniker bei der Behandlung ähnlich komplexer Fälle zu unterstützen, schlagen wir spezifische Fehlerbehebungshinweise vor: (1) Für mehrdeutige diagnostische Befunde: Wenn das MRT auf eine Kompression negativ ist, die motorischen Defizite aber länger als 48 Stunden bestehen, sollten Sie nicht davon ausgehen, dass die funktionelle Erholung unmittelbar bevorsteht; Beginnen Sie sofort mit elektrodiagnostischen Studien, um zwischen Leitungsblock (günstige Prognose) und axonale Degeneration (schlechte Prognose) zu unterscheiden. (2) Bei verzögerter Genesung: Bei diabetischen Patienten, wenn nach 6 Wochen keine klinische Verbesserung (z. B. Rückkehr der Muskelkraft) festgestellt wird, ist eine wiederholte EMG/NCS erforderlich, um die Anzeichen der Wiedernervation zu beurteilen; Das Fehlen von Reinnervationspotenzialen in diesem Stadium sollte eine Neubewertung auf okkulte Kompressionsläsionen oder die Überlegung einer chirurgischen Konsultation anregen. Bei Nervenhülle-Tumoren, traumatischen Neuromen oder klarer axonaler Diskontinuität wird ein Weg aus läsionsgerichteter Chirurgie mit mikrochirurgischer Rekonstruktion (einschließlich Autograft bei Indikatio) und gestufter Rehabilitation angewandt21,22. Zeitgenössische Serien und Übersichtsdaten liefern praktische Schwellenwerte für den Zeitpunkt der Neubewertung, die Wahl des Verfahrens und die funktionelle Nachbeobachtung, die unsere Meilensteine "6–8 Wochen Nachuntersuchung → 3–6 Monate chirurgische Überprüfung" in diesem Fall beeinflussten: 21,22,23,24,25,26,27. Bei Patienten mit diabetischem Fuß kann die Einhaltung der IWGDF-Offloading-Prinzipien parallel zur neuronalen Rehabilitation erfolgen, um die Gewebedurchströmung zu verbessern und das Risiko eines Rückfalls zu verringern, was die funktionelle Genesung insgesamt unterstützt28.

Diese Studie weist mehrere Einschränkungen hinsichtlich Methodik und Generalisierbarkeit auf. Erstens, als Einzelfall-Retrospektivbericht, unterliegen unsere Ergebnisse Selektionsbias und begrenzter statistischer Stärke, was die breite Generalisierbarkeit auf alle diabetischen Populationen einschränkt. Zweitens schränkte die retrospektive Datenerhebung unsere Fähigkeit ein, die präzisen granularen Mechanismen der Anästhesietechnik detailliert zu schildern. Drittens könnte die Verwendung eines 1,5-T-MRT nicht die Empfindlichkeit höherer-Feld-Scanners (3,0T) zur Erkennung subtiler neuronaler Veränderungen aufweisen, was zu falsch-negativen Befunden bei axialer Bildgebung führen kann. Schließlich konnten wir mechanische Traumata nicht endgültig von möglicher lokalanästhetischer Neurotoxizität trennen, obwohl die klinische Darstellung eine mechanische Ätiologie begünstigt, die durch DPN verschärft wird.

Abschließend ist es wichtig, die Erkenntnisse auf Fallebene hervorzuheben: Bei Patienten mit zugrunde liegenden Erkrankungen wie der diabetischen peripheren Neuropathie (DPN) sollte die grundlegende neurologische Funktion präoperativ bewertet werden; Während der Anästhesie sollte Priorität auf die Auswahl sicherer Interspaces, die Verwendung von Feinnadelstichen und das Achten auf Patientenfeedback gelegt werden, um die Ansammlung von hochkonzentrierten lokalen Anästhetika und mechanischen Verletzungen zu vermeiden. Beim Fußabsatz nach der Wirbelsäulenanästhesie im Zusammenhang mit diabetischem Fuß sollte die inhärente Wahrnehmung, dass sie durch Positionskompression verursacht wird, infrage gestellt werden, und MRT, HRUS und EDX sollten kombiniert werden, um zwischen peripheren und zentralen Verletzungen zu unterscheiden. Nach der Bestätigung einer Nervenverletzung kann die frühzeitige Umsetzung von Nervenschutz, Rehabilitation und Optimierung des Stoffwechselmanagements in der Regel innerhalb von 3 Monaten zu einer signifikanten funktionellen Genesung führen. Bei Patienten mit stagnierender Genesung und Hinweisen auf axonale Degeneration oder Kompression sollte das Zeitfenster für chirurgische Dekompression und Neubewertung genutzt werden. Klinisch sollte auf die vollständige Prozessprävention und Kontrolle solcher seltenen Komplikationen geachtet werden, und eine präzise Beurteilung und Intervention sollten durchgeführt werden, um die Patientenprognosezu verbessern 1,14,15,16,17,18,26. Zukünftige Forschungs- und klinische Anwendungen sollten sich auf zwei zentrale Richtungen konzentrieren: Erstens sind prospektive multizentrische Studien erforderlich, um das optimale diagnostische Zeitfenster und die Kosteneffektivität früher MRT/EMG-Protokolle speziell für Hochrisiko-Diabetikerpopulationen mit neuraxialer Anästhesie zu definieren. Zweitens sollten klinische Studien perioperative neuroprotektive Strategien (z. B. spezifische Antioxidantienregimes oder optimierte glykämische Kontrollprotokolle) untersuchen, um die Schwelle der Nervenanfälligkeit bei Patienten mit bereits vorhandenem DPN zu erhöhen und so solche iatrogenen Verletzungen potenziell zu verhindern.

Offenlegungen

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

Wir danken dem Patienten dankbar für seine Mitarbeit während des Diagnose- und Nachfolgeprozesses sowie dafür, dass er der Veröffentlichung dieses Fallberichts zugutekommt, um der zukünftigen klinischen Praxis zugutezukommen.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
1.5 Tesla MRT-ScannerSiemens HealthineersMAGNETOM Avanto Fit1,5T-Supraleitsystem.
Elektrophysiologisches SystemNihon KohdenMEB-2300KUnterstützt Standard-NCS/EMG-Protokolle mit Filtern (2 Hz– 10 kHz) und Überwachung der Gliedmaßentemperatur.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Erratum


Formal Correction: Case Report and Literature Review of Spinal Anesthesia-Related Peroneal Nerve Injury Complicated with Diabetic Foot Peripheral Neuropathy
Posted by JoVE Editors on 5/29/2026. Citeable Link.

This corrects the article 10.3791/70690

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Diabetische periphere Neuropathieperiphere NervenverletzungFußheberpareseElektrophysiologieNervenleitungsblocklumbale MRTNervenwurzelirritationAnkle-Foot-Orthese
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