Untersuchungsbasierte Protokolle zur Entfernung von Pulpa und Dentin bei der Therapie mit lebenswichtigen Pulpa

Summary

Hier stellen wir ein Protokoll für die bewertungsbasierte Entfernung von Dentin und Pulpa während der Vitalpulpa-Therapie vor. Die Methode verwendet schrittweise Verfahren, um nur erkranktes Gewebe zu entfernen und dabei lebensfähige Pulpa zu erhalten. Im Vergleich zur herkömmlichen Pulpotomie zielt sie darauf ab, mehr Pulpagewebe zu erhalten und die Erhaltung der Vitalität der Pulpa zu unterstützen.

Abstract

Die Pulpalpathologie ist ein fortschreitender Prozess, der in frühen Stadien reversibel sein kann, wenn lebenswichtiges Gewebe erhalten bleibt und pulpale Reizstoffe entfernt werden. Daher sollte die Vitalpulpatherapie darauf abzielen, die Vitalität der Pulpa zu erhalten, indem unnötige Gewebeentfernung minimiert wird. Bei der herkömmlichen Pulpotomie ist das Ausmaß der Pulpa-Resektion vorbestimmt (z. B. partiell oder vollständig), und eine schrittweise Pulpaluntersuchung wird nicht durchgeführt, was zur Entfernung lebensfähigen Gewebes führen kann.

Hier stellen wir ein Protokoll zur bewertungsbasierten Entfernung von Dentin und Pulpa unter Verwendung von Minimized Dentin Removal (MDR) und Minimized Pulp Resection (MPR) vor. Die MPR-Technik entfernt selektiv die pathologisch veränderte oberflächliche Schicht der freiliegenden Pulpa und erhält dabei tieferes lebensfähiges Gewebe. MDR entfernt karies-Indikator-gefärbtes Dentin und hält das Dentin neben der Pulpa aufrecht, um die Erhaltung des darunterliegenden Gewebes zu unterstützen.

Das Protokoll wird iterativ angewendet, wobei die kontinuierliche Bewertung das Ausmaß der Gewebeentfernung leitet, bis eine klinisch akzeptable pulpale Oberfläche und ein Dentin frei von Indikatorfärbungen erreicht sind. Im Gegensatz zu herkömmlichen Ansätzen, die auf vorgegebenen Resektionsstufen beruhen, beinhaltet diese Methode eine Echtzeitbewertung zur Steuerung der Intervention. Insgesamt bietet das MDR–MPR-Protokoll einen strukturierten, minimalinvasiven Ansatz für das Management von Dentin und Pulpa und kann die Erhaltung der Vitalität der Pulpa unterstützen.

Introduction

Die Vitalpulpatherapie (VPT) beruht auf dem Vorhandensein von Pulpavitalität¹˒². Daher sollten Behandlungsstrategien die Erhaltung lebensfähigen Gewebes^{priorisieren 3}. Konventionelle VPT-Ansätze werden nach dem Ausmaß der Pulpaentfernung klassifiziert: direkte Pulpa-Kappung, partielle Pulpotomie und vollständige Pulpotomie. Die partielle Pulpotomie entfernt typischerweise 2–3 mm des koronalen Pulpagewebes, während die vollständige Pulpotomie die gesamte koronale Pulpa zu den Kanalöffnungen⁴˒⁵ entfernt. Bei der herkömmlichen Pulpotomie wird jedoch die schrittweise Untersuchung des Pulpalzustands vor der Pulpa-Resektion weggelassen, und die Resektion erfolgt auf eine vorher festgelegte Tiefe, was zu einer unnötigen Entfernung lebensfähigen Gewebes führen kann.

Um diese Einschränkung zu beheben, wurden stufenweise Methoden zur Gewebeentfernung auf Bewertungsbasis vorgeschlagen, darunter Minimierte Pulpa-Resektion (MPR) und Minimierte Dentinentfernung (MDR). MDR und MPR erhalten lebensfähiges Gewebe und die Vitalität der Pulpa und sind selektive Gewebeentfernungstechniken für Dentin bzw. Pulpa. MPR entfernt selektiv pathologisch verändertes oberflächliches Pulpagewebe und erhält dabei die darunterliegende lebensfähige Pulpa. Das Ausmaß der MPR wird durch den Oberflächenzustand der freiliegenden Pulpa bestimmt, und die Gewebeentfernung wird minimiert; daher wird MPR iterativ durchgeführt, bis eine normal erscheinende pulpale Oberfläche erreicht ist.

Ebenso entfernt MDR karies-gefärbtes Dentin und erhält dabei ein gutes Dentin, was besonders bei Pulpalexposition relevant ist. MPR und MDR überschneiden sich häufig und werden häufig gleichzeitig durchgeführt, wodurch ein integrierter Prozess statt separater prozeduraler Schritte entstehen. MDR ist bei tiefen kariösen Läsionen angezeigt, insbesondere bei Pulpa-Exposition, und wird mit der vollständigen Kariesentfernung gemäß den AAE-Richtlinien durchgeführt. MPR ist bei freiliegendem Pulpa in Verbindung mit MDR angezeigt. Hier stellen wir ein Protokoll für die stufenweisen Entfernung von Dentin und Pulpagewebe auf Bewertungsbasis vor, um die Vitalität der Pulpa zu erhalten.

Protocol

Alle Verfahren mit menschlichen Teilnehmern wurden gemäß den ethischen Standards der Institution und der Helsinkier Erklärung durchgeführt. Die Studie wurde vom Institutional Review Board (IRB) des Gangdong Kyung Hee University Dental Hospital genehmigt (Genehmigungsnummer: KHNMC 2022-12-019-002). Alle Probanden gaben ihre informierte Zustimmung zur Veröffentlichung ihrer Daten. Der gesamte Arbeitsablauf des Protokolls ist in Abbildung 1 dargestellt. VPT wurde an Zähnen mit symptomatischen oder asymptomatischen tiefen bis extrem tiefen Karies versucht. Die endgültige Entscheidung, VPT durchzuführen, wurde auf Grundlage der Bewertung des Zellstoffstatus getroffen.

Abbildung 1: Schematischer Arbeitsablauf des MDR/MPR-Protokolls für die Therapie der vitalen Pulpa. Der Arbeitsablauf zeigt schrittweise, bewertungsbasierte Entfernung von Dentin und Pulpagewebe. Nach der anfänglichen Kariesentfernung wird ein Kariesindikator angewendet, um die MDR zu leiten. Bei Pulpa-Exposition wird MPR zusammen mit MDR durchgeführt. Sowohl MDR als auch MPR werden iterativ angewendet, geleitet durch eine Echtzeit-visuelle Bewertung, bis das gefärbte Dentin entfernt und eine gesunde Pulpaloberfläche erreicht ist. Das Protokoll legt Wert auf kontrollierte, minimalinvasive Gewebeentfernung, um die Vitalität der Pulpa zu erhalten. Abkürzungen: MDR = minimierte Dentinentfernung; MPR = minimalinvasive Pulpa-Resektion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

1. Durchführung von Vorbehandlungsverfahren.

1. Verabreichen Sie eine Lokalanästhesie mit 2 % Lidocain zusammen mit Adrenalin (1:100.000).
2. Setzen Sie einen Gummidamm, um den betroffenen Zahn zu isolieren.
3. Spülen Sie die Zahnoberfläche mit 20 ml 2,5 % Natriumhypochloritlösung.

2. Vollständige Kariesentfernung mit der MDR-Technik durchführen.

1. Durchdringen Sie den Schmelz und das Dentin einer kariösen Läsion und verlängern Sie die Hohlraumumrisse mit einem #330 Wolframkarbidbohrer in einem Hochgeschwindigkeitshandstück (Abbildung 2A).
2. Entfernen Sie grobe Karies mit einem langen Schaft und Rundbohrer in einem Handstück mit niedriger Geschwindigkeit bei etwa 20.000–40.000 U/min bei geringem Druck. Stoppen Sie die Entfernung von grober Kaus, wenn die Präparation sich der Pulpa nähert (Abbildung 2B und Abbildung 3A).
   HINWEIS: Gehen Sie zu Abschnitt 3, wenn eine Pulpa-Exposition auftritt.
3. Tragen Sie Kariesindikatorfarbe mit einer Mikrobürste 10–20 Sekunden lang auf die Höhlung auf (Abbildung 3B,C).
4. Spülen Sie die Indikatorfarbe mit Wasser aus einer Dreifachspritze. Identifizieren Sie den gefärbten Bereich (Abbildung 2C und Abbildung 3D).
5. Führen Sie eine iterative MDR durch, bis die verfärbte Stelle nicht mehr vorhanden ist.
   1. Wählen Sie eine Gratgröße, die für die Höhle geeignet ist. Entfernen Sie das gefärbte Dentin mit einem langgeshaften runden Bohrer in einem Handstück mit niedriger Geschwindigkeit bei etwa 20.000–40.000 U/min (Abbildung 3E,F). Verwenden Sie eine sanfte Schäl-, Bürste- oder Schabenbewegung mit sanftem Druck für MDR.
      HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass das MDR auf indikatorgefärbte Bereiche beschränkt ist.
6. Untersuchen Sie die Entfernung der verfärbten Stelle (Abbildung 3G).
   HINWEIS: Gehen Sie zu Abschnitt 3, wenn Pulpa-Exposition auftritt (Abbildung 2D).
7. Führen Sie MPR zusammen mit MDR durch, wenn eine Pulpa-Exposition auftritt (Abschnitt 3).
   1. Tragen Sie für 10–20 Sekunden Kariesindikator-Farbstoff auf die Höhle auf (Abbildung 3H,I).
   2. Spülen Sie die Indikatorfarbe aus. Identifizieren Sie die verfärbte Stelle. Beenden Sie MDR, wenn der verfärbte Bereich ohne Pulpa-Exposition fehlt; dies ist kein MPR-Fall. Stellen Sie den Zahn wieder her.
8. Gehen Sie zu Abschnitt 3, um MPR zusammen mit MDR durchzuführen, falls eine Zellenexposition auftritt.
   HINWEIS: Stellen Sie die Zellstoffexposition sicher, wenn an der Expositionsstelle keine Blutung auftritt (Abbildung 4A).
9. Führen Sie mit MDR fort, wenn der verfärbte Bereich ohne Pulpa-Exposition vorhanden ist. Wiederholen Sie die Schritte 2.5–2.7.2, einschließlich iterativer MDR, Farbauftrag und Identifikation des gefärbten Bereichs, bis der gefärbte Bereich nicht mehr vorhanden ist.

Abbildung 2: Kariesentfernung und Pulpa-Exposition während des MDR-Protokolls. (A) Eine kariöse Läsion befindet sich auf der okklusalen Oberfläche. Es wurde zunächst Emaille und Dentin durchdringt, und die Umrissbildung der Hohlräume wurde eingeleitet. (B) Die anfängliche Entfernung von grober Karies führte zu einer tiefen Höhlung ohne Pulpa-Exposition. (C) Auftragen und Spülen des Karies-Indikator-Farbstoffs zeigte gefärbtes Dentin. (D) Die Pulpa-Exposition trat nach der Entfernung des gefärbten Dentins mit MDR auf. Die Expositionsstelle ist punktgenau. Die freiliegende Pulpa erschien leuchtend rot mit begrenzter Blutung, was auf einen günstigen Pulpalzustand hinweist; daher wurde keine MPR durchgeführt. Abkürzungen: MDR = minimierte Dentinentfernung; MPR = minimalinvasive Pulpa-Resektion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3: Schrittweise Anwendung der Kariesindikator-gesteuerten MDR. (A) Eine tiefe Höhlung nach der anfänglichen Kariesentfernung ohne sichtbare Restkaries. (B,C) Karies-Indikatorfarbe wird mit einer Mikrobürste auf die Höhlung aufgetragen. (D) Nach dem Abspülen wird das gefärbte Dentin sichtbar. (E) Ein langgeknafter Rundbohrer wird verwendet, um an der Expositionsstelle MDR durchzuführen. (F) MDR wird während der fortlaufenden Dentinentfernung mit einem langen Rundbohrer unter Wasserkühlmittel durchgeführt. (G) Indikator-gefärbte Bereiche wurden entfernt; allerdings blieb nach MDR noch restlich gefärbtes Dentin erhalten. (H) Karies-Indikator-Farbstoff wird erneut aufgetragen, um den Abschluss der Kariesentfernung zu prüfen. (I) Ein von Indikator gefärbter Bereich bleibt erhalten. Für die vollständige Kariesentfernung ist eine weitere MDR erforderlich. Abkürzung: MDR = minimierte Dentinentfernung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 4: MPR in Verbindung mit MDR an der Pulpa-Expositionsstelle. (A) Die Pulpa-Exposition erfolgte ohne Blutung (gelber Pfeil). Indikatorgefärbtes Dentin in der Nähe der Pulpa-Expositionsstelle (roter Pfeil) ist vorhanden. (B) Iterative MDR und MPR zeigten eine vaskularisierte Pulpa unter der Expositionsstelle ohne Blutung. MDR und MPR erhielten mehr lebensfähige Pulpa als eine konventionelle partielle oder vollständige Pulpotomie. Abkürzungen: MDR = minimierte Dentinentfernung; MPR = minimalinvasive Pulpa-Resektion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

3. Durchführung iterativer MPR in Verbindung mit MDR nach der Zellstoffexposition.

1. Tragen Sie den Kariesindikator-Farbstoff 10–20 Sekunden lang auf die Höhlung und die freiliegende Pulpaoberfläche auf.
2. Spülen Sie die Indikatorfarbe ab und identifizieren Sie den Bereich mit gefärbtem Dentin sowie den ungesund wirkenden Teil auf dem freiliegenden Pulpa.
3. Führe iterative MPR durch, bis der ungesunde Teil nicht mehr vorhanden ist.
   1. Wählen Sie eine Bohrergröße, die für die Pulpa-Exposition geeignet ist. Entfernen Sie den ungesund wirkenden Teil auf freiliegendem Pulpa mit einem langgeschnittenen, runden Bohrer in einem Handstück mit niedriger Geschwindigkeit bei etwa 20.000–40.000 U/min. Verwenden Sie eine sanfte Schäl-, Bürste- oder Kratzbewegung mit sanftem Druck für MPR.
      HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass das MPR auf den ungesunden Bereich beschränkt ist.
4. Führen Sie eine iterative MDR durch, bis die verfärbte Stelle nicht mehr vorhanden ist.
   1. Protokoll 2.5–2.7.2 wiederholen, einschließlich iterativer MDR, Farbauftrag und Identifikation des gefärbten Bereichs, bis der gefärbte Bereich nicht mehr vorhanden ist.
      HINWEIS: Denken Sie daran, dass MDR und MPR gleichzeitig durchgeführt werden und nicht als streng sequentielle Schritte.

4. Erreiche Hämostase.

1. Trage sterile Baumwollpellets auf, die in 2,5 % Natriumhypochloritlösung eingeweicht sind. Halte bis zu 10 Minuten sanften Druck.
   HINWEIS: Wenn die Hämostase nicht innerhalb von 10 Minuten erreicht wird, sollten Sie eine zusätzliche Gewebeentfernung oder eine alternative Behandlung in Betracht ziehen.

5. Führen Sie das Pulpa-Verschluss und temporäre Füllung durch.

1. Bereiten Sie ein calciumsilikatbasiertes Material gemäß den Anweisungen des Herstellers vor.
2. Geben Sie das calciumsilikathaltige Material direkt auf das freiliegende Pulpa. Füllen Sie die Höhlung mit einem auf Kalziumdioxid basierenden Material. Stellen Sie eine vollständige Abdeckung und eine marginale Anpassung sicher.
3. Passen Sie die Okklusion an, um vorzeitige Kontakte zu eliminieren, sobald das Material fest ist.
   HINWEIS: In diesem Protokoll wurde ein Calciumsilikatzement (z. B. Biodentin) verwendet, um sowohl den freiliegenden Zellstoff zu bedecken als auch die gesamte Höhlung in einem einzigen Schritt gemäß den Anweisungen des Herstellers zu füllen.

Results

Ergebnis der MDR: Minimierung der anfänglichen Pulpa-Expositionsgröße
Vor der Pulpa-Exposition wurde MDR durchgeführt, um gefärbtes Dentin zu entfernen und gleichzeitig die umgebende Dentinstruktur zu erhalten. Die Anwendung von MDR auf das Karies-Indikator-gefärbtes Dentin verringerte die Größe der anfänglichen Pulpa-Expositionsstelle (Abbildung 2D).

Ergebnis von MPR in Verbindung mit MDR: Erhaltung de...

Discussion

Ansätze zur Kariesentfernung: AAE- und ESE-Richtlinien

Es bestehen erhebliche Unterschiede zwischen der American Association of Endodontists (AAE) und der European Society of Endodontology (ESE) hinsichtlich der Kariesentfernungsprotokolle. Die AAE empfiehlt eine vollständige Entfernung, um infiziertes Gewebe zu entfernen und die freiliegende Pulpa sichtbar zu machen, während die ESE eine selektive Entfernung von festem...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Calciumsilikatbasiertes Material (Biodentin)	Septodont	REF 01-003	Für das Kappen und die Restaurierung von Zellstoff
Karies-Indikator-Farbstoff (Suche)	Ultradent	209	Zum Nachweis von gefärbtem Dentin
Baumwollpellets (steril)	Verschiedene		Zur Desinfektion und Hämostase
Zahnmedizinische Untersuchungsinstrumente (Spiegel, Explorer, Pinzette)	Verschiedene		Zur klinischen Untersuchung
Lokalanästhetikum (2 % Lidocain mit Adrenalin 1:100.000)	Huons		Für die Lokalanästhesie
Runde Bohrer mit langem Schaft	Komet		Für MDR- und MPR-Eingriffe
Handstück mit niedriger Geschwindigkeit	Siemens		Zur Dentinentfernung und Pulpa-Resektion
Mikrobürstenapplikatoren	Verschiedene		Zur Farbstoffanwendung
Gummidamm-Kit	Verschiedene		Beinhaltet Gummidamm-Blech, Klemme, Rahmen, Stempel und Pinzette
Natriumhypochloritlösung (2,5 %)	Verschiedene		Zur Desinfektion und Hämostase
Sterile Kochsalzlösung	Verschiedene		Zur Bewässerung