Beste Evidenz für die Beurteilung der Entscheidungsfindung über lebenserhaltende Behandlungen bei hospitalisierten Erwachsenen mit fortgeschrittenem Krebs in der chinesischen klinischen Praxis

Zusammenfassung

Diese Studie fasst die derzeit besten verfügbaren Belege zusammen, um die Entscheidungsfindung bei lebenserhaltenden Maßnahmen (LST) bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs zu leiten, bewertet deren Anwendbarkeit im chinesischen kulturellen Kontext und schlägt eine evidenzbasierte klinische Strategie vor, um eine qualitativ hochwertige palliative Pflege zu unterstützen.

Zusammenfassung

Diese Studie hatte zum Ziel, die bestverfügbare Evidenz zur Bewertung von Entscheidungen über lebenserhaltende Maßnahmen (LST) bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs zu identifizieren, zu bewerten und zusammenzufassen sowie deren Anwendbarkeit im chinesischen klinischen und kulturellen Kontext zu untersuchen. Systematische Recherchen wurden in BMJ Best Practice, UpToDate, DynaMed, JBI, GIN, NICE, SIGN, NCCN, der Cochrane Library, MEDLINE, CINAHL, Embase, China National Knowledge Infrastructure, Wanfang Data und SinoMed vom 3. März 2019 bis zum 3. März 2024 durchgeführt, ergänzt durch zusätzliche retrospektive Suchen. Als evidenzbasierte Quellen kamen klinische Entscheidungsunterstützungssysteme, Leitlinien, Expertenkonsensusdokumente, Evidenzzusammenfassungen, systematische Übersichten und Metaanalysen in Betracht. Zwei Prüfer werteten die Literatur unabhängig aus, bewerteten die methodische Qualität und extrahierten die Evidenz; Uneinigkeiten wurden durch Konsens gelöst und gegebenenfalls durch einen erfahrenen dritten Prüfer entschieden. Acht Dokumente wurden eingeschlossen: zwei Leitlinien, eine Evidenzzusammenfassung, drei klinische Entscheidungsunterstützungssysteme und zwei systematische Übersichten. Neun Evidenzelemente wurden mithilfe des FAME-Rahmenwerks generiert und bewertet, die die Identifizierung von Patienten, Prognose und palliativmedizinische Bedürfnisse, die Beurteilung des familiären Umfelds, die Entscheidungskompetenz, strukturierte Bewertungsinstrumente, die Kommunikation über LST-Präferenzen, Dokumentation sowie eine dynamische Neubewertung am Lebensende abdecken. Eine evidenzbasierte Bewertung der Entscheidungsfindung bezüglich lebenserhaltender Maßnahmen kann helfen, Übertherapie zu vermeiden und eine hochwertige Palliativversorgung am Lebensende für Patienten mit fortgeschrittenem Krebs zu unterstützen. Durch die Übertragung der zusammengefassten Evidenz in einen kulturell angepassten Arbeitsablauf bietet diese Studie eine praktische Orientierungshilfe, um Patientenpräferenzen, die Einbindung der Familie und klinische Beurteilung in die palliativmedizinische Praxis in China zu integrieren.

Einleitung

Die Lancet-Kommission von 2022 berichtete, dass bestehende Gesundheitssysteme häufig eine Lebensverlängerung durch aggressive Therapien am Lebensende (EOL) überbetonen, wobei weltweit Millionen von Menschen in ihren letzten Tagen lebenserhaltende Maßnahmen (LSTs) wie maschinelle Beatmung und Thoraxkompressionen erhalten¹. Zu den LSTs zählen der Einsatz fortschrittlicher medizinischer Technologien oder Verfahren, um das Überleben schwerkranker Patienten oder solcher mit Organversagen zu sichern, einschließlich Reanimation, maschinelle Beatmung, Ernährungsunterstützung, Herzschrittmacher und Hämodialyse². Aktuelle globale Belege untermauern diese Besorgnis weiter. GLOBOCAN 2022 schätzte weltweit etwa 20,0 Millionen neue Krebserkrankungen und 9,7 Millionen krebsbedingte Todesfälle, wobei die Zahl der Neuerkrankungen bis 2050 über 35 Millionen steigen soll. Jüngste systematische Übersichtsarbeiten zeigten zudem, dass eine aggressive Versorgung am Lebensende bei Krebspatienten weiterhin verbreitet ist, während nur etwa ein Drittel der Krebspatienten weltweit palliative Versorgung erhält^3,4. Statistiken deuten darauf hin, dass jährlich rund 3 Millionen Menschen in China an Krebs sterben, wobei diese Gruppe überwiegend unter langanhaltendem Leid leidet⁵. In einer Studie mit sekundärer qualitativer Analyse von 423 ambulanten Arzt-Patient-Begegnungen enthielten lediglich 21 Begegnungen (5 %) Gespräche über lebenserhaltende Maßnahmen und deren Wahlmöglichkeiten am Lebensende⁶. Daher führt eine unzureichende Reaktion auf Patientenbedenken bezüglich Krankheitsverlauf oder Sterben, ein übermäßig optimistisches Sprechen über die Zukunft zur Beruhigung der Patienten oder übermäßige Sorge hinsichtlich des Therapieabbruchs letztlich zu einer verminderten Sterbequalität⁷. Folglich müssen medizinische Fachkräfte sorgfältige Beurteilungen durchführen, um optimale Zeitpunkte und Strategien zu ermitteln, um mit terminal erkrankten Krebspatienten und ihren Angehörigen sinnvolle Gespräche über lebenserhaltende Maßnahmen zu führen und so eine qualitativ hochwertige Sterbebegleitung zu ermöglichen.

Aktuelle Leitlinien bieten überwiegend Empfehlungen aus einer palliativmedizinischen Perspektive. Beispielsweise gibt es Forschungsempfehlungen, dass Entscheidungsabklärungen für terminal erkrankte Krebspatienten frühzeitig erfolgen sollten, um sicherzustellen, dass Patientenverfügungen und DNR-Anweisungen (Do Not Resuscitate) vorliegen, um das Risiko einer Übertherapie am Lebensende zu minimieren⁸. Eine Leitlinie empfiehlt, bei terminal erkrankten Patienten eine umfassende palliativmedizinische Beurteilung in allen Krankheitsstadien durchzuführen, um die Bedürfnisse von Patienten und ihren Angehörigen am Lebensende kontinuierlich zu evaluieren⁹. Obwohl bestehende Leitlinien einige Aspekte der Entscheidungsabklärung bezüglich lebenserhaltender Maßnahmen bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs ansprechen, bleibt die Evidenz fragmentarisch und wurde nicht systematisch zusammengefasst, was die Implementierung strukturierter Beurteilungen in der klinischen palliativmedizinischen Praxis erschwert. Diese Studie hatte zum Ziel, basierend auf systematischer Recherche, Qualitätsbewertung und Synthese aktueller Leitlinien, klinischer Entscheidungsunterstützungsressourcen, Evidenzzusammenfassungen und systematischer Übersichtsarbeiten eine definierte, evidenzbasierte Zusammenfassung sowie einen kulturell adaptierten klinischen Workflow zur Beurteilung der Entscheidungsfindung bezüglich lebenserhaltender Therapien bei hospitalisierten Erwachsenen mit fortgeschrittenem Krebs im chinesischen klinischen Kontext zu erstellen. Bestehende Empfehlungen erläutern jedoch selten, wie Patientenpräferenzen, die Beteiligung der Familie, die Entscheidungskompetenz und kulturell verankerte, familienzentrierte Kommunikation im chinesischen klinischen Setting vor Gesprächen über lebenserhaltende Maßnahmen gemeinsam zu bewerten sind. Um die Anpassung der Entscheidungsfindung bezüglich lebenserhaltender Maßnahmen an den chinesischen Kulturkontext zu erleichtern, wurde ein klinischer Arbeitsablauf vorgeschlagen.

Protokoll

Diese Studie basierte ausschließlich auf der Überprüfung und Synthese bereits veröffentlichter Belege und beinhaltete weder die Rekrutierung von Teilnehmern, noch die Erhebung individueller Patientendaten oder die Durchführung klinischer Interventionen. Da keine menschlichen Versuchspersonen direkt beteiligt waren, war eine Genehmigung durch einen institutionellen Ethikausschuss und eine informierte Einwilligung nicht erforderlich. Eine Registrierung des Protokolls erfolgte nicht, da das Ziel der Studie darin bestand, eine Zusammenfassung der besten verfügbaren Evidenz und einen klinischen Bewertungsworkflow anhand veröffentlichter und bereits bewerteter Belege zu entwickeln, anstatt eine konventionelle systematische Übersichtsarbeit zur Beurteilung der Wirksamkeit von Interventionen durchzuführen. Alle für diese Studie verwendeten Hilfsmittel sind in der Tabelle der Materialien aufgelistet.

Recherche der Fachliteratur

Es wurde eine umfassende Literaturrecherche unter Verwendung des 6S-Evidenzhierarchie-Frameworks durchgeführt, das bereits bewertete Evidenz vor Primärstudien priorisiert. Die Suche umfasste die folgenden elektronischen Datenbanken und Evidenzressourcen: Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data, SinoMed, CINAHL, Embase, MEDLINE, Joanna Briggs Institute (JBI), Cochrane Library, BMJ Best Practice, UpToDate, DynaMed, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) und Guidelines International Network (GIN).

Der Suchzeitraum erstreckte sich von März 2019 bis März 2024. Dieser Zeitraum wurde gewählt, um die aktuellsten und aussagekräftigsten Belege einzubeziehen, da Leitlinien, Evidenzzusammenfassungen und klinische Entscheidungsunterstützungsressourcen in der Palliatversorgung regelmäßig aktualisiert werden. Ältere Veröffentlichungen wurden nur dann berücksichtigt, wenn sie wichtige Hintergrundinformationen, validierte Bewertungsinstrumente oder konzeptionelle Grundlagen boten, die durch die Durchsicht der Literaturverzeichnisse identifiziert wurden. Die Suchstrategien wurden mithilfe einer Kombination aus kontrollierten Fachbegriffen, gegebenenfalls inklusive der Medical Subject Headings (MeSH), sowie Freitext-Schlüsselwörtern entwickelt. Zu den wichtigsten Suchbegriffen gehörten „lebenserhaltende Maßnahme“, „Behandlung zur Lebenserhaltung“, „nicht reanimieren“, „DNR“, „Patientenverfügung“ und „vorausschauende Behandlungsplanung“. Boolesche Operatoren (AND und OR) wurden angewandt, um die Suchstrategie an die Indexierungsstruktur jeder einzelnen Datenbank anzupassen. Die Suche war auf Studien beschränkt, die in englischer oder chinesischer Sprache veröffentlicht wurden. Detaillierte Suchstrategien, datenbankspezifische Begriffe, Datumbeschränkungen und Suchverfahren sind in Ergänzende Tabelle 1 dargestellt.

Alle abgerufenen Datensätze wurden zur Organisation und Entfernung von Duplikaten in eine Literaturverwaltungssoftware exportiert. Um eine umfassende Suche zu gewährleisten und das Risiko, relevante Belege zu übersehen, zu minimieren, wurden zusätzliche manuelle Suchen durchgeführt, indem die Literaturlisten der eingeschlossenen Dokumente überprüft sowie verwandte Leitlinien, Evidenzzusammenfassungen und Ressourcen zur klinischen Entscheidungsunterstützung auf den Quellwebsites untersucht wurden. Kontrollierter Fachjargon und freie Textbegriffe wurden gemäß den Indexierungsanforderungen jeder Datenbank kombiniert, und eine ergänzende Prüfung der Referenzen wurde durchgeführt, um zusätzliche, in Frage kommende Belege zu identifizieren.

Studien auswählen und geeignete auswählen

Nach dem Entfernen von Duplikateinträgen wurden alle verbleibenden Zitierungen unabhängig voneinander von zwei Prüfern ausgewertet. Die Prüfung von Titel und Abstract diente dazu, Veröffentlichungen auszuschließen, die offensichtlich nicht im Zusammenhang mit der Bewertung von lebenserhaltenden Therapieentscheidungen bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs standen. Anschließend wurden die Volltextartikel aller potenziell relevanten Einträge beschafft und auf Eignung geprüft. Studien wurden als geeignet angesehen, wenn sie hospitalisierte Erwachsene im Alter von 18 Jahren oder älter mit fortgeschrittenem Krebs und einer geschätzten Lebenserwartung von sechs Monaten oder weniger umfassten. Eingeschlossen wurde Evidenz zur Bewertung lebenserhaltender Therapien (LSTs) in stationären Behandlungssettings für Patienten mit fortgeschrittenem Krebs. Geeignete Evidenzquellen umfassten Leitlinien zur klinischen Praxis, Expertenkonsens-Erklärungen, Evidenzzusammenfassungen, Ressourcen zur klinischen Entscheidungsunterstützung, systematische Übersichten und Meta-Analysen. Nur Veröffentlichungen in englischer oder chinesischer Sprache, die innerhalb der letzten fünf Jahre erschienen waren, wurden berücksichtigt. Evidenzquellen wurden ausgeschlossen, wenn es sich um aktualisierte oder doppelte Versionen bereits veröffentlichter Leitlinien oder Empfehlungen handelte. Veröffentlichungen mit unvollständigen Informationen, unzureichenden methodischen Angaben oder nicht verfügbaren Volltexten wurden ebenfalls ausgeschlossen. Unstimmigkeiten bezüglich der Eignung von Studien wurden durch Diskussion und Konsens zwischen den Prüfern gelöst.

Bewerten Sie die Qualität der eingeschlossenen Belege

Die methodische Qualität der eingeschlossenen Evidenz wurde anhand von Bewertungsinstrumenten beurteilt, die jeweils den einzelnen Evidenzquellen angemessen waren. Klinische Leitlinien wurden mit dem Instrument zur „Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II“ (AGREE II) bewertet. Bei Evidenzzusammenfassungen wurden die ursprünglichen unterstützenden Studien zurückverfolgt und mithilfe des Bewertungsinstruments, das dem jeweiligen Studiendesign entsprach, kritisch geprüft. Systematische Übersichtsarbeiten wurden anhand der Checkliste des Joanna Briggs Institute (JBI) zur kritischen Bewertung systematischer Übersichtsarbeiten evaluiert, während Ressourcen zur klinischen Entscheidungsunterstützung mit dem Instrument „Critical Appraisal for Summaries of Evidence“ (CASE) beurteilt wurden. Alle Qualitätsbewertungen wurden unabhängig voneinander von zwei Reviewern durchgeführt, die in Methoden der Evidenzbewertung geschult waren. Die Reviewer untersuchten jede Evidenzquelle anhand vorab definierter Kriterien und dokumentierten ihre Bewertungen getrennt voneinander. Differenzen in den Bewertungsergebnissen wurden durch Diskussion und Konsens geklärt. Bei Bedarf wurden zusätzliche Überprüfungen und Klarstellungen vorgenommen, um Konsistenz und Genauigkeit der endgültigen Qualitätsbewertungen sicherzustellen.

Definieren Sie die Kriterien zur Berücksichtigung von Studien

Der Umfang der Evidenzrecherche wurde mithilfe des PIPOST-Rahmens festgelegt, der Population, Intervention, Fachkräfte, Ergebnisse, Setting und Art der Evidenz berücksichtigt. Dieser Rahmen diente dazu, klinische Fragen zu formulieren und klare Eingabekriterien für die Identifizierung von Evidenz im Zusammenhang mit der Beurteilung von Entscheidungen über lebensverlängernde Maßnahmen (LST) bei hospitalisierten Erwachsenen mit fortgeschrittenem Krebs festzulegen. Die PIPOST-Elemente leiteten außerdem den Screening-Prozess und gewährleisteten Konsistenz bei der Studienauswahl. Evidenzquellen wurden als zulässig angesehen, wenn sie hospitalisierte Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter mit fortgeschrittenem Krebs und einer geschätzten Lebenserwartung von sechs Monaten oder weniger umfassten. Studien, die sich auf die Beurteilung lebensverlängernder Behandlungen in stationären Einrichtungen für Patienten mit fortgeschrittenem Krebs konzentrierten, wurden eingeschlossen. Zulässige Evidenztypen umfassten Leitlinien zur klinischen Praxis, Expertenkonsensus-Statements, Evidenzzusammenfassungen, Ressourcen zur klinischen Entscheidungsunterstützung, systematische Übersichten und Metaanalysen. Nur Artikel, die in den letzten fünf Jahren auf Englisch oder Chinesisch veröffentlicht wurden, wurden für die Aufnahme berücksichtigt. Evidenzquellen wurden ausgeschlossen, wenn sie doppelte, veraltete oder aktualisierte Versionen zuvor veröffentlichter Empfehlungen oder Leitlinien darstellten. Publikationen mit unvollständigen Informationen, unzureichenden methodischen Angaben oder nicht zugänglichen Volltexten wurden ebenfalls von der abschließenden Evidenzsynthese ausgeschlossen.

Studienauswahl, Datenauswertung und Qualitätsbewertung

Die Studienauswahl, die Qualitätsbeurteilung und die Datengewinnung wurden unabhängig voneinander von zwei Prüfern gemäß vorab festgelegter Eignungskriterien durchgeführt. Nach der Sichtung von Titeln und Abstracts wurden die Volltextartikel beschafft und auf ihre Eignung hin überprüft. Endgültige Entscheidungen über die Eignung wurden unabhängig voneinander von beiden Prüfern getroffen. Unstimmigkeiten wurden durch Diskussion und Konsensfindung gelöst; offene Fragen wurden einem leitenden Mitglied des evidenzbasierten Forschungsteams zur Entscheidung vorgelegt. Die methodologische Qualität der eingeschlossenen Evidenz wurde mithilfe von Beurteilungsinstrumenten bewertet, die für jeden Evidenztyp geeignet waren. Klinische Leitlinien wurden mit dem Instrument „Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II“ (AGREE II) bewertet. Evidenzzusammenfassungen wurden beurteilt, indem ihre ursprünglichen Evidenzquellen nachvollzogen und die entsprechenden Beurteilungsinstrumente angewandt wurden. Systematische Übersichten wurden mit der kritischen Beurteilungscheckliste des Joanna Briggs Institute (JBI) für systematische Übersichten evaluiert, während Ressourcen zur klinischen Entscheidungsunterstützung mit dem Instrument „Critical Appraisal for Summaries of Evidence“ (CASE) bewertet wurden. Relevante Daten wurden unabhängig voneinander von denselben beiden Prüfern mithilfe eines standardisierten Erfassungsformulars extrahiert. Evidenz, die in einer anderen Sprache als Englisch veröffentlicht wurde, wurde vor der Synthese übersetzt. Beim Synthesevorgang hatten Empfehlungen Vorrang, die durch methodisch robuste und intern konsistente Evidenz gestützt wurden. Komplementäre Ergebnisse aus verschiedenen Quellen wurden anhand ihrer konzeptionellen und klinischen Relevanz integriert, während widersprüchliche Empfehlungen dadurch gelöst wurden, dass Evidenz höherer Qualität bevorzugt wurde. Schließlich wurde die gesamte eingeschlossene Evidenz gemäß dem Evidenz-Vorabgraduierungssystem des Joanna Briggs Institute aus dem Jahr 2014 klassifiziert, wobei die Evidenzstufen von Level 1 (höchste Qualität) bis Level 5 (niedrigste Qualität) reichten.

Ergebnisse

Basic characteristics of the included literature

A total of eight documents were selected for inclusion: two guidelines, one evidence summary, three clinical decision-support resources, and two systematic reviews. The small number of included documents reflects the strict eligibility criteria of this best-evidence summary. Of the 1,657 records initially identified, 150 duplicates were removed, leaving 1,507 records for title and abstract screening. After screening, 1,494 records were excluded, and 13 full-text articles were assessed for eligibility. Six full-text articles were excluded because of no available full text (n = 1), conference report (n = 2), non-advanced cancer population (n = 1), or lack of decision-making assessment content (n = 2). Seven documents were included after full-text review, and one additional document was identified through reference screening. Finally, eight documents were included in the evidence summary. The literature selection process is depicted in Figure 1, while the fundamental characteristics of the included articles are outlined in Table 2.

Quality assessment of the included guideline

This study utilized the AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) instrument to assess the quality of the two included guidelines. The tool comprises six assessment domains with a total of 23 items. Each item is rated on a 1–7 scale (1 = strongly disagree, 7 = strongly agree). Domain scores are calculated as the sum of all item scores within a domain, expressed as a percentage of the domain's maximum possible score. For clarity, Table 3 presents the standardized scores (actual score/maximum possible score) for each domain and the corresponding domain score percentage. Generally, domain scores ≥60% indicate good quality, ≥30% represent moderate quality, and <30% suggest low quality. Two reviewers independently scored the guidelines, and average scores were used to determine the overall recommendation grade (A = strongly recommended, B = recommended, C = not recommended). As indicated in the newly added Final Recommendation Grade column in Table 3, both included guidelines received a final recommendation grade of A and were therefore retained for evidence synthesis. Given their high quality, both guidelines were selected for inclusion. Domain-wise interpretation showed that both guidelines clearly defined their scope, target population, and clinical questions. The rigor of development and clarity of presentation supported the reliability and usability of their recommendations, whereas applicability was considered the key domain requiring local adaptation because implementation barriers, resource needs, and clinical workflow may differ across healthcare settings. Editorial independence was also reviewed to assess whether the recommendations were likely to be influenced by competing interests.

Quality assessment of included clinical decision-support resources

A total of three clinical decisions were analyzed, all sourced from UpToDate. In the clinical decisions by Harman et al.¹⁰ and Okon & Christensen¹¹. One reviewer assessed the following items: item 3, "Is the transparency of the summary reviewers/editors ensured?", item 4, "Is the search methodology transparent and comprehensive?", and item 5, "Is the evidence graded, and is the grading system transparent and translatable?" as 'No'. Additionally, this reviewer rated item 9, "Is the summary free from potential bias?" as 'Unclear', while the other two reviewers rated it 'Yes'. In the clinical decision by Silveira et al., besides item 2, "Is the transparency of the summary's authors ensured?" and item 3, which one reviewer rated as 'Unclear', one reviewer rated items 4 and 5 as 'Unclear', and another rated them as 'No', whereas the other two rated these items as 'Yes'. In the clinical decision by Harman et al., aside from items 2, 3, 5, and 7-'Are the recommendations appropriately cited?'-which one reviewer rated 'No', both reviewers rated item 4 'No'. One reviewer rated item 10, "Can this summary be applied to your patients?" as 'Unclear', while the other two reviewers rated it 'Yes'. Overall, the quality of the three clinical decisions was deemed moderate and met the inclusion criteria. The two systematic reviews included in the final evidence set were appraised separately using the JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews.

Quality assessment of included systematic reviews

The quality of the two included systematic reviews was assessed using the JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews, which comprises 11 items¹². Because only two systematic reviews were included, the detailed appraisal results are described in the main text rather than presented in a separate table. Two reviewers independently assessed both systematic reviews. The appraisal focused on the clarity of the review question, the appropriateness of the inclusion criteria, the search strategy, the critical appraisal process, data extraction, the synthesis methods, and the assessment of publication bias. Overall, both systematic reviews were judged to have moderate methodological quality and were retained in the final evidence set.

Evidence aggregation and generation

In this study, nine pieces of evidence were generated, as shown in Table 4. The five members of the evidence-based team analyzed, evaluated, and screened extracted evidence according to the FAME principles¹². The assessment of evidence includes the following dimensions. Feasibility (F): Evaluate whether the application of each piece of evidence is viable in theoretical, technical, and local cultural contexts‌; Appropriateness (A):‌ assess the suitability of evidence implementation by integrating the interests of healthcare providers, nurses, patients, and family members, adhering to the ethical principle of non-maleficence‌1; Meaningfulness (M): Determine whether the evidence benefits clinical decision-making or advances the practice of palliative care‌; Effectiveness (E):‌ Evaluate whether the evidence originates from high-quality research and its anticipated outcomes‌. The nine evidence items were not assigned numerical weights. They were prioritized according to evidence level, source hierarchy, methodological quality, consistency across sources, direct relevance to LST decision-making assessment, and feasibility within the Chinese clinical context. When evidence addressed different stages of care, it was organized according to the clinical sequence of assessment, communication, documentation, and reassessment. Evidence statements with overlapping meanings were merged when they addressed the same assessment objective, target population, clinical timing, or implementation procedure. When findings were inconsistent, priority was given to higher-level evidence, more recent sources, and documents with stronger methodological quality. Evidence certainty was standardized using the 2014 JBI evidence pre-grading system before the final evidence summary was generated.

DATA AVAILABILITY:

No primary datasets were generated or analyzed during this study. This work was based exclusively on the retrieval, appraisal, and synthesis of previously published evidence, including clinical practice guidelines, evidence summaries, clinical decision-support resources, and systematic reviews. All sources used to support the findings of this study are cited in the reference list. Detailed search strategies and evidence retrieval methods are provided in Supplementary Table 1. Therefore, no additional datasets are available.

Figure 1: Study selection and inclusion process. A total of 1,657 records were identified from electronic databases and evidence resources, and 150 duplicates were removed. After title and abstract screening, 13 full-text documents were assessed for eligibility. Seven documents met the inclusion criteria after full-text review, and one additional document was identified through reference screening. Finally, eight documents were included in the evidence summary, comprising two guidelines, one evidence summary, three clinical decision-support resources, and two systematic reviews. Please click here to view a larger version of this figure.

Figure 2: Culturally adapted life-sustaining treatment (LST) decision-making assessment workflow for hospitalized adults with advanced cancer in the Chinese clinical context. The workflow illustrates a stepwise assessment process beginning with patient identification, survival estimation using the Palliative Performance Scale (PPS), and determination of palliative care eligibility, followed by psychological assessment, evaluation of decision-making capacity, identification of key family members, comprehensive palliative care assessment using the Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) with PEACE as a local implementation framework when appropriate, assessment of patient and family preparedness for LST discussions, multidisciplinary determination of discussion readiness, documentation of patient-family preferences and agreed care goals, and repeated reassessment when the patient's condition, prognosis, or decision-making context changes¹⁷. Please click here to view a larger version of this figure.

Line	Search
#1:	“life sustaining treatment” OR “life support treatment” OR “do not resuscitate “
#2:	“DNR” OR“ advance directives” OR“ advance care planning”
#3:	#1 OR #2
#4	“advanced” OR “Late-stage” OR “Terminal” OR “dying” OR “end of life” OR “palliative”
#5	“cancer” OR “tumor”
#6	#4 OR #5
#7	#3 AND #6
#8	“assessment” OR “measurement” OR “method” OR “approach” OR “strategy” OR “progress” OR “procedure”
#9	“participate” OR “decision making” OR “choice” OR “knowledge” OR “attitude” OR “skill”
#10	“guideline” OR “protocol” OR “evidence summary” OR “Evidence-based synthesis” OR “Systematic review” OR “Meta-analysis”
#11	#7 AND #8 AND #9 AND #10

Table 1: Search strategy in MEDLINE. MEDLINE search strategy used to identify evidence on LST decision-making assessment in patients with advanced cancer. Search terms covered LSTs, advanced cancer, assessment methods, decision-making, and evidence-source types.

Included study	Publication date	Study types	Database	Study topic
[7]	2019	Guideline	NICE	End of life care for adults: service delivery
[6]	2021	Guideline	NCCN	Palliative Care
[15]	2022	Evidence summary	JBI	Palliative Care: Communication and Decision-Making
[16]	2019	Clinical decision-making	UpToDate	Palliative care: The last hours and days of life
[17]	2021	Clinical decision-making	UpToDate	Overview of comprehensive patient assessment in palliative care
[18]	2022	Clinical decision-making	UpToDate	Advance care planning and advance directives
[15]	2023	Systematic review and meta-analysis	Palliative Medicine	Performance of the Palliative Prognostic Index for cancer patients
[26]	2013	Systematic review	Reference-list screening / American Journal of Hospice and Palliative Medicine	Prevalence of signs of impending death and symptoms in the last 2 weeks of life

Table 2: Characteristics of the eight included documents. The table summarizes two guidelines, one evidence summary, three clinical decision-support resources, and two systematic reviews by publication year, evidence type, database or source platform, and topic, providing an overview of the evidence base used for final synthesis.

Inclusion in the		Standardized score for each field (%)/Evaluation and Score						Quality level	Final Recommendation Grade
literature		Scope purpose	Participants	Rigor	Clarity	Applicability	Independence
[7]	#1	6/7/2006	6/6/2006	6/6/5/5/6/5/5/6	6/5/2006	6/6/6/6	5/4	A	A
	#2	6/7/2007	5/5/2003	4/4/4/5/6/4/7/6	5/4/2006	5/5/4/5	5/5	A	A
	#3	7/7/2006	5/4/2004	4/5/5/6/6/5/7/6	5/4/2005	6/5/5/6	5/5	A	A
	#4	5/5/2006	7/6/2005	7/5/6/5/5/6/6/7	6/5/2007	5/6/6/5	7/5	A	A
		87.50%	69.40%	74.50%	72.20%	78.10%	68.80%	A	A
	#1	6/6/2006	6/6/2006	6/6/6/6/6/6/5/5	6/6/2007	6/6/6/5	6/6	B	A
[6]	#2	6/6/2007	6/6/2005	6/6/5/6/6/6/7/6	6/6/2007	7/6/6/7	6/6	B	A
	#3	6/7/2006	7/6/2005	6/6/6/7/7/6/7/7	6/7/2007	6/6/5/6	5/5	A	A
	#4	7/7/2007	6/5/2006	7/7/6/7/5/6/7/7	7/6/2007	6/7/5/7	6/7	A	A
		90.30%	80.60%	86.50%	91.70%	88.50%	81.20%	A	A

Table 3: Results of the quality evaluation of the guidelines. AGREE II domain scores are presented as standardized percentages. Scores ≥60% indicate good quality, scores of 30–59% indicate moderate quality, and scores <30% indicate low quality. Recommendation grades were assigned according to the overall domain performance and methodological quality. Quality evaluation of the included guidelines using the AGREE II instrument. Six domains were assessed, including scope, participants, rigor, clarity, applicability, and editorial independence, with final recommendation grades assigned according to overall quality.

Evidence No.	Evidence category	Assessment category	Evidence description			Evidence level
Evidence 1	Basic evaluation	Patient assessment	Healthcare professionals should accurately identify patients with advanced cancer and those in the dying phase, and estimate the patient’s survival time.			1b
Evidence 2	Basic evaluation	Family member assessment	Healthcare professionals and social workers should collaborate to assess and identify the patient’s caregiver and other important family members.			2c
Evidence 3	Basic evaluation	Patient decision-making capacity assessment	Healthcare professionals should assess the patient’s decision-making capacity, particularly whether the patient can understand the benefits and burdens of potential LSTs in future emergency situations. If necessary, an alternative decision-maker should be identified, and use of a decision-making capacity assessment form is recommended.			1a
Evidence 4	LST assessment guided by the palliative care stage	Assessment goals	A comprehensive palliative care assessment should be patient-centered and family-oriented throughout the palliative care phase, with particular attention to the patient’s treatment goals, including goals related to LST decision-making.			2b
Evidence 5	LST assessment guided by the palliative care stage	Guided decision-making structured assessment	The structured assessment should include: a) assessment of the patient’s psychological, mental, spiritual, and cognitive status, including exclusion of patients with severe depression and assessment of spiritual needs; b) assessment of the patient’s personal support system; c) discussion of prognosis and evaluation of personalized care goals; and d) assessment of the coordination and continuity of medical services.			1b
Evidence 6	LST assessment guided by the palliative care stage	Family assessment	Caregivers’ and other important family members’ understanding of the patient’s disease status, prognosis, and treatment effects should be assessed.			2c
Evidence 7	LST assessment guided by the palliative care stage	Assessment tools	The Integrated Palliative care Outcome Scale (IPOS) is recommended as a structured reference for pre-assessment in palliative care.			2b
Evidence 8	LST assessment guided by the palliative care stage	End-of-life assessment	Healthcare professionals should assess the end-of-life expectations of dying patients, determine and document the care goals and LST preferences of patients and their families, with particular emphasis on discussions about LSTs.			1b
Evidence 9	LST assessment guided by the palliative care stage	Dynamic reassessment	Healthcare professionals should assess whether the patient’s current physiological and psychological state allows participation in discussions about LST decisions, and repeat the assessment when the patient’s condition, prognosis, or decision context changes.			1b

Table 4: Evidence summary derived from the eight included documents. Nine evidence items were organized by assessment category, evidence description, and evidence level, covering patient identification, family assessment, decision-making capacity, palliative care assessment, assessment tools, and end-of-life reassessment.

Supplementary Table 1: Complete search strategies for major databases. Raw search-strategy data file for major databases and evidence resources. This supplementary raw data file provides the complete database-specific search strategies used in this study. Search strategies were tailored to each database's indexing rules. The search period was March 3, 2019, to March 3, 2024. MEDLINE searches used MeSH terms where applicable, and Chinese databases used corresponding Chinese subject and free-text terms.Please click here to download this file.

Diskussion

Beweis 1 in Tabelle 4 ist entscheidend für die Identifizierung von Patienten mit fortgeschrittenem Krebs, die Beurteilung ihrer Überlebenszeit und die Feststellung ihrer Eignung für palliative Maßnahmen. Weit verbreitete Instrumente zur Einschätzung der Überlebenszeit, wie die Palliative Performance Scale (PPS)¹³, der Karnofsky-Performance-Status (KPS)¹⁴, der die Fähigkeit der Patienten zu alltäglichen Aktivitäten auf einer Skala von 0–100 bewertet, wobei höhere Werte auf einen besseren Funktionsstatus hinweisen, sowie der Palliative Prognostic Index (PPI)¹⁵, ermöglichen eine erste Abschätzung der Überlebensdauer eines Patienten. Darüber hinaus haben Studien die Genauigkeit der Skala zur Beurteilung von terminalen Erkrankungen bei der Vorhersage der Überlebensdauer von unheilbar kranken Patienten bestätigt und damit ihre Nützlichkeit bei der Bewertung von Patienten in der Sterbephase belegt^16,17,18. Wenn festgestellt wird, dass die voraussichtliche Überlebensdauer eines Patienten weniger als sechs Monate beträgt und sowohl der Patient als auch seine Familienangehörigen das bevorstehende Eintreten des Todes klar erkennen, eignet sich dies besser, um Gespräche über Entscheidungen bezüglich lebensverlängernder Therapien (LSTs) zu führen.

Hinweis 2 in Tabelle 4 verdeutlicht die Notwendigkeit, das familiäre Umfeld zu evaluieren und die primäre Bezugsperson sowie weitere Schlüsselmitglieder der Familie zu identifizieren, die an Entscheidungsprozessen beteiligt sind. Dieser Schritt ist entscheidend, um die Durchführbarkeit von Gesprächen über Entscheidungen bezüglich lebenserhaltender Therapien (LST) zu bestimmen. Im Kontext der traditionellen, auf die Familie ausgerichteten Kultur Chinas ist die Beurteilung und Identifizierung der beteiligten Familienmitglieder vor solchen Gesprächen von großer Bedeutung, da die meisten wesentlichen Entscheidungen am Lebensende von Angehörigen getroffen werden.¹⁹. Beweis 3 unterstreicht die Bedeutung der Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit eines Patienten, insbesondere seines Verständnisses möglicher lebensverlängernder Maßnahmen (LSTs) bei zukünftigen Notfällen. Es empfiehlt sich, einen standardisierten Fragebogen zur Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit zur Unterstützung dieser Evaluierung zu verwenden.²⁰Die Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit des Patienten und die Identifizierung der maßgeblichen Familienmitglieder tragen dazu bei, die Vorbereitungsschritte vor Aufnahme von Gesprächen über lebensverlängernde Maßnahmen (LSTs) zu standardisieren. Dieser Ansatz respektiert nicht nur die Rechte des Patienten im Rahmen von LST-Gesprächen, sondern unterstreicht auch die Bedeutung der familiären Beteiligung an diesen Dialogen im chinesischen Kulturkontext und führt so zu LST-Entscheidungen, die die kollektiven Präferenzen der Familie widerspiegeln. Belege 4–6 in Tabelle 4 erläutert den vorläufigen Entscheidungsfindungs-Evaluierungsrahmen für Patienten mit fortgeschrittenem Krebs, die in die palliative Versorgungsphase eintreten. Diese Abschnitte umfassen die Ziele und Inhalte der Evaluation mit Fokus auf das Patienten- und Familiensystem. Die Evaluierungsziele zeigen an, dass Entscheidungen über lebensverlängernde Therapien (LSTs) während der Palliativphase dynamisch und fortlaufend sind. Das grundlegende Prinzip steht im Zeichen der patientenzentrierten Versorgung, wobei die Behandlungsziele des Patienten, einschließlich Entscheidungen über LSTs, Priorität haben, gleichzeitig jedoch die leitende Rolle der Meinungen von Familienangehörigen betont wird. Daher sollten medizinische Fachkräfte die Haltung der wichtigsten Familienmitglieder hinsichtlich des Krankheitsverlaufs, der Prognose und der weiteren Behandlungen des Patienten evaluieren. Durch eine umfassende Beurteilung sowohl des Patienten als auch seiner Familienangehörigen sollten Gespräche über LSTs schrittweise gefördert werden, um eine zeitnahe Entscheidungsfindung zu unterstützen. Diskussionen über LSTs stehen vor Herausforderungen wie Entscheidungskonflikten und ethischen Dilemmas. Der strukturierte Evaluierungsprozess zeigt, dass vor der Besprechung von Behandlungsentscheidungen mit Patienten in der Palliativphase zunächst deren körperliche Symptome, psychologische, psychische und kognitive Zustände evaluiert werden müssen, um Sicherheits- und ethische Probleme zu vermeiden. Palliativversorgungsmaßnahmen orientieren sich an den Bedürfnissen des Patienten, die in den physischen, psychologischen, sozialen und spirituellen Dimensionen erfasst werden, um so ein Verständnis der Wahrnehmung des Patienten über den Krankheitsverlauf zu ermöglichen. In Hinweis 7 zur Evaluierung der LST-Entscheidungsfindung während der Palliativphase wird die Verwendung der Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS) zur Vorab-Evaluation empfohlen, um eine strukturierte Patientenbeurteilung zu erleichtern. IPOS vereint die wichtigsten Elemente der Palliative Care Outcome Scale (POS) mit der Symptomkontrolle und stellt ein 17-Item-umfassendes, multidimensionales Instrument zur Beurteilung der körperlichen, emotionalen und spirituellen Symptome des Patienten sowie Fragen der Versorgungspraxis dar.²¹Studien haben gezeigt, dass IPOS besonders für Patienten mit fortgeschrittenem Krebs geeignet ist und in klinischen Settings umfassend und kontinuierlich zur Evaluation während der palliativen Versorgung eingesetzt wird.^21,22IPOS ist sowohl als Selbstbeurteilungsversion für Patienten als auch als Proxy-Version für Angehörige der Gesundheitsberufe und Familienmitglieder verfügbar. Es wurde in mehrere Sprachen übersetzt und durch Forschungsstudien validiert, darunter Englisch.²³, Französisch²⁴, Portugiesisch²⁵und Japanisch²²Es gibt jedoch einen Mangel an IPOS-Instrumenten in chinesischer Sprache, die auf die spezifischen Gegebenheiten Chinas zugeschnitten sind. In Regionen, in denen keine lokal validierte Version des IPOS vorliegt, kann dessen Anwendung durch sprachliche Äquivalenz, kulturelle Interpretation von Symptomen und Fragen der spirituellen Versorgung, unsichere Cut-off-Werte sowie unzureichende Evidenz zur lokalen Reliabilität und Responsivität eingeschränkt sein. Daher sollte der IPOS vorsichtig als strukturierte Referenz verwendet werden, bis Übersetzung, kulturelle Adaptierung und psychometrische Validierung abgeschlossen sind. Zukünftige Forschung könnte darauf abzielen, die umfassende Erfassung der Palliativversorgungsstadien bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs durch die Entwicklung oder Adaptierung bestehender Instrumente zu verbessern. Zudem wird empfohlen, die Koordination und Kontinuität medizinischer Leistungen in die umfassende Bewertung der Palliativversorgungsstadien einzubeziehen, um eine zeitnahe Bereitstellung palliativmedizinischer Versorgung im Krankenhaus sowie die Durchführbarkeit externer Überweisungen sicherzustellen. Evidenz 8 und Evidenz 9 in Tabelle 4 unterstreichen die Notwendigkeit, die Wünsche von Patienten und Angehörigen bezüglich lebensverlängernder Therapien (LST) zu dokumentieren und kurz vor oder während der LST-Gespräche am Lebensende eine dynamische Neubeurteilung durchzuführen^8,26Entsprechend den vorliegenden Belegen rückt im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung die Klärung von Entscheidungen über lebensverlängernde Therapien (LST) zunehmend in den Fokus der Beurteilung. Bei Patienten mit bereits getroffenen LST-Entscheidungen betont die Beurteilung in diesem Stadium die dynamischen Veränderungen im Entscheidungsinhalt. Die Beurteilung umfasst die Erwartungen des Patienten und der Angehörigen bezüglich der letzten Lebensphase sowie die Ziele der Versorgung und berücksichtigt LST-Maßnahmen, die mit diesen Zielen übereinstimmen.^27,28Es ist außerdem unerlässlich, dass medizinisches Fachpersonal und Familienangehörige gemeinsam den aktuellen körperlichen und geistigen Zustand des Patienten bewerten, auch bei Patienten und Familien, die bereits frühere Entscheidungen getroffen haben, um die Angemessenheit weiterer Diskussionen über lebensverlängernde Maßnahmen (LST) zu überprüfen.

Wie bereits berichtet, betont die traditionelle chinesische Kultur eine familienzentrierte kollektive Entscheidungsfindung, was sich vom westlichen Modell der Patientenautonomie unterscheidet¹⁹. In nicht-chinesischen oder westlichen Kontexten sollte dieser Rahmen angepasst werden, indem zuerst ausdrücklich die Autonomie des Patienten im Vordergrund der Beurteilung steht. Kliniker sollten zunächst erfragen, ob, wie und inwieweit der Patient die Einbindung von Familienmitgliedern bei Gesprächen über lebensverlängernde Maßnahmen (LST) wünscht. Die Beurteilung des Familiensystems kann anschließend beibehalten werden, sofern sie mit den Wünschen des Patienten übereinstimmt. Im Vergleich zu vielen westlichen Modellen zur gemeinsamen Entscheidungsfindung und zur Vorsorgeplanung, die gewöhnlich mit individueller Autonomie, informierten Präferenzen, Patientenverfügungen und gesetzlich bevollmächtigten Stellvertretern beginnen, legt der vorliegende Rahmen stärkeren Wert auf eine frühzeitige Erfassung der Familienstruktur und der Kommunikationsmuster innerhalb der Familie. Dies bedeutet nicht, dass die Patientenautonomie geschwächt wird; vielmehr versucht der Rahmen zu erfassen, wie Autonomie im familiären Kontext zum Ausdruck kommt, verhandelt oder unterstützt wird. In nicht-chinesischen Gesundheitssystemen sollten daher familienzentrierte Elemente flexibel eingesetzt werden, und zwar erst nach Klärung des vom Patienten gewünschten Maßes an familiärer Beteiligung. Obwohl IPOS in Hinweis 7 als strukturierte Referenz für die Palliativversorgungseinschätzung empfohlen wird, adressiert es spezifische familiäre Entscheidungskonflikte nicht ausdrücklich, und eine lokal validierte Version für das chinesische Festland ist bisher nicht verfügbar. Daher behält der Arbeitsablauf in Abbildung 2 IPOS als evidenzbasierte strukturierte Referenz bei und nutzt PEACE als operatives Rahmenkonzept für die lokale Umsetzung, anstatt IPOS zu ersetzen. Jeder Schritt des Arbeitsablaufs entspricht den nummerierten Hinweisen in Tabelle 4: Die Schritte I–III entsprechen Hinweis 1; Schritt VI entspricht Hinweis 2; Schritt V entspricht Hinweis 3; die Schritte IV, VII, VIII, IX und X entsprechen den Hinweisen 4–6; Schritt VII spiegelt zudem Hinweis 7 wider; und Schritt XII entspricht Hinweis 8 und Hinweis 9, indem er die abschließende multidisziplinäre Festlegung, die Dokumentation der LST-Präferenzen von Patient und Familie sowie der vereinbarten Behandlungsziele und wiederholte Beurteilungen bei Veränderungen des Zustands, der Prognose oder des Entscheidungskontexts integriert. Der Arbeitsablauf wurde bisher weder einer formalen Expertenvalidierung noch einer prospektiven Pilotimplementierung unterzogen; er sollte daher als evidenzbasiertes Rahmenkonzept verstanden werden, das weitere Untersuchungen zur Durchführbarkeit und klinischen Validierung erfordert.

Zusammenfassend fasst diese Übersicht neun Belege darüber zusammen, wie eine grundlegende, strukturierte Beurteilung der Entscheidungsfindung von LSTs während der palliativen Versorgungsphase durchgeführt werden kann; siehe Tabelle 4. Es sollte klargestellt werden, dass, obwohl Tabelle 4 acht Bewertungsdimensionen enthält, die Dimension „LST-Bewertung, orientiert am palliativen Versorgungsstadium“ vier Unterpunkte (a–d) umfasst, was insgesamt neun Belege ergibt. Die Belege umfassen die Ziele, Inhalte, Instrumente und wesentlichen Aspekte der Bewertung der Entscheidungsfindung von LSTs in verschiedenen Phasen. Palliativmediziner können diese Belege nutzen, um den Bewertungsprozess weiter zu verfeinern und umzusetzen sowie praktische Evaluierungspläne für LSTs bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs zu entwickeln. Dieser Ansatz ermöglicht eine umfassende körperliche, psychologische, spirituelle und einfühlsame Betreuung und unterstützt somit Patienten und ihre Familien dabei, qualitativ hochwertige Entscheidungen zu treffen, und hilft Patienten, in Würde zu sterben. Schließlich schlug diese Studie einen „kulturell adaptierten Bewertungsablaufplan für die Entscheidungsfindung von LSTs im chinesischen klinischen Kontext“ vor, um die klinische Praxis zu erleichtern.

Bevor dieser Arbeitsablauf für den klinischen Einsatz interpretiert wird, sollten die Einschränkungen auf zwei Ebenen unterschieden werden. Erstens ergeben sich Einschränkungen bei der Evidenzsynthese aus der Suchstrategie und der verfügbaren Evidenzbasis, einschließlich der Beschränkung auf publizierte Werke in chinesischer und englischer Sprache, des Ausschlusses von grauer Literatur, der Beschränkung auf eine begrenzte Anzahl geeigneter Dokumente sowie einer variablen Transparenz in Ressourcen zur klinischen Entscheidungsunterstützung. Zweitens können bei der Umsetzung des Arbeitsablaufs in der klinischen Praxis praktische Hindernisse auftreten, wie unzureichende Schulung der Ärzte in der Kommunikation nach dem LST-Modell, zu wenig Zeit für eine strukturierte familien-systemische Beurteilung, inkonsistente Dokumentation der Patientenpräferenzen, mögliche Konflikte zwischen Patientenautonomie und familienzentrierter Entscheidungsfindung sowie das Fehlen lokal validierter Assessment-Tools, beispielsweise einer Version des IPOS für das chinesische Festland. Daher sind Pilotstudien, Schulungen des Personals, die Standardisierung der Dokumentation und ein iterativer Fehlerbehebungsprozess erforderlich, bevor der vorgeschlagene Arbeitsablauf breit implementiert werden kann.

Diese Zusammenfassung der Evidenz weist zwangsläufig einige Grenzen auf. Erstens könnte der Ausschluss von Grauliteratur, obwohl ein erheblicher Aufwand betrieben wurde, um aktuelle Artikel zu identifizieren, die für die Beurteilung lebensverlängernder Maßnahmen (LSTs) bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs relevant sind, zur Auslassung relevanter Studien geführt haben, was die Interpretation der Ergebnisse möglicherweise verzerren könnte. Die Beschränkung auf einen Zeitraum von fünf Jahren könnte ebenfalls frühere Primärstudien oder konzeptionelle Arbeiten ausgeschlossen haben, die weiterhin von Bedeutung sind, auch wenn durch retrospektive Prüfung der Referenzen grundlegende Quellen bei Bedarf identifiziert wurden. Zweitens beschränkte sich die Übersichtsarbeit auf Studien, die in chinesischer und englischer Sprache veröffentlicht wurden, was einen Sprachbias mit sich bringt und die Zuverlässigkeit der kombinierten Ergebnisse beeinträchtigen könnte. Diese Beschränkung könnte darüber hinaus die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Gesundheitssysteme mit anderen rechtlichen, religiösen und kulturellen Ansätzen im Hinblick auf Entscheidungen am Lebensende einschränken. Außerdem könnte die Auslassung von Grauliteratur und lokalen institutionellen Protokollen dazu geführt haben, dass praxisbasierte Strategien, die klinisch angewendet, aber nicht in indizierten Quellen publiziert wurden, unterrepräsentiert sind. Drittens erfüllten nur acht Dokumente die Einschlusskriterien, was trotz des engen Rahmens dieser Best-Evidenz-Zusammenfassung die Breite der Evidenzbasis weiter einschränken könnte. Viertens kann ein potenzieller Publikationsbias nicht vollständig ausgeschlossen werden, da unbeachtete Evidenz sowie negative oder weniger eindeutige Implementierungserfahrungen möglicherweise nicht erfasst wurden. Fünftens handelte es sich bei drei der eingeschlossenen Dokumente um klinische Entscheidungsunterstützungsressourcen von UpToDate; obwohl diese Quellen in der klinischen Praxis weit verbreitet sind, könnten ihre Such- und Aktualisierungsverfahren weniger transparent sein als die formaler systematischer Übersichten oder Leitlinien. Schließlich wurde der vorgeschlagene Workflow bisher noch nicht prospektiv validiert oder in der klinischen Praxis pilotiert, und seine Durchführbarkeit, Akzeptanz sowie seine Auswirkungen auf die Entscheidungsfindung zwischen Patienten, Familienangehörigen und Ärzten bedürfen weiterer Evaluation. Trotz dieser Einschränkungen hielt sich diese Evidenzzusammenfassung streng an die festgelegten Kriterien und schloss qualitativ hochwertige Forschungsberichte ein. Hervorzuheben ist, dass es die erste Zusammenfassung ist, die aufzeigt, wie Patienten mit fortgeschrittenem Krebs, ihre Familienangehörigen und Angehörige der Gesundheitsberufe auf evidenzbasierter Grundlage Entscheidungen über lebensverlängernde Maßnahmen (LSTs) treffen, und somit eine wertvolle Orientierungshilfe für medizinisches Fachpersonal bei der Unterstützung von Entscheidungen am Lebensende in der Palliativversorgung bietet.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
6S-Beweishierarchie-Modell	McMaster University / Methodik der evidenzbasierten Medizin	6S-Modell; keine Artikelnummer; URL: https://www.ebm.med.ualberta.ca/teaching/6s.htm	Wird verwendet, um die Suchreihenfolge zu steuern, indem vorab bewertete Evidenz priorisiert wird, einschließlich Leitlinien, Evidenzzusammenfassungen und Ressourcen zur klinischen Entscheidungsunterstützung.
AGREE-II-Instrument	AGREE Enterprise / AGREE Research Trust	AGREE II; keine Artikelnummer; URL: https://www.agreetrust.org/resource-centre/agree-ii/	Wird zur Bewertung der methodischen Qualität klinischer Praxisleitlinien verwendet.
BMJ Best Practice	BMJ Publishing Group Ltd.	Online-Datenbank zur klinischen Entscheidungsunterstützung; URL: https://bestpractice.bmj.com	Wird als evidenzbasierte Quelle zur klinischen Entscheidungsunterstützung genutzt, um relevante Evidenz zur Palliativversorgung und Entscheidungsfindung bei lebensverlängernden Maßnahmen (LST) zu erhalten.
CINAHL	EBSCO Information Services	CINAHL-Datenbank über EBSCOhost; URL: https://www.ebsco.com/products/research-databases/cinahl-database	Wird als internationale bibliographische Datenbank für Pflege- und Gesundheitsfachberufe zur Literaturrecherche verwendet.
CNKI	China Academic Journals (CD Edition) Electronic Publishing House Co., Ltd. / Tongfang Knowledge Network Technology Co., Ltd.	China National Knowledge Infrastructure; URL: https://www.cnki.net	Wird als bedeutende chinesische Datenbank zur Recherche chinesischsprachiger Literatur verwendet.
Cochrane Library	Cochrane / John Wiley & Sons Ltd.	Cochrane Library; URL: https://www.cochranelibrary.com	Wird zur Gewinnung systematischer Übersichten und evidenzbasierter Ressourcen im Zusammenhang mit Palliativversorgung und Entscheidungsfindung bei lebensverlängernden Maßnahmen (LST) verwendet.
Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE)-Instrument	Medical Library Association / Journal of the Medical Library Association	CASE-Instrument; keine Artikelnummer; DOI: 10.3163/1536-5050.101.3.008	Wird zur Bewertung von Ressourcen zur klinischen Entscheidungsunterstützung und Zusammenfassungen von Evidenz verwendet.
DynaMed	EBSCO Information Services	DynaMed-Datenbank zur klinischen Entscheidungsunterstützung; URL: https://www.dynamed.com	Wird als Datenbank zur klinischen Entscheidungsunterstützung zur Gewinnung vorab bewerteter Evidenz verwendet.
Embase	Elsevier B.V.	Embase-Biomedizin-Datenbank; URL: https://www.embase.com	Wird als internationale biomedizinische Datenbank für systematische Literaturrecherche verwendet.
EndNote	Clarivate Analytics	EndNote 20; URL: https://endnote.com	Wird zum Importieren der gefundenen Datensätze, zum Verwalten von Referenzen und zum Entfernen doppelter Einträge verwendet.
FAME-Rahmenwerk	Joanna Briggs Institute (JBI), University of Adelaide	Rahmenwerk für Durchführbarkeit, Angemessenheit, Bedeutsamkeit und Wirksamkeit (Feasibility, Appropriateness, Meaningfulness, and Effectiveness); keine Artikelnummer; URL: https://jbi.global	Wird zur Bewertung der Durchführbarkeit, Angemessenheit, Bedeutsamkeit und Wirksamkeit von Evidenzinhalten vor der Synthese verwendet.
Guidelines International Network (GIN)	Guidelines International Network	Internationale Leitlinienbibliothek; URL: https://g-i-n.net/international-guidelines-library/	Wird als internationale Leitlinienplattform zur Gewinnung relevanter klinischer Praxisleitlinien verwendet.
Integrated Palliative care Outcome Scale (IPOS)	Cicely Saunders Institute, King’s College London / POS Development Team	IPOS 17-Item-Skala; URL: https://pos-pal.org/maix/ipos/	Wird als strukturiertes, multidimensionales Instrument zur Beurteilung körperlicher, emotionaler, spiritueller und versorgungsbezogener Bedürfnisse in der Palliativversorgung empfohlen.
JBI Critical Appraisal Checklist für systematische Übersichten und Forschungssynthesen	Joanna Briggs Institute (JBI), University of Adelaide	JBI-Checkliste zur kritischen Bewertung; URL: https://jbi.global/critical-appraisal-tools	Wird zur Beurteilung der methodischen Qualität eingeschlossener systematischer Übersichten verwendet.
JBI-Datenbank für systematische Übersichten und Implementierungsberichte	Joanna Briggs Institute (JBI), University of Adelaide / Wolters Kluwer Ovid	JBI-Datenbank für evidenzbasierte Praxis; URL: https://jbi.global	Wird zur Gewinnung von Evidenzzusammenfassungen, systematischen Übersichten und implementierungsbezogener Evidenz verwendet.
JBI-Evidenzstufen und Empfehlungsgrade	Joanna Briggs Institute (JBI), University of Adelaide	JBI-Vorbewertungssystem für Evidenz von 2014; URL: https://jbi.global	Wird zur Klassifizierung der Evidenzstufe und Sicherheit der eingeschlossenen Evidenz von Stufe 1 bis Stufe 5 verwendet.
Karnofsky-Performance-Status (KPS)	Klinische Leistungsskala im öffentlichen Bereich / ursprüngliche Karnofsky-Skala	KPS 0–100-Skala; keine Artikelnummer	Wird als funktionelles Leistungsbeurteilungsinstrument zur Unterstützung der Überlebensschätzung bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs verwendet.
MEDLINE / PubMed	U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health	MEDLINE über PubMed; URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov	Wird als bedeutende biomedizinische Datenbank zur Gewinnung englischsprachiger Evidenz verwendet.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	Microsoft Excel für Microsoft 365; URL: https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	Wird zur Erstellung standardisierter Erfassungsformulare, zur Verwaltung extrahierter Evidenz und zur Erstellung ergänzender Tabellen verwendet.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)-Leitlinien	National Comprehensive Cancer Network	NCCN-Leitlinien für klinische Praxis in der Onkologie; URL: https://www.nccn.org/guidelines	Wird als Quelle für Leitlinien zur Palliativversorgung und Empfehlungen zur Entscheidungsfindung am Lebensende verwendet.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)-Empfehlungen	National Institute for Health and Care Excellence	NICE-Empfehlungen; URL: https://www.nice.org.uk/guidance	Wird als Leitlinienquelle für Empfehlungen zur Versorgung am Lebensende und zur Palliativversorgung verwendet.
Palliative Performance Scale (PPS)	Victoria Hospice Society	PPS Version 2; URL: https://victoriahospice.org	Wird als Instrument zur Beurteilung von Überlebensprognose und funktionellem Status bei Patienten in Palliativversorgung verwendet.
Palliative Prognostic Index (PPI)	Öffentlich zugänglicher prognostischer Index / ursprüngliche Morita-Skala	PPI-Score; keine Artikelnummer	Wird als prognostisches Instrument zur Schätzung der Überlebenszeit bei Patienten mit fortgeschrittenem oder terminalen Krebs verwendet.
PEACE-Rahmenwerk	Wolters Kluwer / UpToDate-Rahmenwerk für klinische Entscheidungsfindung	Angepasstes Rahmenwerk für klinische Entscheidungsfindung; keine Artikelnummer; URL: https://www.uptodate.com	Wird zur Unterstützung des kulturell angepassten Arbeitsablaufs bei der Entscheidungsfindung zu lebensverlängernden Maßnahmen (LST) verwendet.
PIPOST-Rahmenwerk	Methodik der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung / mit dem Joanna Briggs Institute verbundenes Rahmenwerk für Evidenzzusammenfassungen	PIPOST-Rahmenwerk; keine Artikelnummer	Wird zur Definition des Evidenzumfangs verwendet, einschließlich Population, Intervention, Fachkräfte, Ergebnisse, Settings und Evidenztypen.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)	Healthcare Improvement Scotland	SIGN-Leitlinien; URL: https://www.sign.ac.uk	Wird als Leitlinienquelle zur Gewinnung klinischer Praxisleitlinien verwendet.
SinoMed	Institut für medizinische Information, Chinesische Akademie der Medizinischen Wissenschaften und Peking Union Medical College	Chinesisches biomedizinisches Literatursystem; URL: https://www.sinomed.ac.cn	Wird als chinesische biomedizinische Datenbank zur Gewinnung chinesischsprachiger Literatur verwendet.
UpToDate	Wolters Kluwer	UpToDate-Datenbank zur klinischen Entscheidungsunterstützung; URL: https://www.uptodate.com	Wird zur Gewinnung von Ressourcen zur klinischen Entscheidungsunterstützung im Zusammenhang mit Palliativversorgung, vorausschauender Behandlungsplanung und Entscheidungsfindung zu lebensverlängernden Maßnahmen (LST) verwendet.
Wanfang Data	Beijing Wanfang Data Co., Ltd.	Wanfang Data Knowledge Service Platform; URL: https://www.wanfangdata.com.cn	Wird als bedeutende chinesische Datenbank zur Gewinnung chinesischsprachiger Literatur verwendet.