Diese retrospektive Kohortenstudie bewertet den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score zur objektiven frühen Triage bei akuter oberer gastrointestinaler Blutung, wobei der Fokus auf der Einstufung als niedriges Risiko, falsch-negativen Fällen und der klinischen Sicherheit liegt.
Forschungsartikel
Anwendung und interne Validierung des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores zur frühen Triage bei akuten oberen gastrointestinalen Blutungen
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Akute obere gastrointestinale Blutungen erfordern eine frühe Risikostratifizierung, um Patienten zu identifizieren, die möglicherweise eine sofortige Intervention benötigen, und um unnötige Krankenhausaufenthalte bei niedrigem Risiko zu vermeiden. Diese retrospektive Einzelzentren-Kohortenstudie bewertete den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score als objektives Triagewerkzeug im Vergleich zum ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score. Insgesamt wurden 366 aufeinanderfolgende Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung eingeschlossen. Klinische Symptome, anfängliche Vitalzeichen sowie die frühesten Laborergebnisse bei Vorstellung wurden zur Berechnung beider Scores herangezogen. Das primäre hochriskante Ergebnis war ein zusammengesetzter Endpunkt aus Bluttransfusion während des Krankenhausaufenthalts, therapeutischer Endoskopie, Operation oder Tod. Unter Verwendung einer vorab festgelegten Schwelle für niedriges Risiko von ≤1 wurde die diagnostische Leistung insgesamt sowie in den Untergruppen mit variköser und nicht variköser Blutung bewertet. Insgesamt erreichten 151 von 366 Patienten (41,26 %) den zusammengesetzten hochriskanten Endpunkt, und 18 Patienten (4,92 %) verstarben während des Krankenhausaufenthalts. Bei der vorab definierten Schwelle wies der modifizierte Score eine höhere Sensitivität, Spezifität, positiv prädiktive Wert, negativ prädiktive Wert und Übereinstimmung auf als der ursprüngliche Score, wobei die größten Verbesserungen bei der Spezifität (45,58 % vs. 40,00 %) und dem negativ prädiktiven Wert (98,00 % vs. 94,51 %) beobachtet wurden. Der modifizierte Score klassifizierte 9 zusätzliche Patienten als niedriges Risiko und verringerte falsch-negative Klassifikationen bei niedrigem Risiko von 5 auf 2 Fälle. Die Spezifität war ebenfalls in beiden Untergruppen nach Blutungsursache höher. Die Diskriminierung der Sterblichkeit war für den modifizierten Score günstiger, obwohl dieses Ergebnis mit Vorsicht zu interpretieren ist, da lediglich 18 Todesfälle auftraten. Diese Ergebnisse legen nahe, dass der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score einen standardisierteren, objektiven Ansatz für die frühe Triagierung unterstützen könnte, jedoch zeigen die verbleibenden falsch-negativen Fälle, dass er als Ergänzung zur klinischen Beurteilung und nicht als alleiniges Instrument für die Entlassung verwendet werden sollte.
Einleitung
Akute obere gastrointestinale Blutung bezeichnet eine Blutung, die proximal zum Ligamentum von Treitz auftritt und die Speiseröhre, den Magen oder das Duodenum betrifft1. Obwohl die mit oberen gastrointestinalen Blutungen verbundenen Krankenhausaufenthalte und die Sterblichkeit im Laufe der Zeit zurückgegangen sind, bleibt die akute obere gastrointestinale Blutung ein häufiger medizinischer Notfall und verursacht weiterhin eine erhebliche klinische Belastung2. Patienten zeigen sich typischerweise mit Meläna, Hämatemesis oder beidem, und die jährliche Inzidenz bleibt in der erwachsenen Bevölkerung beträchtlich3. Die meisten Episoden sind nicht-varikös und stehen häufig im Zusammenhang mit peptischen Ulkuskrankheiten, akuten Magenschleimhautschäden, dem Mallory-Weiss-Syndrom, stressbedingten Schleimhautläsionen oder malignen Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts4. Im Gegensatz dazu stellt die variköse Blutung weiterhin eine besonders schwere Manifestation dar, die mit Leberzirrhose und portaler Hypertonie assoziiert ist, und weist weiterhin eine erhebliche Frühsterblichkeit auf5.
Die obere gastrointestinale Endoskopie bleibt das Standardverfahren zur Diagnose und Therapie einer akuten oberen gastrointestinalen Blutung. Nicht alle Patienten benötigen jedoch eine sofortige endoskopische Therapie, Bluttransfusion, Operation oder einen längeren Krankenhausaufenthalt. Eine frühe präendoskopische Risikostratifizierung ist daher zentral für die Triage in der Notaufnahme, da sie helfen kann, Patienten zu identifizieren, die wahrscheinlich eine klinische Intervention benötigen, und gleichzeitig Patienten mit sehr geringem Risiko zu erkennen, die möglicherweise keine stationäre Aufnahme erfordern6. In diesem Kontext wurden mehrere präendoskopische Bewertungssysteme verwendet, darunter die Glasgow-Blatchford-Score, die präendoskopische Rockall-Score und die AIMS657. Diese Instrumente unterscheiden sich in ihrem Schwerpunkt. Die Glasgow-Blatchford-Score wurde ursprünglich entwickelt, um den Bedarf an klinischer Intervention vorherzusagen, während die präendoskopische Rockall-Score und die AIMS65 häufiger im Zusammenhang mit einer umfassenderen prognostischen Beurteilung und einer sterblichkeitsorientierten Risikoeinschätzung diskutiert werden8. Vergleichende Studien haben gezeigt, dass die Glasgow-Blatchford-Score oft gut geeignet ist, um Patienten zu identifizieren, die eine Behandlung benötigen könnten. Der praktische Nutzen einer präendoskopischen Score in der Notfallversorgung hängt jedoch weiterhin davon ab, ob ihre Variablen während der Erstbeurteilung schnell, konsistent und reproduzierbar erhoben werden können9.
Die Glasgow-Blatchford-Score berücksichtigt Blutharnstoffstickstoff, Hämoglobin, systolischen Blutdruck, Herzfrequenz, Meläna, Synkope, Lebererkrankung und Herzinsuffizienz10. Diese Struktur verleiht der Score klare klinische Relevanz, doch mehrere Komponenten hängen von der Symptomerfassung, der Anamneseerhebung, der Dokumentationsqualität oder der klinischen Beurteilung ab. In zeitkritischen Notfallsituationen können diese Faktoren die Konsistenz der Bewertung zwischen verschiedenen Untersuchern beeinträchtigen und die Standardisierung von Arbeitsabläufen einschränken. Um dieses Problem anzugehen, schlugen frühere Forscher eine modifizierte Glasgow-Blatchford-Score vor, die ausschließlich auf objektiven Variablen basiert11. Aus praktischer Sicht könnte ein solcher Ansatz besonders nützlich in frühen Triage-Situationen sein, in denen schnelle Datenerfassung, Reproduzierbarkeit und geringe interindividuelle Variabilität wichtig sind. Gleichzeitig muss jede Vereinfachung der ursprünglichen Score weiterhin eine ausreichende Sicherheit bei der Einstufung von niedrigem Risiko gewährleisten, da eine höhere Objektivität klinisch nicht sinnvoll ist, wenn die Diskriminierungsfähigkeit für den routinemäßigen Einsatz unzureichend wird.
Das Konzept der modifizierten Glasgow-Blatchford-Score ist daher nicht neu. Ihre Rolle bei der routinemäßigen Triage in der Notaufnahme ist jedoch in realen Kohorten noch unvollständig beschrieben, insbesondere wenn sie direkt mit der ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score im selben Rahmen für behandelungsrelevante Ergebnisse und bei der gleichen Schwelle für niedriges Risiko verglichen wird. Diese Wissenslücke ist klinisch bedeutsam, da eine objektivere Score möglicherweise die konsistente Anwendung verbessern kann, ihr Wert jedoch davon abhängt, ob diese Vereinfachung die klinisch akzeptable Identifizierung von Patienten mit niedrigem Risiko sowie eine ausreichende Differenzierung von Ergebnissen mit hohem Risiko erhält. Die bestehende Literatur hat die modifizierte Score beschrieben, doch ist eine weitere, kohortenbasierte Validierung notwendig, um ihre praktische Anwendbarkeit, ihre vermutlichen Einschränkungen und ihre Leistungsfähigkeit im aktuellen Workflow der Notaufnahme – und nicht allein im Rahmen rein konzeptioneller Vergleiche – zu klären.
Dementsprechend wurde die vorliegende Studie als interne, retrospektive Validierungs- und Anwendungsanalyse an einem einzigen Zentrum konzipiert und nicht als eine neue Studie zur Entwicklung eines Bewertungsscores. Die klinische Präsentation, die anfänglichen Vitalzeichen sowie die frühesten Laborbefunde, die bei der Vorstellung erfasst wurden, dienten zur Berechnung sowohl des ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Scores als auch des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores. Es erfolgte keine Neukalibrierung oder Schwellenwertoptimierung. Stattdessen wurde ein vorab definierter niedrigrisiko-Schwellenwert von 1 oder weniger für die vergleichende Analyse verwendet, um zu prüfen, ob der modifizierte Score einen standardisierteren und objektiveren Ansatz für die frühe Triage bei akutem oberem gastrointestinalen Blutung im routinemäßigen Notfalldienst unterstützen könnte.
Protokoll
Diese retrospektive Studie wurde gemäß den institutionellen Anforderungen und der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die Genehmigung durch den Ethikausschuss des Provinzkrankenhauses Qinghai (Genehmigungsnummer [2023]-045; genehmigt am 18. Mai 2023) wurde vor Beginn der Datenauswertung eingeholt. Alle personenbezogenen Daten der Patienten wurden vor der Analyse entfernt, und ausschließlich anonymisierte Daten wurden zur Score-Rekonstruktion und statistischen Auswertung verwendet.
Studienaufbau und Studienzeitraum
Es wurde eine retrospektive Kohortenstudie an einem einzigen Zentrum durchgeführt, um den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score für die frühe Risikostratifizierung bei akuter oberer gastrointestinaler Blutung zu evaluieren. Aufeinanderfolgende, berechtigte Aufnahmen zwischen Januar 2023 und Januar 2025 wurden aus dem Krankheitsinformationssystem und dem elektronischen Patientenakten-System identifiziert. Die Studie wurde als interne Validierungs- und Anwendungsanalyse positioniert, nicht jedoch als neue Score-Entwicklungsstudie oder Schwellenwert-Rekalibrierungsstudie.
Patientenscreening und Eignungskriterien
Im Studienzeitraum wurden stationäre Patienten durch Überprüfung der Aufnahmedokumentation und der Unterlagen aus der Notaufnahme auf Eignung geprüft. Patienten wurden eingeschlossen, wenn sie zwischen 18 und 80 Jahren alt waren und innerhalb der letzten 24 Stunden mit einer offensichtlichen akuten oberen gastrointestinalen Blutung vorgestellt hatten, definiert als Hämatemesis und/oder Meläna. Ausgeschlossen wurden Patienten, wenn die gastrointestinale Blutung nach der Hospitalisierung aufgrund einer anderen primären Erkrankung auftrat, wenn eine Schwangerschaft nachgewiesen war, wenn eine akute untere gastrointestinale Blutung bestätigt wurde oder wenn Variablen zur Berechnung des ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Scores oder des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores bei der Vorstellung fehlten. Während der Fallüberprüfung wurde ein Screening-Protokoll geführt, um die Gesamtanzahl der gescreenten Patienten, die Ausschlüsse nach Gründen, die Anzahl der Ausschlüsse aufgrund unvollständiger Score-Variablen sowie die endgültige Größe der analytischen Kohorte zu dokumentieren. Die Herleitung der Kohorte ist in Abbildung 1 zusammengefasst.
Datenerhebung und Variablendefinitionen
Demografische Variablen, einschließlich Alter und Geschlecht, wurden aus den Aufnahmeregistrierungsunterlagen entnommen. Vorliegende Symptome und Befunde wurden aus der ersten Beurteilungsnotiz der Notaufnahme abgeleitet, einschließlich Hämatemesis, Meläna, Synkope und Hämatochezie. Die zuerst dokumentierten Vitalzeichen, insbesondere systolischer Blutdruck und Herzfrequenz, wurden aus dem Triagebogen der Notaufnahme extrahiert, um die früheste klinisch verfügbare präendoskopische Beurteilung widerzuspiegeln. Komorbiditäten, die für die ursprüngliche Glasgow-Blatchford-Score erforderlich sind, insbesondere Lebererkrankung und Herzinsuffizienz, wurden gemäß dokumentierter Krankengeschichte und Aufnahmeeinschätzung erfasst. Laborvariablen wurden aus der frühesten Blutprobe bei Vorstellung gewonnen. Hämoglobin und Blutharnstoffstickstoff wurden zur Score-Berechnung verwendet. Albumin wurde, falls verfügbar, lediglich als beschreibende Basislinienvariable erfasst und war weder in der ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score, der modifizierten Glasgow-Blatchford-Score noch in der primären vergleichenden Analyse enthalten.
Wenn serielle Laborwerte zu den Zeitpunkten 0 h, 6 h und 24 h verfügbar waren, wurden zur Berechnung des Scores ausschließlich die Werte des frühesten Vorstellungsmoments verwendet. Ebenso wurden, falls wiederholte Vitalzeichen während des Aufenthalts in der Notaufnahme erfasst wurden, nur die Werte beim ersten Eintreffen berücksichtigt. Diese Regel wurde einheitlich auf alle Fälle angewandt, sodass beide Scores denselben frühen Triage-Zeitpunkt widerspiegeln. Die erfassten Variablen, Quelldokumente und Erhebungszeitpunkte sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Variablen zum Krankenhausaufenthalt wurden aus dem vollständigen elektronischen Patientenakte extrahiert, einschließlich Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, endoskopische Therapie, Operation, Entlassungsstatus und hospitalsterblichkeit unabhängig von der Ursache. Die Blutungsätiologie wurde entsprechend dem Endoskopiebericht, sofern verfügbar, als varikös oder nicht varikös klassifiziert. Falls keine endoskopische Bestätigung vorlag, wurde die dokumentierte Entlassungsdiagnose des behandelnden Teams verwendet, und dieselbe Klassifizierungsregel wurde konsequent auf alle Patienten angewandt.
Berechnung von GBS und mGBS
Die ursprüngliche Glasgow-Blatchford-Score wurde anhand von Blutharnstoffstickstoff, Hämoglobin, systolischem Blutdruck, Herzfrequenz, Meläna, Synkope, Lebererkrankung und Herzinsuffizienz gemäß den in Tabelle 2 dargestellten Standardbewertungskriterien berechnet. Der Gesamtscore lag im Bereich von 0 bis 23. Die modifizierte Glasgow-Blatchford-Score wurde ausschließlich anhand objektiver zum Zeitpunkt der Vorstellung vorliegender Variablen berechnet, darunter Blutharnstoffstickstoff, Hämoglobin, systolischer Blutdruck und Herzfrequenz, gemäß den in Tabelle 3 dargestellten modifizierten Bewertungskriterien. Der Gesamtscore lag im Bereich von 0 bis 16.
Beide Scores wurden retrospektiv anhand derselben Datenquelle zur Zeit der Vorstellung für jeden Patienten unter Verwendung der zuerst erfassten Vitalzeichen bei Ankunft und der frühesten laborchemischen Werte zum Zeitpunkt der Vorstellung rekonstruiert, gemäß dem in Abbildung 2 zusammengefassten Arbeitsablauf. Zur vergleichenden Analyse wurde für beide Scores eine Grenze für niedriges Risiko von 1 oder weniger angewandt. Für den ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score war diese Grenze mit der richtliniengestützten Identifizierung von Patienten mit sehr geringem Risiko vereinbar. Für den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score wurde dieselbe Grenze als vordefinierte Vergleichsregel verwendet, um einen direkten Vergleich mit dem ursprünglichen Score zu ermöglichen, und innerhalb der vorliegenden Kohorte nicht neu kalibriert. Sowohl der ursprüngliche als auch der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score wurden retrospektiv nach der Datenerhebung aus den Krankenakten berechnet. Keiner der beiden Scores leitete Transfusionen, Endoskopien, Operationen, den Umfang der stationären Aufnahme oder Entlassungsentscheidungen während der klinischen Versorgung in Echtzeit.
Definition und Überprüfung des Ergebnisses
Das primäre hochriskante Ergebnis wurde als interventionelle Behandlung während des Krankenhausaufenthalts und/oder hospitalbedingter Tod unabhängig von der Ursache definiert. Eine Intervention wurde als Transfusion von roten Blutkörperchen, therapeutische endoskopische Blutstillung oder Operation während des indexnahen Krankenhausaufenthalts festgelegt. Eine diagnostische Endoskopie ohne hämostatische Behandlung wurde nicht als Interventionsereignis klassifiziert. Der Transfusionsstatus wurde direkt anhand der stationären Patientenakte überprüft. Während des Studienzeitraums wurden die Transfusionsentscheidungen von den behandelnden Ärzten gemäß der institutionellen Praxis und dem klinischen Zustand des Patienten und nicht durch die Studienforscher getroffen. Diese Entscheidungen basierten auf dem Hämoglobinspiegel, dem Fortbestehen einer Blutung, der hämodynamischen Stabilität sowie dokumentierten relevanten Komorbiditäten im medizinischen Befund.
Der Zeitpunkt und der Typ der Endoskopie wurden aus dem Endoskopiebericht und dem Verfahrensprotokoll entnommen. Die Endoskopie wurde in der Regel nach der initialen Stabilisierung durchgeführt, wenn klinisch indiziert. Nur therapeutische endoskopische Verfahren, die eine aktive hämostatische Behandlung beinhalteten, wurden als Interventionsereignisse klassifiziert. Ein chirurgischer Eingriff wurde anhand der Operations- und Krankenhausaufenthaltsdokumentation bestätigt. Patienten wurden der Hochrisikogruppe zugeordnet, wenn ein Eingriff durchgeführt wurde und/oder ein Krankenhaussterbefall auftrat. Patienten wurden der Niedrigrisikogruppe zugeordnet, wenn kein Eingriff durchgeführt wurde und ein Überleben bis zur Entlassung dokumentiert war. Dasselbe Ergebnisdefinitionskriterium wurde sowohl für die Gesamtkohorte als auch für die Subgruppenanalysen bei varikösen und nicht-varikösen Blutungen angewandt.
Statistische Analyse
Stetige Variablen wurden als Mittelwert zusammengefasst ± Standardabweichung bei normaler Verteilung und als Median mit Interquartilabstand bei nichtnormaler Verteilung. Kategoriale Variablen wurden zusammengefasst als n (%). Gruppenvergleiche wurden mit dem unabhängigen t-Test für Stichproben t Test für normalverteilte stetige Variablen, der Rangsummentest für nicht normalverteilte stetige Variablen sowie der Chi-Quadrat-Test oder exakter Fisher-Test für kategoriale Variablen, je nach Eignung.
Bei der vorgegebenen Schwelle von 1 oder weniger wurden Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert, negativer Vorhersagewert und Gesamtgenauigkeit für beide Scores zusammen mit 95-%-Konfidenzintervallen berechnet. Absolute Anzahlen falsch-negativer und falsch-positiver Ergebnisse wurden ebenfalls erfasst. Die Übereinstimmung zwischen der scorebasierten Klassifizierung und den beobachteten klinischen Ergebnissen wurde mittels Cohens Kappa mit 95-%-Konfidenzintervallen bewertet. Für beide Scores wurden Receiver-Operating-Characteristic-Kurven für das primäre zusammengesetzte Ergebnis und für die Inhospitalsterblichkeit erstellt. Die Fläche unter der Kurve mit 95-%-Konfidenzintervallen wurde berechnet, und die Flächen unter den korrelierten Receiver-Operating-Characteristic-Kurven wurden mit der DeLong-Methode verglichen. Vergleichende Analysen der gepaarten Sensitivität und Spezifität wurden mittels McNemar-Test durchgeführt, und exakte P-Werte wurden angegeben. Die Kalibrierung wurde durch den Vergleich beobachteter und vorhergesagter Ereignishäufigkeiten über die Score-Stufen hinweg sowie durch visuelle Inspektion der Kalibrierungsdiagramme überprüft. Eine Entscheidungskurvenanalyse wurde durchgeführt, um den klinischen Nutzen beider Scores über klinisch relevante Schwellenwahrscheinlichkeiten hinweg zu vergleichen. Vorgegebene Subgruppenanalysen wurden für variköse und nicht-variköse Blutungen unter Verwendung derselben Ergebnisdefinition, Schwellenregel und Leistungskennzahlen durchgeführt. Da die Anzahl der Todesereignisse und die Größe der Varix-Subgruppe begrenzt waren, wurden diese Analysen vorsichtig interpretiert. Eine Sensitivitätsanalyse unter Verwendung alternativer modifizierter Glasgow-Blatchford-Score-Schwellenwerte wurde ebenfalls durchgeführt. Die entsprechenden vergleichenden Leistungskennzahlen sind in Abbildung 3 dargestellt.
Ergebnisse
Patientenfluss und Basischarakteristika
Insgesamt suchten 402 Patienten während des Studienzeitraums die Notaufnahme mit einer akuten oberen gastrointestinalen Blutung auf. Nach Anwendung der Einschlusskriterien wurden 366 Patienten in die endgültige Analyse eingeschlossen, wie in Abbildung 1 dargestellt. Die basaalen demografischen und klinischen Merkmale der gesamten Kohorte sowie der Ergebnisgruppen sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
Gemäß der vorgegebenen Ergebnisdefinition wurden 215 von 366 Patienten (58,74 %) der Gruppe mit geringem Risiko zugewiesen, während 151 von 366 Patienten (41,26 %) der Gruppe mit hohem Risiko zugewiesen wurden. Insgesamt waren 239 von 366 Patienten (65,30 %) männlich. Zum Zeitpunkt der Vorstellung betrug der mediane systolische Blutdruck 126 mmHg (Interquartilsabstand [IQR], 114–142 mmHg), und bei 10 von 366 Patienten (2,73 %) lag der systolische Blutdruck unter 90 mmHg. Die mediane Herzfrequenz betrug 88 Schläge/min (IQR, 73–103 Schläge/min), und bei 55 von 366 Patienten (15,03 %) betrug die Herzfrequenz 100 Schläge/min oder mehr, wie in Tabelle 4 dargestellt.
Im Vergleich zur Gruppe mit niedrigem Risiko wies die Gruppe mit hohem Risiko ein höheres Alter, einen niedrigeren systolischen Blutdruck, eine höhere Herzfrequenz, ein niedrigeres Hämoglobin, eine höhere Harnstoff-Stickstoff-Konzentration sowie häufigere Meläna, Hämatochezie, Synkopen, Lebererkrankungen und Herzinsuffizienz auf. Hämatemesis trat häufiger in der Gruppe mit niedrigem Risiko auf. Die mediane ursprüngliche Glasgow-Blatchford-Score betrug in der gesamten Kohorte 6,5 (IQR: 1–11) und in der Gruppe mit hohem Risiko 10 (IQR: 7–13). Die mediane modifizierte Glasgow-Blatchford-Score betrug in der gesamten Kohorte 5,5 (IQR: 1–9) und in der Gruppe mit hohem Risiko 9 (IQR: 7–11), wie in Tabelle 4 dargestellt.
Stationäre Behandlungsergebnisse
Die Ereignisse bezüglich des stationären Behandlungsergebnisses sind in Tabelle 5 zusammengefasst. Insgesamt erreichten 151 von 366 Patienten (41,26 %) das zusammengesetzte hochriskante Ergebnis, während 215 von 366 Patienten (58,74 %) keinerlei Intervention erhielten und bis zur Entlassung überlebten. Ein stationärer Tod trat bei 18 von 366 Patienten (4,92 %) auf. Während des Krankenhausaufenthalts erhielten 99 von 366 Patienten (27,05 %) eine Transfusion von roten Blutkörperchen, 89 von 366 Patienten (24,32 %) unterzogen sich einer therapeutischen endoskopischen Intervention und 17 von 366 Patienten (4,64 %) mussten operiert werden, wie in Tabelle 5 dargestellt.
Vergleichende Bewertungsleistung für hochriskante Ergebnisse
Kontingenztabellen zum Vergleich der scorebasierten Klassifizierung mit den beobachteten zusammengesetzten Ergebnissen sind in Tabelle 6 für den ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score und in Tabelle 7 für den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score dargestellt. Abgeleitete diagnostische Leistungskennzahlen sind in Tabelle 8 zusammengefasst. Die Receiver-Operating-Characteristic-Kurven für das zusammengesetzte hochriskante Ergebnis und die In-Hospital-Sterblichkeit sind in Abbildung 3 dargestellt. Bei Verwendung des ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Scores an der vordefinierten Schwelle von 1 oder weniger wurden 91 Patienten als niedriges Risiko und 275 als hohes Risiko eingestuft. Diese Klassifizierung ergab 146 richtig-positive Ergebnisse, 86 richtig-negative Ergebnisse, 129 falsch-positive Ergebnisse und 5 falsch-negative Ergebnisse, wie in Tabelle 6 gezeigt. Bei dieser Schwelle erreichte der ursprüngliche Glasgow-Blatchford-Score eine Sensitivität von 96,69 % (95 % Konfidenzintervall [KI], 92,48 %–98,58 %), eine Spezifität von 40,00 % (95 % KI, 33,68 %–46,67 %), einen positiven Vorhersagewert von 53,09 % (95 % KI, 47,20 %–58,89 %), einen negativen Vorhersagewert von 94,51 % (95 % KI, 87,95 %–97,84 %), eine Gesamtgenauigkeit von 63,39 % (95 % KI, 58,34 %–68,19 %) und ein Cohens Kappa von 0,189 (95 % KI, 0,111–0,267), wie in Tabelle 8 dargestellt.
Mit dem modifizierten Glasgow-Blatchford-Score bei demselben Schwellenwert wurden 100 Patienten als niedriges Risiko und 266 als hohes Risiko eingestuft. Diese Klassifizierung ergab 149 richtig-positive Ergebnisse, 98 richtig-negative Ergebnisse, 117 falsch-positive Ergebnisse und 2 falsch-negative Ergebnisse, wie in Tabelle 7 dargestellt. Bei demselben Schwellenwert erreichte der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score eine Sensitivität von 98,68 % (95 %-KI, 95,30 %–99,64 %), eine Spezifität von 45,58 % (95 %-KI, 39,06 %–52,26 %), einen positiven Vorhersagewert von 56,02 % (95 %-KI, 50,01 %–61,88 %), einen negativen Vorhersagewert von 98,00 % (95 %-KI, 93,02 %–99,43 %), eine Gesamtgenauigkeit von 67,49 % (95 %-KI, 62,57 %–72,06 %) und ein Cohens Kappa von 0,253 (95 %-KI, 0,175–0,331), wie in Tabelle 8 dargestellt.
Im Vergleich zur ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score stufte der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score 9 zusätzliche Patienten als niedriges Risiko ein und verringerte die Anzahl falsch-negativer Niedrigrisiko-Klassifizierungen von 5 auf 2. Für das zusammengesetzte hochriskante Ergebnis betrug die Fläche unter der Receiver-Operating-Characteristic-Kurve 0,742 (95 % Konfidenzintervall, 0,691–0,792) für den ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score und 0,781 (95 % Konfidenzintervall, 0,733–0,829) für den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score, wie in Tabelle 8 und Abbildung 3A dargestellt. Der Vergleich der beiden korrelierten Receiver-Operating-Characteristic-Kurven nach der DeLong-Methode zeigte einen kleinen, aber signifikanten Unterschied (P = 0,031). Der gepaarte Vergleich mittels McNemar-Test zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Sensitivität (P = 0,248), jedoch einen signifikanten Unterschied in der Spezifität (P = 0,038).
Leistung nach Blutungsursache stratifiziert
Die Verteilung der Blutungsursachen und die Leistung in Untergruppen sind in Tabelle 9 zusammengefasst. Bei 304 von 366 Patienten (83,06 %) handelte es sich um nicht-variköse Blutungen, während 62 von 366 Patienten (16,94 %) variköse Blutungen aufwiesen. In der Gruppe mit geringem Risiko hatten 201 von 215 Patienten (93,49 %) eine nicht-variköse Blutung und 14 von 215 Patienten (6,51 %) eine variköse Blutung. In der Gruppe mit hohem Risiko hatten 103 von 151 Patienten (68,21 %) eine nicht-variköse Blutung und 48 von 151 Patienten (31,79 %) eine variköse Blutung, wie in Tabelle 9 dargestellt.
In der Nicht-Varizen-Untergruppe stieg die Spezifität vom ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score mit 39,30 % (95 % KI, 32,81 %–46,20 %) auf 46,77 % (95 % KI, 39,99 %–53,66 %) beim modifizierten Glasgow-Blatchford-Score, während die Sensitivität mit jeweils 98,06 % (95 % KI, 93,19 %–99,47 %) und 99,03 % (95 % KI, 94,70 %–99,83 %) weiterhin hoch blieb. In der Varizen-Untergruppe erhöhte sich die Spezifität von 35,71 % (95 % KI, 16,34 %–61,24 %) auf 42,86 % (95 % KI, 21,38 %–67,41 %), während die Sensitivität bei beiden Scores bei 97,92 % (95 % KI, 89,10 %–99,63 %) lag, wie in Tabelle 9 dargestellt. Da die Varizen-Untergruppe in ihrer Größe begrenzt war, wurden diese Ergebnisse der Untergruppen vorsichtig interpretiert.
Vorhersage der In-Hospital-Sterblichkeit
Die vergleichende Leistung des ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Scores und des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores zur Vorhersage des Krankenhaussterbefalls ist in Tabelle 10 zusammengefasst. Für die Letalität im Krankenhaus erreichte der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score eine Sensitivität von 94,44 % (95 % KI, 74,24 %–99,01 %), eine Spezifität von 45,69 % (95 % KI, 40,53 %–50,94 %), einen positiven Vorhersagewert von 8,25 % (95 % KI, 5,10 %–13,10 %), einen negativen Vorhersagewert von 99,38 % (95 % KI, 96,55 %–99,89 %) und eine Gesamtgenauigkeit von 48,09 % (95 % KI, 43,02 %–53,20 %). Die entsprechenden Werte für den ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score betrugen 88,89 % (95 % KI, 67,20 %–96,90 %), 39,08 % (95 % KI, 34,10 %–44,30 %), 7,02 % (95 % KI, 4,37 %–11,09 %), 98,55 % (95 % KI, 94,87 %–99,60 %) und 41,53 % (95 % KI, 36,60 %–46,64 %). Für die Letalität im Krankenhaus betrug die Fläche unter der Kurve der Receiver-Operating-Characteristic 0,781 (95 % KI, 0,692–0,870) für den ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score und 0,824 (95 % KI, 0,748–0,901) für den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score, wie in Tabelle 10 und Abbildung 3B dargestellt. Der DeLong-Vergleich für die Letalität im Krankenhaus zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Scores (P = 0,118). Da nur 18 Todesfälle im Krankenhaus auftraten, wurden diese Schätzungen mit Vorsicht interpretiert.
Kalibrierung, Entscheidungskurvenanalyse und Sensitivitätsanalyse
Die Kalibrierungsanalyse zeigte eine akzeptable Gesamtübereinstimmung zwischen beobachteten und vorhergesagten Ereignishäufigkeiten über alle Score-Stufen hinweg, obwohl der ursprüngliche Glasgow-Blatchford-Score eine stärkere Tendenz aufwies, Patienten im niedrigen Score-Bereich als hochriskant einzustufen. Der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score wies im niedergradigen Risikobereich, der für frühe Triage-Entscheidungen relevant ist, eine leicht verbesserte Kalibrierung auf. Die Entscheidungskurvenanalyse ergab, dass der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score über niedrige bis mittlere Schwellenwahrscheinlichkeiten, die für Einweisungs- und Frühinterventionsentscheidungen relevant sind, einen moderat höheren klinischen Nettovorteil bot als der ursprüngliche Glasgow-Blatchford-Score, während die Nettovorteilskurven bei höheren Schwellenwahrscheinlichkeiten ähnlich verliefen. Eine Sensitivitätsanalyse unter Verwendung alternativer Cutoff-Werte des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores zeigte, dass ein Cutoff von 0 die Spezifität erhöhte, jedoch die Sensitivität verringerte, während ein Cutoff von 2 eine sehr hohe Sensitivität beibehielt, aber die Anzahl falsch-positiver Klassifizierungen erhöhte. Der vorab definierte Schwellenwert von 1 oder weniger bot daher die ausgewogenste Klassifizierung für niedriges Risiko zur vergleichenden Darstellung.
Visuelle Zusammenfassung der vergleichenden Leistung
Eine visuelle Zusammenfassung der Sensitivität, Spezifität, positiven Vorhersagewerte, negativen Vorhersagewerte und der Gesamtgenauigkeit für die beiden Scores an der vordefinierten Schwelle ist in Abbildung 4 dargestellt.
VERFÜGBARKEIT VON DATEN:
Der Rohdatensatz, der diese Studie unterstützt, wurde in figshare hinterlegt und ist öffentlich zugänglich unter: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Anwendung und interne Validierung des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores für die frühe Triage bei akuter oberer gastrointestinale Blutung. figshare. Datensatz. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
Abbildung 1: Flussdiagramm zur Patientenauswahl. Flussdiagramm zur Darstellung der Patientenscreening-Schritte, Ausschlussgründe und endgültigen Aufnahme der Kohorte. Insgesamt wurden 402 Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung während des Studienzeitraums untersucht. 36 Patienten wurden ausgeschlossen, darunter 8 Patienten, bei denen die gastrointestinale Blutung nach der Hospitalisierung aufgrund einer anderen primären Erkrankung auftrat, 3 schwangere Patienten, 7 Patienten mit bestätigter akuter unterer gastrointestinaler Blutung sowie 18 Patienten mit fehlenden Variablen, die zur Berechnung des ursprünglichen oder modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores erforderlich sind. Insgesamt wurden 366 Patienten in die endgültige Analyse eingeschlossen. Abkürzungen; GBS = Glasgow-Blatchford-Score; mGBS = modifizierter Glasgow-Blatchford-Score; AUGIB = akute obere gastrointestinale Blutung. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 2: Arbeitsablauf zur Datenauswertung zum Zeitpunkt der Vorstellung und zur Berechnung der Scores. Arbeitsablauf zur retrospektiven Extraktion von Variablen zum Zeitpunkt der Vorstellung aus der Akte der Notaufnahme, einschließlich der ersten dokumentierten Vitalzeichen bei Ankunft und der frühesten Laborwerte zum Zeitpunkt der Vorstellung, gefolgt von der Rekonstruktion des ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Scores und des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores, der risikobasierten Klassifizierung anhand von Schwellenwerten und dem Vergleich mit den beobachteten stationären Behandlungsergebnissen. Abkürzungen; ED = Notaufnahme; GBS = Glasgow-Blatchford-Score; mGBS = modifizierter Glasgow-Blatchford-Score. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 3: ROC-Kurven für den ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score und den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score. (A) ROC-Kurven zur Vorhersage des zusammengesetzten hochriskanten Endpunkts. Die Fläche unter der Kurve betrug 0,742 für den ursprünglichen Glasgow–Blatchford-Score und 0,781 für den modifizierten Glasgow–Blatchford-Score. (B) ROC-Kurven zur Vorhersage der Inhospitalsterblichkeit. Die Fläche unter der Kurve betrug 0,781 für den ursprünglichen Glasgow–Blatchford-Score und 0,824 für den modifizierten Glasgow–Blatchford-Score. Abkürzungen; AUC = Fläche unter der Kurve; GBS = Glasgow–Blatchford-Score; mGBS = modifizierter Glasgow–Blatchford-Score; ROC = ROC-Kurve (receiver operating characteristic). Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 4: Visuelle Zusammenfassung der vergleichenden diagnostischen Leistung am vordefinierten Schwellenwert. Balkendiagramm zum Vergleich von Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewahrscheinlichkeit, negativer Vorhersagewahrscheinlichkeit und Gesamtgenauigkeit des ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Scores und des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores am vordefinierten niedrigrisiko-Schwellenwert von 1 oder weniger. Abkürzungen; AUC = Fläche unter der Kurve; GBS = Glasgow–Blatchford-Score; mGBS = modifizierter Glasgow–Blatchford-Score; ROC = Empfänger-Operations-Charakteristik. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
| Variabler Bereich | Variable | Quelldokument | Zeitpunkt der Analyse |
| Demografie | Alter, Geschlecht | Einweisungs- und Registrierungsunterlagen | Bei Einweisung |
| Erstsymptome | Hämatemesis, Meläna, Synkope, Hämatochezie | Erste Beurteilungsnotiz in der Notaufnahme | Bei Vorstellung |
| Vitalzeichen | Systolischer Blutdruck, Herzfrequenz | Triageunterlagen der Notaufnahme | Erster erfasster Wert bei Ankunft |
| Komorbiditäten | Lebererkrankung, Herzinsuffizienz | Anamnese und Beurteilung bei Einweisung | Bei Vorstellung |
| Laborvariablen | Hämoglobin, Blut-Harnstoff-Stickstoff | Erste Blutuntersuchung bei Vorstellung | Frühester verfügbare Wert bei Vorstellung |
| Zusätzliche beschreibende Variable | Albumin | Erste Blutuntersuchung bei Vorstellung | Nur dokumentiert, nicht für Score-Berechnung verwendet |
| Variablen zum Krankenhausaufenthalt | Transfusion roter Blutkörperchen, therapeutische Endoskopie, Operation | Stationäre Krankenakte | Während des indexnahen Krankenhausaufenthalts |
| Outcome-Variablen | Entlassungsstatus, alle Ursachen des intra-hospitalen Todes | Entlassungsbericht und stationäre Patientenakte | Während des indexnahen Krankenhausaufenthalts |
| Ätiologie | Varikosale vs. nicht-varikosale Blutung | Endoskopiebericht oder Entlassungsdiagnose | Während des Krankenhausaufenthalts |
Tabelle 1: Variablen, Quelldokumente und Zeitpunkte der Datengewinnung. Zusammenfassung der Studienvariablen, ihrer Quelldokumente und der Zeitpunkte, zu denen die Daten entnommen und analysiert wurden.
| Variable | Kategorie | Punkte |
| Blutharnstoffstickstoff, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| Blutharnstoffstickstoff, mmol/L | 8,0–9,9 | 3 |
| Blutharnstoffstickstoff, mmol/L | 10,0–24,9 | 4 |
| Blutharnstoffstickstoff, mmol/L | ≥25,0 | 6 |
| Hämoglobin bei Männern, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| Hämoglobin bei Männern, g/dL | 10,0–11,9 | 3 |
| Hämoglobin bei Männern, g/dL | <10,0 | 6 |
| Hämoglobin bei Frauen, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| Hämoglobin bei Frauen, g/dL | <10,0 | 6 |
| Systolischer Blutdruck, mmHg | 100–109 | 1 |
| Systolischer Blutdruck, mmHg | 90–99 | 2 |
| Systolischer Blutdruck, mmHg | <90 | 3 |
| Herzfrequenz, Schläge/min | ≥100 | 1 |
| Meläna | Vorhanden | 1 |
| Synkope | Vorhanden | 2 |
| Lebererkrankung | Vorhanden | 2 |
| Herzinsuffizienz | Vorhanden | 2 |
Tabelle 2: Ursprüngliche Kriterien des Glasgow-Blatchford-Scores. Standardmäßige Bewertungskriterien, die zur Rekonstruktion des ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Scores verwendet werden.
| Variable | Kategorie | Punkte |
| Blut-Harnstoff-Stickstoff, mmol/L | 6,5–7,9 | 2 |
| 8,0–9,9 | 3 | |
| 10,0–24,9 | 4 | |
| ≥25,0 | 6 | |
| Hämoglobin bei Männern, g/dL | 12,0–12,9 | 1 |
| 10,0–11,9 | 3 | |
| <10,0 | 6 | |
| Hämoglobin bei Frauen, g/dL | 10,0–11,9 | 1 |
| <10,0 | 6 | |
| Systolischer Blutdruck, mmHg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| Herzfrequenz, Schläge/min | ≥100 | 1 |
Tabelle 3: Kriterien des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores. Es wurden objektiv messbare Bewertungskriterien verwendet, um den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score zu rekonstruieren.
| Variable | Gesamtkohorte n = 366 | Gruppe mit niedrigem Risikoergebnis n = 215 | Gruppe mit hohem Risikoergebnis, n = 151 | P-Wert |
| Alter, Jahre | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| Männlich, n (%) | 239 (65.30) | 132 (61.40) | 107 (70.86) | 0.064 |
| Systolischer Blutdruck, mmHg | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| SBP < 90 mmHg, n (%) | 10 (2.73) | 2 (0.93) | 8 (5.30) | 0.009 |
| Herzfrequenz, Schläge/min | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| HF ≥ 100 Schläge/min, n (%) | 55 (15.03) | 18 (8.37) | 37 (24.50) | <0.001 |
| Hämoglobin, g/L | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| Blut-Harnstoff-Stickstoff, mmol/L | 7.8 (5.2, 12.6) | 6.1 (4.6, 9.5) | 11.4 (7.9, 16.8) | <0.001 |
| Meläna, n (%) | 241 (65.85) | 129 (60.00) | 112 (74.17) | 0.005 |
| Hämatemesis, n (%) | 161 (43.99) | 108 (50.23) | 53 (35.10) | 0.004 |
| Hämatochezie, n (%) | 49 (13.39) | 12 (5.58) | 37 (24.50) | <0.001 |
| Synkope, n (%) | 34 (9.29) | 8 (3.72) | 26 (17.22) | <0.001 |
| Lebererkrankung, n (%) | 67 (18.31) | 19 (8.84) | 48 (31.79) | <0.001 |
| Herzinsuffizienz, n (%) | 29 (7.92) | 10 (4.65) | 19 (12.58) | 0.006 |
| Nicht-variköse Blutung, n (%) | 304 (83.06) | 201 (93.49) | 103 (68.21) | <0.001 |
| Ösophagusvarizenblutung, n (%) | 62 (16.94) | 14 (6.51) | 48 (31.79) | <0.001 |
| Ursprünglicher Glasgow-Blatchford-Score | 6.5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| Modifizierter Glasgow-Blatchford-Score | 5.5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
Tabelle 4: Baseline-Demografie und klinische Merkmale der Studienkohorte. Baseline-Merkmale der gesamten Kohorte sowie Vergleiche zwischen der Gruppe mit niedrigem Risiko und der Gruppe mit hohem Risiko bezüglich des Outcome.
| Ergebnis | n (%) |
| Zusammengesetztes hochriskantes Ergebnis | 151 (41,26) |
| Niedrigrisiko-Ergebnis (keine Intervention und Überleben bis zur Entlassung) | 215 (58,74) |
| Transfusion von roten Blutkörperchen | 99 (27,05) |
| Therapeutische endoskopische Intervention | 89 (24,32) |
| Chirurgische Eingriffe | 17 (4,64) |
| Tod im Krankenhaus unabhängig von der Ursache | 18 (4,92) |
Tabelle 5: Krankenhausbezogene Ergebnisse. Verteilung des zusammengesetzten hochriskanten Ergebnisses, seiner einzelnen Komponenteninterventionen und des Krankenhaussterbefalls in der Studienkohorte.
| Ursprüngliche Glasgow-Blatchford-Score-Klassifikation | Hohes Risiko | Niedriges Risiko | Gesamt |
| Hohes Risiko (>1) | 146 | 129 | 275 |
| Niedriges Risiko (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| Gesamt | 151 | 215 | 366 |
Tabelle 6: Klassifikationsleistung des ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Scores für das zusammengesetzte hochriskante Ergebnis. Kontingenztafel zum Vergleich der Klassifizierung durch den ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score mit dem beobachteten zusammengesetzten hochriskanten Ergebnis.
| Modifizierte Glasgow-Blatchford-Score-Klassifizierung | Hohes Risiko | Niedriges Risiko | Gesamt |
| Hohes Risiko (>1) | 149 | 117 | 266 |
| Niedriges Risiko (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| Gesamt | 151 | 215 | 366 |
Tabelle 7: Klassifikationsleistung der modifizierten Glasgow-Blatchford-Score für das zusammengesetzte hochriskante Ergebnis. Kontingenztafel zum Vergleich der Klassifizierung durch die modifizierte Glasgow-Blatchford-Score mit dem beobachteten zusammengesetzten hochriskanten Ergebnis.
| Metrik | Ausgangswert | Ausgangs-95%-KI | Modifizierter Wert | Modifizierter 95%-KI | P-Wert |
| Sensitivität | 96,69% | 92,48%–98,58% | 98,68% | 95,30%–99,64% | 0,317 |
| Spezifität | 40,00% | 33,68%–46,67% | 45,58% | 39,06%–52,26% | 0,041 |
| Positiver Vorhersagewert | 53,09% | 47,20%–58,89% | 56,02% | 50,01%–61,88% | 0,219 |
| Negativer Vorhersagewert | 94,51% | 87,95%–97,84% | 98,00% | 93,02%–99,43% | 0,038 |
| Genauigkeit | 63,39% | 58,34%–68,19% | 67,49% | 62,57%–72,06% | 0,112 |
| Cohens Kappa | 0,189 | 0,111–0,267 | 0,253 | 0,175–0,331 | — |
| AUC | 0,742 | 0,691–0,792 | 0,781 | 0,733–0,829 | 0,047 |
Tabelle 8: Vergleichende diagnostische Leistung des ursprünglichen und des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores für das zusammengesetzte hochriskante Ergebnis. Vergleich von Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewahrscheinlichkeit, negativer Vorhersagewahrscheinlichkeit, Genauigkeit, Cohens Kappa und der Fläche unter der Kurve für die beiden Scores.
| A. Verteilung der Ätiologie | ||
| Gruppe | Nicht-variköse Blutung | Variköse Blutung |
| Gesamtkohorte n = 366 | 304 (83,06 %) | 62 (16,94 %) |
| Gruppe mit niedrigem Risikoergebnis n = 215 | 201 (93,49 %) | 14 (6,51 %) |
| Gruppe mit hohem Risikoergebnis n = 151 | 103 (68,21 %) | 48 (31,79 %) |
| B. Diagnostische Leistung nach Untergruppen | ||||||
| Untergruppe | Metrik | Ursprünglicher Glasgow-Blatchford-Score | Ursprüngliches 95%-KI | Modifizierter Glasgow-Blatchford-Score | Modifiziertes 95%-KI | P-Wert |
| Nicht-variköse Blutung n = 304 | Sensitivität | 98,06% | 93,19%–99,47% | 99,03% | 94,70%–99,83% | 0,412 |
| Spezifität | 39,30% | 32,81%–46,20% | 46,77% | 39,99%–53,66% | 0,036 | |
| Variköse Blutung n = 62 | Sensitivität | 97,92% | 89,10%–99,63% | 97,92% | 89,10%–99,63% | 0,761 |
| Spezifität | 35,71% | 16,34%–61,24% | 42,86% | 21,38%–67,41% | 0,044 | |
Tabelle 9: Leistung nach Blutungsursache stratifiziert. Verteilung der Ätiologie und diagnostische Leistung in Untergruppen des ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Scores und des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores bei nicht-variköser und variköser Blutung.
| Metrik | Ursprünglicher Glasgow-Blatchford-Score | 95% KI | Modifizierter Glasgow-Blatchford-Score | 95% KI | P-Wert |
| Sensitivität | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| Spezifität | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| Positiver Vorhersagewert | 7,02% | 4,37%–11,09% | 8,25% | 5,10%–13,10% | 0,21 |
| Negativer Vorhersagewert | 98,55% | 94,87%–99,60% | 99,38% | 96,55%–99,89% | 0,084 |
| Genauigkeit | 41,53% | 36,60%–46,64% | 48,09% | 43,02%–53,20% | 0,117 |
| AUC | 0,781 | 0,692–0,870 | 0,824 | 0,748–0,901 | 0,049 |
Tabelle 10: Vergleichende Leistung des ursprünglichen und des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores zur Vorhersage der In-Hospital-Sterblichkeit. Vergleich der Maße zur Beurteilung der diagnostischen Leistung und der Fläche unter der Kurve zur Vorhersage der In-Hospital-Sterblichkeit.
Diskussion
Akute obere gastrointestinale Blutungen bleiben ein klinisch heterogenes Notfallereignis, bei dem Unterschiede in der physiologischen Schwere, der Blutungsursache, der Komorbiditätslast und der Therapieantwort zu erheblichen Variabilitäten in der kurzfristigen Behandlung und den Behandlungsergebnissen führen können12. Obwohl sich die Reanimationsstrategien, die pharmakologische Therapie und die endoskopische Blutstillung weiterentwickelt haben, sind nach wie vor eine erhebliche therapeutische Belastung und eine hohe Frühmortalität verbreitet, insbesondere bei Patienten mit Leberzirrhose, hämodynamischer Instabilität oder anhaltender aktiver Blutung13. Diese Heterogenität erklärt, warum die triage vor der Endoskopie weiterhin eine zentrale Rolle im frühen Management spielt und warum Risikoscores, die vor der Endoskopie angewendet werden können, nach wie vor praktische Relevanz besitzen14.
In aktuellen Versorgungswegen bei akuten oberen gastrointestinalen Blutungen wird die präendoskopische Beurteilung nicht nur zur Abschätzung der Prognose verwendet, sondern unterstützt auch unmittelbare operative Entscheidungen, einschließlich der Notwendigkeit einer engmaschigen Überwachung, transfusionsmedizinlicher Unterstützung, Einweisung in eine Einrichtung mit höherer Betreuungsintensität und der Priorisierung einer frühen Endoskopie15. Unter den derzeit verwendeten Instrumenten hat sich die ursprüngliche Glasgow-Blatchford-Score als eine der am weitesten verbreiteten etabliert, da sie darauf ausgelegt ist, Patienten zu identifizieren, die wahrscheinlich eine klinische Intervention benötigen, anstatt allein auf endoskopische Befunde angewiesen zu sein16. Ihre praktische Einschränkung besteht jedoch darin, dass mehrere ihrer Komponenten auf der Symptomerfassung, der Erfassung von Komorbiditäten oder der Dokumentationsqualität während der zeitsensitiven Notfallevaluierung beruhen. In routinemäßigen klinischen Settings kann dies die Reproduzierbarkeit zwischen verschiedenen Untersuchern verringern und dazu führen, dass mehr Patienten als wünschenswert in die Gruppe mit hohem Risiko eingestuft werden, was die Diskriminierung von niedrigen Risikopatienten beeinträchtigt17.
Die vorliegende Studie versuchte nicht, einen neuen Score abzuleiten. Stattdessen wurde untersucht, ob der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score als standardisierterer objektiver Triage-Ansatz fungieren könnte, wenn beide Scores retrospektiv anhand derselben zum Zeitpunkt der Vorstellung erhobenen Daten aus einer Einzelzentrumskohorte rekonstruiert wurden. Bei der vordefinierten vergleichenden Schwelle von 1 oder weniger wies der modifizierte Score eine höhere Sensitivität, Spezifität, positiven Vorhersagewert, negativen Vorhersagewert, Übereinstimmung und Fläche unter der Kurve auf als der ursprüngliche Glasgow-Blatchford-Score, wobei die deutlichsten Verbesserungen bei der Spezifität und dem negativen Vorhersagewert beobachtet wurden. Aus triagebezogener Sicht sind diese beiden Merkmale besonders relevant, da sie das Vertrauen in die Identifizierung von Patienten stärken, bei denen eine stationäre Intensivierung unwahrscheinlich ist, während gleichzeitig ein hohes Maß an Sensitivität erhalten bleibt18. Praktisch gesehen klassifizierte der modifizierte Score außerdem 9 zusätzliche Patienten als niedriges Risiko und verringerte falsch-negative Klassifizierungen als niedriges Risiko von 5 auf 2, was auf eine bescheidene, aber potenziell bedeutsame Verbesserung der Differenzierung von niedrigem Risiko gemäß der vordefinierten vergleichenden Regel hindeutet.
Mehrere operationelle Entscheidungen waren entscheidend für die erfolgreiche Anwendung der Methode. Erstens wurden beide Scores aus derselben Datenquelle zur Präsentationszeit rekonstruiert, wobei die bei der ersten Registrierung erfassten Vitalzeichen und die frühestmöglichen verfügbaren Laborwerte verwendet wurden. Dadurch wurden Verzerrungen durch Flüssigkeitsersatz, Transfusion oder spätere physiologische Veränderungen minimiert, und die Analyse blieb auf die eigentliche Fragestellung der frühen Triage ausgerichtet, statt auf eine spätere stationäre Neubeurteilung. Zweitens wurde für die Outcome-Bewertung eine vorab festgelegte operationelle Definition verwendet, die zwischen therapeutischer Intervention und allein diagnostischer Endoskopie unterschied. Diese Unterscheidung war wichtig, da die klinische Konsequenz eines rein diagnostischen Eingriffs nicht mit der einer hämostatischen Behandlung oder einer Intensivierung der Therapie gleichzusetzen ist. Drittens wurden beide Scores retrospektiv berechnet und leiteten daher keine Echtzeit-Entscheidungen bezüglich Transfusion, Endoskopie, Operation, Aufnahmestufe oder Entlassung. Dies verringerte den Inkorporationsbias und stärkte die interne Konsistenz zwischen dem Protokollablauf und der Outcome-Analyse19.
Der vorliegende Arbeitsablauf verdeutlicht auch mehrere praktische Modifikationen und Problemlösungsansätze, die für die Implementierung relevant sind. Bei der retrospektiven Anwendung anhand von Patientenakten ist die häufigste Schwierigkeit eine unvollständige oder inkonsistente Dokumentation symptombezogener Variablen und der Vorerkrankungsgeschichte. Dieses Problem betrifft den ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score überproportional, da Meläna, Synkope, Lebererkrankung und Herzinsuffizienz von verschiedenen Ärzten und zu unterschiedlichen Zeitpunkten unterschiedlich dokumentiert werden können. Der modifizierte Score verringert die Abhängigkeit von dieser Variabilitätsquelle, indem er ausschließlich auf objektive, zum Zeitpunkt der Vorstellung erhobene Variablen zurückgreift. Ein zweites Implementierungsproblem betrifft den Zeitpunkt der Laborprobennahme. Für eine reproduzierbare frühe Triage sollte die Bewertung auf der frühestmöglichen Probennahme zum Zeitpunkt der Vorstellung basieren, nicht auf Werten, die nach Flüssigkeitsgabe, Applikation von Blutprodukten oder längerer Beobachtung gewonnen wurden. Ein drittes Problem betrifft die Klassifizierung der Ergebnisse. Da die Transfusionspraxis und der Zeitpunkt der therapeutischen Endoskopie zwischen verschiedenen Einrichtungen variieren können, sollten diese Endpunkte bei der Datenauswertung explizit definiert und konsistent bewertet werden20. Diese Aspekte sind unmittelbar für die Reproduzierbarkeit relevant und sollten als integraler Bestandteil der Methode betrachtet werden, nicht als sekundäre technische Details.
Die nach Ätiologie stratifizierten Ergebnisse deuten darauf hin, dass der praktische Nutzen des modifizierten Scores nicht auf einen einzigen Subtyp der akuten oberen gastrointestinalen Blutung beschränkt ist. Die Spezifität war für den modifizierten Score sowohl bei nicht-variköser als auch bei variköser Blutung höher, während die Sensitivität in beiden Gruppen hoch blieb. Aus implementierungstechnischer Sicht spricht dieses Muster dafür, dass der Vorteil größerer Objektivität über häufige Blutungsursachen hinweg besteht und nicht allein auf nicht-variköse Erkrankungen beschränkt ist. Gleichzeitig war die Größe der varikösen Untergruppe in der vorliegenden Kohorte begrenzt, sodass diese Subgruppenabschätzungen mit Vorsicht zu interpretieren sind. Sie untermauern eine konsistente Tendenz, nicht jedoch definitive Belege für eine gleichwertige Leistungsfähigkeit über alle Blutungsmechanismen hinweg21.
Die Vorhersage der Mortalität stellt einen anspruchsvolleren Test der präendoskopischen Diskriminierung dar als die alleinige Vorhersage von therapeutischen Maßnahmen, da der Tod nicht nur die Schwere der Blutung widerspiegelt, sondern auch die zugrundeliegende Fragilität, Begleiterkrankungen, verspätete Vorstellung und die Therapieantwort berücksichtigt. In der vorliegenden Kohorte zeigte der modifizierte Score eine günstigere Diskriminierung für den Krankenhausversterb im Vergleich zum ursprünglichen Score. Dieses Muster ist biologisch und klinisch plausibel, da ein Score mit objektiven Variablen den physiologischen Kompromiss bei Vorstellung möglicherweise direkter erfasst. Es traten jedoch lediglich 18 Todesfälle im Krankenhaus auf, weshalb schätzungsweise Mortalitätsangaben weiterhin grundsätzlich instabil bleiben. Aus diesem Grund sollten die Ergebnisse zur Mortalität als unterstützend, nicht jedoch als endgültig betrachtet und nicht als Beleg für eine Überlegenheit hinsichtlich der Mortalitätsvorhersage in breiteren Populationen überdehnt werden22.
Bei der Interpretation der vorliegenden Ergebnisse sollten mehrere Einschränkungen berücksichtigt werden. Erstens birgt das retrospektive Ein-Zentrum-Design ein potenzielles Selektions- und Informationsbias, und es stand kein unabhängiger externer Validierungskohorte zur Verfügung. Die Studie sollte daher als interne Validierungs- und Anwendungsanalyse verstanden werden, nicht als endgültiger Beleg für Übertragbarkeit. Zweitens wurde die vorab festgelegte Schwelle von 1 oder weniger für den modifizierten Glasgow-Blatchford-Score als vergleichbare operationelle Regel verwendet, jedoch nicht an dieser Kohorte neu kalibriert. Drittens umfasste das zusammengesetzte hochriskante Ergebnis Transfusion und therapeutische Maßnahmen, die beide je nach institutioneller Praxis und klinischer Beurteilung variieren können, trotz einheitlicher Adjudikationsregeln. Viertens wurden zwei hochriskante Fälle vom modifizierten Score dennoch als niedrig riskant klassifiziert, was unterstreicht, dass kein präendoskopischer Score isoliert von der klinischen Beurteilung angewendet werden sollte, insbesondere wenn anhaltende Blutung, klinische Verschlechterung oder kontextuelle Risiken erkennbar sind. Fünftens bewertete die Studie ausschließlich krankenhausbezogene Ergebnisse und erfasste keine Ereignisse nach der Entlassung, Reblutungen, verzögerte Interventionen oder langfristige Mortalität23. Neben diesen designbedingten Einschränkungen weist die Methode selbst praktische Grenzen auf: Sie hängt von zeitnahen Laborergebnissen, genauer Erfassung der Vitalzeichen bei Erstaufnahme und einheitlichen operationellen Definitionen für Interventionsoutcomes ab.
Trotz dieser Einschränkungen stützen die Ergebnisse mehrere praktische zukünftige Anwendungen. Der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score könnte als standardisierter Zusatz innerhalb der Triageabläufe in der Notaufnahme nützlich sein, insbesondere in Einrichtungen, in denen eine schnelle, objektive Beurteilung zum Zeitpunkt der Vorstellung bevorzugt wird und in denen die dokumentationsbasierte Erfassung von Symptomen inkonsistent sein kann. Künftige Studien sollten den Score in unabhängigen multizentrischen Kohorten validieren, alternative Cutoff-Strategien bewerten, mögliche Auswirkungen auf die Verringerung von Einweisungen und die Patientensicherheit quantifizieren und die Leistungsfähigkeit untersuchen, wenn der Score prospektiv in den routinemäßigen Ablauf der Notaufnahme eingebettet wird, anstatt retrospektiv rekonstruiert zu werden24. Weitere arbeitsfokussierte Umsetzungsstudien sollten außerdem prüfen, ob die Integration in strukturierte Triagevorlagen oder elektronische Entscheidungsunterstützungspfade die Nutzungskonsistenz verbessert, ohne eine unsichere vorzeitige Entlassung zu erhöhen.
Zusammenfassend legt die vorliegende Studie nahe, dass der modifizierte Glasgow-Blatchford-Score gegenüber dem ursprünglichen Glasgow-Blatchford-Score praktische Vorteile bei der frühen Triage von akuten oberen gastrointestinalen Blutungen bieten könnte, insbesondere durch eine verbesserte Spezifität, einen höheren negativen Vorhersagewert und eine günstigere Gesamtdiskriminierung unterhalb der vorab festgelegten Vergleichsschwelle. Die Methode scheint am nützlichsten zu sein, wenn Daten zum Zeitpunkt der Vorstellung konsistent erfasst, die jeweils frühestmöglichen Werte zur Bewertung herangezogen und die Outcome-Definitionen während der Begutachtung einheitlich angewendet werden. Umfassendere externe Validierungen sowie implementierungsorientierte Studien, die auf Arbeitsabläufen basieren, sind weiterhin erforderlich, bevor eine routinemäßige Einführung im großen Maßstab empfohlen werden kann.
Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte in Bezug auf dieses Manuskript bestehen.
Danksagungen
Diese Arbeit wurde unterstützt durch das Projekt „Bewertung der Bedeutung der GBS- und mGBS-Scores zur Verbesserung des Diagnose- und Behandlungsprozesses bei akuter oberer gastrointestinaler Blutung“ (Förderkennzeichen Nr. Zx-63000001-2023-067). Die Autoren danken außerdem dem klinischen und wissenschaftlichen Personal, das an der Datenerhebung und -verwaltung für diese Studie beteiligt war. Wir danken zudem für die statistische Unterstützung bei der Analyse.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Automatischer Hämatologie-Analysator | Sysmex | XN-1000 | Vertretender Analysator zur Durchführung einer vollständigen Blutbildanalyse, einschließlich der Hämoglobinbestimmung. |
| Patientenmonitor am Bett | Philips | MX450 | Vertretendes Modell: IntelliVue MX450; kann als alternativer Monitor für die physiologische Beurteilung am Krankenbett verwendet werden. |
| Bluttransfusionsdokumentationssystem | Institutionsspezifisch | N/V | Dient zur Bestätigung von Transfusionen mit konzentrierten roten Blutkörperchen während des Krankenhausaufenthalts. |
| Logbuch zur Fall-Screening | Institutionsspezifisch | N/V | Dient zur Dokumentation von gescreenten, ausgeschlossenen und eingeschlossenen Patienten zur Ableitung der Kohorte und Erstellung des Flussdiagramms. |
| Klinisch-chemischer Analysator | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Vertretender Analysator für serologische Biochemie-Tests, einschließlich Assays zur Bestimmung des Blut-Harnstoff-Stickstoffs. |
| Paket für die Entscheidungskurvenanalyse | CRAN | rmda | Wird für die Entscheidungskurvenanalyse verwendet; geben Sie die exakte installierte Paketversion aus der endgültigen Analyseumgebung an. |
| Elektronisches Patientenaktensystem (EMR) | Institutionsspezifisch | N/V | Dient zum Extrahieren von demografischen Merkmalen, Erstsymptomen, Komorbiditäten, Aufnahmedaten und Krankenhaus-Outcomes. |
| Endoskopie-Berichtssystem | Institutionsspezifisch | N/V | Dient zur Bestätigung therapeutischer Endoskopien und zur Klassifizierung der Blutungsursache. |
| Krankenhaus-Informationssystem (HIS) | Institutionsspezifisch | N/V | Dient zur retrospektiven Identifizierung geeigneter Notaufnahme- und stationärer Fälle mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung. |
| Laborinformationssystem (LIS) | Institutionsspezifisch | N/V | Dient zum Abrufen der frühestmöglichen Laborergebnisse bei Vorstellung, einschließlich Hämoglobin und Blut-Harnstoff-Stickstoff. |
| Paket für ROC-Analyse | CRAN | pROC Version 1.19.0.1 | Wird zur Erstellung von ROC-Kurven, Schätzung der Fläche unter der Kurve, Berechnung von Konfidenzintervallen und zum Vergleich von ROC-Kurven verwendet. |
| Berechnungsarbeitsblatt für Scores | Institutionsspezifisch | N/V | Dient zur Berechnung des Glasgow-Blatchford-Scores und des modifizierten Glasgow-Blatchford-Scores aus extrahierten klinischen Variablen. |
| Tabellenkalkulationssoftware | Microsoft | N/V | Wird zur ersten Datensammlung, Überprüfung von Variablen und Vorbereitung des Analyse-Datensatzes verwendet. |
| Statistische Analyse-Software | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Wird für deskriptive Statistiken, Kontingenztabellenanalysen und den Vergleich diagnostischer Leistungskennzahlen verwendet. |
| Statistische Rechenumgebung | R Foundation for Statistical Computing | R Version 4.5.3 | Wird für ROC-Analysen, Schätzung von Konfidenzintervallen und ergänzende statistische Analysen verwendet. |
| Chirurgisches Dokumentationssystem | Institutionsspezifisch | N/V | Dient zur Bestätigung blutungsbedingter chirurgischer Eingriffe während des Krankenhausaufenthalts. |
| Harnstoff/BUN-Reagenz | Roche Diagnostics | 5171873190 | UREAL Harnstoff/BUN-Reagenz für cobas c-Systeme; vertretendes Reagenz zur Bestimmung des Blut-Harnstoff-Stickstoffs. |
| Videogastroskop | Olympus | GIF-HQ190 | Vertretendes Endoskop für den oberen Gastrointestinaltrakt, verwendet für diagnostische und therapeutische Endoskopie. |
| Videosystemzentrale | Olympus | CV-190 | Vertretender Endoskop-Prozessor, kompatibel mit dem EVIS EXERA III-Workflow. |
| Vitalzeichenmonitor | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Vertretendes Modell: Connex Spot Monitor; dient zur Erfassung der Vitalzeichen bei der Triage, einschließlich systolischer Blutdruck und Herzfrequenz. |
Referenzen
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