Expansionsduroplastik bei schwerer Schwellung des Halswirbelmarks nach einer traumatischen Verletzung: Ein schrittweises chirurgisches Protokoll

Zusammenfassung

Dieses Protokoll zeigt eine Erweiterungsduroplastik als chirurgischen Ansatz zur Behandlung unkontrollierter Schwellungen des zervikalen Rückenmarks nach einer akuten traumatischen Verletzung. Durch die Vergrößerung des intraduralen Raums mit einem künstlichen Duralersatz zielt die Technik darauf ab, den intraspinalen Druck zu senken, die Durchfluss zu verbessern, postoperative Nabelschnurbindung zu minimieren und einen wasserdichten Duralverschluss zu erreichen.

Zusammenfassung

Eine akute traumatische zervikale Rückenmarksverletzung führt häufig zu schwerem Nabelschnurödem, erhöhtem intraspinalem Druck, verminderter Rückenmarksdurchströmung und fortschreitender neurologischer Verschlechterung. Eine konventionelle Knochendekompression mittels Laminektomie kann nur begrenzte Linderung bringen, da die nicht-elastische Dura Mater das geschwollene Rückenmark weiterhin einschränken kann. Die Expansionsduroplastik ist darauf ausgelegt, diese Einschränkung zu beheben, indem der intradurale Raum mit einem künstlichen Duralersatz vergrößert wird, der eine kontrollierte Expansion des verletzten Rückenmarks ermöglicht. Dieses Protokoll beschreibt die Positionierung des Patienten, die Auswahl der Laminektomiewerte basierend auf präoperativer Magnetresonanztomographie, Duralöffnungstechnik, die Herstellung eines künstlichen Duralersatzes, die Nahtsequenz und postoperative Strategien zur Minderung des Lecks von Gehirnspinalflüssigkeit. Wichtige Schritte werden hervorgehoben, um einen wasserdichten Verschluss sicherzustellen, das Infektionsrisiko zu minimieren und die schwerkraftabhängige Wunddrainage zu optimieren. Repräsentative Ergebnisse umfassen postoperative Bildgeben, die eine Wiederherstellung des Zapfenflüssigkeitsraums, eine verminderte Duralverengung und das Fehlen signifikanter Pseudomeningozele-Bildung zeigen. Diese Methode ist für Patienten mit starker Schwellung des Halswirbelmarks innerhalb von 72 Stunden nach der Verletzung gedacht und kann in Zentren mit mikrochirurgischer Wirbelsäulenexpertise als Ergänzung zu Standarddekompressionsverfahren angewendet werden.

Einleitung

Eine frühzeitige chirurgische Dekompression wird derzeit als Standardbehandlung bei akuter traumatischer Rückenmarksverletzung (aTSCI) empfohlen. Die aktuellen klinischen Richtlinien von AO Spine empfehlen eine dekompressive Operation innerhalb von 24 Stunden nach der Verletzung, wenn möglich, da eine frühzeitige Dekompression mit^verbesserten neurologischen Ergebnissen einhergeht. Trotz früher Dekompression entwickeln viele Patienten mit schwerer zervikaler Rückenmarksverletzung eine fortschreitende Rückenmarksschwellung und intramedulläres Ödem, die den intraspinalen Druck (ISP) erhöhen, den Rückenmarksperfusionsdruck (SCPP) beeinträchtigen und zu sekundären neurologischen Schäden ^2,3,4 beitragen.

Die posteriore Dekompression durch Laminektomie lindert effektiv die knochene Kompression; Allerdings muss sie die durch die Dura Mater auferlegte Umfangsbeschränkung nicht vollständig abdecken. Der intraoperative Ultraschall (IoUS) wird zunehmend eingesetzt, um die Angemessenheit der Dekompression zu beurteilen, indem die Wiederherstellung des Rückenmarksflusses um das Rückenmark nach einer Laminektomie oder Korpektomie⁵ nachgewiesen wird. Da die spinale Dura jedoch relativ unelastisch ist, kann das ömatöse Rückenmark trotz ausreichender knöcherlicher Dekompression komprimiert bleiben, was die Wiederherstellung der Dynamik der Gehirnspinalflüssigkeit (CSF) und der Rückenmarkspermfusion ^6,7 einschränkt.

Die Expansionsduroplastik ist eine chirurgische Methode, die darauf ausgelegt wurde, diese Einschränkung durch das longitudinale Duralöffnungsöffnen und das Einsetzen eines künstlichen Duralersatzes zur Vergrößerung des intraduralen Kompartments⁷ zu überwinden. Durch die Erhöhung des verfügbaren intraduralen Volumens zielt dieser Ansatz darauf ab, die durale Verengung zu verringern, die Pufferkapazität der Liquorfaser wiederherzustellen und eine kontrollierte Expansion des geschwollenen Nabelschnurgewebes zu ermöglichen. Experimentelle und klinische Studien mit invasiver ISP-Überwachung haben eine Verringerung des ISP und entsprechende Zunahmen des SCPP nach der Duralexpansion gezeigt, was die physiologische Begründung dieser Technik unterstützt⁸.

Trotz des wachsenden Interesses an Expansionsduroplastik bleiben standardisierte chirurgische Protokolle und reproduzierbare technische Anleitung begrenzt. Variationen in der Länge der Duralöffnung, der Herstellung künstlicher Duralersatzmittel, der Nahttechnik und der postoperativen Liquorbehandlung können sowohl die Sicherheit als auch die Wirksamkeit beeinflussen. Darüber hinaus haben Bedenken hinsichtlich Liquor-bedingter Komplikationen die breitere Einführung der Technik in vielen Wirbelsäulenzentren behindert.

Diese sich entwickelnden Konzepte haben das Interesse an Strategien zur Optimierung der Dekompression und Perfusion bei akuten traumatischen Rückenmarksverletzungen gesteigert. Jüngste AO-Wirbelsäulenempfehlungen heben die Notwendigkeit hervor, chirurgische Ansätze zu bewerten, die persistierende intradurale Kompression behandeln, einschließlich der Überlegung der Expansionsduroplastik bei ausgewählten Patienten mit schwerer Rückenmarksschwellung⁹. Das vorliegende Protokoll bietet eine detaillierte, schrittweise Demonstration der Expansionsduroplastik bei schwerer Schwellung des Halswirbelmarks nach akuter traumatischer Verletzung. Wichtige prozedurale Elemente sind die Positionierung des Patienten, die Auswahl der Dekompressionswerte basierend auf präoperativer Bildgebung, die Öffnungstechnik der Durala, die Vorbereitung und Naht des künstlichen Duralersatzes sowie postoperative Strategien zur Minimierung von Liqualleck und Infektionsrisiko. Dieses visualisierte Protokoll soll die Reproduzierbarkeit und sichere Umsetzung in Zentren mit mikrochirurgischer Wirbelsäulenexpertise ermöglichen. Das Protokoll standardisiert die wichtigsten operativen Schritte – darunter das Ausmaß der Laminektomie, die Duralöffnungstechnik, die Konfiguration des künstlichen Duralersatzes und das postoperative CSF-Management – und verbessert damit die Reproduzierbarkeit im Vergleich zu zuvor berichteten Techniken, denen detaillierte technische Anleitung fehlt.

Die Expansionsduroplastik kann besonders relevant sein, wenn präoperative Magnetresonanztomographie eine nahezu vollständige Zerstörung des perikord-Liquorraums über mehrere Wirbelniveaus hinweg zeigt, was auf eine anhaltende intradurale Einschränkung nach der Standarddekompression hindeutet. Obwohl die Technik zusätzliche operative Zeit und fortgeschrittene mikrochirurgische Fähigkeiten erfordert, bietet sie einen strukturierten Ansatz zur Durchführung intraduraler Dekompression in Fällen, in denen die knochige Dekompression allein möglicherweise nicht ausreicht^10,11.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Institutional Review Board der Chang Gung Medical Foundation (IRB Nr. 2312250059) genehmigt. Alle Verfahren wurden gemäß institutionellen Richtlinien für die Humanforschung durchgeführt. Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde von Patienten oder deren gesetzlich autorisierten Leihmüttern eingeholt.

1. Patientenvorbereitung und Positionierung

1. Allgemeine Anästhesie mit endotrachealer Intubation einleiten und die standardmäßige intraoperative Überwachung aufrechterhalten, einschließlich Elektrokardiographie, Pulsoximetrie und invasiver arterieller Blutdruckmessung.
2. Positioniere den Patienten auf einer radioluzenten Wirbelsäulentafel, wobei der Kopf in einem starren Kopfhalter festgehalten wird, während die neutrale Zervikalausrichtung bleibt, um eine Kompression der sekundären Nabelschnur zu vermeiden.
3. Bereiten Sie den hinteren Zervikalbereich mit einer standardmäßigen antiseptischen Lösung vor und legen Sie sterile Drapierungen wie üblich an.
4. Machen Sie einen mittleren Schnitt in der hinteren Halswirbelhaut, der über den geplanten Dekompressionsniveaus zentriert ist. Durchführung einer subperiostalen Dissektion der paraspinalen Muskulatur, um die Laminae und lateralen Ränder der hinteren Elemente freizulegen und die Facettengelenkkapseln möglichst zu erhalten.

2. Bestimmung der Laminektomiewerte

1. Überprüfen präoperative sagittale T2-gewichtete Magnetresonanztomographie, um das rostrokaudale Ausmaß der Rückenmarksschwellung zu identifizieren.
2. Definieren Sie das betroffene Segment anhand der sichtbaren longitudinalen Ausdehnung der intramedullären T2-Hyperintensität und der damit verbundenen Zerstörung des perikordartigen Liquorraums.
3. Führen Sie eine posteriore Dekompression durch, die eine Wirbelfläche oberhalb und eine unterhalb des Segments umfasst, wobei die deutlichste T2-Hyperintensität auftritt.
4. Wenn die T2-Hyperintensität schwach oder mehrdeutig ist, bestimmen Sie das Dekompressionsmaß basierend auf dem Abschnitt maximaler Rückenmarkskompression, der Kabelausdehnung und dem Verlust des umgebenden Liquorbereichs.
5. Bestätigen Sie die geplanten Dekompressionswerte intraoperativ mittels Fluoroskopie.
   HINWEIS: Eine ausreichende rostrocaudale Verlängerung der Laminektomie über die radiographischen Ränder der Nabelschnurschwellung hinaus ist entscheidend, um eine verbleibende durale Verengung nach der Duralexpansion zu verhindern.

3. Laminektomie

1. Nach der Exposition der hinteren Zervikalelemente werden Retraktoren eingesetzt, um die Visualisierung zu erhalten und gleichzeitig übermäßige Weichteiltraktion zu vermeiden.
2. Bei mikroskopischer Visualisierung werden die Laminae nach Bedarf verdünnt und in einer kontrollierten Schädel- bis Kaudalsequenz mit Kerrison-Rongeurs entfernt.
3. Lösen und entfernen Sie vorsichtig das Ligamentum flavum nach ausreichender Knochendekompression, wobei abrupte Instrumentenpassagen unter der Lamina vermieden werden.
4. Halten Sie alle Instrumente tangential zur laminaren Oberfläche und vermeiden Sie einen Druck nach unten auf das geschwollene Rückenmark.
5. Bewahren Sie die Facettengelenke, wann immer möglich, um zusätzliche Destabilisierung zu minimieren.
6. Führen Sie posteriore Instrumentierung und Fusion durch, wenn Instabilität vorliegt oder aufgrund des zugrunde liegenden Verletzungsmusters erwartet wird.

4. Dural-Eröffnung

1. Führen Sie eine longitudinale Mittelliniendurotomie unter mikroskopischer Visualisierung mit einer mikrochirurgischen Klinge durch, beginnend kranial und kaudal entlang des dekomprimierten Segments (Abbildung 1).
2. Öffnen Sie die Dura langsam mit einem Nervenhaken, der parallel zur Duraloberfläche ausgerichtet ist, während Sie die Dura vorsichtig anheben, um die Spannung zu kontrollieren und den Kontakt mit dem geschwollenen Rückenmark zu vermeiden.
3. Verlängern Sie die Durotomie, um das dekomprimierte Segment und den visuell geschwollenen Nabelschnurbereich anzupassen.
4. Trennen Sie bei maximaler Nabelschwellung selektiv ein oder mehrere Dentaumbänder auf jeder Seite, um eine symmetrische Rückenmarksrelaxation zu ermöglichen. Eine ausreichende Freisetzung wird durch die Verringerung asymmetrischer Tethering und eine verbesserte Gleichmäßigkeit der Schnurausdehnung beurteilt.
5. Bewahren Sie die Arachnoideal-Integrität während aller Schritte der Duralöffnung (Abbildung 2).
   VORSICHT: Die Dura sollte unter mikroskopischer Visualisierung schrittweise geöffnet werden. Eine abrupte durale Freisetzung kann zu plötzlichem Vorwölben der Nabelschnur und einem erhöhten Risiko für neuronale oder venöse Verletzungen führen. Eine sorgfältige Teilung der Zahnbänder erleichtert die symmetrische Entspannung des Rückenmarks und minimiert asymmetrische Nabelschnurverschiebung während der intraduralen Expansion.

5. Bestimmung der Dimensionen der Duroplastik

1. Schneiden Sie den künstlichen Dural-Ersatz (Onlay Dura Patch, Aesculap) mit sterilen Metzenbaum-Scheren in eine elliptische ("Fischmaul")-Konfiguration.
2. Orientieren Sie die Längsachse des Duralsubstituts parallel zur Durotomie und bereiten Sie sie so vor, dass sie etwa 1 cm über die oberen und unteren Enden der Duralöffnung hinausragt.
3. Maximieren Sie die Breite des zentralen Teils des Patches, sodass der breiteste Bereich über dem Segment der maximalen Schnurschwellung liegt.
4. Vermeiden Sie eine übermäßige Patch-Breite, um das Risiko von postoperativem Nabelschnurverschieben oder Haftung zu verringern.
5. Bereiten Sie die Duralkanten für die Platzierung des Patches unter mikroskopischer Visualisierung vor (Abbildung 3).
   HINWEIS: Die elliptische (Fischmund-)Konfiguration ermöglicht eine allmähliche intradurale Expansion und minimiert dabei die fokale Belastung. Eine übermäßige Breite künstlicher Dural-Substitute kann das Risiko für postoperative Nabelschnurverschiebung oder Adhäsionsbildung erhöhen.

6. Künstliche Duralersatz-Nahttechnik

1. Sichern Sie den künstlichen Duralersatz mit unterbrochenen 5-0 Polypropylennähten (Prolene, Ethicon) entlang der Duralkanten.
2. Nähte in regelmäßigen Abständen mit flachen Bissen platzieren, um eine wasserdichte Abdichtung zu gewährleisten (Abbildung 4).
3. Verstärken Sie die Nähte an den oberen und unteren Übergängen, um das Lecken von Liquorflüssigkeit (CSF) zu minimieren.
   HINWEIS: Liquor-Leckage an Abschlussstellen ist häufig auf unzureichende Fixierung oder Spannung an den Verbindungsstellen zurückzuführen. Verstärken Sie diese Bereiche mit zusätzlichen Nähten, um eine wasserdichte Abdichtung zu erzielen.
4. Heben Sie während der Naht vorsichtig den künstlichen Duralersatz an, um direkten Kontakt mit dem ödemösen Rückenmark zu vermeiden.
5. Bestätigen Sie die endgültige elliptische (Fischmund-)Konfiguration nach Abschluss der Expansionsduroplastik (Abbildung 5).
   HINWEIS: Unterbrochene Nähte mit gleichmäßig verteilten, flachen Duralbissen sind für einen wasserdichten Verschluss unerlässlich. Besondere Aufmerksamkeit sollte auf die oberen und unteren Junction-Punkte gelegt werden, die häufige Orte für Leckage von Gehirnspinalflüssigkeit sind.

7. CSF-Leckminderung

1. Untersuchen Sie die Verschlussleitung unter dem Mikroskop auf fokale Lücken, anhaltende Spannung oder sichtbare Liquorleckage, insbesondere an den oberen und unteren Übergängen.
2. Fügen Sie an diesen Stellen nach Bedarf zusätzliche unterbrochene Verstärkungsnähte hinzu, typischerweise ein bis mehrere Nähte je nach Verschlussspannung.
3. Decken Sie die Verschlussstelle mit einer wasserdichten Klebefolie ab.
   HINWEIS: Bereiche mit hoher duraler Spannung sollten intraoperativ identifiziert und mit zusätzlichen Nähten verstärkt werden, anstatt sich auf externe Maßnahmen zu verlassen.

8. Ablaufplatzierung

1. Setzen Sie einen Wunddrain in die hintere chirurgische Wunde oberflächlich zur Duralreparatur und tief zum Muskel-/Faszienschluss, um eine direkte Kompression der Duroplastikstelle zu vermeiden.
2. Halten Sie die schwerkraftabhängige Entwässerung ohne Absaugung aufrecht.
3. Sichern Sie die Austrittsstelle mit Nylonnähten, um ein Liquor-Leck entlang des Kanals zu verhindern.
   HINWEIS: Die postoperative Entwässerung sollte unter Schwerkraft ohne Absaugung aufrechterhalten werden. Ein negativer Druckabfluss kann die Duralreparatur beeinträchtigen und das Risiko eines Lecks von Gehirnspinalflüssigkeit erhöhen.

9. Wundverschluss

1. Schließen Sie Muskel- und Faszienschichten mit resorbierbaren Nähten in geschichteter Form.
2. Schließen Sie die Haut mit Nylonnähten, um die wasserdichte Versiegelung zu verbessern.

10. Postoperative Behandlung

1. Halten Sie die Kopferhebung über 30° für 7 Tage postoperativ.
   HINWEIS: Eine Kopferhebung über 30° senkt den hydrostatischen Druck an der Stelle der Dural-Reparatur und unterstützt die Heilung der Dural während der frühen postoperativen Phase.
2. Entfernen Sie den Wunddrain nach 7 Tagen, wenn keine Hinweise auf Liquor-Leckage vorliegen.
   HINWEIS: Anhaltende postoperative Liquorlecks sollten mit fortgesetzter Schwerkraftentwässerung, strikter Kopfanhebung und Vermeidung von Saugsystemen behandelt werden. Fortschreitende Wundleckage oder das Versagen konservativer Maßnahmen kann eine Überprüfung der duralen Reparatur erfordern.

Ergebnisse

Repräsentative Bilder werden von einem Patienten mit schwerer zervikaler traumatischer Rückenmarksverletzung (AIS A bei der Präsentation) gezeigt, der eine posteriore Dekompression und Expansionsduroplastik unterzogen hat. Das präoperative sagittale T2-gewichtete MRT zeigte eine ausgedehnte Schwellung der Nabelschnurschwellung mit nahezu vollständiger Abdichtung des perikord-Liquenraums. Eine postoperative MRT am postoperativen Tag 7 zeigte eine Intervallwiederherstellung des dorsalen Li...

Diskussion

Die Wirksamkeit und Sicherheit der Expansionsduroplastik hängt von der sorgfältigen Ausführung mehrerer kritischer technischer Schritte ab. Eine ausreichende rostrokaudale Laminektomie ist unerlässlich, um eine anhaltende durale Verengung nach der Dekompression zu verhindern. Die Durotomie sollte kontrolliert, schrittweise unter mikroskopischer Visualisierung durchgeführt werden, um eine allmähliche Entspannung des intraduralen Drucks zu ermöglichen und gleichzeitig das Risiko einer abru...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Mikrochirurgische Duralschere	Aesculap	N/A	Für präzise Duralöffnung
Mikrochirurgische Duralschere	Aesculap	N/A	Für präzise Duralöffnung
Nicht absorbierbare Naht (5-0 Prolene)	Ethicon	8705H	Für wasserdichte Duralverschlusse
Nicht absorbierbare Naht (5-0 Prolene)	Ethicon	8705H	Für wasserdichte Duralverschlusse
Onlay-Dura-Pflaster	Aesculap	N/A	Verwendet für die Expansionsduroplastik zur Vergrößerung des intraduralen Raums
Onlay-Dura-Pflaster	Aesculap	N/A	Verwendet für die Expansionsduroplastik zur Vergrößerung des intraduralen Raums
Operationsmikroskop	Leica Microsystems	N/A	Zur mikrochirurgischen Visualisierung während der Duroplastik
Operationsmikroskop	Leica Microsystems	N/A	Zur mikrochirurgischen Visualisierung während der Duroplastik