Fallbericht
* These authors contributed equally
Dieser Bericht fasst den diagnostischen Weg und die chirurgische Behandlung eines großen rektalen Retentionspolypen bei einem 7-jährigen Kind zusammen. Sie beschreibt das standardisierte Protokoll für die endoskopische Schleimhautresektion (EMR), um diagnostische Verzögerungen zu verhindern und eine sichere therapeutische Behandlung für große pädiatrische Kolorektalläsionen zu demonstrieren.
Pädiatrische Hämatochesie ist ein häufiges klinisches Symptom, das für Gastroenterologen häufig eine diagnostische Herausforderung darstellt. Diese Studie präsentierte den Fall einer 7-jährigen Patientin mit einer einjährigen Vorgeschichte intermittierender Hämatochezie. Aufgrund der schmerzlosen Natur der Blutung wurde die Erkrankung zunächst von mehreren Kliniken fälschlicherweise als innere Hämorrhoiden diagnostiziert, was zu einem Jahr ineffektiver konservativer Behandlung führte. Nach der Aufnahme in die Notaufnahme wurde eine umfassende diagnostische Untersuchung eingeleitet. Eine abdominale kontrastverstärkte dreidimensionale Computertomographie (3D-CT) wurde priorisiert, um lebensbedrohliche akute chirurgische Bauchmuskeln schnell auszuschließen. Die anschließende diagnostische Koloskopie identifizierte einen großen subpedunkulierten Polypen mit den Maßen 20 mm × 25 mm, der sich an der linken rektalen Wand befindet. Der Patient wurde erfolgreich mit endoskopischer schleimhautresektion (EMR) unter intravenöser Vollnarkose behandelt. Das Verfahren nutzte eine submukosale Kochsalzlösung, um ein schützendes Flüssigkeitskissen zu erzeugen, gefolgt von Hochfrequenz-Snare-Resektion und mechanischem Verschluss mit Titanklammern. Es traten keine unmittelbaren oder verzögerten Komplikationen auf. Die histopathologische Analyse bestätigte die Diagnose eines Retentionspolypen, der durch zystische Drüsenerweiterung und ein entzündliches Stroma gekennzeichnet ist. Dieser Fall zeigt, dass eine frühzeitige endoskopische Untersuchung für Kinder mit unerklärlichen Blutungen im unteren Darmbereich entscheidend ist. Darüber hinaus hebt es EMR als illustrative und wirksame minimalinvasive therapeutische Option zur Behandlung großer pädiatrischer kolorektaler Polypen hervor und bietet eine ausgezeichnete Langzeitprognose.
Die niedrige gastrointestinale Blutung (LGIB) in der pädiatrischen Population stellt ein häufig vorkommendes klinisches Szenario dar, das für Gastroenterologen weltweit erhebliche diagnostische und therapeutische Herausforderungen darstellt1. Während viele Episoden rektaler Blutungen bei Kindern gutartig und selbstlimitierend sind, erfordert anhaltende oder wiederkehrende Hämatochetzie eine gründliche und systematische diagnostische Untersuchung, um die zugrunde liegende Ätiologie zu identifizieren und langfristige Folgen zu verhindern2. Unter den vielfältigen Ursachen für pädiatrisches LGIB werden kolorektale Polypen als die am häufigsten verbreitete Ätiologie identifiziert und machen etwa 12 % bis 15 % aller pädiatrischen Patienten aus, die in klinischen Einrichtungen signifikante rektale Blutungen aufweisen3. Im histologischen Spektrum der pädiatrischen Polypen stellen juvenile Polypen, auch als Retentionspolypen klassifiziert, den häufigsten Subtyp dar und treten typischerweise bei Kindern im Alter von 3 bis 10Jahren auf. Diese Läsionen sind hauptsächlich durch zystisch erweiterte Drüsen und ein ausgedehntes, entzündliches Stroma gekennzeichnet, das oft durch lokalisierte schleimhautredundanz oder chronische Entzündungsreize5 entsteht. Obwohl juvenile Polypen traditionell als gutartige entzündliche Hamartome angesehen werden, sind sie mit mehreren kritischen klinischen Risiken verbunden, die nicht übersehen werden können6. Chronischer Blutverlust durch die hyperämische und empfindliche Oberfläche eines Polypen kann zu schwerer Eisenmangelanämie führen, die sich negativ auf die Entwicklungsschritte und den kognitivenFortschritt eines Kindes auswirken kann. Darüber hinaus können große Polypen als Führungspunkte für die Intussuszeption dienen oder intermittierende Darmverstopfungen verursachen, was zu akuten Bauchnotfällen führt, die dringend chirurgische Eingriffe erfordern. Obwohl sie in sporadischen Fällen als selten gelten, haben isolierte Berichte auch das Potenzial für adenomatöse Transformation und anschließende bösartige Fortschreitung bei langjährigen oder mehreren juvenilen Polypen dokumentiert, was die klinische Notwendigkeit einer frühen und vollständigen Resektion9 unterstreicht.
Eine wiederkehrende Schwierigkeit in der pädiatrischen klinischen Praxis ist die subtile und oft unspezifische Präsentation dieser Polypen, was zu einer erheblichenFehldiagnose führt. Da pädiatrische Hämatoczesie häufig schmerzfrei ist, wird sie von Hausärzten oft fälschlicherweise auf häufigere gutartige Analerkrankungen wie innere Hämorrhoiden oder Analfissuren zurückgeführt11. Diese klinische Fehlklassifikation führt häufig zu längeren Phasen ineffektiver konservativer Behandlung und elterlicher Angst12. Wie im vorliegenden Fall gezeigt, litt der Patient ein ganzes Jahr lang unter intermittierenden Blutungen, bevor er eine endgültige Diagnose erhielt – eine Verzögerung, die leider in Regionen, in denen pädiatrische Endoskopie nicht routinemäßig Priorität hat,häufig ist. Solche Verzögerungen verschärfen die physiologische Belastung des Kindes erheblich, einschließlich des Risikos chronischer Nährstoffmängel und anhaltender psychischer Belastung für dieFamilie 14. Jüngste epidemiologische Untersuchungen deuten darauf hin, dass die nachweiste Inzidenz von kolorektalen Polypen bei Kindern weltweit zunimmt, ein Trend, der möglicherweise auf verbesserte diagnostische Zugänglichkeit wie hochauflösende Endoskopien sowie Veränderungen bei Umweltfaktoren und westlich geprägten Ernährungseinflüssenzurückzuführen ist. Die genaue Pathophysiologie pädiatrischer Polypen ist weiterhin Gegenstand laufender Forschung, wobei aktuelle Theorien auf eine komplexe Kombination aus genetischer Veranlagung und lokalisierten Entzündungsreaktionen in der Darmschleimhaut16 hinweisen.
Die anatomische Verteilung der pädiatrischen Polypen ist ein weiterer entscheidender Faktor, den Kliniker bei der ersten diagnostischen Untersuchung berücksichtigenmüssen. Während etwa 90 % dieser Läsionen im rektosigmoiden Bereich lokalisiert sind, weist ein signifikanter Anteil der Patienten proximale oder mehrere Polypen auf, die bei einfachen digitalen rektalen Untersuchungen oder einer begrenzten Sigmoidoskopie18 übersehen würden. Dieses Verteilungsmuster betont die Notwendigkeit, eine vollständige Koloskopie statt einer begrenzten Untersuchung durchzuführen, um sicherzustellen, dass synchrone Läsionennicht übersehen werden. Historisch gesehen erforderte die Behandlung großer kolorektaler Polypen bei Kindern oft eine offene chirurgische Intervention oder transanale Exzision, die beides inhärente Risiken postoperativer Verwachsungen, längerer Krankenhausaufenthalte und erheblicher körperlicher Traumata für das sich entwickelnde Kindbergen. Das Aufkommen der therapeutischen Endoskopie hat dieses Fachgebiet revolutioniert und bietet eine sicherere und weniger invasive Alternative, die eine gleichzeitige Diagnose und endgültige Behandlung während eines einzigen Eingriffs ermöglicht. Die endoskopische Polypektomie und genauer gesagt die endoskopische Schleimhautresektion (EMR) haben sich als Goldstandard für die Behandlung kolorektaler Läsionen mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern erwiesen.
EMR bietet mehrere klare technische und biomechanische Vorteile gegenüber der herkömmlichen Kalt- oder Heiß-Snare-Polypektomie. Durch die Injektion einer salzhaltigen Lösung in den submukosalen Raum erzeugt der Kliniker ein schützendes Flüssigkeitskissen, das die Läsion anhebt und die Sicherheitsmarge zwischen der Schleimhaut und Muscularis propria erhöht. Laut grundlegenden pädiatrischen Ergebnisdaten, darunter die bisher größte Einzelzentrum-pädiatrische EMR-Studie, ist EMR bei Kindern hochwirksam und erreicht bei großen Läsionen eine höhere En-Bloc-Resektionsrate bei niedrigem Nebenwirkungsprofil im Vergleich zur herkömmlichen Polypektomie23. Konkrete praktische Auswahlgrenzen für die Wahl von EMR gegenüber konventioneller Snare-Polypektomie bei Kindern sind: (1) sessile oder subpedunkulierte Polypen mit einer Größe von 15–20 mm; (2) Läsionen mit breiter Basis, bei denen der konventionelle Einzelschritt-Fang technisch schwierig ist oder die Randfreiheit unsicher ist; und (3) Polypen in anatomisch prekären Bereichen (wie dem dünnwandigen rechten Dickdarm), wo das Risiko für thermische Schädenum 24 erhöht ist. Die Schaffung eines submukosalen Polsters mindert effektiv das Risiko tiefer thermischer Verletzungen und anschließender verzögerter Perforation, die die am meisten gefürchteten Komplikationen der therapeutischen Endoskopiesind. Trotz dieser klaren Vorteile bleibt die Durchführung von EMR bei großen Polypen mit einer Größe von über 20 mm bei kleinen Kindern technisch anspruchsvoll, da der pädiatrische Dickdarm eng und die Komplexität der stabilen Vollnarkose erforderlich ist.
Diagnostische Strategien haben sich auch weiterentwickelt und integrieren nicht-invasive Bildgebende Verfahren als wesentliche unterstützende Werkzeuge für die präoperative Planung. Während die Koloskopie der maßgebliche Goldstandard bleibt, können multimodale Bildgebung wie die dreidimensionale Computertomographie (3D-CT) und Hochfrequenzultraschall wertvolle vorläufige Daten zu Läsiongröße, Gefäßordnung und genauer anatomischer Lage liefern, insbesondere in Notfallsituationen, um andere akute Pathologien auszuschließen26. Obwohl EMR für große Polypen gut etabliert ist, rechtfertigt seine detaillierte technische Anwendung in der pädiatrischen Demografie eine weitere Dokumentation. Dieser anschauliche Fall ergänzt die bestehende pädiatrische EMR-Literatur sinnvoll, indem er die spezifischen technischen Feinheiten, Geräteeinstellungen und mehrstufigen klinischen Entscheidungen beschreibt, die erforderlich sind, um einen verzögerten, rektalen Polypen sicher zu behandeln, der zunächst als akuter pädiatrischer Notfall27 auftritt.
Fallpräsentation:
Ein 7-jähriges Mädchen wurde mit akuter Blutung im unteren Darmintestinalbereich in die Notaufnahme aufgenommen und anschließend im Oktober 2025 mit einer bedeutenden einjährigen Vorgeschichte intermittierender Hämatoczesie in die Abteilung für Gastroenterologie aufgenommen. Die Symptome äußerten sich zunächst als kleine Mengen leuchtend rotem Blut, das das Ende des Stuhls überzog, etwa alle 1–2 Wochen. Die Blutung wurde gelegentlich von leichten Afterschmerzen begleitet. Vor der Aufnahme hatte die Patientin eine medizinische Beratung in einer Allgemeinchirurgieklinik aufgesucht, wo sie empirisch mit inneren Hämorrhoiden diagnostiziert wurde. Das Management bestand damals aus konservativen Ernährungsumstellungen, einschließlich einer erhöhten Aufnahme von Ballaststoffen und Flüssigkeiten, um den weichen Stuhl zu erhalten; eine formelle endoskopische Untersuchung wurde jedoch nicht durchgeführt. Trotz Einhaltung dieser Empfehlungen hielt die Hämatochesie an und verschlechterte sich in der Woche vor der Aufnahme, gekennzeichnet durch leuchtend rotes Bluttropfen nach der Stuhlgangung, was eine sofortige medizinische Notuntersuchung erforderlich machte. Der Patient berichtete außerdem von gelegentlichen Schwierigkeiten beim Stuhlgang und trockenem Stuhl. Es gab keine assoziierten Symptome wie Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Schwindel, Müdigkeit oder erheblichen Gewichtsverlust.
Der Patient hatte keine nennenswerte Vorgeschichte, sondern ein normales Wachstum und eine normale Entwicklungslinie. Die Familienanamnese war bei gastrointestinalen Malignitäten oder hereditären Polyposis-Syndromen nicht relevant. Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient wach und hämodynamisch stabil. Ihre Bindehaute und Sklera zeigten keine Anzeichen von Anämie oder Gelbsucht. Oberflächliche Lymphknoten waren nicht tastbar. Die Bauchuntersuchung zeigte einen weichen, nicht empfindlichen Abdomen ohne tastbare Massen, Organomegalie oder Anzeichen von Peritonealreizung. Laboruntersuchungen, darunter ein vollständiges Blutbild (CBC), Leber- und Nierenfunktionstests, Elektrolyte, ultrasensitives C-reaktives Protein (CRP < 0,5 mg/L), Procalcitonin (PCT 0,04 ng/mL) und Gerinnungsprofile, lagen alle innerhalb der normalen Referenzbereiche. Ein okkulter Bluttest auf Fäkalien (FOBT) war positiv. Thoraxradiographie und Elektrokardiographie zeigten keine klinisch signifikanten Auffälligkeiten, obwohl eine leichte Sinusarrhythmie und ein kurzes PR-Intervall festgestellt wurden.
Diagnose, Beurteilung und Plan:
Diagnose: Großer rektaler Retentionspolyp (juveniler Polyp) mit chronischer intermittierender Hämatochezie.
Einschätzung: Bei der Aufnahme lag der klinische Schwerpunkt darauf, die Ursache der verlängerten unteren gastrointestinalen Blutungen zu identifizieren. Angesichts der akuten Verschlimmerung der Symptome vor der Aufnahme wurde eine abdominalkontrastverstärkte 3D-CT als Erstscreening-Instrument streng priorisiert, um lebensbedrohliche akute chirurgische Bauchmuskeln bei Kindern wie Intussuszeption oder Blutungen aus einem Meckel-Divertikel schnell auszuschließen. Die CT identifizierte einen knotigen, hochdichten Vorsprung im Enddarm von etwa 15 mm × 12 mm, was auf eine polypoidale Läsion und nicht auf eine vaskuläre Verstopfung hindeutet. Eine anschließende diagnostische Koloskopie wurde durchgeführt, bei der ein großer substikulierter Polyp an der linken rektalen Wand mit den Maßen 20 mm × 25 mm sichtbar wurde. Der Polyp zeigte eine hyperämische, "erdbeerähnliche" Oberfläche mit punktiertem weißem Sediment. Die "Hämorrhoidenfalle" wurde somit endgültig ausgeschlossen. Zu den in Betracht gezogenen Differenzialdiagnosen gehörten mit entzündlichen Darmerkrankungen (IBD)-assoziierte Polypen und das Peutz-Jeghers-Syndrom; die solitäre Beschaffenheit und die charakteristische Morphologie deuteten jedoch stark auf einen sporadischen juvenilen (Retentions-)Polypen hin. Die Größe der Läsion (>20 mm) stellte ein hohes Risiko für spontane Torsion, anhaltende Blutungen oder neoplastische Transformation dar, was einen klaren Hinweis auf eine therapeutische Intervention darstellte.
Plan: Nach einer multidisziplinären Diskussion und der Einholung der informierten Zustimmung des gesetzlichen Vormund wurde der Patient für eine endoskopische Schleimhautresektion (EMR) angesetzt. Eine sofortige konventionelle Snare-Polypektomie während der ersten diagnostischen Koloskopie wurde aufgrund des Ausmaßes der Läsion und des unakzeptabel hohen Risikos schwerer Blutungen bei einem pädiatrischen Patienten als unsicher eingestuft. Daher wurde der Eingriff bewusst auf eine geplante EMR-Sitzung unter tieferer endotrachealer Allgemeinnarkose verschoben, um die Verfügbarkeit spezialisierter elektrochirurgischer und hämostatischer Geräte sicherzustellen. Die EMR-Technik wurde einer einfachen Snare-Polypektomie vorgezogen, um einen sichereren, tieferen Resektionsrand zu gewährleisten und die relativ dünne pädiatrische Rektalwand zu schützen. Der Plan sah eine submukosale Injektion zur Schaffung eines Flüssigkeitspolsters vor, gefolgt von einer Hochfrequenz-Snare-Resektion. Um das Risiko einer verzögerten postoperativen Blutung oder Perforation zu verringern, wurde ein mechanischer Verschluss des Schleimhautdefekts mit Endoclips geplant. Die postoperative Behandlung umfasste Fasten, parenterale Ernährungsunterstützung und eine konservative stationäre Beobachtungsphase zur Überwachung verzögerter Komplikationen.
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Dieses Protokoll wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Ethikausschuss des 922. Krankenhauses der Gemeinsamen Logistikunterstützungseinheit (Genehmigungsnummer: 2025-12) genehmigt. Die folgenden Schritte beschreiben den spezifischen klinischen Arbeitsablauf, der für diesen illustrativen Einzelfallbericht verwendet wird. Die Verfahrensparameter wurden auf diesen Patienten zugeschnitten und sollten basierend auf den individuellen Patientenbedürfnissen, Läsionsmerkmalen und institutionellen Standards in der Allgemeinpraxis angepasst werden. Die Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.
1. Patientenauswahl und präoperative Vorbereitung
2. Präoperative Bildgebung und diagnostische Beurteilung
3. Endoskopisches Schleimhautresektionsverfahren (EMR)
VORSICHT: Das elektrochirurgische Erdungspad wurde sicher am Patienten befestigt, um unbeabsichtigte elektrische Verbrennungen während der Resektion zu verhindern.
4. Probenhandhabung und pathologische Diagnose
5. Postoperative Behandlung und Nachsorge
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Das EMR-Verfahren wurde erfolgreich in 9 Minuten durchgeführt, ohne perioperative oder unmittelbare postoperative Komplikationen. Der geschätzte unmittelbare intraoperative Blutverlust war minimal und reichte von 1–2 ml. Die erste endoskopische Untersuchung mittels des Videokoloskops identifizierte einen großen, subpedunkulierten Polypen mit einer Länge von 20 mm × 25 mm an der linken rektalen Wand, etwa 5 cm vom Analrand entfernt. Der Polyp zeigte ein hyperämisches, 'erdbeerähn...
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Die klinische Behandlung der pädiatrischen Hämatochesie bleibt eine bedeutende Herausforderung in der Gastroenterologie, da sich die Symptome zwischen gutartigen Analerkrankungen und schwerwiegenderen intraluminalen Erkrankungen überschneiden. Der aktuelle Fall eines siebenjährigen Mädchens mit einem großen rektalen Retentionspolypen veranschaulicht ein klassisches diagnostisches Dilemma, das in der pädiatrischen Praxis10 häufig als "Hämorr...
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Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Die Autoren möchten dem Pflegepersonal und dem technischen Team des Endoskopischen Zentrums des 922. Krankenhauses der Joint Logistic Support Force für ihre professionelle Unterstützung und engagierte klinische Unterstützung während des Eingriffs danken. Wir sind der Patientin und ihrem gesetzlichen Vormund zudem sehr dankbar für ihr Vertrauen und ihre Kooperation sowie für die schriftliche informierte Einwilligung zur Veröffentlichung dieses Fallberichts.
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| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Bacillus licheniformis Kapseln | Northeast Pharmaceutical | N/A | |
| Einmalige endoskopische Injektionsnadel | Boston Scientific | M00516150 | |
| Elektrochirurgische Einheit | Erbe Elektromedizin | VIO 300 D | |
| Epinephrin-Injektion (1 mg/mL) | Pfizer | 0069-3041-01 | |
| Hämatoxylin- und Eosin-Färbesatz (HE) | Sigma-Aldrich | HT110116 | |
| Hämostatische Clips (drehbar) | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-F-26-195-C | |
| Hochfrequenz-Snare (25 mm, starrer Geflecht) | Cook Medical | M00562100 | |
| Indigokarmin (0,8% zur Injektion) | Akorn | 17478-501-02 | |
| Neutrales gepuffertes Formalin (10%) | Sigma-Aldrich | HT501128 | |
| Normale Kochsalzlösung (0,9% NaCl) | Baxter | 2B1324 | |
| Pädiatrische Aminosäureninjektion (18AA-I) | Baxter | N/A | |
| Polyethylenglykol (PEG) 3350 | Braintree Laboratories | 52268-0100-01 | |
| Propofol (1% Injektion) | AstraZeneca | N/A | |
| Probenrückgewinnungsnetz (Roth Net) | US Endoscopy (Steris) | 711105 | |
| Video-Koloskopiersystem | Olympus | CF-HQ190L |
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