Multifaktorielle Risikobewertung und Optimierung der Antikoagulationsstrategie bei Tiefvenenthrombose nach einer größeren Gelenkoperation: Eine retrospektive Studie

Summary

Diese multizentrische retrospektive Kohortenstudie vergleicht Rivaroxaban und Heparin mit niedrigem Molekulargewicht zur Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose (DVT) nach einer totalen Hüftarthroplastik und totalen Kniearthroplastik. Rivaroxaban verringerte das DVT-Risiko, erhöhte jedoch die Blutung, was die Bedeutung individueller Prophylaxe und patientenspezifischer Entscheidungsfindung unterstreicht.

Abstract

Tiefe Venenthrombose (DVT) ist ein großes Problem nach der totalen Hüftarthroplastik (THA) und der totalen Kniearthroplastik (TKA), wobei die prophylaktische Antikoagulation das Fundament der postoperativen Versorgung ist. Diese multizentrische retrospektive Kohortenstudie bewertete die relative Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban und niedrigmolekularem Heparin (LMWH) bei der DVT-Prävention nach einer Gelenkersatzoperation. Es zielte außerdem darauf ab, patientenbezogene Risikofaktoren für thrombotische und hämorrhagische Ereignisse zu identifizieren. Es wurde vermutet, dass Rivaroxaban die DVT-Inzidenz im Vergleich zu LMWH senkt, aber das Blutungsrisiko erhöhen kann, und dass patientenspezifische Faktoren diese Ergebnisse beeinflussen würden. Die Studie umfasste 32.512 Patienten, die sich einer elektiven TKA oder THA unterzogen. Die Kategorisierung der Patienten basierte auf der postoperativen Antikoagulationsstrategie, und es wurden Probenitätswerte verwendet, um sie mittels nächster Nachbarschafts-Propensivitäts-Übereinstimmung basierend auf Ausgangskovariaten abzugleichen, einschließlich Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index, Rauchstatus, Komorbiditäten (z. B. Diabetes, frühere venöse Thromboembolie [VTE]), American Society of Anesthesiologists (ASA)-Klasse und Operationsart (THA/TKA). Alle Patienten unterzogen sich einer standardisierten Duplex-Ultraschalluntersuchung, um eine TVT zu erkennen. Die Ergebnisse zeigten, dass Rivaroxaban nach 30 Tagen seltener mit einer DVT assoziiert war als LMWH (2,3 % vs. 3,6 %) mit einem bereinigten Odds Ratio von 0,62 (S. < 0,001). Diese Werte stellen die kumulative Inzidenz einer TVT innerhalb von 30 Tagen postoperativ dar. Die Anwendung von Rivaroxaban war jedoch mit einer höheren Häufigkeit schwerer Blutungen verbunden (1,48 % gegenüber 1,08 %) und einem postoperativen Hämoglobinabfall. Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei der 30-Tage-Lungenembolie (PE), Wiederaufnahmen oder Sterblichkeit zwischen den beiden Gruppen beobachtet. Die Subgruppenanalyse zeigte Vorteile in wichtigen Patientengruppen, darunter Fettleibige, ältere Menschen, Diabetiker und TKA-Patienten. Multivariable Modellierungen zeigten, dass bereits bestehende VTE, Fettleibigkeit und ein Alter über 75 Jahre Prädiktoren für eine DVT waren, während Ausgangsanämie und Rivaroxaban-Anwendung unabhängige Prädiktoren für starke Blutungen waren. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit individueller Prophylaxestrategien, die thrombotische und hämorrhagische Risiken bei Patienten, die sich einer größeren Gelenkarthroplastik unterziehen, ausbalancieren.

Introduction

Die tiefe Venenthrombose (DVT) bleibt eine der wichtigsten postoperativen Komplikationen nach der totalen Hüftarthroplastik (THA) und der totalen Kniearthroplastik (TKA). Zusammen mit der Lungenembolie (PE) trägt sie wesentlich zur postoperativen Morbidität, Mortalität und zur Nutzung des Gesundheitswesens bei. Patienten, die sich einer Arthroplastik des unteren Gliedmaßengelenks unterziehen, sind besonders anfällig für venöse Thromboembolien (VTE) aufgrund venöser Stase, Endothelverletzungen und postoperativer Hyperkoagulabilität. Trotz moderner Prophylaxe tritt symptomatische VTE bei etwa 0,6–1,5 % der Patienten innerhalb von 30 Tagen postoperativ¹ auf. Angesichts des hohen Verfahrensvolumens, bei dem jährlich über eine Million THA und TKA in den Vereinigten Staaten durchgeführt werden, stellt dies eine erhebliche klinische Belastung^dar. Historisch gesehen lagen die DVT-Raten über 40 % bis 50 %, was hauptsächlich auf asymptomatische Thrombosen zurückzuführen ist, die durch bildgebende^{Screening 3} erkannt wurde. Diese Ergebnisse zeigen die thrombogene Natur der großen Gelenkchirurgie und die Bedeutung wirksamer Prophylaxe.

VTE nach einer größeren Gelenkoperation ist mit längeren Krankenhausaufenthalten, verzögerter Genesung, Wiederaufnahmen und gestiegenen Gesundheitskosten verbunden. Obwohl die VTE-Sterblichkeit bei elektiven Arthroplastiken relativ gering ist, ist PE eine potenziell tödliche Komplikation, insbesondere bei älteren Menschen und Patienten mit mehreren komorbiden Erkrankungen. Im vergangenen Jahrzehnt haben Fortschritte in der perioperativen Versorgung, darunter frühe Mobilisation, mechanische Kompressionsgeräte und routinemäßige Antikoagulanzien-Prophylaxe, zu einer Verringerung symptomatischer VTE-Ereignisse nach THA und TKA geführt. Zeitgenössische Studien berichten von VTE-Raten von etwa 1 % oder weniger, wenn empfohlene Leitlinienprophylaxe angewendet wird⁴. Die optimale Wahl des pharmakologischen Wirkstoffs bleibt jedoch Gegenstand anhaltender Debatten.

Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) ist ein bekanntes Standardprophylaktisches Mittel mit nachgewiesener Wirksamkeit und Sicherheit. In jüngerer Zeit sind direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) wie Rivaroxaban als Alternativen aufgetaucht. DOACs wie Rivaroxaban sind zu brauchbaren Optionen geworden. Rivaroxaban ist ein direkter Faktor-Xa-Inhibitor mit dem praktischen Vorteil der oralen Verabreichung und hat in mehreren randomisierten Studien und Metaanalysen eine vergleichbare oder bessere Wirksamkeit gegenüber LMWH ^gezeigt. Dennoch besteht weiterhin Bedenken hinsichtlich des Blutungsrisikos, Wundkomplikationen und der Therapietreue in realen Situationen, und es gibt keinen einzelnen Erreger, der in allen Patientengruppen eindeutige Überlegenheit gezeigt hat. Darüber hinaus wird Aspirin zunehmend als möglicher kostengünstiger Ersatz für VTE-Prophylaxe bei ausgewählten Patienten mit geringem Risiko in der Arthroplastik betrachtet. Jüngste Studien und Aktualisierungen der Leitlinien zeigen eine ähnliche Wirksamkeit von Aspirin im Vergleich zu Antikoagulanzien in sorgfältig ausgewählten Patientengruppen und haben dazu beigetragen, dass risikostratifizierte Prophylaxe gegenüber einheitlichen Behandlungsansätzen bevorzugt werden sollte ^7,8. Daher berücksichtigen neuere Ansätze zur VTE-Prävention zunehmend patientenspezifische und prozedurale Faktoren, indem sie thrombotisches Risiko mit Blutungsrisiko abwägen.

Eine wachsende Zahl von Erkenntnissen zeigt, dass das VTE-Risiko nach THA und TKA heterogen ist. Fortgeschrittenes Alter, Fettleibigkeit, Rauchen, Diabetes mellitus, frühere VTE-Vorgeschichte, hyperkoagulatable Zustände, bilaterale Eingriffe und verlängerte Operationsdauer wurden alle als beitragende Faktoren für ein erhöhtes postoperatives Thromboserisiko ^9,10,11 bezeichnet. Vergleichsdaten zu Rivaroxaban und LMWH in unterschiedlichen Patientengruppen bleiben jedoch in realen Situationen begrenzt.

Trotz der weitverbreiteten Verwendung von Rivaroxaban und LMWH bleiben ihre vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit in der routinemäßigen klinischen Praxis ungewiss, insbesondere in groß angelegten realen Umgebungen, in denen Patientenheterogenität und Risikostratifizierung unzureichend berücksichtigt werden. Randomisierte kontrollierte Studien haben strenge Patientenauswahlkriterien und spiegeln möglicherweise nicht vollständig die realen Unterschiede in Komorbiditäten, Adhärenz und perioperativer Versorgung wider. Darüber hinaus hat das wachsende Interesse an Frühentlassung und ambulanter Arthroplastik auch den Wert pragmatischer Faktoren wie Verabreichungsweg und Patientencompliance erhöht. Wichtig ist, dass die Wechselwirkung zwischen patientenspezifischen Risikofaktoren und prophylaktischen Strategien weiterhin unzureichend definiert ist. Diese Studie schließt diese Lücken, indem sie großflächige, multizentrische reale Daten mit umfassender multifaktorieller Risikomodellierung integriert und so präzisere, klinisch umsetzbare personalisierte Thromboprophylaxestrategien ermöglicht. Die Schließung dieser Lücken ist entscheidend, um die klinische Entscheidungsfindung zu verfeinern und die VTE-Prävention in der modernen Arthroplastikpraxis zu optimieren. Wichtig ist, dass diese Studie im Gegensatz zu früheren randomisierten Studien und Metaanalysen groß angelegte reale Daten mit multifaktorieller Risikobewertung auf Patientenebene integriert, was eine klinisch anwendbare Risikostratifizierung statt einheitlicher Behandlungsvergleiche ermöglicht.

Das Hauptziel dieser Studie war es, die vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban im Vergleich zu niedermolekularem Heparin als postoperative Thromboprophylaxe bei Patienten mit einer totalen Hüft- und Kniearthroplastik zu bewerten, mit besonderem Fokus auf die Häufigkeit postoperativer TVT und schwere Blutungskomplikationen. Sekundäre Ziele umfassten die Identifizierung und Quantifizierung wichtiger demografischer, lebensstilistischer, komorbider und chirurgischer Risikofaktoren, die mit postoperativer DVT verbunden sind; untersuchen, wie diese Faktoren die Wirksamkeit verschiedener prophylaktischer Behandlungen beeinflussen; Bewertung der praxisnahen Therapietreue und praktischer Überlegungen im Zusammenhang mit oraler versus injizierbarer Antikoagulation; und die Entwicklung eines Risikostratifizierungsrahmens zur Unterstützung individueller, evidenzbasierter VTE-Prophylaxe nach einer größeren Gelenkarthroplastik.

Protocol

Diese Studie wurde mit de-identifizierten, routinemäßig gesammelten klinischen Daten durchgeführt. Gemäß institutionellen Richtlinien und nationalen Vorschriften wurden die formale ethische Genehmigung und die informierte Einwilligung aufgehoben, da keine identifizierbaren Patientendaten verwendet wurden und keine Intervention durchgeführt wurde. Die Studie hielt sich an die Grundsätze der Erklärung von Helsinki.

Studiendesign

Diese multizentrische retrospektive Kohortenstudie wurde mit Daten aus institutionellen Gelenkersatzregistern und elektronischen Gesundheitsakten mehrerer hochvolumiger orthopädischer Zentren durchgeführt. Die Studie nutzte prospektiv gesammelte Registerdaten, ergänzt durch eine retrospektive Diagrammübersicht. Die Studie hielt sich an die Richtlinien zur Stärkung der Berichterstattung über Beobachtungsstudien in der Epidemiologie (STROBE) für beobachtende Kohortenstudien¹². Die Datenqualität wurde durch interne Validierungsprüfungen und selektive Audits gewährleistet. Ein schematischer Überblick über das Studiendesign, einschließlich Patientenauswahl, Gruppierung und Ergebnisbewertung, ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1: Studienflussdiagramm und schematische Übersicht des Studiendesigns. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Studienpopulation

Erwachsene (≥18 Jahre), die sich einer elektiven primären THA oder TKA wegen Arthrose unterzogen, wurden eingeschlossen. Ausschlusskriterien umfassten präoperative Antikoagulationstherapie, bekannte Koagulopathie, Revisionschirurgie oder traumabedingte Arthroplastik. Bei bilateraler Arthroplastik wurde nur das erste Verfahren analysiert, um eine Verdoppelung zu vermeiden. Patienten wurden aus mehreren tertiären orthopädischen Zentren identifiziert, um die Generalisierbarkeit zu verbessern.

Datenerhebung

Die Daten wurden aus elektronischen Krankenakten und institutionellen Datenbanken mittels eines standardisierten Datenerhebungsformulars extrahiert. Zu den Variablen gehörten Demografie (Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index [BMI]), Lebensstilfaktoren (Rauchstatus und Alkoholkonsum), Komorbiditäten (Vorgeschichte von VTE, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Dyslipidämie, chronische Nierenerkrankung, aktiver Krebs und Thrombophilie) sowie chirurgische Variablen (Verfahrenstyp, Operationsdauer und Tranexamsäureverabreichung). Die Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) und der Charlson Komorbiditätsindex wurden berechnet. Zu den perioperativen Versorgungsvariablen gehörten pharmakologische und mechanische Prophylaxe, frühe Mobilisierung (postoperativer Tag 0–1) sowie Krankenhausaufenthaltsdauer.

Thromboprophylaxegruppen

Die Patienten wurden nach einer postoperativen Antikoagulationsstrategie kategorisiert. Die Rivaroxaban-Gruppe erhielt Rivaroxaban 10 mg oral einmal täglich, beginnend 6–10 Stunden postoperativ und anschließend 14 Tage (TKA) oder 35 Tage (THA) entsprechend den klinischen Richtlinien¹³. Die LMWH-Gruppe erhielt Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (z. B. Enoxaparin 40 mg einmal täglich oder 30 mg zweimal täglich gemäß institutionellem Protokoll), begann postoperativ 12–24 Stunden und setzte es für die gleiche Dauer fort. Die Treue wurde anhand von Verschreibungsakten und Patientenberichten bewertet. Der orale Weg von Rivaroxaban wurde als potenziell verbessert im Vergleich zu parenteralem LMWH¹⁴.

Bildgebende und DVT/PE-Diagnoseprotokolle

Alle Patienten unterzogen sich einer standardisierten bilateralen Duplex-Ultraschall der unteren Extremitäten zur DVT-Vorsorge zwischen den postoperativen Tagen 7 und 10 oder zum Zeitpunkt der Entlassung im Krankenhaus, unabhängig vom Symptomstatus. Die DVT-Diagnose umfasste sowohl symptomatische als auch asymptomatische Fälle, die durch routinemäßige bilaterale doppelte Ultraschalluntersuchung der unteren Extremitäten gemäß dem Studienprotokoll identifiziert wurden. Duplex-Studien wurden von zertifizierten Gefäßtechnologen unter Verwendung von Kompressions- und Dopplerflusskriterien durchgeführt. Die symptomatische DVT wurde anhand der klinischen Präsentation mit bestätigender Bildgebung definiert, während asymptomatische DVT durch geplante Ultraschalluntersuchung nachgewiesen wurde. Die symptomatische Lungenembolie wurde anhand klinischer Verdacht diagnostiziert und mittels Computertomographie (lungenangiographie) bestätigt. Bildgebende Protokolle wurden zwischen den teilnehmenden Zentren harmonisiert, um eine einheitliche Diagnosekriterien und Zeitpunkt sicherzustellen.

Adhärenz und Expositionsbewertung

Die Exposition gegenüber Thromboprophylaxe wurde mittels eines triangulierten Ansatzes bestätigt, der elektronische Rezeptunterlagen, Apothekennachfüllungsdokumentation und strukturierte Patienteneinschätzung während der postoperativen Nachsorgetermine umfasste. Adhärenz wurde definiert als die Patientin, die während der Prophylaxephase 80 % oder mehr der verschreibungspflichtigen Dosen verifiziert hatte. Eine Sensitivitätsanalyse pro Protokoll schloss Patienten mit vorzeitigem Absetzen, Nicht-Adhärenz oder Überschneidung zwischen Antikoagulantia-Regimen aus.

Ergebnismaße

Der primäre Endpunkt war die 30-tägige Inzidenz einer postoperativen DVT, bestätigt durch Duplex-Ultraschall. Alle Patienten unterzogen sich einer standardisierten Ultraschalluntersuchung um den postoperativen Tag 7–10 oder bei der Entlassung, unabhängig von den Symptomen. Sekundäre Endpunkte waren Lungenembolie, starke Blutungen, leichte Blutungen, Laborwerte, Wundkomplikationen, Wiederaufnahmen und Mortalität.

Die schwere Blutung wurde gemäß den Kriterien¹⁵ der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) definiert, einschließlich Blutungen, die zur Reoperation führen, Transfusion ≥ 2 Einheiten, eine Hämoglobinabnahme von ≥2 g/dL innerhalb der ersten 5 postoperativen Tage oder eine kritische Organbeteiligung. Leichte Blutungen umfassten Wundflüssigkeit, Hämatome und langanhaltenden Abfluss. Laborparameter, darunter D-Dimer, Hämoglobin (Hb) und Glukosewerte, wurden präoperativ und an den postoperativen Tagen 1, 3 und 5 erfasst. Ein erhöhtes D-Dimer wurde mit postoperativer DVT in Verbindung gebracht, obwohl seine Spezifität begrenzt ist. Zu den Wundkomplikationen gehörten verlängerter Drainage, oberflächliche Infektionen oder Dehiszenz.

Risikofaktorbewertung

Ein umfassender Satz bekannter oder vermuteter DVT-Risikofaktoren wurde erfasst, darunter Alter, Fettleibigkeit, Rauchen, Diabetes, frühere VTE und chirurgische spezifische Variablen. Fortgeschrittenes Alter, Fettleibigkeit und die Vorgeschichte von VTE sind bekannte Risikofaktoren¹⁶. Diabetes mellitus wurde untersucht, da festgestellt wurde, dass er mit einem erhöhten DVT-Risiko bei der Gelenkersatzarthroplastik¹⁷ in Verbindung gebracht wird. Der Einfluss beidseitiger Verfahren, verlängerter Operationszeit¹⁶ und TXA-Anwendung¹⁸ auf thrombotische und Blutungsergebnisse wurde ebenfalls verglichen.

Mittelstufen-Variationshandhabung

Random-Effects-Modellierung wurde verwendet, um die Heterogenität zu testen, die zwischen den teilnehmenden Einrichtungen auftreten könnte, indem das Behandlungszentrum als Clustering-Variable einbezogen wurde. Mehrstufige Mixed-Effects-Logistiekregressionsmodelle wurden angewandt, um Zenterniveau-Unterschiede im chirurgischen Volumen, in der perioperativen Praxis und in der Bildgebenden Praxis zu beseitigen. Sensitivitätsanalysen mit zentrumsspezifischen zufälligen Intercepts wurden durchgeführt, um die Robustheit der primären und sekundären Endpunktsschätzungen sicherzustellen.

Statistische Analyse

Die Ausgangswerte wurden mit dem Student-t-Test oder dem Mann–Whitney-U-Test für stetige Variablen und Chi-Quadrat- oder Fisher-Exakt-Test für kategoriale Variablen verglichen. Die multivariable logistische Regression identifizierte unabhängige Prädiktoren für DVT und Blutungen. Variablen, die in der univariaten Analyse signifikant sind (p < 0,10) oder stark durch die Literatur gestützt werden, wurden einbezogen, darunter bereits vorhandene venöse Thromboembolie (VTE), definiert als dokumentierte Vorgeschichte von tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie vor der Indexoperation, sowie eine Ausgangsanämie, die gemäß den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als präoperativer Hämoglobinspiegel < 13 g/dL bei Männern und <12 g/dL bei Frauen definiert ist. Präoperative Hämoglobinwerte wurden durch routinemäßige Laboruntersuchungen innerhalb von 48 Stunden vor der Operation ermittelt.

Die Wirkung prophylaktischer Wirkstoffe auf die DVT-Inzidenz wurde mittels multivariater Anpassung bewertet, wobei adjustierte Odds Ratios (ORs) mit 95%-Konfidenzintervallen (KI) berichtet wurden; Propensity Score Matching (nächster Nachbar-Matching mit Kaliberrestriktion), bei dem die Patienten mit wichtigen Ausgangskovariaten wie Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Rauchstatus, Komorbiditäten (z. B. Diabetes, vorheriger VTE), ASA-Klasse und Operationstyp (THA/TKA) abgeglichen wurden, um Störungen zu minimieren, gefolgt von gepaarten statistischen Tests. Das Gleichgewicht zwischen den Gruppen wurde anhand standardisierter Mittelwertunterschiede bewertet, wobei Werte <0,1 ein angemessenes Kovariatengleichgewicht anzeigen.

Die Überlebensanalyse wurde mit Kaplan-Meier-Kurven und Cox-Proportionalhazard-Modellen durchgeführt, um das DVT-freie Überleben innerhalb von 30 Tagen zu bewerten. Die Sensitivitätsanalysen umfassten den Ausschluss asymptomatischer DVT-Fälle, eine proprotokollbasierte Analyse (Ausschluss von Patienten mit frühzeitigem Absetzen oder Crossover) sowie Random-Effects-Modellierungen zur Berücksichtigung von Clustering auf Zentrumsebene. Die statistische Signifikanz wurde auf beidseitig p < 0,05 festgelegt, und die Analysen wurden mit einer geeigneten Statistiksoftware durchgeführt.

Results

Patientenkohorten- und Ausgangsmerkmale

Insgesamt wurden 38.745 Patienten in den teilnehmenden Zentren untersucht. Davon wurden 6.233 Patienten aufgrund präoperativer Antikoagulation, bekannter Koagulopathie, traumabedingter Arthroplastik, Revisionsoperation oder unvollständiger Daten ausgeschlossen. Dies führte zu einer endgültigen Kohorte von 32.512 Patienten, die in der vergleichenden Propensitätsscore-bereinigten Analyse einbezogen wurden. Der Patientenauswahlprozess ist in Abbildung 2 dargestellt.

Abbildung 2: Flussdiagramm im CONSORT-Stil. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Nach der Anpassung des Propensitätsscores erhielten 16.210 Patienten Rivaroxaban und 16.302 Patienten LMWH. Das Gleichgewicht zwischen den Gruppen wurde anhand standardisierter Mittelwertdifferenzen (SMDs) bewertet, wobei Werte <0,1 ein angemessenes Kovariatengleichgewicht anzeigten. Das Durchschnittsalter betrug 66,8 ± 8,9 Jahre in der Rivaroxaban-Gruppe und 67,1 ± 9,0 Jahre in der LMWH-Gruppe, und 58,8 % bzw. 58,4 % der Patienten waren weiblich. Der mittlere BMI betrug 29,3 ± 4,5 kg/m^² in der Rivaroxaban-Gruppe und 29,0 ± 4,6 kg/m^² in der LMWH-Gruppe. Die Ausgangsmerkmale waren zwischen den Gruppen vergleichbar, einschließlich Alter, Geschlecht, BMI, Rauchvorgeschichte, ASA-Klasse, Charlson-Komorbiditätsindex, vorheriger VTE und Art der durchgeführten Arthroplastik (alle p > 0,05). Eine detaillierte Zusammenfassung der demographischen, komorbiden und perioperativen Merkmale findet sich in Tabelle 1.

Hauptergebnis: 30-tägige DVT-Inzidenz

Innerhalb von 30 Tagen nach der Operation entwickelten 948 Patienten (2,92 %) eine TVT. Die Raten waren in der Rivaroxaban-Gruppe niedriger (2,3 %) als in der LMWH-Gruppe (3,6 %) (bereinigtes OR 0,62, 95 % KI: 0,55–0,70, S. < 0,001). Nach Anpassung für klinische und chirurgische Variablen blieb Rivaroxaban unabhängig mit einem reduzierten Risiko assoziiert. Vollständige Ergebnisraten und Vergleiche sind in Tabelle 2 dargestellt.

Lungenembolie

Symptomatische PE traten innerhalb von 30 Tagen bei 184 Patienten (0,57 %) auf. Die Raten unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht signifikant: 0,53 % in der Rivaroxaban-Gruppe und 0,60 % in der LMWH-Gruppe (bereinigte OR 0,88, 95 % KI: 0,69–1,13, p = 0,31). Diese Ergebnisse sind ebenfalls in Tabelle 2 zusammengefasst.

Blutungsergebnisse

Insgesamt hatten 416 Patienten (1,28 %) innerhalb von 30 Tagen starke Blutungen. Die Rivaroxaban-Gruppe hatte eine signifikant höhere Rate schwerer Blutungen (1,48 %) als die LMWH-Gruppe (1,08 %) mit einem bereinigten OR von 1,36 (95 % KI: 1,14–1,62, p = 0,001). Leichte Blutungen waren ebenfalls häufiger in der Rivaroxaban-Gruppe (4,5 % gegenüber 3,2 %, s. < 0,001). Laborparameter zeigten einen signifikant größeren mittleren postoperativen Hämoglobinabfall in der Rivaroxaban-Gruppe (2,0 g/dL) im Vergleich zur LMWH-Gruppe (1,6 g/dL, p < 0,01). Angepasste Odds-Ratios für VTE und Blutungsergebnisse werden im Waldplot in Abbildung 3 visuell zusammengefasst.

Abbildung 3: Forest Plot der angepassten Odds-Ratios für DVT, PE und Blutungsergebnisse Biomarker-Trends. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Die postoperativen D-Dimerwerte waren bei Patienten mit Ereignissen höher (3,1 ± 1,2 μg/mL vs 1,7 ± 0,9 μg/mL, p < 0,001). Die Hämoglobinwerte sanken in den ersten 5 Tagen postoperativ, mit stärkeren Reduktionen in der Rivaroxaban-Gruppe. Postoperative Biomarkerbahnen sind in Abbildung 4A (D-Dimer) und Abbildung 4B (Hämoglobin) dargestellt.

Abbildung 4: Postoperative Laborbiomarker. (A) D-Dimerwerte (Tage 1–5). (B) Hämoglobinspiegel (g/dL) (Tage 1–5). Fehlerbalken zeigen den Standardfehler an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Wiederaufnahmen, Sterblichkeit und 90-Tage-Ergebnisse

Die 30-Tage-Wiedereinweisungsrate lag insgesamt bei 5,6 %, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (5,8 % Rivaroxaban vs. 5,5 % LMWH, p = 0,26). Die 30-Tage-Gesamtsterblichkeit betrug 0,42 %, ohne dass statistisch signifikante Unterschied festgestellt wurde. Nach 90 Tagen war die kumulative VTE-Inzidenz in der Rivaroxaban-Gruppe signifikant niedriger (2,7 % gegenüber 4,1 %, p < 0,001). Erweiterte 90-Tage-Ergebnisse, einschließlich Blutungen und Sterblichkeit, sind in Tabelle 3 dargestellt. Kaplan-Meier-Kurven für ein 30-tägiges DVT-freies Überleben, geschichtet nach Prophylaxetyp, sind in Abbildung 5A dargestellt, und für das kumulierte VTE-freie Überleben von 90 Tagen in Abbildung 5B.

Abbildung 5: Kaplan-Meier-Kurven. (A) 30-tägige DVT-freie Überlebensrate und (B) 90-tägige kumulative VTE-freie Überlebensrate zwischen den Gruppen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Kumulatives 90-tägiges Risiko für schwere Blutungen und Wiederaufnahmen

Um das zeitliche Muster später unerwünschter Ereignisse zu visualisieren, analysierten wir die kumulative Inzidenz von schweren Blutungen und Wiedereinweisungen im Krankenhaus über den 90-tägigen postoperativen Zeitraum mit Kaplan-Meier-Kurven. In der Rivaroxaban-Gruppe waren die kumulierten schweren Blutungen während der postoperativen Nachbeobachtungsphase durchgehend höher als in der LMWH-Gruppe, und die Divergenz zwischen Rivaroxaban- und LMWH-Gruppen begann bereits in der frühen postoperativen Phase. Nach 90 Tagen hatten etwa 1,8–1,9 % der Patienten im Rivaroxaban-Arm und etwa 1,6–1,7 % im LMWH-Arm starke Blutungen, was mit vorherigen bereinigten Risikoschätzungen übereinstimmt (S. < 0,001) (Abbildung 6A). In Abbildung 6B lag die kumulative 90-tägige Wiederaufnahmerate bei etwa 8,8 % bis 9,0 % bei Rivaroxaban und etwa 8,0 % bis 8,2 % bei LMWH, und es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in der kumulativen Rate während des Nachbeobachtungszeitraums (p = 0,26). Die Kurven blieben parallel, was auf ähnliche Rehospitalisierungsverläufe zwischen den Gruppen hinweist. Diese Trends sind in Abbildung 6 dargestellt.

Abbildung 6: Kumulative Inzidenz von 90-Tage-Ergebnissen. (A) Starke Blutungen. (B) Wiederaufnahmen im Krankenhaus. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Sensitivitätsanalysen

Um die Robustheit unserer Hauptergebnisse zu bewerten, wurden mehrere Sensitivitätsanalysen durchgeführt. Erstens schlossen wir asymptomatische DVTs aus, die nur bei routinemäßigen postoperativen Untersuchungen festgestellt wurden. Die 30-Tage-symptomatische DVT-Inzidenz blieb in der Rivaroxaban-Gruppe signifikant niedriger (1,7 % gegenüber 2,6 %, bereinigtes OR 0,64, 95 % KI: 0,55–0,75, S. < 0,001), was der Hauptanalyse entspricht. Zweitens wurde eine Per-Protokoll-Analyse durchgeführt, bei der nur Patienten mit bestätigter Einhaltung des zugewiesenen Prophylaxemittels einbezogen wurden (dokumentierte Anwendung an ≥80 % der angezeigten Tage ohne Überschneidung oder vorzeitiges Absetzen). Der Schutzeffekt von Rivaroxaban gegen DVT blieb bestehen (adjustierte OR 0,59, 95%-KI: 0,51–0,68, p < 0,001), wobei das erhöhte Risiko für schwere Blutungen ebenfalls blieb (bereinigtes OR 1,41, 95%-KI: 1,16–1,72, p = 0,001). Schließlich wurde die Random-Effects-Logistic Regression verwendet, um Clustering nach Zentren zu erklären. Die Schwankung der DVT-Inzidenz auf Zentrumsebene lag zwischen 1,8 % und 4,5 %, und die Häufigkeit großer Blutungen lag zwischen 0,9 % und 2,1 %. Selbst nach Korrektur für diese Heterogenität blieb Rivaroxaban mit geringeren Wahrscheinlichkeiten für eine DVT verbunden (angepasste OR 0,66, 95%-KI: 0,57–0,76, p < 0,001) und einem höheren Risiko für schwere Blutungen (adjustiertes OR 1,33, 95%-KI: 1,12–1,58, p = 0,002). Diese Ergebnisse bestätigen, dass die Hauptergebnisse über verschiedene methodische Annahmen hinweg in Bezug auf unterschiedliche Definitionen von Ereignissen, Therapietreue und Variation zwischen den Zentren robust sind.

Risikofaktoranalyse

Die multivariable logistische Regression identifizierte mehrere unabhängige Prädiktoren. Für DVT, vorheriges VTE: bereinigte OR 4,25, p < 0,001; Fettleibigkeit: (BMI ≥ 30 kg/m²) OR 1,78, p < 0,01, und Alter > 75 Jahre: OR 1,56, p < 0,01. Bei schweren Blutungen wird Rivaroxaban verwendet: OR 1,36, p = 0,001, und Ausgangsanämie: OR 1,42, p < 0,01. Vollständige Ergebnisse des Multivariable-Modells, einschließlich adjustierter Odds Ratios und Konfidenzintervalle, sind in Tabelle 4 dargestellt.

Untergruppenanalysen

Subgruppenanalysen zeigten, dass der Schutzeffekt von Rivaroxaban auf das DVT-Risiko über eine Vielzahl von Patientenmerkmalen hinweg konsistent war. Der größte Nutzen wurde bei Patienten im Alter ≥ 75 Jahren (bereinigter OR 0,54, 95%-KI: 0,44–0,66; p = 0,01), bei denen mit Fettleibigkeit (BMI ≥ 30 kg/m^²; bereinigte OR 0,58, 95%-KI: 0,48–0,71; p = 0,02), Patienten mit Diabetes mellitus (adjustierte OR 0,61, 95%-KI: 0,49–0,76; p = 0,03) sowie bei denen, die sich TKA-Verfahren unterzogen (angepasste OR 0,60), 95%-KI: 0,51–0,71; p = 0,04). Interaktionsanalysen wurden durchgeführt, um die Effektmodifikation zwischen Untergruppen zu bewerten, und es wurde keine statistisch signifikante Interaktion beobachtet (p für Interaktion > 0,05). Die Ergebnisse der Untergruppenanalysen sind in Tabelle 5 dargestellt.

DATENVERFÜGBARKEIT:

Die Studie wurde mit retrospektiv analysierten, deidentifizierten klinischen Daten aus institutionellen Unterlagen durchgeführt. Alle relevanten aggregierten Daten, die die Ergebnisse dieser Studie unterstützen, sind im Manuskript enthalten. In keiner Phase der Studie wurden identifizierbare Patientendaten verwendet.

Variable	Rivaroxaban (n = 16.210)	Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) (n = 16.302)	p-Wert
Alter (Jahre), Mittelwert ± SD	66,8 ± 8,9	67.1 ± 9.0	0.12
Weiblich, n (%)	9,533 (58.8%)	9,521 (58.4%)	0.48
BMI (kg/m²), Mittelwert ± SD	29.3 ± 4.5	29.0 ± 4.6	0.06
Rauchen (Packjahre), Mittel ± SD	12.5 ± 7.1	12.8 ± 7.3	0.21
Alkoholkonsum, n (%)	5,011 (30.9%)	5,127 (31.5%)	0.32
Diabetes mellitus, n (%)	2,942 (18.2%)	2,889 (17.7%)	0.27
Bluthochdruck, n (%)	8,944 (55.2%)	8,998 (55.2%)	0.94
CKD, n (%)	834 (5.1%)	816 (5.0%)	0.72
Prior VTE, n (%)	321 (2.0%)	342 (2.1%)	0.59
ASA Klasse III/IV, n (%)	6,107 (37.7%)	6,233 (38.2%)	0.37
Charlson-Index, Median (IQR)	2 (1–3)	2 (1–3)	0.88
THA, n (%)	7,980 (49.2%)	7,914 (48.5%)	0.42
TKA, n (%)	8,230 (50.8%)	8,388 (51.5%)	0.42
Beidseitige Operation, n (%)	1,142 (7.0%)	1,179 (7.2%)	0.49
Betriebszeit (min), Mittelwert ± SD	94.2 ± 21.4	95.1 ± 21.0	0.08
TXA verwendet, n (%)	14,622 (90.3%)	14,599 (89.5%)	0.09

Tabelle 1: Ausgangsmerkmale der Studienkohorte.

Ergebnis	Rivaroxaban	Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH)	Adjustierter OR (95 % KI)	p-Wert
TVT	2.30%	3.60%	0.62 (0.55–0.70)	<0,001
PE (symptomatisch)	0.53%	0.60%	0.88 (0.69–1.13)	0.31
Starke Blutungen	1.48%	1.08%	1.36 (1.14–1.62)	0.001
Leichte Blutungen	4.50%	3.20%	1.44 (1.29–1.61)	<0,001
Hämoglobinabfall > 2 g/dL	11.30%	8.60%	1.37 (1.28–1.47)	<0,001
Wiederaufnahmen (30 Tage)	5.80%	5.50%	1.05 (0.96–1.14)	0.26
Sterblichkeit (30 Tage)	0.41%	0.44%	0.93 (0.66–1.31)	0.68

Tabelle 2: Dreißig-Tage-Ergebnisse nach Thromboprophylaxegruppe.

Ergebnis	Rivaroxaban	Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH)	p-Wert
Kumulative TVT (symptomatisch + asymptomatisch)	2.70%	4.10%	<0,001
Kumulative PE (symptomatisch)	0.67%	0.74%	0.37
Starke Blutungen (90 Tage)	1.61%	1.24%	0.004
Sterblichkeit durch alle Ursachen (90 Tage)	0.69%	0.75%	0.47
Wiederaufnahme (90 Tage)	7.30%	7.50%	0.53

Tabelle 3: Klinische Ergebnisse nach neunzig Tagen.

Prädiktor	aOR für tiefe Venenthrombose (DVT) (95 % KI)	p-Wert	aOR für Blutungen (95 % KI)	p-Wert
Rivaroxaban vs. Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH)	0.62 (0.55–0.70)	<0,001	1.36 (1.14–1.62)	0.001
Alter > 75	1.56 (1.30–1.88)	<0,01	1.22 (0.99–1.50)	0.06
BMI ≥ 30	1.78 (1.45–2.18)	<0,01	1.21 (1.01–1.45)	0.04
Prior venöse Thromboembolie (VTE)	4.25 (3.39–5.31)	<0,001	1.08 (0.78–1.50)	0.43
Basisanämie	1.10 (0.92–1.33)	0.17	1.42 (1.15–1.76)	<0,01

Tabelle 4: Multivariable Prädiktoren für TVT und schwere Blutungen.

Untergruppe	aOR bei tiefer Venenthrombose (DVT) (95 % KI)	p-Wert
Alter < 65 Jahre	0.70 (0.56–0.88)	Referenzgruppe
Alter ≥ 75 Jahre	0.54 (0.44–0.66)	0.01
BMI < 30 kg/m²	0.69 (0.57–0.83)	Referenzgruppe
BMI ≥ 30 kg/m²	0.58 (0.48–0.71)	0.02
Diabetes mellitus: Nein	0.66 (0.55–0.79)	Referenzgruppe
Diabetes mellitus: Ja	0.61 (0.49–0.76)	0.03
Patienten mit totaler Hüftarthroplastik	0.67 (0.55–0.81)	Referenzgruppe
Patienten mit totaler Kniearthroplastik	0.60 (0.51–0.71)	0.04

Tabelle 5: Subgruppenanalyse des 30-Tage-DVT-Risikos (Rivaroxaban vs. LMWH)

Discussion

Diese Kohortenstudie bewertete die vergleichende Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban im Vergleich zu LMWH bei der VTE-Prophylaxe nach einer totalen Hüft- und Kniearthroplastik und lieferte klinisch relevante reale Evidenz, die die Ergebnisse aus kontrollierten Studien ergänzt und erweitert, indem sie patientenebene Heterogenität und Risikostratifizierung einbezieht. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen eine signifikant niedrigere 30-Tage-Inzidenz von DVT bei Rivaroxaban im Vergleich zu LMWH, was mit früheren randomisierten und beobachtenden Studien übereinstimmt. Es ist wichtig zu beachten, dass die RECORD-Studien, insbesondere RECORD1 und RECORD2, zeigten, dass Rivaroxaban im Vergleich zu Enoxaparin die Inzidenz von DVT bei Patienten, die sich einer totalen Hüftarthroplastik unterzogen, um 1,1 %–2,7 % gegenüber 3,7 %–4,9 % in den LMWH-Armen (^19,20) senkte. Die beobachtete Effektgröße entspricht früheren Studien, wobei Unterschiede wahrscheinlich breitere Einschlusskriterien und reale Variabilität widerspiegeln.

Im Gegensatz zur TVT fanden wir keinen statistisch signifikanten Unterschied in der symptomatischen PE zwischen den beiden Gruppen. Dies stimmt mit einer Metaanalyse von Gómez-Outes et al. überein, die keinen signifikanten Unterschied in den PE-Raten zwischen Rivaroxaban und LMWH über mehrere Studien hinweg fand^. Dies legt nahe, dass eine Verringerung thrombotischer Ereignisse nicht zwangsläufig zu Unterschieden in der PE-Inzidenz führt.

Blutungskomplikationen traten bei Rivaroxaban häufiger auf, einschließlich starker Blutungen und stärkerer Hämoglobinabnahme. Die Ergebnisse stützen die früheren Fragen, die in systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen diskutiert wurden²². Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung, die trombotischen und hämorrhagischen Risiken bei der Auswahl prophylaktischer Mittel auszugleichen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die klinische Entscheidung nicht einfach ein Vergleich der Wirkstoffe ist, sondern ein kontextabhängiges Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit und Sicherheit, bei dem patientenspezifische Eigenschaften den netto klinischen Nutzen bestimmen.

Aus klinischer Sicht zeigen diese Ergebnisse, dass ein "One-Size-Fits-All"-Ansatz zur Thromboprophylaxe suboptimal ist und individuelle Strategien sowohl Sicherheit als auch Wirksamkeit in der Routinepraxis verbessern können. Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei den 30-Tage-Wiederaufnahme- oder Sterblichkeitsraten beobachtet. Dieses Ergebnis stimmt mit früheren Studien^{überein, 23}. Der hohe Gebrauch von Tranexamsäure (>89 %) könnte das Blutungsrisiko gemindert^haben.

Die Ergebnisse dieser Studie stimmen mit anderen früheren Studien überein, die ebenfalls gezeigt haben, dass Rivaroxaban bei orthopädisch chirurgischen Patienten ein höheres Blutungsrisiko darstellt. In einer systematischen Übersichtsarbeit von Eikelboom et al. wurde festgestellt, dass Rivaroxaban mit einer erhöhten Rate klinisch signifikanter Blutungen im Vergleich zu Enoxaparin bei Patienten, die sich einer Gesamthüft- oder Kniearthroplastik²⁵ unterziehen, assoziiert ist.

Eine stärkere Hämoglobinreduktion unterstützt zusätzlich das erhöhte Blutungsrisiko bei Rivaroxaban. Diese Muster stimmen mit der XAMOS-Studie²⁶ überein. Erhöhte D-Dimer-Spiegel entsprachen ihrer etablierten Rolle bei der VTE-Diagnose und -Überwachung²⁷. Die klinische Bedeutung des Blutungsrisikos wird auch durch den konstanten und stärkeren Rückgang des Hämoglobins in der Rivaroxaban-Gruppe untermauert, insbesondere bei Patienten mit prädisponierenden Risikofaktoren wie Ausgangsanämie oder Nierenschädigung.

Nach 90 Tagen blieb die kumulative Inzidenz mit Rivaroxaban niedriger (2,7 % gegenüber 4,1 %, S. < 0,001), was mit den vorherigen^{Studien 20,28} übereinstimmt. Dieser Vorteil ging jedoch mit höheren Blutungsraten einher. Die kumulative 90-tägige große Blutung war mit Rivaroxaban höher, wobei Kaplan–Meier-Kurven nach Tag 10 eine Divergenz zeigten. Dies könnte die Unterschiede in der Antikoagulanzienexposition, der Adhärenz oder den Patientenrisikoprofilen widerspiegeln, die zu den beobachteten Blutungsmustern beigetragen haben^{könnten 29}. Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei 90-Tage-Mortalität oder Wiederaufnahmen beobachtet. Diese Ergebnisse zeigen, dass trotz der erhöhten Morbidität durch Blutungen mit Rivaroxaban die damit verbundenen Komplikationen nicht unbedingt das kurzfristige Überleben oder die Belastung durch den Krankenhausaufenthalt beeinflussen – ein Befund, der mit den ORTHO-TEP-Registerdaten³⁰ übereinstimmt.

Die Robustheit unserer Ergebnisse wurde durch mehrere Sensitivitätsanalysen bestätigt. Die Ergebnisse blieben modellübergreifend konsistent. Diese Ergebnisse sind methodisch konsistent und unterstreichen die Validität und Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse. Multivariable Modellierungen bestätigten außerdem Rivaroxaban als unabhängigen Prädiktor für schwere Blutungen (angepasstes OR 1,36, p = 0,001), insbesondere bei Patienten mit Ausgangsanämie (OR 1,42, S. < 0,01). Dies zeigt die Bedeutung einer individualisierten Prophylaxe im Einklang mit der Blutungsrisikostratifizierung, insbesondere bei älteren Menschen und Personen mit niedrigem Hämoglobinbasis.

Die Subgruppenanalyse zeigte, dass der vergleichbare Rückgang des Risikorisikos für DVT bei Rivaroxaban bei Hochrisikogruppen wie Patienten im Alter von ≥75 Jahren, fettleibigen Patienten und solchen mit TKA am größten war. Diese Ergebnisse unterstützen risikostratifizierte Entscheidungsfindung. Unsere Ergebnisse stimmen mit den Leitlinienempfehlungen des American College of Chest Physicians (ACCP) überein, die individuelle Prophylaxe³¹ unterstützen. Insgesamt trägt die vorliegende Studie zu sinnvollen klinischen Einblicken bei, indem sie die Lücke zwischen kontrollierten Studienbelegen und der praxisnahen Praxis überbrückt und einen Wandel hin zu personalisierten, risikoangepassten Antikoagulationsstrategien unterstützt. Diese Studie verlagert den Fokus von der ausschließlich vergleichenden Wirksamkeit hin zu klinisch umsetzbaren, individualisierten Entscheidungen bei postoperativer Thromboprophylaxe.

Diese Studie hat mehrere klinische Implikationen für die VTE-Prophylaxe nach einer größeren Gelenkarthroplastik. Zunächst bietet Rivaroxaban eine wirksame und bequeme orale Alternative zu LMWH, die besonders bei Hochrisikopatienten (z. B. Patienten mit Fettleibigkeit, fortgeschrittenem Alter und Diabetes) effektiver zur Vorbeugung von DVT ist. Es ist zudem einfach zu verabreichen, was die Compliance in Situationen verbessern kann, in denen die Injektionsbehandlungen logistisch anspruchsvoll sind, wie ambulante Einrichtungen. Das erhöhte Risiko im Zusammenhang mit Blutungen im Zusammenhang mit Rivaroxaban ist jedoch eine Angelegenheit, die sorgfältig betrachtet werden muss, insbesondere in Situationen, in denen eine Ausgangsanämie beim Patienten oder bei Hochrisikopatienten festgestellt wurde. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit individueller Prophylaxestrategien gegenüber einheitlichen Ansätzen, insbesondere in Hochrisikopopulationen. Bei der Auswahl eines Medikaments sollten Kliniker umfassende Risikobewertungsinstrumente einsetzen, um den thrombotischen Nutzen von Rivaroxaban und das Blutungsrisiko abzuwägen. Außerdem war der Einsatz von TXA in beiden Gruppen recht hoch und hätte dazu beitragen können, das Blutungsrisiko zu verhindern, und sollte als wertvolle Ergänzung für chirurgische Eingriffe angesehen werden. Diese Ergebnisse bieten evidenzbasierte Leitlinien für Kliniker, um die Thromboprophylaxe zu optimieren und die Patientenergebnisse zu verbessern.

Trotz ihrer Stärken hat diese Studie einige Einschränkungen. Es handelt sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie und ist daher anfällig für mögliche Störungs- und Selektionsbias, obwohl die Propensity Score Matching und multivariable Anpassungen verwendet wurden. Möglicherweise wurde auch die klinische Wirkung thrombotischer Ereignisse überbewertet, indem asymptomatische Fälle (durch routinemäßige Ultraschalluntersuchungen festgestellt) einbezogen wurden, obwohl Sensitivitätsanalysen mit Ausschluss dieser Fälle ähnliche Ergebnisse lieferten. Außerdem basierten die Compliance-Informationen teilweise auf der Selbstberichterstattung des Patienten, was das Risiko von Rückrufverzerrungen und Unterberichterstattung mit sich brachte. Als Population der Studie wurden hochvolumige tertiäre Versorgungszentren verwendet, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf kleine oder ressourcenbegrenzte Umgebungen einschränken könnte. Außerdem könnten begrenzte Informationen über Zeitpunkt und Gründlichkeit der Mobilisierung, Wundheilungsverläufe und Nachsorge nach der Entlassung die Interpretation von Blutungskomplikationen beeinflussen. Während wir die interzentrische Variabilität mit Random-Effects-Modellen betrachtet haben, ist es möglich, dass nicht gemessene institutionelle Praktiken Ergebnisse beeinflussen können. Schließlich wurde die Nachuntersuchung nach 90 Tagen nicht durchgeführt, was die Möglichkeit ausschließt, Schlussfolgerungen über späte thromboembolische oder Blutungsereignisse zu ziehen, die nach Absetzen der Prophylaxe auftreten könnten.

Weitere Studien müssen durchgeführt werden, um individualisierte Thromboprophylaxealgorithmen zu entwickeln und zu validieren, die verschiedene klinische, chirurgische und laborbasierte Variablen zu einem dynamischen Risikobewertungsrahmen kombinieren. Maschinelles Lernen und Methoden der künstlichen Intelligenz haben das Potenzial, die Genauigkeit solcher Modelle zu verbessern, indem sie komplexe Wechselwirkungen zwischen Risikofaktoren aufdecken. Zukünftige randomisierte Studien, die Rivaroxaban, LMWH, Aspirin und hybride prophylaktische Behandlungen mit geschichteten Patientenuntergruppen vergleichen, wären ebenfalls hilfreich, um die reale Wirksamkeit und Sicherheit dieser Wirkstoffe zu belegen. Darüber hinaus würde eine detailliertere Analyse der langfristigen Risiken und Nutzen durch eine längere Nachbeobachtung des Ergebnisses über 90 Tage hinaus, wie z. B. späte TVT, chronische venöse Insuffizienz und postthrombotisches Syndrom, erhalten. Die Kosteneffektivität verschiedener Antikoagulanzien, die Medikamentenkosten, die Nebenwirkungen und die Einhaltung der Antikoagulantia könnten untersucht werden, um die Police und die Versicherung zu informieren. Darüber hinaus kann qualitative Forschung zu Patientenpräferenzen und Erfahrungen im Zusammenhang mit oraler und injizierbarer Prophylaxe das Verständnis der Adhärenzmuster verbessern und gemeinsame Entscheidungsfindung in der klinischen Praxis unterstützen.

Diese multizentrische Kohortenstudie zeigt, dass Rivaroxaban mit einer geringeren Inzidenz postoperativer DVT im Vergleich zur LMWH bei Patienten, die sich einer Totalknie- oder Hüftarthroplastik unterzogen, assoziiert war. Dieser Nutzen wird jedoch durch ein erhöhtes Blutungsrisiko ausgeglichen, was die Bedeutung der patientenspezifischen Risikobewertung bei der Auswahl der Antikoagulation unterstreicht. Trotz reduzierter Ereignisraten wurden keine Unterschiede bei PE oder Mortalität beobachtet, was auf einen Nutzen vor allem bei nicht-tödlichen Ergebnissen hindeutet. Höhere Blutungsraten führten nicht zu einer erhöhten Wiederaufnahme oder Sterblichkeit. Diese Ergebnisse stimmen mit den aktuellen Richtlinien überein, die beide Wirkstoffe unterstützen und gleichzeitig die Risikostratifizierung betonen. Die Optimierung der Antikoagulation erfordert einen personalisierten Ansatz, der thrombotische und Blutungsrisiken ausbalanciert.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Automatisierter Hämatologie-Analysator	Sysmex Corporation	XN-Serie	Hämoglobin- und Hämatokritüberwachung vor und nach der Operation (POD 1, 3, 5).
CT-Pulmonalangiographiesysteme	Siemens Healthineers AG	SOMATOM Force	Bestätigende Bildgebung bei symptomatischen PE-Ereignissen.
D-Dimer ELISA-Kit	BioMedica Diagnostics Inc.	BI-20752	Plasma-D-Dimer gemessen auf POD 1, 3, 5; Verwendet für Trendanalysen und thrombotische Risikobewertungen.
Duplex-Ultraschallgeräte	GE HealthCare Technologies Inc.	LOGIQ E9	Verwendet für die standardisierte DVT-Untersuchung zwischen POD 7 und Dash; 10, unabhängig von den Symptomen.
Elektronisches Krankenaktensystem	Epic Systems Corporation	N/A	Daten rückwirkend unter Verwendung von Standardvorlagen aus EMRs und gemeinsamen Registern extrahiert.
Enoxaparin (LMWH)	Sanofi S.A.	Institutionelle Protokolle	Subkutane Injektion; 30 mg Bito oder 40 mg OD, je nach Protokoll an der Stelle.
Rivaroxaban (10 mg Tabletten)	Bayer Aktiengesellschaft (Bayer AG)	NDC 50419-576-01	Oraler Faktor-Xa-Inhibitor; einmal täglich postoperativ verabreicht (14 Tage für TKA, 35 Tage für THA).
SPSS Statistiksoftware	International Business Machines Corporation (IBM)	Version 27	Verwendet für alle statistischen Analysen, einschließlich logistischer Regression, PSM und Überlebenskurven.
Tranexamsäure (TXA)	Pfizer Inc.	NDC 0143-9684-01	Intraoperativ intraoperativ oder topisch eingesetzt, um die Blutung zu reduzieren.