Diese Studie bewertet die orale Ernährungssupplementierung nach der Entlassung bei Patienten mit Magenkrebs nach einer Gastrektomie. Die Evidenz legt nahe, dass die Supplementierung den postoperativen Gewichtsverlust in der frühen bis mittleren Erholungsphase, insbesondere nach totaler Gastrektomie, abschwächen kann, ohne dass ein offensichtlicher Anstieg an unerwünschten Ereignissen auftritt; die Auswirkungen auf die Körperzusammensetzung, die Handgriffkraft, laborchemische Marker sowie nachhaltige Langzeitergebnisse bleiben jedoch ungewiss.
Forschungsartikel
Auswirkung von oralen Ernährungsergänzungsmitteln nach der Entlassung auf den Ernährungszustand von Patienten nach einer Gastrektomie: Eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die Ernährungsintervention nach einer Gastrektomie ist zentral für die postoperative Genesung, doch die optimale Supplementierungsstrategie im ambulanten Bereich bleibt ungewiss. Diese systematische Übersicht bewertete die Wirksamkeit und Sicherheit der oralen Ernährungsunterstützung (ONS) nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bei Patienten, die einer Gastrektomie wegen eines Magenkarzinoms unterzogen wurden. Eingeschlossene randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) wurden über fünf Datenbanken bis September 2025 identifiziert. Die extrahierten Endpunkte umfassten unerwünschte Ereignisse, laborchemische Parameter, Körperzusammensetzung, Handgriffkraft und Körpergewichtsveränderung. Sieben RCTs mit insgesamt 1.736 Teilnehmern erfüllten die Einschlusskriterien, wobei die Anzahl der Studien, die zu jedem einzelnen gepoolten Ergebnis beitrugen, variierte. ONS verringerte den absoluten Gewichtsverlust signifikant (WMD: 0,75 kg; 95 % KI: 0,11 bis 1,40) sowie den prozentualen Gewichtsverlust (WMD: 1,42; 95 % KI: 0,78 bis 2,07) im Vergleich zur Kontrolltherapie. Die Beurteilung des Risikos auf Verzerrung zeigte in den meisten Studien eine im Allgemeinen angemessene Randomisierung und Zuweisungsdokumentation, doch die Aussagekraft bleibt aufgrund der geringen Anzahl an Studien, einer beträchtlichen Heterogenität bezüglich des primären Gewichtsparameters und des Fehlens einer formalen GRADE-Bewertung begrenzt. Für Körperzusammensetzung, Handgriffkraft und laborchemische Marker wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt. Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse unterschied sich bei Analyse mit dem festen Effektmodell, das aufgrund minimaler Heterogenität gewählt wurde, nicht signifikant zwischen den Gruppen (RR: 1,17; 95 % KI: 0,92 bis 1,49). Diese Ergebnisse legen nahe, dass eine orale Ernährungsunterstützung nach der Entlassung helfen könnte, den frühen bis mittelfristigen postoperativen Gewichtsverlust nach einer Gastrektomie zu reduzieren, ohne dass dabei ein eindeutiger Sicherheitsnachteil auftritt. Da die meisten Endpunkte zwischen 8 Wochen und 3 Monaten nach der Operation bewertet wurden, bleibt die Dauerhaftigkeit des Nutzens über diesen Zeitraum hinaus unklar.
Einleitung
Magenkrebs stellt weiterhin eine erhebliche globale Gesundheitsbelastung und eine wichtige Ursache für krebsbedingte Sterblichkeit dar. Laut den Schätzungen von GLOBOCAN 2022 zählt Magenkrebs weltweit weiterhin zu den häufigsten Krebserkrankungen und Todesursachen1. Obwohl sich Chemotherapie, zielgerichtete Therapie und Immuntherapie verbessert haben, bleibt die Gastrektomie die wichtigste kurative Behandlungsoption für lokal fortgeschrittene proximale Tumoren, diffustypische Erkrankungen und ausgewählte andere Magenkarzinome. Sie wird zudem prophylaktisch eingesetzt, um das Krebsrisiko bei Personen mit CDH1-Mutationen zu senken2. Allerdings verändert die Entfernung des gesamten oder eines Teils des Magens die gastrointestinale Anatomie und kann die Verdauung sowie die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen, was zu anhaltenden postoperativen Problemen wie Gewichtsverlust, Dumping-Symptomen, Verdauungsbeschwerden und Mangelernährung führen kann3.
Eine anhaltende Mangelernährung nach einer Magenkrebsoperation ist mit einer schlechteren Gesamtüberlebensrate und rezidivfreien Überlebenszeit, einer beeinträchtigten Lebensqualität, einem höheren Risiko für postoperative Komplikationen, einer längeren Krankenhausaufenthaltsdauer und einer verminderten Verträglichkeit adjuvanter Therapien assoziiert4. Daher ist eine frühzeitige, proaktive und strukturierte Ernährungsintervention ein wichtiger Bestandteil der Planung der postoperativen Genesung5.
ONS ist eine ambulante Option innerhalb eines umfassenderen Ernährungsversorgungswegs, zu dem auch individuelle Ernährungsberatung, symptomorientierte Anpassung der Mahlzeiten, enterale Sonde- oder parenterale Ernährung gehören können, falls die orale Aufnahme unzureichend ist. Im Vergleich zu sondebasierten oder parenteralen Verfahren ist ONS weniger invasiv und leichter nach der Entlassung fortzusetzen, wobei seine Wirksamkeit stark von Verträglichkeit, Geschmack, Dosis und Einhaltung abhängt. Bestehende Leitlinien und die Literatur zur perioperativen Ernährung unterstützen ONS als praktische orale Erstlinienstrategie, wenn Patienten ihren Energie- oder Proteinzufuhrbedarf allein durch die Nahrungsaufnahme nicht decken können6,7,8,9. Daher sollte ONS als gezielter und individueller Bestandteil der postoperativen Ernährungsunterstützung betrachtet werden und nicht als universell optimale Maßnahme.
Klinische Studien und systematische Übersichten haben die Anwendung von ONS nach einer Gastrektomie untersucht, doch die Ergebnisse bleiben widersprüchlich. Die Einhaltung ist nach einer Magenoperation schwierig, da Übelkeit, vorzeitige Sättigung, Dumping-Symptome, Geschmacksveränderungen und Müdigkeit die tägliche Aufnahme begrenzen können. Auch unterscheiden sich ONS-Formulierungen hinsichtlich Kaloriendichte, Proteingehalt und spezialisierter Inhaltsstoffe, was einen direkten Vergleich zwischen Studien erschwert. Zudem legen viele Studien den Schwerpunkt auf kurze Nachbeobachtungszeiträume, während Ergebnisse, die für eine dauerhafte Genesung entscheidend sind – wie Sarkopenie, Handgriffkraft, Körperzusammensetzung und Lebensqualität – weniger einheitlich berichtet werden. Diese Einschränkungen bedeuten, dass die derzeitigen Belege einen möglichen Nutzen von ONS für die Gewichtserhaltung nach der Entlassung stützen, jedoch noch keinen nachweislich dauerhaften Langzeitnutzen oder funktionellen Vorteil belegen10,11.
Mehrere aktuelle Metaanalysen haben die orale Supplementierung (ONS) nach einer Gastrektomie oder verwandten gastrointestinalen Operationen evaluiert12,13,14,15,16. Die bisherigen Übersichtsarbeiten unterscheiden sich jedoch hinsichtlich des betrachteten Patientenkollektivs, des Zeitpunkts der Supplementierung und der Gruppierung der Ergebnisse. Einige Studien kombinieren die Supplementierung in perioperativer Phase und nach der Entlassung oder beziehen auch breitere Kollektive nach gastrointestinalen Eingriffen oder bei solitären Tumoren ein, während nur wenige Analysen die Dauer der Nachbeobachtung, den Umfang der Gastrektomie, Sicherheit und Durchführbarkeit nach der Entlassung explizit voneinander trennen. Diese Übersichtsarbeit konzentriert sich daher auf die orale Supplementierung nach der Entlassung bei Patienten nach einer Gastrektomie wegen eines Magenkarzinoms und interpretiert die Wirksamkeit anhand der Art der Ergebnisse, des Nachbeobachtungszeitraums, der chirurgischen Anatomie und des Sicherheitsprofils.
Protokoll
Diese systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse nutzte ausschließlich zuvor veröffentlichte aggregierte Daten und beinhaltete keine direkten Kontakte zu menschlichen Probanden oder den Zugriff auf identifizierbare patientenbezogene Informationen. Daher waren eine Genehmigung durch die zuständige Ethikkommission sowie eine informierte Einwilligung nicht erforderlich. Die verwendeten Softwareprogramme und Datenbanken sind in der Tabelle der Materialien aufgelistet.
Registrierung und Suchstrategie
Die Übersichtsarbeit folgte während der Planungs-, Durchführungs- und Berichtsphasen dem PRISMA-2020-Berichtsrahmen, und das vorab registrierte PROSPERO-Protokoll (CRD420251245644) diente der Festlegung der Eingabekriterien, Ergebnisse und Analysen17.
PubMed, die Cochrane Library, Embase, Web of Science und die China National Knowledge Infrastructure wurden von der jeweiligen Gründung des Datenbanksystems bis September 2025 durchsucht. Kontrollierte Fachbegriffe und Freitextbegriffe zu „gastrische Neoplasien“, „Gastrektomie“, „orale Ernährungszusätze“ und „ONS“ wurden kombiniert. Alle gefundenen Datensätze wurden in eine Literaturverwaltungsdatei exportiert, doppelte Einträge entfernt, und die vollständige PubMed-Suchstrategie ist in Supplementär-Tabelle 1 dokumentiert.
Auswahlkriterien
Der PICOS-Rahmen wurde angewandt, um die Eignung der Studien zu bestimmen. Die Population umfasste Erwachsene, die eine kurative totale, distale, partielle oder proximale Gastrektomie wegen Magenkrebs durchlaufen hatten. Als Intervention galt die orale Supplementierung (ONS), die nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mindestens einen Monat lang initiiert oder fortgesetzt wurde. Die Nachbeobachtungszeiträume wurden in frühe Nachentlassungsphasen (<3 Monate, einschließlich 8-Wochen-Zeitpunkte) und mittlere bzw. längere Nachbeobachtungszeiträume (≥3 Monate) unterteilt, um eine Fehlinterpretation kurzfristiger Endpunkte als dauerhafte Langzeitergebnisse zu vermeiden. Als Kontrollgruppen galten Patienten, die eine standardmäßige postoperative Ernährungsversorgung, alleinige Ernährungsberatung oder keine orale Supplementierung (ONS) erhielten. Eingeschlossene Endpunkte umfassten den Body-Mass-Index, die absolute und prozentuale Körpergewichtsänderung, die Handgriffkraft, die Körperzusammensetzung, serumbasierte Biomarker sowie unerwünschte Ereignisse. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), die ausreichende Informationen zur Berechnung von Risikoverhältnissen, standardisierten Mittelwertdifferenzen oder gewichteten Mittelwertdifferenzen enthielten, wurden eingeschlossen.
Studien mit inakzeptablen Studiendesigns, einschließlich Fallberichten, unkontrollierten Fallserien, Übersichtsarbeiten, Metaanalysen, Kommentaren, Konferenzabstracts, Tierstudien und in vitro-Studien, wurden ausgeschlossen. Ebenfalls ausgeschlossen waren Studien, die Populationen ohne Magenkrebs oder Gastrektomie untersuchten, Interventionen umfassten, die nur auf die perioperative oder stationäre Supplementierung beschränkt waren, Nachbeobachtungszeiträume von weniger als 1 Monat aufwiesen, oder doppelte Publikationen derselben Studienkohorte darstellten. Studien, die im Rahmen einer adjuvanten Chemotherapie oder zur Mukositisprävention durchgeführt wurden, wurden nur dann eingeschlossen, wenn Ergebnisse, die direkt mit der Sicherheit oder Verträglichkeit von oraler Supplementierung nach Gastrektomie (ONS) zusammenhingen, extrahiert werden konnten. Solche Studien galten nicht als primäre Evidenz zur postoperativen Ernährungswirksamkeit, sofern keine Ergebnisse zur Ernährung berichtet wurden.
Datenextraktion und Qualitätsbewertung
Titel und Abstracts wurden unabhängig anhand der PICOS-Kriterien geprüft, und potenziell geeignete Volltextartikel wurden beschafft. Unstimmigkeiten wurden durch Diskussion zwischen den beiden Autoren gelöst. Der Ausschlussgrund jedes Volltextes wurde dokumentiert, um die Reproduktion des PRISMA-Flussdiagramms zu ermöglichen.
Studienmerkmale, einschließlich des ersten Autors, des Publikationsjahres, der Region, des Studienzeitraums, des Studiendesigns und der Registrierungs-ID, wurden extrahiert. Klinische Angaben wie die Art der Gastrektomie, Interventions- und Kontrollprotokolle, Dosis und Dauer der oraler Nahrungsergänzung (ONS), Stichprobengröße, Nachbeobachtungsdauer, Alter, Geschlecht und Ausgangsnährstatus wurden ebenfalls erfasst. Ergebnisdaten, einschließlich absoluter und prozentualer Körpergewichtsänderung, Körperzusammensetzung, Handgriffkraft, biochemischer Marker und unerwünschter Ereignisse, wurden mithilfe eines standardisierten Datenerfassungsformulars erhoben.
Wenn kontinuierliche Variablen als Mediane mit Spannweiten oder Interquartilsabständen angegeben wurden, wurden sie mithilfe der von Wan und Luo beschriebenen Schätzmethoden18,19 in Mittelwerte und Standardabweichungen umgerechnet. Das Risiko einer Verzerrung wurde anhand des ursprünglichen Cochrane-Risiko-einer-Verzerrung-Tools (Version 1.0) in den Bereichen Generierung der Zufallsfolge, Verdeckung der Zuordnung, Verblindung von Teilnehmern und Personal, Verblindung der Ergebnisbeurteiler, unvollständige Ergebnisdaten, selektive Berichterstattung und andere Verzerrungsquellen20 bewertet. Es wurden bereichsspezifische Einschätzungen zum Risiko einer Verzerrung berichtet, anstatt eine insgesamt nicht begründete Bewertung wie „mittlere bis hohe Qualität“ vorzunehmen.
Statistische Analyse
Die statistischen Analysen wurden mit der R-Software (Version 4.5.1) unter Verwendung der Pakete meta und metafor durchgeführt. Mittlere Unterschiede wurden berechnet, wenn die Ergebnisse mit derselben Messskala angegeben wurden, während standardisierte mittlere Unterschiede verwendet wurden, wenn unterschiedliche Skalen zum Einsatz kamen. Für dichotome Ergebnisse wie unerwünschte Ereignisse wurden Risikoverhältnisse berechnet. Forest-Plots mit 95 % Konfidenzintervallen (CIs) wurden erstellt, die Heterogenität anhand der I2-Statistik und des Cochran-Q-Tests21 bewertet, und ein random-effects-Modell nach DerSimonian-Laird wurde angewendet, wenn I2 über 50 % lag oder der Q-Test ein p < 0,10 ergab. Andernfalls wurde ein fixed-effect-Modell verwendet. Vorab festgelegte Subgruppenanalysen wurden entsprechend der Dauer der Nachbeobachtung und dem Typ der Gastrektomie durchgeführt, sofern ausreichende Daten verfügbar waren. Sensitivitätsanalysen nach der „leave-one-study-out“-Methode wurden für primäre Endpunkte mit mindestens drei eingeschlossenen Studien durchgeführt. Meta-Regression sowie Egger- oder Begg-Tests wurden nicht durchgeführt, wenn weniger als zehn Studien verfügbar waren, da diese Analysen unter solchen Bedingungen unzureichend powerbesessen und unzuverlässig sind22.
Ergebnisse
Suchergebnisse und Patientenmerkmale
Abbildung 1 zeigt den PRISMA-2020-Auswahlworkflow. Die Datenbanksuchen ergaben 214 Einträge (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Es wurden keine Einträge aus Registern oder anderen Quellen identifiziert. Nachdem 65 doppelte Einträge entfernt worden waren, blieben 149 Einträge zur Sichtung übrig. Bei der Sichtung von Titel und Abstract wurden 79 Einträge ausgeschlossen, sodass 70 Berichte zur vollständigen Textprüfung verblieben. 63 Berichte wurden aus bestimmten Gründen (mit den jeweiligen Anzahlen, detailliert in Abbildung 1) ausgeschlossen, sodass sieben randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) schließlich in die systematische Übersicht eingeschlossen wurden.
Sieben Studien wurden eingeschlossen, die insgesamt 1.736 Teilnehmer mit Magenkrebs nach einer Gastrektomie umfassten6,23,24,25,26,27,28. Die Anzahl der zur jeweiligen quantitativen Synthese beitragenden Studien variierte je nach Verfügbarkeit der Ergebnisparameter. Sechs Studien lieferten Daten zu Ergebnissen bezüglich der Ernährungseffizienz, während die Toyomasu-Studie nur für die Interpretation von Sicherheit und Verträglichkeit herangezogen wurde, da ihre Intervention im Kontext der adjuvanten Chemotherapie beziehungsweise oraler Mukositis durchgeführt wurde. Zwei Studien berichteten über mehrere Strata nach Gastrektomie, was eine Subgruppenanalyse nach chirurgischer Anatomie ermöglichte. Wichtige Studienmerkmale, darunter analytische Rolle, leitender Autor, Publikationsjahr, Registrierungs-ID, Studienzeitraum, chirurgisches Verfahren, Intervention und Stichprobengröße, sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Verzerrungsrisiko
Die Cochrane-Bewertung des Verzerrungsrisikos zeigte, dass die meisten eingeschlossenen Studien eine angemessene Zufallszuordnung und Verblindung der Zuteilung berichteten und bei keiner der eingeschlossenen Kohorte eindeutige Hinweise auf selektive Berichterstattung festgestellt wurden. Die Verblindungsverfahren und die unvollständigen Ergebnisdaten variierten jedoch je nach Studie, und die geringe Anzahl an Studien begrenzt das Vertrauen in eine Gesamteinschätzung der Studienqualität. Daher werden die Ergebnisse zum Verzerrungsrisiko nach Einzelaspekten dargestellt, anstatt als zusammenfassende Bewertung von moderater bis hoher Qualität (Abbildung 2).
Absoluter Gewichtsverlust/-zuwachs
Eine zusammenfassende Analyse von vier RCTs6,23,24,25 mit 1.564 Patienten (ONS: n = 793; Kontrolle: n = 771) zeigte, dass die ONS mit einem signifikant geringeren absoluten Körpergewichtsverlust als die routinemäßige Versorgung assoziiert war (WMD: 0,75 kg; 95 % KI: 0,11 bis 1,40). Die Heterogenität war erheblich (I2 = 87 %); jedoch die Leave-one-study-out-Sensitivitätsanalyse (Zusatz-Tabelle 2) zeigte, dass das Weglassen der Miyazaki-Studie die I2-Werte von 87 % auf 0 % reduzierte, was darauf hindeutet, dass diese einzelne Studie die gesamte beobachtete statistische Heterogenität verursachte. In der >=3-Monats-Untergruppe sprach der Punktschätzer zugunsten von ONS, erreichte jedoch keine statistische Signifikanz (WMD: 0,66 kg; 95 % KI: -0,06 bis 1,38). Der Abbildung 3).
Prozentuale Änderung des Körpergewichts
Eine gepoolte Analyse von fünf RCTs mit insgesamt 1.182 Patienten (ONS: n = 598; Kontrolle: n = 584) bewertete die prozentuale Gewichtsänderung23,25,27,28. ONS verminderte im Vergleich zur Kontrolltherapie signifikant den postoperativen prozentualen Gewichtsverlust (WMD: 1,42; 95 % CI: 0,78 bis 2,07). In der Subgruppenanalyse zeigte die Subgruppe nach Totalresektion eine signifikante Reduktion des prozentualen Gewichtsverlusts (WMD: 2,42; 95 % CI: 0,41 bis 4,43), während die Subgruppe nach distaler Gastrektomie keine statistische Signifikanz erreichte (WMD: 0,71; 95 % CI: -0,40 bis 1,81) (Abbildung 4).
Absolute Veränderung der Körperzusammensetzung
Nur eine einzige in Frage kommende Studie berichtete über absolute Veränderungen der Körperzusammensetzung, einschließlich der Fettmasse und der Skelettmuskelmasse; daher war eine zusammengefasste quantitative Analyse nicht möglich. In dieser Studie23 wurden in der Subgruppe nach distaler Gastrektomie keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Fettmasse (WMD: 0,11 kg; 95 % KI: -1,07 bis 1,24; p = 0,85) oder der Skelettmuskelmasse (WMD: -0,21 kg; 95 % KI: -0,71 bis 0,34; p = 0,46) beobachtet. Ähnliche nicht signifikante Ergebnisse zeigten sich in der Subgruppe nach totaler Gastrektomie für die Fettmasse (WMD: -0,31 kg; 95 % KI: -1,88 bis 1,30; p = 0,71) und die Skelettmuskelmasse (WMD: 0,59 kg; 95 % KI: -0,47 bis 1,70; p = 0,28). Diese Einzelstudienbefunde stützen keinen klaren Effekt von ONS auf die Körperzusammensetzung.
Absoluter Veränderungswert von Laborparametern
Zwei RCTs6,28 untersuchte absolute Veränderungen laborchemischer Parameter. Eine gepoolte Analyse beider Studien ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich des Hämoglobinspiegels (WMD: -0,23; 95 % KI: -0,86 bis 0,39). Daten für die übrigen Parameter waren nur aus einer einzigen Studie6 extrahierbar, die ebenfalls keine signifikanten Gruppenunterschiede für Albumin (WMD: 0,03; 95 % KI: -0,15 bis 0,21) und Gesamtprotein (WMD: 0,11; 95 % KI: -0,17 bis 0,44) berichtete; p = 0,44) oder Gesamtcholesterin (WMD: 5,37; 95 % KI: -6,51 bis 17,23; p = 0.37) (Abbildung 5).
Absoluter Unterschied in der Handgriffkraft
Nur eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) bewertete die Handgriffkraft, wodurch eine gepoolte Analyse nicht möglich war28. Für die absolute Handgriffkraft (WMD: -0,91; 95 % KI: -3,91 bis 2,22; p = 0,56) oder die prozentuale Veränderung (WMD: -0,68; 95 % KI: -4,10 bis 2,56; p = 0,67) wurde kein signifikanter Gruppenunterschied beobachtet. Eine Subgruppe von Patienten mit geringerer Ausgangsgriffkraft wies scheinbar einen numerisch stärkeren Erhaltungseffekt auf, doch dieses Ergebnis war statistisch nicht signifikant (WMD: 8,81; 95 % KI: -4,92 bis 22,51; p = 0,19) und sollte lediglich als hypothesengenerierend betrachtet werden.
Unerwünschte Ereignisse
Fünf Studien mit insgesamt 1.286 Teilnehmern berichteten über Ergebnisse zu unerwünschten Ereignissen6,25,26,27,28. Die gemeldeten Ereignisse waren im Allgemeinen nicht schwerwiegend und umfassten gastrointestinale Symptome oder kontextbezogene Behandlungsereignisse, sofern angegeben; die Studie von Toyomasu trug spezifisch Sicherheitsdaten aus einem Setting der adjuvanten Chemotherapie und oraler Mukositis bei. Aufgrund der geringen Heterogenität (I2 = 0 %; p = 0,40) wurde das Fixed-Effect-Modell gewählt, das keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der ONS- und der Kontrollgruppe zeigte (RR: 1,17; 95 % KI: 0,92 bis 1,49; p = 0,21). Eine post-hoc-Sensitivitätsanalyse, die die Studie von Toyomasu ausschloss, blieb nicht signifikant (RR: 1,22; 95 % KI: 0,94 bis 1,57) und unterstützt die Schlussfolgerung, dass kein klarer Anstieg unerwünschter Ereignisse festgestellt wurde (Abbildung 6; Zusatz-Tabelle 2).
Publikationsbias
Der Publikationsbias wurde visuell anhand von Einfülltrichterdiagrammen für die absolute Körpergewichtsveränderung, die prozentuale Körpergewichtsveränderung, Laborparameter und unerwünschte Ereignisse bewertet (Abbildung 7A–D). Da jede Analyse weniger als 10 Studien umfasste, wurde die Interpretation der Einfülltrichterdiagramme als explorativ angesehen, und formelle Egger- oder Begg-Tests wurden nicht durchgeführt. Daher sollte das Fehlen einer offensichtlichen visuellen Asymmetrie nicht als endgültiger Beleg dafür interpretiert werden, dass kein Publikationsbias vorliegt.
VERFÜGBARKEIT VON DATEN:
Alle in dieser systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse analysierten Daten stammen aus zuvor veröffentlichten Studien. Für diese Studie wurden keine neuen individuellen Patientendaten erhoben.
Abbildung 1: PRISMA-2020-Flussdiagramm zur Identifizierung, Sichtung, Bewertung der Berichtsrelevanz und Einbeziehung von Studien. Das Diagramm unterscheidet Datensätze aus Datenbanken/Registern von anderen Quellen und dokumentiert die endgültige Einbeziehung von sieben randomisierten kontrollierten Studien. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 2: Bewertung des Bias-Risikos für die eingeschlossenen Studien. Das obere Feld zeigt eine Zusammenfassung der einzelnen Studien hinsichtlich spezifischer Bias-Bereiche, während das untere Feld den Gesamtanteil des Risikos über alle bewerteten methodischen Kriterien hinweg nach dem Cochrane-Modell zusammenfasst. Bitte klicken Sie hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 3: Forest-Plot zur absoluten Gewichtsänderung. Diese analytische Synthese vergleicht die mittleren Differenzen beim absoluten Körpergewichtsverlust zwischen Interventions- und Kontrollkohorten, spezifisch nach Dauer der Nachbeobachtung stratifiziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 4: Walddarstellung der prozentualen Gewichtsänderung. Die Grafik veranschaulicht die relative Abnahme des Körpergewichts und unterteilt die zusammengefassten Ergebnisse entsprechend dem anatomischen Umfang der Gastrektomie. Klicken Sie bitte hier, um eine vergrößerte Ansicht dieser Abbildung einzusehen.
Abbildung 5: Forest-Plot zur Zusammenfassung der absoluten Veränderungen laborchemischer Parameter. Diese quantitative Synthese bewertet spezifische postoperative Schwankungen wesentlicher biochemischer Marker, insbesondere der Serumspiegel von Albumin und Hämoglobin. Klicken Sie bitte hier, um eine vergrößerte Darstellung dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 6: Forstplot zur Analyse der Häufigkeit unerwünschter Ereignisse. Das Diagramm zeigt das relative Risiko für postoperative Komplikationen und stellt sowohl festkernbasierte als auch zufallseffektbasierte statistische Modelle dar. Klicken Sie bitte hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 7: Berechnungsdiagramme zur Beurteilung eines möglichen Publikationsbias. Diese Streudiagramme stellen den Standardfehler visuell der Effektgröße gegenüber für die absolute Gewichtsänderung (A), die prozentuale Gewichtsänderung (B), Laborparameter (C) und unerwünschte Ereignisse (D) dar. Klicken Sie bitte hier, um eine vergrößerte Version dieser Abbildung anzusehen.
Tabelle 1: Merkmale und analytische Rolle der eingeschlossenen Studien. Abkürzungen: DG, distale Gastrektomie; TG, totale Gastrektomie; PG, proximale Gastrektomie; NA, nicht verfügbar; ONS, orale Nahrungsergänzungsmittel. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.
Zusatz-Tabelle 1: PubMed-Suchstrategie. Der detaillierte PubMed-Suchprozess wird als Beispiel für die Strategie zur Datenbankabfrage gezeigt. Bitte klicken Sie hier, um die Datei herunterzuladen.
Zusatz-Tabelle 2: Sensitivitätsanalyse. Die Analyse mit Auslassung jeweils einer Studie bezüglich der absoluten Körpergewichtsveränderung sowie die post-hoc-Analyse unter Ausschluss der Toyomasu-Studie bezüglich unerwünschter Ereignisse werden als Sensitivitätsprüfungen für Studienbeeinflussung und indirekte Schlussfolgerungen dargestellt. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.
Diskussion
Die Gastrektomie bleibt eine wichtige kurative Therapie für lokalisiertes Magenkarzinom und hat bedeutende Auswirkungen auf die postoperative Genesung und Prognose29. Eine verminderte Magenkapazität, veränderte gastrointestinale Motilität, eingeschränkte Nährstoffabsorption und chirurgischer Stress können zu unzureichender Energieaufnahme, Gewichtsabnahme und Verschlechterung des Ernährungszustands führen30,31. Diese Veränderungen können postoperative Komplikationen, die Verträglichkeit einer Chemotherapie, die Therapieadhärenz, die Lebensqualität und das Überleben beeinflussen. Daher ist eine Ernährungsunterstützung nach der Entlassung klinisch relevant, insbesondere während des frühen Erholungszeitraums, in dem die orale Nahrungsaufnahme begrenzt ist und der Gewichtsverlust rasch fortschreiten kann.
Diese Synthese legt nahe, dass die orale Supplementierung nach der Entlassung im Vergleich zur routinemäßigen Ernährungsversorgung den absoluten und prozentualen Gewichtsverlust verringern kann. Der Nutzen zeigte sich jedoch am konsistentesten bei gewichtsbezogenen Ergebnissen, während sich die Körperzusammensetzung, die Handgriffkraft und laborchemische Marker nicht eindeutig verbesserten. Die Sicherheitssynthese ergab keine signifikante Zunahme unerwünschter Ereignisse. Diese Ergebnisse stützen die orale Supplementierung als praktische Ergänzung zur strukturierten Ernährungsversorgung nach einer Gastrektomie, doch die Schlussfolgerungen sollten vorsichtig formuliert bleiben, da das primäre Gewichtsergebnis eine beträchtliche Heterogenität aufwies und mehrere sekundäre Endpunkte nur auf einer oder zwei Studien basierten.
Der zeitliche Verlauf des Nutzens erfordert eine sorgfältige Interpretation. Die meisten eingeschlossenen Endpunkte wurden nach 8 Wochen oder 3 Monaten erfasst, sodass die Evidenz besser als früh bis mittelfristig nach der Entlassung beschrieben werden sollte und nicht als wirklich langfristig. Bei der absoluten Analyse der Körpermasse >=3-Monats-Untergruppe sprach für ONS, war jedoch nicht statistisch signifikant, während die <Die 3-Monats-Untergruppe stammte aus einer einzigen Studie. Dieses Muster legt nahe, dass die orale Supplementierung (ONS) am nützlichsten sein könnte, wenn die postoperative Nahrungsaufnahme am stärksten eingeschränkt ist, beweist jedoch keinen nachhaltigen Effekt jenseits der initialen Erholungsphase. Eine längere Nachbeobachtung mit standardisierter Erfassung der Therapietreue ist erforderlich, bevor abschließende Schlussfolgerungen gezogen werden können.
Aus praktischer Sicht verwendeten die eingeschlossenen Studien ambulante Regime, wie elementare oder polymere Formulierungen mit etwa 400 kcal/Tag, die konzentrierte Energie und Eiweiß in einem relativ geringen Volumen liefern. Diese Regime sind besonders für Patienten geeignet, die ihren Ernährungsbedarf allein über die Nahrungsaufnahme nicht decken können, insbesondere nach totaler Gastrektomie, bei der eine verminderte Reservoirkapazität und veränderte Entleerung die frühe Sättigung verstärken. Im Vergleich zur enteralen Sonde oder parenteralen Ernährung ist die orale Supplementierung (ONS) weniger invasiv und besser mit der ambulanten Selbstversorgung vereinbar. Sie ersetzt jedoch nicht die individuelle Ernährungsberatung, und ihre Wirksamkeit ist stark durch eine geringe Therapietreue beeinträchtigt. Häufige Hindernisse sind gastrointestinale Unverträglichkeiten, Geschmacksüberdruss und psychische Belastung10,11. Daher muss die Wahl der Formulierung Vorlieben und Verträglichkeit des Patienten berücksichtigen, und zukünftige Studien sollten die tatsächliche Aufnahme und die symptomatische Belastung genau erfassen, anstatt vorauszusetzen, dass die verordnete Supplementierung der konsumierten entspricht.
Um die Robustheit der Ergebnisse sicherzustellen, wurden mehrere kritische prozedurale Schritte und methodische Anpassungen explizit in das Review-Design integriert, um eine erfolgreiche Durchführung zu gewährleisten. Die strikte Einhaltung des vorregistrierten PROSPERO-Protokolls und der PRISMA-Richtlinien minimierte Selektions- und Berichtsverzerrungen32. Darüber hinaus setzten wir bei häufig auftretenden Herausforderungen der Metaanalyse, wie der erheblichen statistischen Heterogenität in der primären Körpergewichtsanalyse, gezielte Problemlösungsstrategien ein. Mithilfe einer „Leave-one-study-out“-Sensitivitätsanalyse konnten wir die Quelle der beträchtlichen Heterogenität in der primären absoluten Körpergewichtsanalyse erfolgreich identifizieren. Insbesondere führte das Ausschließen der Miyazaki-Studie zu einem Rückgang des I2-Werts von 87 % auf 0 %. Dies zeigt, dass die Miyazaki-Studie praktisch die gesamte statistische Heterogenität verursacht hat, was möglicherweise auf ihr robustes Multizentren-Design der Phase 3, eine spezifische Ernährungsformulierung oder ihren im Vergleich zu den anderen eingeschlossenen Studien unterschiedlichen Umfang zurückzuführen ist. Obwohl die gepoolten Schätzungen in allen Ausschluss-Szenarien in ihrer Richtung konsistent blieben, macht die explizite Identifizierung dieses Hauptfaktors deutlich, dass die beobachtete Varianz kein systemischer Fehler der Evidenzbasis ist, sondern vielmehr eine direkte Folge des methodischen Profils und des überproportionalen statistischen Einflusses dieser einzelnen Studie darstellt. Ebenso wurde zur Bewältigung der klinischen indirekten Relevanz von Studien, die im Kontext einer adjuvanten Chemotherapie durchgeführt wurden (wie die Toyomasu-Studie), methodisch angepasst, indem diese Evidenz ausschließlich für Sicherheits- und Verträglichkeitsendpunkte isoliert und anschließend einer post-hoc-Ausschluss-Sensitivitätsprüfung unterzogen wurde. Dieses explizite Protokolldesign und unsere adaptiven analytischen Problemlösungsansätze stützen unsere Schlussfolgerungen direkt und stellen sicher, dass die beobachteten frühen Vorteile von ONS auf einer strengen Evidenzsynthese beruhen und nicht auf Effekten einzelner Ausreißerstudien.
Trotz dieser methodischen Absicherungen weist diese Übersichtsarbeit mehrere inhärente Einschränkungen auf. Erstens war die Anzahl der in Frage kommenden randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) gering, und einige Ergebnisparameter beruhten lediglich auf ein oder zwei Studien, was die statistische Präzision von vornherein begrenzt. Zweitens weist die beträchtliche Heterogenität bezüglich des primären absoluten Körpergewichts als Endpunkt, obwohl sie in unseren Sensitivitätsanalysen berücksichtigt wurde, darauf hin, dass die tatsächliche Effektgröße je nach klinischem oder chirurgischem Setting variieren kann. Drittens unterschieden sich die eingeschlossenen Studien in Bezug auf die Zusammensetzung der oralen Nahrungsergänzung (ONS), die kalorische Dichte, den Proteingehalt, die Dauer der Nachbeobachtung und die chirurgische Anatomie, wodurch detailliertere Untergruppenanalysen nicht möglich waren. Schließlich sollte die Sicherheit der zusammengefassten Schätzwerte aufgrund der insgesamt geringen Evidenzbasis und der anhaltenden klinischen Heterogenität als begrenzt angesehen werden, da keine formale GRADE-Bewertung der Evidenzsicherheit durchgeführt wurde33,34.
Die Ergebnisse sollten auch im Zusammenhang mit kürzlich veröffentlichten Arbeiten interpretiert werden. Derselbe Wert von 0,75 kg für die absolute Körpergewichtsveränderung war zu erwarten, da die vorliegende Übersichtsarbeit und die Metaanalyse von Liang für diesen Endpunkt auf denselben Kern-RCTs basieren13. Choi et al. kamen ebenfalls zu dem Schluss, dass ONS den Körpergewichtsverlust nach einer Gastrektomie reduzieren können; die vorliegende Übersichtsarbeit liefert jedoch eine deutlichere Differenzierung hinsichtlich des Zeitpunkts nach der Entlassung, des prozentualen Gewichtsverlusts, der chirurgischen Anatomie, der Sicherheit und der methodischen Einschränkungen12. Liu et al. fassten die postoperative Anwendung von ONS bei soliden Tumoren zusammen, und Rowley et al. untersuchten die gastrointestinale Chirurgie allgemeiner; diese Übersichtsarbeiten stützen die Plausibilität eines Nutzens durch ONS, sind jedoch weniger spezifisch für die Gastrektomie nach Magenkarzinom14,35. Omori et al. lieferten wichtige langfristige datenbasierte Evidenz auf Ebene einzelner Studien; ergänzend dazu integriert unsere Synthese die verfügbaren randomisierten Daten nach der Entlassung, um das Ausmaß des Nutzens insbesondere in der frühen bis mittleren Erholungsphase klarer zu definieren15.
Insgesamt sollte eine orale Nahrungsergänzung nach der Entlassung für Patienten mit hohem Risiko für ein frühes postoperatives Gewichtsverlust, insbesondere nach totaler Gastrektomie oder bei unzureichender routinemäßiger Nahrungsaufnahme, in Betracht gezogen werden. Künftige randomisierte kontrollierte Studien sollten orale Nahrungsergänzungen mit strukturierter Ernährungsberatung und anderen Ernährungswegen vergleichen, Dosis und Dauer standardisieren, die Einhaltung und Arten von Nebenwirkungen berichten, Ergebnisse zur Körperzusammensetzung und Funktion einbeziehen und die Nachbeobachtungszeit über 6–12 Monate hinaus verlängern.
Offenlegungen
Die Autoren haben keine Offenlegungspflichten.
Danksagungen
Den Kollegen der Xi'an Jiaotong University und der Fudan University wird für die allgemeine Unterstützung und wertvolle Anregungen während der Vorbereitung des Manuskripts gedankt. Auch den Gutachtern und Herausgebern wird gedankt für konstruktive Kommentare, die die Qualität dieser Arbeit erheblich verbessert haben. Die Autoren erklären, dass keine spezifische Förderung aus öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Einrichtungen erhalten wurde.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Chinesische nationale Wissensinfrastruktur (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | Datenbank für chinesischsprachige Literatur, durchsucht nach geeigneten Einträgen |
| Cochrane Library | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | Datenbank für systematische Übersichtsarbeiten und klinische Studien, durchsucht nach geeigneten Einträgen |
| Cochrane-Risikobewertungsrahmen (Risk of Bias framework) | Cochrane Methods | https://methods.cochrane.org/bias/ | Bewertung des Verzerrungsrisikos auf Domain-Ebene für randomisierte kontrollierte Studien |
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| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Zitations- und multidisziplinäre Literaturdatenbank, durchsucht nach geeigneten Einträgen |
Referenzen
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