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Forschungsartikel
Eine behandlungsbedingte Zystitis ist während der intravesicalen Chemotherapie häufig und kann den Abschluss der Behandlung beeinträchtigen. Diese retrospektive Ein-Zentrum-Kohorte quantifizierte die Inzidenz von Zystitis, identifizierte zugehörige klinische und prozedurale Faktoren und untersuchte, ob ein präventiver Pflegeweg mit einer geringeren Blasenentzündungslast und weniger Behandlungsunterbrechungen verbunden ist.
Die intravesicale Chemotherapie wird routinemäßig nach transurethraler Resektion von Blasentumoren bei nicht-muskelinvasivem Blasenkrebs eingesetzt, aber behandlungsbedingte Zystitis (TRC) kann die geplante Behandlung stören. Diese retrospektive, einzentrische Beobachtungskohortenstudie quantifizierte die TRC-Inzidenz, identifizierte zugehörige klinische und prozedurale Faktoren und untersuchte den Zusammenhang zwischen einem präventiven Pflegepfad und TRC-bezogenen Endpunkten. Wir analysierten 120 aufeinanderfolgende Patienten, die eine intravesale Chemotherapie erhielten, und verglichen Patienten, die unter Standardversorgung (n = 60) behandelt wurden, mit denen, die unter einem präventiven Pflegepfad (n = 60) gemäß der routinemäßigen klinischen Pathway-Zuweisung behandelt wurden. TRC wurde innerhalb von 7 Tagen nach jeder dokumentierten Instillation bewertet, und ein unterbrechungsfreier Abschluss wurde während des dokumentierten intravesicalen Behandlungsverlaufs bewertet. TRC-Ereignisse wurden aus elektronischen Krankenakten erfasst, wobei vordefinierte Symptomdokumentation und Nachsorgeakten verwendet wurden. Risikofaktoren wurden mittels multivariabler Regression bewertet, und die Zeit-zu-Ereignis-Analyse wurde verwendet, um Behandlungsunterbrechungen durch TRC zu beurteilen. TRC trat bei 45,8 % der Patienten auf. Ein kürzeres Intervall von der transurethralen Resektion bis zur ersten Instillation (OR = 0,83 pro 7-Tage-Erhöhung), mehrere Katheterisierungsversuche (OR = 1,41) und eine höhere Symptombelastung im Ausgangszustand waren mit einem erhöhten TRC-Risiko verbunden. Nach Anpassung war das Management im Rahmen des präventiven Pflegeverlaufs mit geringeren Wahrscheinlichkeiten für TRC verbunden (aOR = 0,54, 95%-KI: 0,29–0,98; P = 0,043). Da diese Studie nicht randomisiert war und auf der routinemäßigen Zuweisung von Versorgungspfaden basierte, sollten diese Ergebnisse als angepasste Assoziationen und nicht als Belege für einen kausalen Interventionseffekt interpretiert werden. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass TRC während der intravesicalen Chemotherapie eine erhebliche reale Belastung darstellt und dass strukturierte Pflegedokumentation, Baseline-Bewertung, Qualitätskontrolle der Katheterisation, Symptomüberwachung und frühzeitige Eskalation eine risikostratifizierte Nachbeobachtung unterstützen können. Da keine direkten Schleimhaut- oder Biomarkermessungen vorgenommen wurden, wird die Verletzung der urothelialen Barriere als plausibler Mechanismus und nicht als nachgewiesener Effekt diskutiert.
Nicht-muskelinvasiver Blasenkrebs (NMIBC) ist eine heterogene Erkrankung mit hoher Rückfallquote, und die postoperative Behandlung konzentriert sich daher darauf, Rückfälle zu reduzieren und gleichzeitig das Fortschreiten zu muskelinvasiver Erkrankung 1,2 zu begrenzen. Die transurethrale Resektion von Blasentumoren (TURBT) gefolgt von intravesicaler Behandlung bleibt eine zentrale Strategie in der postoperativen Behandlung. Die intravesale Behandlung umfasst Chemotherapien wie Gemcitabin, Mitomycin C und Pirarubicin sowie immuntherapeutische Ansätze wie Bacillus Calmette-Guérin (BCG)3,4. Die vorliegende Studie konzentriert sich speziell auf Patienten, die eine intravesale Chemotherapie erhalten; BCG wird nur im Rahmen des umfassenderen intravesicalen Behandlungskontexts erwähnt und nicht als Chemotherapie klassifiziert.
Lokale Exposition gegenüber intravesicalen Substanzen kann Symptome der unteren Harnwege hervorrufen, darunter Harnhäufigkeit, Dringlichkeit, Dysurie, suprapubische Beschwerden, Nokturie und Hämaturie. In dieser Studie werden diese post-instillationären irritativen Ereignisse als behandlungsbedingte Zystitis (TRC) bezeichnet, wenn sie innerhalb des vordefinierten Beobachtungszeitraums auftraten und in der elektronischen Patientenakte dokumentiert wurden. Frühere Literatur hat vorgeschlagen, dass eine intravesicale Exposition zu einer urothelialen Reizung durch schleimhautentzündung und mögliche Störung der Blasenbarrierefunktion, einschließlich der Glycosaminoglykanschicht5, beitragen kann. Da diese Studie die mukosalen Biomarker nicht direkt gemessen hat, wird eine Verletzung der urothelialen Barriere eher als plausiblen erklärender Mechanismus denn als direkt beobachtetes Endpunkt behandelt. TRC bleibt klinisch relevant, da es die Symptombelastung, die Patiententoleranz und die Kontinuität der geplanten Installationsplänebeeinflussen kann 6.
TRC stellt auch praktische Herausforderungen in der routinemäßigen Versorgung dar. Reizende Symptome nach der Instillation können die Lebensqualität verringern und die behandlungsbedingte Sorge vor weiteren Instillationen erhöhen 7,8. Chemische oder nicht-infektiöse Zystitis kann ebenfalls einer bakteriellen Harnwegsinfektion ähneln, was eine klinische Unterscheidung erschwert, wenn Symptomaufzeichnungen, Urinanalysen und Urinkulturergebnisse unvollständig oder uneinheitlich sind. Diese Überschneidung kann in manchen Kontexten zu empirischem Antibiotikaeinsatz beitragen, obwohl antibiotikabezogene Schlussfolgerungen eine vorsichtige Interpretation erfordern, sofern keine Infektionsnachweise klar dokumentiert sind9. Diese Probleme machen es wichtig, TRC mit operativen Definitionen zu beschreiben, die Symptomlast, infektionsbedingte Ereignisse, Medikamenteneinnahme und Behandlungsunterbrechungen unterscheiden.
Randomisierte Studien und vergleichende Studien haben wichtige Hinweise auf die onkologische Wirksamkeit und das Toxizitätsprofil intravesicaler Therapien geliefert, aber Studienpopulationen und streng kontrollierte Protokolle spiegeln möglicherweise nicht vollständig die in der routinemäßigen klinischen Praxis auftretende Variation wider. Praxisnahe elektronische Patientenaktendaten können dazu beitragen, zu charakterisieren, wie TRC in der täglichen Versorgung dokumentiert und verwaltet wird, insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten, Ausgangs-Harnwegssymptomen, kürzlicher postoperativer Genesung oder verfahrensbedingten Schwierigkeiten10,11. Da die vorliegende Studie jedoch retrospektiv, einzentrisch und bescheiden in der Stichprobengröße war, sollten ihre Ergebnisse als kontextspezifische Beobachtungsbelege und nicht als allgemein verallgemeinerbare kausale Evidenz verstanden werden.
Dementsprechend nutzte diese Studie rückwirkend extrahierte klinische und pflegende Dokumentation aus einem einzigen Zentrum, um die TRC-Inzidenz zu schätzen, Zeit- und Schweregradmuster zu beschreiben, klinische und prozedurale Faktoren zu identifizieren, die mit TRC verbunden sind, und zu untersuchen, ob das Management im Rahmen eines präventiven Pflegepfades mit einer geringeren TRC-Belastung und besserer Behandlungskontinuität verbunden war. Die Studie war darauf ausgelegt, praktische, auditierbare Evidenz für die Optimierung des Pflegeprozesses zu liefern, anstatt einen randomisierten Interventionseffekt zu beweisen. Durch die Klarstellung von Hochrisikopunkten wie früher Post-TURBT-Instillation, wiederholten Katheterisierungsversuchen, Ausgangssymptombelastung und Dokumentation des Infektionsrisikos zielt die Analyse darauf ab, strukturierte Symptomüberwachung, Eskalation und Behandlungskontinuitätsmanagement während der intravesicalen Chemotherapiezu unterstützen.
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Die Studie wurde vom Ethikausschuss des zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Wenzhou Medical University genehmigt (Genehmigungsnummer: B2025461X; Genehmigungsdatum: 10. Januar 2025). Die Anforderung einer individuellen informierten Einwilligung wurde aufgehoben, da die Studie rückwirkend gesammelte Routinebehandlungsunterlagen verwendete und keinen direkten Patientenkontakt oder Änderung der klinischen Behandlung beinhaltete. Alle Patientenkennungen, einschließlich Namen, Krankenaktennummern, Telefonnummern und Adressen, wurden vor der Analyse entfernt. Der deidentifizierte Datensatz wurde in passwortgeschützten Dateien gespeichert, die nur autorisiertem Studienpersonal zugänglich waren.
Studiendesign und Datenquellen
Dies war eine retrospektive, ein-zentrierte, beobachtende Kohortenstudie bei Patienten, die eine intravekale Chemotherapie wegen nicht-muskelinvasivem Blasenkrebs erhielten. Die Studie quantifizierte therapiebedingte Zystitis (TRC), identifizierte klinische und prozedurale Faktoren, die mit TRC assoziiert sind, und untersuchte, ob das Management im Rahmen eines präventiven Pflegeverlaufs mit TRC-bezogenen Ergebnissen assoziiert ist. Da die Signalwegzuweisung nicht randomisiert war, wurden alle signalwegbezogenen Befunde als angepasste Assoziationen und nicht als kausale Interventionseffekte interpretiert.
Die Patienten wurden vom 1. Januar 2023 bis zum 31. Dezember 2024 untersucht. Das Indexdatum war die erste zulässige intravesale Chemotherapie während des Studienzeitraums. Der TRC wurde innerhalb von 7 Tagen nach jeder dokumentierten Instillation beurteilt. Die unterbrechungsfreie Fertigstellung wurde von der Indexinstallation bis zur geplanten Fertigstellung, TRC-bedingter Verzögerung oder -einstellung, Einstellung aus nicht-TRC-Quellen, Verlust durch Nachverfolgung oder dem administrativen Ende der Nachverfolgung am 31. Januar 2025 bewertet. Die Daten wurden vom 15. Januar 2025 bis zum 28. Februar 2025 extrahiert.
Zu den Datenquellen gehörten elektronische Patientenakten, Chemotherapieverordnungen, Protokolle zur Instillationsausführung, Pflegebewertungsunterlagen, Katheterisierungsunterlagen, Schulungsnotizen, Nachbeobachtungsakten, Laborberichte, Urinuntersuchungsergebnisse und Urinkulturergebnisse. Der konzeptionelle Datenextraktionsrahmen, der intravesicale Chemotherapie-Exposition, prozedurale Faktoren, TRC-Phänotypen, Pflegeprozessknoten und nachgelagerte Versorgungsergebnisse verknüpft, ist in Abbildung 1 dargestellt.
Teilnehmerberechtigung und Kohortenaufbau
Berechtigte Patienten waren Erwachsene ab 18 Jahren, die zwischen dem 1. Januar 2023 und dem 31. Dezember 2024 mindestens eine intravesikale Chemotherapie für nicht-muskelinvasiven Blasenkrebs erhalten haben. Die Krankheitsrisikokategorien wurden aus postoperativen pathologischen Berichten und der dokumentierten Risikobewertung des behandelnden Urologen in der elektronischen Patientenakte extrahiert. In dieser Studie wurde die Low-Risk-Erkrankung als einzelne, niedriggradige Ta-Tumore ohne Karzinom in situ oder andere Hochrisikomerkmale definiert. Die Erkrankung mit mittlerem Risiko bezeichnet NMIBC, die nicht die Kriterien für niedriges oder hohes Risiko erfüllten, einschließlich rezidivierender, multifokaler oder größerer niedriggradiger Ta-Tumore oder anderen vom behandelnden Urologen als mittlerem Risiko dokumentierten Fällen. Ausgewählte Hochrisiko-Erkrankungen wurden an Patienten mit Hochrisiko-NMIBC-Merkmalen überwiesen, wie hochgradige Ta/T1-Erkrankung oder Karzinom in situ, für die eine intravesicale Chemotherapie statt BCG aufgrund klinischer Urteilsbeurteilung, Patienteneignung, BCG-Nichtverfügbarkeit, Intoleranz, Kontraindikationen oder lokaler Behandlungsplanung als geplante intravesale Behandlung erfasst wurde. Patienten, die Bacillus Calmette-Guérin allein oder andere nicht-chemotherapeutische intravesale Immuntherapie-Regime erhielten, wurden ausgeschlossen.
Die Patienten mussten innerhalb von 7 Tagen nach der Index-Instillation nachweisbare Chemotherapie-Anordnungen, Instillationsausführungsunterlagen, Pflegeunterlagen zum Instillationsdatum sowie Symptom- oder Nachsorgedokumente vorlegen. Jeder Patient wurde einmal einbezogen. Wenn ein Patient mehr als einen geeigneten Behandlungskurs hatte, wurde der erste Kurs während des Screening-Zeitraums als Indexkur verwendet, und wiederholte Begegnungen wurden unter derselben Patientenidentifikation verknüpft.
Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie eine aktive Harnwegsinfektion, Fieber oder eine ärztlich dokumentierte Infektion hatten, die eine Verschiebung der Instillation am Behandlungstag erforderte; hatte systemische Antibiotika gegen eine aktive Harnwegsinfektion innerhalb von 7 Tagen vor der Index-Instillation; erhielt intravesicale Behandlungen nur mit BCG oder anderen nicht-chemotherapeutischen Behandlungen; es fehlten Unterlagen, die zur Klassifizierung von Exposition, Ergebnis oder Gruppenzuweisung erforderlich waren; oder keine Nachverfolgungsdokumentation innerhalb des 7-Tage-Ergebnisfensters vorlagen.
Geeignete Patienten wurden gemäß dem routinemäßigen klinischen Pfad, der im elektronischen Krankenbericht dokumentiert ist, in die Standardversorgungsgruppe oder die präventive Pflege-Pathway-Gruppe eingeteilt. Der Zuteilungsmechanismus war ein Vorher-Nachher-Implementierungsprozess. Patienten, die vor der Einführung des strukturierten präventiven Pflegepfades behandelt wurden, wurden der Standardversorgungsgruppe zugeordnet, und nach der Einführung behandelten Patienten der Gruppe für präventive Pflege. Baseline- und Prozedurvariablen wurden verglichen und angepasst, um Selektions- und zeitliche Störungen zu reduzieren. Der Auswahl- und Gruppenzuteilungsprozess ist in Abbildung 2 dargestellt.
Definition der intravesicalen Chemotherapie-Exposition und Verfahrensfaktoren
Die Exposition der intravesicalen Chemotherapie wurde aus Chemotherapiebefehlen und Installationsaufzeichnungen extrahiert. Variablen waren unter anderem Medikamententyp, Dosis, Vorbereitungsvolumen, Verabreichungsweg, geplante Retentionszeit, tatsächliche Retentionszeit, Behandlungsphase und kumulierte Anzahl der Instillationen. Für jede Instillation wurde der Verabreichungsprotokoll hinsichtlich des Verabreichungsortes, Katheterisierungsmethode, Medikamentenzubereitungsvolumen, Verabreichungsweg, Infusionsverfahren, geplanter Verweilzeit, tatsächlicher Verweilzeit, Entleerungsanweisung und ob der Patient die geplante Verwahrungszeit absolviert hat, überprüft. Die intravesicale Chemotherapie wurde je nach Behandlungsraum für Urologie, ambulanten Behandlungsraum oder stationärer Urologiestation verabreicht. Nach dem Abfluss der Blase durch einen sterilen Harnkatheter wurde die verschriebene Chemotherapielösung durch langsame manuelle Injektion oder schwerkraftgestützte Instillation gemäß der Routine der Abteilung über den Katheter in die Blase eingebracht. Der Katheter wurde dann gemäß der dokumentierten Methode entfernt oder abgeklemmt, und die Patienten wurden angewiesen, die Lösung für die geplante Verweildauer zu behalten, es sei denn, es traten starke Beschwerden, Hämaturie, Fieber oder andere klinisch besorgniserregende Symptome auf. Geeignete Chemotherapiemittel waren Gemcitabin, Pirarubin, Mitomycin C und Epirubicin. Bacillus Calmette-Guérin wurde nicht als Chemotherapie klassifiziert.
Bei Patienten, die sich einer transurethralen Resektion von Blasentumoren unterzogen hatten, wurde der Zeitraum von der Operation bis zur ersten Instillation in Tagen berechnet. Dieses Intervall wurde als kontinuierliche Variable pro 7-Tage-Anstieg analysiert und für beschreibende und zeit-zu-Ereignis-Analysen in ≤7 Tage, 8–14 Tage und >14 Tage kategorisiert.
Katheterisierungsversuche wurden für jede Instillation gezählt. Ein erfolgreicher Kathetereinsatz wurde als ein Versuch kodiert. Ein Rücktritt gefolgt von einer Wiedereinsetzung oder ein wiederholter dokumentierter Einführungsversuch wurde als zusätzlicher Versuch gewertet. Schwierige Katheterisation wurde definiert als wiederholte Versuche, Widerstand beim Einsetzen, der Bedarf an Unterstützung durch eine leitende Pflegekraft oder einen Arzt, eine Änderung der Kathetergröße aufgrund von Schwierigkeiten beim Einsetzen oder dokumentierte Unterbrechungen aufgrund von Unbehagen. Katheterbedingte sichtbare Blutungen wurden als grobe Hämaturie, blutgefärbter Urin oder sichtbares Blut am Katheter oder Drainagematerial während oder unmittelbar nach der Katheterisation definiert.
Katheterisierungsmethode, Kathetergröße, intermittierende oder bewohnende Katheternutzung, Blasenentwässerung oder -spülung, Retentionszeit, prozedurale Beschwerden, Katheterisierungsversuche, schwierige Katheterisation und katheterbedingte Blutungen wurden nach Dokumentation entfernt. Wenn die genaue Administrationsgeschwindigkeit nicht numerisch erfasst wurde, wurde sie als undokumentiert und nicht als angenommen kodiert. Zur Reproduzierbarkeit umfassten die extrahierten Verabreichungsvariablen, ob die Instillation als langsame manuelle Injektion, gravitationsunterstützte Instillation oder nicht näher spezifizierte Verabreichung dokumentiert war; ob die Blase vor der Medikamentenabgabe entleert wurde; ob der Katheter nach der Instillation entfernt oder abgeklemmt wurde; und ob eine vorzeitige Entleerung vor Abschluss der geplanten Verweilzeit stattfand.
Standardversorgungsweg
Die Standardversorgung war der routinemäßige Pflegeweg vor der Einführung des strukturierten präventiven Pflegepfades. Dazu gehörte die ärztliche Anordnungsbestätigung, die Bestätigung der Patientenidentität, routinemäßige Nachforschungen zu Fieber oder schweren Harnwegssymptomen, aseptische Katheterisation, Verabreichung des verschriebenen intravesicalen Chemotherapiemittels, Anweisungen zur Aufbewahrungszeit sowie allgemeine Empfehlungen zur Meldung starker Beschwerden, Fieber, grober Hämaturie oder anderer besorgniserregender Symptome.
Die Pflegedokumentation unter der Standardversorgung war hauptsächlich erzählerisch und aufgabenbasiert statt auf Checklisten. Die Pflegeakte dokumentiert in der Regel die Verifizierung der Anordnung, die Patientenidentifikation, den Abschluss der Katheterisation, die Verabreichung des Medikaments, die allgemeine Toleranz während des Eingriffs sowie kurze Anweisungen nach der Instillation, wenn sie aufgenommen werden. Die Dokumentation von Ausgangs-Harnwegssymptomen, Katheterisierungsschwierigkeiten, Anzahl der Katheterisierungsversuche, sichtbarer Blutungen, Abschluss der Retentionszeit und Nachverfolgung der Symptome nach der Instillation war in einem standardisierten Format nicht erforderlich. Diese Punkte wurden nur dann extrahiert, wenn sie in narrativen Pflegenotizen, Behandlungsdurchführungsunterlagen, ambulanten Unterlagen oder Nachsorgedokumenten erschienen.
Die Symptombewertung zur Ausgangslinie in der Standardversorgung wurde üblicherweise in narrativen Pflegenotizen festgehalten. Die Urinuntersuchung erfolgte gemäß ärztlicher Anordnung oder Routinepraxis der Abteilung. Die Patientenaufklärung umfasste in der Regel Anweisungen zur Bindungszeit, Hydrierungstipps und Warnsymptome, aber eine auf Checklisten basierende Schulung war nicht erforderlich. Die Nachsorge erfolgte in der üblichen ambulanten oder pflegerischen Praxis, und eine strukturierte 24–72-Stunden-Nachsorge war nicht verpflichtend. Die Eskalation durch Ärzte basierte auf dem Urteil der Pflegekräfte, patientinitiiertem Kontakt, Fieber, grober Hämaturie, schwerer Dysurie oder Behandlungsintoleranz.
Bündel für präventive Pflege und Implementierungstreue
Der Weg zur präventiven Pflege bestand aus fünf Modulen. Er wurde als "präventiv" definiert, weil der Weg vor, während und kurz nach jeder intravesicalen Chemotherapie-Instillation eingeführt wurde, um das Basis-Harnrisiko zu identifizieren, vermeidbare katheterbedingte Reizungen zu reduzieren, die Patientenaufklärung zu standardisieren, frühe Symptome nach der Instillation zu erkennen und die klinische Überprüfung auszulösen, bevor die Symptome zu einer Behandlungsverzögerung oder -unterbrechung führten13. Der Pathway war nicht dazu gedacht, die ärztlich geleitete Behandlung zu ersetzen oder einen kausalen Interventionseffekt nachzuweisen. Stattdessen wurden Sicherheitsempfehlungen für intravesicale Therapien und die Prinzipien der postoperativen Instillationspflege in prüfbare Pflegeschritte14 übersetzt. Im Gegensatz zur Standardversorgung, die hauptsächlich auf narrativer Dokumentation, patienteninitiiertem Kontakt und dem Urteil der Pflegekräfte beruhte, erforderte der präventive Weg eine strukturierte Checklistenabfüllung, vordefinierte Eskalationskriterien, eine feste Nachverfolgungsphase und dokumentierte Kommunikation zwischen Kliniker und Pflegekräfte.
Vor der Einführung erhielten Urologie-Pflegekräfte eine Ausbildung auf Abteilungsebene auf diesem Weg. Die Schulungen umfassten das Risikoscreening vor der Instillation, die Überprüfung des Urinstatus, die Dokumentation der Katheterisierungsqualität, Symptomerkennung, Patientenaufklärungsinhalte, Nachbeobachtungsaufzeichnungen rund um die Uhr und Auslöser für ärztliche Eskalation. Die Schulung wurde von der Leiterin der Urologie-Pflege zusammen mit einem betreuenden Urologen während routinemäßiger Abteilungsschulungen durchgeführt. Die Pflegekräfte wurden angewiesen, die Checkliste auf Installationsebene auszufüllen, und die Checkliste wurde während der frühen Umsetzung überprüft, um die Konsistenz der Dokumentation zu verbessern.
Modul 1: Risikobewertung vor der Instillation und Infektionsscreening. Vor jeder Instillation bewertete die zuständige Urologie-Krankenschwester innerhalb von 12 Monaten die Ausgangs-Harnwegssymptome, Fieber, Dysurie, grobe Hämaturie, Harnwegsinfektionsgeschichte, Diabetes, Immunsuppression, kürzliche Antibiotikaexposition, das TURBT-zu-Implantat-Intervall und die Urinuntersuchungsergebnisse, sofern verfügbar. Die Beurteilung wurde mit einer strukturierten Pre-Instillation-Checkliste und nicht nur mit narrativen Pflegenotizen dokumentiert. Die Checkliste enthielt Körpertemperaturstatus, aktuelle Harnhäufigkeit, Dringlichkeit, Dysurie, Nacht- oder suprapubische Beschwerden, sichtbare Hämaturie, kürzliche Antibiotikaexposition, Anamnese von Harnwegsinfektionen, Diabetes oder Immunsuppression, kürzliche Katheterisierungsschwierigkeiten und verfügbare Urinuntersuchungsergebnisse. Fieber, Verdacht auf eine Infektion, schwere Basis-Harnwegssymptome, grobe Hämaturie oder abnormale Urinbefunde lösten vor der Implantation eine ärztliche Überprüfungaus. Dieses Modul unterschied sich von der Standardversorgung, da die Standardversorgung routinemäßige Untersuchungen zu Fieber oder schweren Symptomen sowie Urintests bei Anordnung beinhaltete, während der präventive Weg vor jeder Injektion ein dokumentiertes Risikoscreening vorschrieb.
Modul 2: Standardisierte Katheterisierung und Instillation. Die Pflegekräfte führten Handhygiene, aseptische Vorbereitung, Medikamenten- und Dosisüberprüfung, Kathetergrößenwahl, sanftes Einsetzen des Katheters, Dokumentation von Katheterversuchen, Nachweis sichtbarer Blutungen oder deutliches Unwohlsein sowie eine Eskalation nach schwieriger Katheterisation durch. Das Katheterisierungsverfahren umfasste die Bestätigung der Patientenidentität und Chemotherapieanordnung, Datenschutz, sterile Feldvorbereitung, Handhygiene, Harnröhrendesinfektion, Auswahl einer geeigneten Kathetergröße je nach Geschlecht, Anatomie und vorheriger Katheterschwierigkeit, langsames Einsetzen des Katheters ohne Kraft, vollständige Blasenentnahme vor der Medikamentenabgabe sowie Dokumentation, ob das Einsetzen des Katheters reibungslos oder schwierig verlief. Die Instillationsaufzeichnung erfasste Kathetertyp und -größe, wenn sie dokumentiert wurde, die Anzahl der Katheterversuche, den Widerstand beim Einsetzen, das Unbehagen des Patienten, sichtbare Blutungen, den Blasenabfluss vor der Instillation, den Weg der Medikamentenabgabe durch den Katheter und ob der Katheter nach der Instillation entfernt oder abgeklemmt wurde. Wenn zwei Versuche erfolglos waren, deutlicher Widerstand auftrat oder sichtbare Blutungen beobachtet wurden, wurde die wiederholte Manipulation gestoppt und eine Überprüfung durch eine leitende Pflegekraft oderArzt erforderlich. Dieses Modul unterschied sich von der Standardversorgung, da die Routineversorgung hauptsächlich den Abschluss der Katheterisation und die Medikamentenverabreichung dokumentierte, während der präventive Weg eine strukturierte Erfassung von Katheterisierungsqualitätsindikatoren und eine vordefinierte Stopp-und-Überprüfungs-Regel erforderte.
Modul 3: Post-Instillation-Ausbildung. Unmittelbar nach der Instillation erhielten die Patienten Anweisungen zur geplanten Retentionszeit, Enthaltsmaßnahmen, Hydration bei klinischer Angemessenheit, erwartete leichte reizende Symptome, Warnsymptome, Kontaktverfahren und den Verzicht auf selbstinitiierte Antibiotikaanwendung ohne klinische Untersuchung. Die Aufklärungscheckliste enthielt die vorgeschriebene Verzehrzeit, was zu tun ist, wenn der Patient das Medikament nicht für den geplanten Zeitraum behalten konnte, das Entlassen von Vorsichtsmaßnahmen nach der Retentionszeit, Beratung zur Flüssigkeitszufuhr bei Nicht-Kontraindikation, erwartete leichte Harnhäufigkeit oder Brennen sowie Warnsymptome, die klinischen Kontakt erfordern. Warnsymptome waren Fieber, grobe Hämaturie, schwere Dysurie, starke Blasenschmerzen oder -krämpfe, anhaltende oder verschlechternde Symptome über 48–72 H hinaus, Unfähigkeit zum Entleeren, vermutete Infektion oder Symptome, die die Bereitschaft zur Fortsetzung der Behandlung beeinträchtigen. Die Patienten wurden außerdem informiert, wie sie die ambulante Station, die Stationspflegekraft oder das behandelnde klinische Team kontaktieren können, und ihnen wurde geraten, ohne klinische Beurteilung oder Urintests nach Möglichkeit keine Antibiotika zu beginnen17. Dieses Modul unterschied sich von der Standardversorgung dadurch, dass die Ausbildung in der Standardversorgung meist allgemein und erzählerisch war, während der präventive Weg eine checklistenbasierte Dokumentation von Erinnerungszeiten, erwarteten Symptomen, Warnsymptomen, Kontaktweg und Beratung zur Antibiotikaanwendung erforderte.
Modul 4: Strukturierte Nachbeobachtung von 24–72 Stunden. Die Nachsorge erfolgte durch ambulante Überprüfung, telefonische Kontaktaufnahme oder elektronische Dokumentation innerhalb von 24–72 Stunden nach der Instillation. Die Nachsorge-Checkliste erfasste Harnhäufigkeit, Dringlichkeit, Dysurie, Nokturie, suprapubische Beschwerden oder Blasenkrampf, Hämaturie, Fieber, Medikamenteneinnahme und ob die Symptome die tägliche Aktivität oder die Bereitschaft zur Fortsetzung der Behandlung beeinflussten. Das Nachfolgeformat wurde standardisiert. Es erfasste das Vorhandensein von Symptomen, den ungefähren Eintrittszeitpunkt, Symptomschwere, Persistenz oder Verschlechterung, Fieberstatus, Hämaturiestatus, frühes Entleeren vor Abschluss der geplanten Verstopfungszeit, die Verwendung von Symptomlinderungsmedikamenten, die Einnahme von Antibiotika, ungeplanten ambulanten oder Notfallkontakten sowie die Frage, ob die nächste Instillation eine ärztliche Überprüfung oder eine mögliche Verzögerung erforderte. Die Nachsorge wurde von der zuständigen Urologie-Pflegekraft oder einer ausgebildeten Urologie-Nachsorge-Pflegekraft durchgeführt. Abnormale Befunde wurden dem behandelnden Urologen oder dem diensthabenden Urologen gemäß vordefinierten Eskalationskriterien18 mitgeteilt. Dieses Modul unterschied sich von der Standardversorgung, da die Standardversorgung kein festes Nachsorgefenster von 24–72 Stunden oder eine strukturierte Symptomcheckliste nach jeder Instillation erforderte.
Modul 5: Gestuftes Management und Zusammenarbeit zwischen Kliniker und Pflegekräften. Eine ärztliche Untersuchung war erforderlich bei Fieber, grober Hämaturie, Verdacht auf Infektion, starke Dysurie oder Blasenschmerzen, anhaltende oder verschlechternde Symptome über 48–72 Stunden, TRC Grad ≥2, positive Urinkultur, empirische Antibiotikaeinleitung, Notbesuch oder geplante Verzögerung oder Unterbrechung der nächsten Instillation. Der Überprüfungsprozess folgte einem strukturierten Eskalationsformat von Pflegekraft zu Kliniker. Die Krankenschwester fasste das Installationsdatum, das Chemotherapiemittel, die geplante und tatsächliche Verweildauer, die dokumentierte Verweilzeit, das frühe Wasserentleeren, Katheterprobleme oder sichtbare Blutungen, aktuelle Symptome, Fieberstatus, verfügbare Urin- oder Kulturergebnisse, Medikamenteneinnahme sowie ob eine Verzögerung der Behandlung, Urintests, Symptomlinderung, Antibiotikabegutachtung oder Notfalluntersuchung erforderlich waren. Eine verantwortungsbewusste Pflegekraft leitete die Überprüfung ein, und der behandelnde Urologe oder der diensthabende urologische Kliniker traf die klinische Entscheidung. Wenn die erste Pflegekraft auf schwierige Katheterisierung oder unklare Symptomschwere stieß, konnte eine leitende Krankenschwester vor der Eskalationdes Arztes 19 erneut einschätzen. Dieses Modul unterschied sich von der Standardversorgung, da die Eskalation in der Standardversorgung hauptsächlich vom Urteil der Pflegekraft oder vom Patienten initiierten Kontakt abhing, während der präventive Weg vordefinierte Review-Auslöser und eine strukturierte Informationsübergabe verwendete.
Die Implementierungstreue wurde auf Instillationsebene anhand von fünf Checklistenpunkten bewertet: Pre-Instillation-Risikobewertung, Infektionsscreening oder Urinstatusüberprüfung, standardisierte Katheterisierungsdokumentation, Nachbildung nach der Instillation und strukturierte 24–72-Stunden-Nachbeobachtung. Jeder Punkt wurde mit 1 bewertet, wenn er abgeschlossen und dokumentiert war, und 0, wenn er abwesend oder undokumentiert war. Die Gesamtpunktzahl reichte von 0 bis 5. High-Fidelity wurde mit 4–5 Punkten definiert, low-fidelity mit 0–3 Punkten. Fehlende Checklistenpunkte wurden als 0 bewertet, es sei denn, der Abschluss wurde an anderer Stelle im Datensatz klar dokumentiert. Die Fidelity-Bewertung basierte auf der Pflegedokumentation und wurde vor der Ergebnismodellierung abgeschlossen. Da die Studie retrospektiv war, wurde die Genauigkeit nur anhand dokumentierter Beweise bewertet; eine undokumentierte Vollendung wurde nicht vorausgesetzt. Die fünf Fidelity-Items wurden ausgewählt, weil sie die wichtigsten operativen Unterschiede zwischen dem präventiven Weg und der Standardversorgung darstellten: verpflichtende Vorinstillationsscreening, dokumentierte Urinstatusüberprüfung, strukturierte Katheterisierungsqualitätserfassung, checklistenbasierte Aufklärung und Nachbeobachtung mit festem Zeitfenster nach der Instillation. Diese Bewertungsmethode wurde verwendet, um die dokumentationsbasierte Implementierungsvollständigkeit zu bewerten, anstelle der individuellen Pflegeleistung20.
Definition und Einstufung der behandlungsbedingten Zystitis
Das Hauptergebnis war TRC, definiert als neu einsetzende oder deutlich verschlimmerte reizende Symptome der unteren Harnwege innerhalb von 7 Tagen nach intravesicaler Chemotherapie. Geeignete Symptome umfassten Harnhäufigkeit, Dringlichkeit, Dysurie, suprapubische Beschwerden oder Blasenkrampf, erhöhte Nokturie, grobe Hämaturie oder klinisch bedeutsame irritative Beschwerden, die in medizinischen, pflegenden, ambulanten, telefonischen Nachsorge- oder Behandlungsverzögerungsakten dokumentiert sind.
Der TRC-Schweregrad wurde anhand einer CTCAE-ähnlichen, studienspezifischen Regel bewertet, die auf Symptombelastung, funktionellen Auswirkungen und Interventionsanforderungen basiert, da kein universell anerkanntes Bewertungssystem speziell für chemotherapiebedingte Zystitis existiert, das rückwirkend aus routinemäßigen Pflege- und elektronischen Krankenakten dokumentiert wurde21. TRC Grad 1 war leichte reizende Symptome ohne verschreibungspflichtige Medikamente, ungeplanter Besuch, Behandlungsverzögerung oder funktionelle Einschränkung. Funktionelle Begrenzung wurde definiert als eine Dokumentation, dass Harnwegssymptome den Schlaf, die tägliche Tätigkeit, die Mobilität außerhalb des Hauses oder der Station, die Fähigkeit, an der Arbeit oder Routineaktivitäten teilzunehmen, die Bereitschaft zur Fortsetzung der Instillation oder die Fähigkeit, die geplante Aufbewahrungszeit zu erfüllen, beeinträchtigen. Grade-2-TRC waren moderate Symptome, die eine Symptomlinderung, zusätzlichen klinischen Kontakt, Urintests oder dokumentierte Pflege- oder ärztliche Betreuung erforderten, ohne Notfallversorgung oder Abbruch der Behandlung. TRC Grad 3 waren schwere Symptome, die zu einem Notfallbesuch, einer ungeplanten invasiven urologischen Untersuchung, einer Verzögerung der Instillation von mindestens 7 Tagen, einer Behandlungsunterbrechung, Abbruch oder einer ärztlich dokumentierten Unfähigkeit, den geplanten Zeitplan fortzusetzen, führten. Die ungeplante invasive urologische Untersuchung bezog sich auf symptombedingte Katheter-Wiedereinführung, Blasenspülung, zystoskopische Untersuchung oder andere ungeplante instrumentbasierte Harnwegsbeurteilung, die aufgrund schwerer Hämaturie, Harnretention, Verdacht auf Gerinnselverspannung, starke Blasenschmerzen oder anhaltende Symptome nach der Instillation durchgeführt wurde. Die routinemäßige Katheterisation für das geplante Chemotherapieverfahren wurde nicht als invasive Untersuchung zur TRC-Bewertung gewertet. Grade ≥2 TRC wurde als klinisch signifikantes TRC definiert, da es Symptome widerspiegelte, die Medikamente, zusätzliche klinische Untersuchungen, Urintests, Pflege- oder ärztliche Behandlung, Behandlungsverzögerung, Unterbrechung oder Notfallversorgungerforderten 22.
Die Outcome-Beurteilung erfolgte durch zwei ausgebildete klinische Datenextraktoren unter Verwendung vordefinierter Regeln. Beide Extraktoren wurden vor der Datenabstraktion mit dem Studiencodebuch trainiert, das das 7-Tage-Ergebnisfenster, geeignete TRC-Symptome, Schweregradkriterien, infektionsbezogene Phänotypkriterien, Versorgungs-Nutzen-Variablen und Regeln für den Umgang mit mehrdeutiger oder unvollständiger Dokumentation festlegte. Der erste Extraktor überprüfte medizinische, pflegeliche, ambulante, telefonische Nachsorge, Labor- und Behandlungsverzögerungsakten. Ein zweiter Extraktor überprüfte unabhängig alle Grade ≥2-Ereignisse, infektionsbedingte Ereignisse, Behandlungsverzögerungsereignisse und mehrdeutige Fälle. Mehrdeutige Fälle wurden von einem zweiten Forscher überprüft und im Konsens mit einem Urologie-Therapeuten gelöst. Der beurteilende Kliniker war ein Urologe oder Urologie-Kliniker mit Erfahrung in der intravesicalen Therapie und nicht dafür verantwortlich, Patienten der Standardversorgung oder der präventiven Pflegepfadgruppe zuzuordnen. Der Schiedsrichter überprüfte die extrahierten Beweise, den Symptomzeitpunkt, die Urinuntersuchungsergebnisse, die Medikationsunterlagen, die Notizen zur Behandlungsverzögerung und die Dokumentation des Arztes, um festzustellen, ob das Ereignis der TRC-Definition und der Schwere entsprach. Die Schiedsrichter waren an der ursprünglichen Zuweisung zum Pflegepfad nicht beteiligt. Eine vollständige Blendung gegenüber der Gruppenzuweisung war nicht immer möglich, da Pflegeunterlagen Pfadelemente anzeigen konnten. Um den Klassifikationsfehler zu verringern, verlangte das Bewertungsformular, dass die Extraktoren auf beide Gruppen dieselben Symptomfenster, Schweregradgrenzen, infektionsbezogenen Kriterien und Behandlungsverzögerungsregeln anwenden. Meinungsverschiedenheiten wurden durch Konsens gelöst, und kein Ergebnis wurde allein deshalb verbessert, weil der Patient zur Gruppe der präventiven Pflegewege gehörte.
Die TRC-bezogene Versorgung umfasste die Anwendung von Symptomlinderungsmedikamenten, den Einsatz von zystitisrelevanten Antibiotiken, ungeplante ambulante oder Notfallbesuche, symptombedingte Verzögerung der Instillation sowie Behandlungsunterbrechungen oder -abbruch, die auf Zystitis zurückzuführen ist. Ein Versorgungs-Inanspruchsereignis wurde TRC nur dann zugeschrieben, wenn die Akte das Medikament, den Besuch, die Verzögerung, die Unterbrechung oder den Abbruch mit post-instillationsbedingten Harnwegssymptomen, vermuteter Blasenentzündung, Hämaturie, Blasenschmerzen oder infektionsbezogener Bewertung innerhalb des definierten Ergebnisfensters verknüpfte.
Klassifikation des infektionsbezogenen Phänotyps
TRC-Ereignisse wurden als infektionsbedingt oder nicht infektiös klassifiziert. Diese Phänotypklassifikation wurde verwendet, um nach der Instillation irritative Symptomereignisse mit unterstützenden Infektionsnachweisen von Ereignissen zu unterscheiden, die eher mit chemischer oder nicht-infektiöser Blasenreizung übereinstimmen23. Ein Ereignis wurde als infektionsbedingt eingestuft, wenn mindestens eines der folgenden Merkmale innerhalb von 7 Tagen nach der Instillation dokumentiert wurde: positive Urinkultur, die die lokale Laborgrenze für klinisch signifikante Bakteriurie erfüllte; ärztlich diagnostizierte Harnwegsinfektion, die durch Urinanalyse oder Kulturnachweise unterstützt wurde; Fieber mit Harnwegssymptomen und Antibiotikabehandlung; oder eine Antibiotikatherapie, die explizit bei vermuteten oder bestätigten Harnwegsinfektionen mit unterstützender klinischer Dokumentation verschrieben wurde.
Die Urinanalyse-Evidenz umfasste Pyurie, positives Nitrit, positives Leukozytenesterase oder andere Laborindikatoren, die vom behandelnden Arzt als infektionsunterstützende Evidenz interpretiert wurden. Empirische Anwendung von Antibiotika ohne Kulturbestätigung wurde nicht automatisch als infektionsbedingt eingestuft, es sei denn, die Akte dokumentierte eine ärztlich geprüfte Harnwegsinfektion oder unterstützende Urinanalyse. Reizende Symptome in dieser Klassifikation bezogen sich auf Harnhäufigkeit, Dringlichkeit, Dysurie, Nokturie, suprapubische Beschwerden, Blasenkrampf, reizende Blasenschmerzen oder grobe Hämaturie, die nach intravesicaler Chemotherapieauftritt 24. Ereignisse mit diesen reizenden Symptomen, aber ohne dokumentiertes Fieber, positive Urinkultur, infektionsunterstützende Urinanalyse, ärztlich diagnostizierte Harnwegsinfektion oder infektionsgerichtete Antibiotikum-Begründung wurden als nicht-infektiös oder chemisch TRC klassifiziert. Ereignisse mit unvollständiger Infektionsnachweis wurden in der primären TRC-Analyse beibehalten und in Sensitivitätsanalysen untersucht. Dieser Ansatz wurde verwendet, um zu vermeiden, alle post-instillierten Harnwegsbeschwerden fälschlicherweise als Harnwegsinfektion zu klassifizieren, während dennoch unsichere Fälle in der primären Sicherheitsanalyse erhalten bleiben.
Ausgangsbelastung der Symptome, Infektionsrisiko und Kovariaten
Die Ausgangsbelastung der unteren Harnwegssymptome (LUTS) wurde anhand klinischer oder pflegerischer Unterlagen vor der Instillation bewertet. Da diese retrospektive Studie routinemäßige elektronische Krankenakten anstelle eines prospektiv durchgeführten validierten Symptomfragebiets verwendete, wurde der LUTS-Wert als pragmatisch-dokumentationsbasierter Symptomwert rekonstruiert. Es wurde entwickelt, um die Ausgangslast der Harnsymptome vor der intravesicalen Chemotherapie zu erfassen, anstatt validierte LUTS-Instrumentezu ersetzen 25. Der LUTS-Wert reichte von 0 bis 12 und umfasste vier Bereiche: Harnhäufigkeit, Dringlichkeit, Dysurie und Nachtbehagen oder suprapubische Beschwerden. Jede Domäne wurde von 0 bis 3 bewertet: 0, abwesend; 1, mild; 2, moderat; und 3, schwere oder beeinträchtigte tägliche Tätigkeit. Eine Punktzahl von 1 wurde vergeben, wenn das Symptom als vorhanden, aber leicht, gelegentlich oder ohne Einfluss auf die normale Aktivität dokumentiert war; Ein Wert von 2 wurde vergeben, wenn das Symptom als moderat, wiederkehrend, aufmerksamkeitsbedürftig oder als spürbare Unbehagen beschrieben wurde; und eine Punktzahl von 3 wurde vergeben, wenn das Symptom als schwer, anhaltend, schlafstörend, aktivitätseinschränkend oder beeinträchtigt die Bereitschaft, mit der Behandlung fortzufahren, dokumentiert wurde. Die Gesamtwerte wurden als mild kategorisiert, 0–3; moderat, 4–7; und schwer, 8–12. Die durchschnittliche bis schwere Ausgangsbelastung der Symptome wurde als Wert von 4 oder höher definiert. Wenn die Symptomschwere nicht explizit im Protokoll bewertet wurde, wurde das niedrigste Schweregradniveau, das in der Dokumentation unterstützt wird, zugewiesen. Wenn ein Symptom in der Vorinstillationsaufzeichnung nicht erwähnt wurde, wurde es nur dann als fehlend bewertet, wenn die Note eindeutig keine Harnwegssymptome anzeigte; ansonsten wurde fehlende Symptomdokumentation als nicht verfügbar behandelt und nicht als abwesend angenommen. Da der Score aus routinemäßiger Dokumentation und nicht aus einem formell validierten Fragebogen rekonstruiert wurde, wurde er als pragmatischer klinischer Symptomscore behandelt und zur Risikoanpassung und Untergruppenbeschreibung verwendet, anstatt als validiertes, patientenberichtetes Endmaß26.
Ein hohes Basisinfektionsrisiko wurde definiert als das Vorhandensein von mindestens zwei Merkmalen vor der Indexinstillation: Harnwegsinfektion innerhalb von 12 Monaten, Diabetes mellitus, Immunsuppression oder langfristige Anwendung von Kortikosteroiden oder Immunsuppressiven, Ausgangsmarker für Pyurie oder positives Urin, Inwellingskatheterisation oder ärztlich dokumentiertes erhöhtes Infektionsrisiko. Diese Faktoren wurden ausgewählt, weil sie routinemäßig in klinischen Unterlagen verfügbar sind und auf eine erhöhte Anfälligkeit für Harnwegsinfektionen, Post-Instillation-Symptome oder eine diagnostische Unsicherheit zwischen infektionsbedingter und nicht-infektiöser Zystitis hinweisenkönnen 27. Der Ausgangspunkt für Pyurie oder einen positiven Urininfektionsmarker umfasste dokumentierte Pyurie, positive Leukozytenesterase, positives Nitrit oder andere vom behandelnden Arzt interpretierte Urintestbefunde als mögliche Infektion. Das von Ärzten dokumentierte erhöhte Infektionsrisiko wurde nur akzeptiert, wenn die Akte ausdrücklich den Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko, wiederkehrender Harnwegsinfektion, immungeschwächtem Status oder einem Bedarf an näherer Infektionsüberwachung angab.
Kovariaten umfassten Alter, Geschlecht, Diabetes, Immunsuppression, vorherige Harnwegsinfektion innerhalb von 12 Monaten, vorherige Beckenstrahlentherapie, Ausgangswert LUTS, Ausgangsstatus des Infektionsrisikos, Risikokategorie für nicht-muskelinvasiven Blasenkrebs (NMIBC), intravesicales Mittel, Behandlungsphase, Dosis oder Volumen, Retentionszeit-Kategorie, kumulative Instillationszahl, TURBT-zu-Erst-Instillationsintervall, Katheterisationsmethode, Katheterisierungsversuche, schwierige Katheterisation, sichtbare Blutungen, Vollständigkeit der Dokumentation, Pre-Instillation-Bewertung, Durchführung von Schulungen, strukturierte 24–72-Stunden-Nachbeobachtung, Symptombewertung und rechtzeitige Eskalation. Diese Kovariaten wurden vor der Modellierung in fünf Bereiche eingeteilt: demografische und klinische Basisfaktoren, tumor- und behandlungsbezogene Faktoren, Ausgangs-Harn- und Infektionsrisikofaktoren, Verfahrensfaktoren und Pflegeprozessfaktoren. Demografische und klinische Basisfaktoren umfassten Alter, Geschlecht, Diabetes, Immunsuppression, vorherige Harnwegsinfektion und vorherige Beckenstrahlentherapie. Tumor- und behandlungsbezogene Faktoren umfassten die NMIBC-Risikokategorie, das intravesicale Medikament, die Behandlungsphase, Dosis oder Volumen, die Retentionszeit, die kumulative Instillationszahl und das Intervall von TURBT bis Erstinstillation. Zu den Ausgangsfaktoren für Harn- und Infektionsrisiko gehörten der rekonstruierte LUTS-Wert und der Ausgangsstatus des Infektionsrisikos. Zu den prozeduralen Faktoren gehörten die Katheterisierungsmethode, Katheterisierungsversuche, schwierige Katheterisation und sichtbare Blutungen. Zu den Pflegeprozessfaktoren gehörten die Vollständigkeit der Dokumentation, die Vorbeurteilung der Instillation, die Durchführung der Ausbildung, strukturierte Nachbeobachtung von 24 bis 72 Stunden, die Symptombewertung und eine rechtzeitige Eskalation. Diese Variablen wurden eingeschlossen, weil sie plausibel das Auftreten von TRC, die Symptomerkennung, die Behandlungstoleranz oder die Zuweisung von Signalwegen in dieser nicht-randomisierten retrospektiven Kohorte28 beeinflussen konnten.
Umgang mit fehlenden Daten
Das Fehlen wurde für alle Basis-, Expositions-, Prozedur-, Pflegeprozess- und Ergebnisvariablen bewertet. Die Vollständigkeit der Daten wurde nach Verknüpfung elektronischer Krankenakten, Chemotherapieanordnungen, Instillationsausführungsprotokolle, Pflegenotizen, Katheterisierungsunterlagen, Laborberichten, ambulanten Unterlagen und Nachsorgedokumentation überprüft. Duplikateinträge wurden anhand von Patientenkennung, Installationsdatum, Chemotherapieanordnung und Ausführungsprotokoll identifiziert. Wenn sich doppelte Einträge auf dieselbe Instillation bezogen, wurde der vollständigste Akt gespeichert, und widersprüchliche Informationen wurden durch Überprüfung der ursprünglichen Chemotherapieanordnung, der Pflegenotiz und des Nachsorgedokuments gelöst. Der Datenextraktions-Workflow, einschließlich Quelldatenbanken, Screening, Duplikathandhabung, Ergebnisbeurteilung und Behandlung fehlender Daten, ist in Abbildung 1 zusammengefasst.
Patienten, denen die Gruppenzuweisung, das Index-Instillationsdatum oder das primäre TRC-Ergebnis fehlten, wurden ausgeschlossen. Diese Variablen wurden als essenziell behandelt, da sie erforderlich waren, um die Signalbahnexposition, den zeitlichen Ursprung und das primäre Ergebnis zu definieren. Bei eingeschlossenen Patienten wurde die Kovariate Fehlfunktion nach Variablen gemeldet. Das Ausmaß und das Muster der Fehlfunktion wurden vor der Modellierung überprüft, um unverfügbare Dokumentation von dokumentiertem Fehlen eines Befunds zu unterscheiden. Für das primäre Modell wurde eine vollständige Fallanalyse verwendet, wenn die Fehlfunktion gering war. Niedrige Fehlwirkung wurde definiert als begrenzte Kovariatenfehligkeit, die die Analyseprobe nicht wesentlich verringert oder die Modellstabilität beeinflusst. Die Analyse des fehlenden Indikators wurde in der Sensitivitätsanalyse verwendet, wenn die Kovariaten-Fehlfunktion klinisch relevant war. Für klinisch wichtige Kovariaten mit unvollständiger Dokumentation wurde in Sensitivitätsanalysen eine fehlende Indikator-Kategorie erstellt, damit Patienten nicht allein deshalb ausgeschlossen wurden, weil eine Anpassungsvariable fehlte. Es wurden keine primären oder sekundären Endpunkte imputiert, und Patienten ohne ausreichende Dokumentation zur Klassifizierung des primären TRC-Endpunkts wurden ausgeschlossen und nicht als ereignisfreiangenommen.
Für Installationsaufzeichnungen wurden nicht dokumentierte Checklistenpunkte als nicht abgeschlossen bewertet. Fehlende Verfahrensdokumentation wurde nicht als Fehlen von Schwierigkeiten oder Blutung interpretiert, es sei denn, die Akte gab ausdrücklich Fehlen an. Zum Beispiel wurden Katheterisierungsschwierigkeiten, sichtbare Blutungen, frühes Voidieren oder der Abschluss der Retentionszeit nur dann als fehlend gekennzeichnet, wenn der Datensatz klar dokumentierte, dass das Ereignis nicht eingetreten war. Wenn der Datensatz stumm war, wurde der Eintrag als undokumentiert für die Extraktion von prozeduralen Variablen codiert. Für die Fidelity-Bewertung wurden jedoch nicht dokumentierte Checklistenpunkte mit 0 bewertet, da der Fidelity-Score die dokumentierte Implementierungsvollständigkeit und nicht das tatsächliche, aber nicht dokumentierte Pflegeverhalten messen sollte. Diese Regel wurde verwendet, um eine Überschätzung der Pfadtreue in retrospektiven Datensätzen zu vermeiden. Die gleichen Regeln für fehlende Daten wurden sowohl auf die Standardversorgungs- als auch auf die präventive Pflegepfadgruppe angewandt, um differenzielle Klassifikationen zu reduzieren, die durch detailliertere Dokumentation in der Weggruppe verursacht wurden.
Statistische Analyse
Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung oder Median mit Interquartilbereich angegeben. Kategoriale Variablen wurden als Zählungen und Prozentsätze angegeben. Zwischengruppenvergleiche verwendeten t-Tests oder Wilcoxon-Rangsummentests für stetige Variablen und Chi-Quadrat- oder Fisher-Exakte-Tests für kategoriale Variablen.
Die TRC-Inzidenz auf Patientenebene wurde definiert als der Anteil der Patienten mit mindestens einem TRC-Ereignis innerhalb der 7-tägigen Post-Instillationsfenster während des beobachteten Behandlungszyklus. Die TRC-Inzidenz auf Instillationsniveau wurde als TRC-Episoden pro 100 dokumentierten Instillationen definiert. Da wiederholte Instillationen innerhalb der Patienten gruppiert waren, verwendeten inferenzielle Analysen auf Instillationsniveau verallgemeinerte Schätzungsgleichungen mit robusten Standardfehlern. Patientenanalysen waren primär.
Unadjustierte Vergleiche zwischen den Standardversorgungs- und präventiven Pflegeweggruppen wurden für jeden TRC, TRC Grad ≥2, Rückfall, Symptomlinderungsmedikamenten, zystitisrelevante Antibiotikum, ungeplante Besuche und symptombedingte Verzögerung oder Unterbrechung durchgeführt. Diese Vergleiche wurden beschreibend interpretiert.
Das primäre Multivariablenmodell verwendete Patientenebene TRC als abhängige Variable. Da 55 TRC-Ereignisse auf Patientenebene beobachtet wurden, wurde das Modell sparsam gehalten. Das kernadjustierte Modell umfasste den Versorgungsweg, das TURBT-zu-Erst-Instillationsintervall, Katheterisierungsversuche, die Ausgangsbelastung von LUTS, den Ausgangsstatus des Infektionsrisikos und die Vorgeschichte der Harnwegsinfektionen. Zusätzliche Variablen wurden in Sensitivitätsanalysen untersucht. Die Modellstabilität wurde unter Verwendung von Ereignissen pro Variable, Koeffizientenstabilität, Konfidenzintervallbreite und alternativen Modellspezifikationen bewertet. Firths bestrafte logistische Regression wurde als Robustheitsprüfung bei kleinen Stichproben verwendet.
Die Propensitäts-Score-Analyse wurde als sekundäre Kontrollstrategie für die nicht-randomisierte Signalweganalyse verwendet. Das Propensity-Modell schätzte die Wahrscheinlichkeit des präventiven Pflege-Pathway-Managements anhand von Alter, Geschlecht, NMIBC-Risikokategorie, intravesicalem Agent, TURBT-zu-Erst-Instillationsintervall, Ausgangsbelastung von LUTS, Ausgangs-Infektionsrisikostatus, früherer Harnwegsinfektionsgeschichte, Diabetes sowie verfügbaren Ausgangs- oder prozeduralen Katheterisierungsindikatoren vor dem Ergebnis. Der Ansatz der primären Neigung verwendete eine stabilisierte inverse Wahrscheinlichkeit der Behandlungsgewichtung. Die Kovariatenbilanz wurde anhand standardisierter Mittelwertdifferenzen bewertet, wobei Werte unter 0,10 als akzeptabel galten. Als Sensitivitätsanalysen wurden die Kovariatenanpassung mit dem Propensitätsscore und das Matching von Wahrscheinlichkeitswerten verwendet.
Zeit-zu-Ereignis-Analysen wurden für die Zeit bis zum ersten TRC und unterbrechungsfreie Fertigstellung durchgeführt. Der Zeitursprung war das Index-Installationsdatum. Was die Zeit bis zum ersten TRC betrifft, war das Ereignis die erste dokumentierte TRC-Episode. Patienten ohne TRC wurden bei der letzten dokumentierten Nachbeobachtung, geplanter Behandlung, Abbruch ohne TRC, Verlust zur Nachsorge oder am 31. Januar 2025, je nachdem, was zuerst eintritt, zensiert. Für eine unterbrechungsfreie Fertigstellung war das Ereignis TRC-bedingte Verzögerung, Unterbrechung oder Abbruch. Die Einstellung ohne TRC wurde als Zensur behandelt und als konkurrierendes Ereignis in der Sensibilitätsanalyse untersucht. Kaplan-Meier-Kurven und Log-Rang-Tests wurden beschreibend verwendet. Cox-Modelle mit robuster Varianzschätzung wurden verwendet, wenn angepasste Hazard-Ratios berichtet wurden. Die Annahme der proportionalen Gefahren wurde mit grafischer Inspektion und Schoenfeld-Residuen überprüft.
Die Subgruppenanalysen untersuchten ein hohes Infektionsrisiko bei der Ausgangsbasis, eine frühe Instillation innerhalb von 7 Tagen nach TURBT, eine moderate bis schwere LUTS-Ausgangsbelastung sowie schwierige Katheterisierung oder mehrere Versuche. Diese Analysen waren vorgegeben, aber explorativ. Interaktionsterme wurden getestet, und subgruppenspezifische Schätzungen wurden nicht als differentielle Wegassoziationen interpretiert, es sei denn, der Interaktionstest unterstützte Effektmodifikation.
Sensitivitätsanalysen untersuchten alternative TRC-Fenster, TRC der Stufe ≥2, den Ausschluss infektionsbedingter Ereignisse, nicht-infektiöse und infektionsbezogene Phänotypen, alternative Strategien zum Propensitätsscore, Firth-straffte Regression und alternative Umgang mit fehlenden Daten. Der primäre Endpunkt war auf Patientenebene jeder TRC innerhalb des vordefinierten Beobachtungsrahmens. Sekundäre, Subgruppen-, Instillations-Analysen und Zeit-zu-Ereignis-Analysen wurden als explorativ und hypothesengenerierend interpretiert. Alle Tests waren beidseitig, und P < 0,05 wurde als nominale Signifikanzschwelle verwendet. Die Analysen wurden mit R-Version 4.3.2 durchgeführt.
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Kohortenmerkmale und dokumentierte Akzeptanz des Präventivpflege-Weges
Insgesamt wurden 120 Patienten eingeschlossen, die eine intravesale Chemotherapie erhielten, davon 60 Patienten in der Standardbehandlungsgruppe und 60 Patienten in der präventiven Pflegepfadgruppe. Die Kohorte bestand überwiegend aus Männern (81,7 %) und von mittleren bis älteren Altern. Die demografischen und klinischen Ausgangsmerkmale waren im Allgemeinen zwischen den Gruppen vergleichbar (Tabel...
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Diese retrospektive Ein-Zentrum-Kohortenstudie ergab, dass behandlungsbedingte Zystitis (TRC) häufig bei Patienten dokumentiert wurde, die intravesicale Chemotherapie erhielten. Fast die Hälfte der Kohorte erlebte mindestens eine TRC-Episode, und mehr als ein Fünftel entwickelte eine TRC der Stufe ≥2. Diese Ergebnisse stimmen mit früheren Berichten überein, die zeigen, dass eine intravesale Behandlung von klinisch relevanter Harntoxizität und behandlungsbedingten Beschwerden
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Die Autoren geben keine Interessenkonflikte an, die für dieses Manuskript relevant sind.
Für diese Studie wurde keine spezifische Finanzierung erhalten. Die Autoren danken dem klinischen und pflegerischen Personal der Urologieabteilung des zweiten angeschlossenen Krankenhauses der Wenzhou Medical University für die Unterstützung der routinemäßigen klinischen Dokumentation und Patientennachsorge.
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| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Einweg-steriler Harnblasenkatheter, 12–16 Fr | Well Lead Medical Co., Ltd. | Herstellerproduktinformationsseite: Wellead Urologie-Katheter / vollständiger Silikon-Foley-Katheter | Verwendet für intravesikale Katheterisierung und Blaseninstillationsprozeduren |
| Elektronisches System für medizinische Aufzeichnungen | Zweite angeschlossene Klinik der Medizinischen Universität Wenzhou | Nicht anwendbar; institutionelles elektronisches System für medizinische Aufzeichnungen | Quelle für demografische Daten, Diagnose, Begleiterkrankungen, Behandlungsaufzeichnungen, klinische Notizen und Nachverfolgungsdokumentation |
| Epirubicin-Hydrochlorid zur Injektion | Pfizer oder gleichwertiger Hersteller, der vom Krankenhaus beschafft wurde | Herstellerverschreibungsinformationen oder institutionelle Beschaffungsaufzeichnungen der Apotheke | Intravesikales Chemotherapiemittel, das in Chemotherapiebestellungen erfasst wird |
| Nachverfolgungsdokumentationsaufzeichnungen | Zweite angeschlossene Klinik der Medizinischen Universität Wenzhou | Nicht anwendbar; institutionelle Ambulanz-, Telefon- und Pflegenachverfolgungsaufzeichnungen | Quelle für 24–72 h Nachverfolgungsabschlüsse, Symptome nach Instillation, Versorgungseskalierung und Dokumentation von Behandlungsunterbrechungen |
| Gemcitabine zur Injektion | Jiangsu Hansoh Pharmaceutical Group Co., Ltd. | Herstellerproduktinformationsseite: Gemcitabine zur Injektion | Intravesikales Chemotherapiemittel, das in Chemotherapiebestellungen erfasst wird |
| Ausführungsprotokolle für intravesikale Chemotherapie | Zweite angeschlossene Klinik der Medizinischen Universität Wenzhou | Nicht anwendbar; institutionelles Behandlungsausführungsprotokoll | Quelle für Instillationsdatum, Ausführungsstatus, Verweildauer, Katheterisierungsdokumentation und kumulative Instillationsanzahl |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | Datenüberprüfung, vorläufige Datenbereinigung, Tabellenvorbereitung und Überprüfung der extrahierten Variablen |
| Mitomycin C zur Injektion | Gleichwertiger Hersteller, der vom Krankenhaus beschafft wurde | Institutionelle Apothekenbeschaffungsaufzeichnung | Intravesikales Chemotherapiemittel, das in Chemotherapiebestellungen erfasst wird |
| Pirarubicin-Hydrochlorid zur Injektion | Shenzhen Main Luck Pharmaceuticals Inc. oder gleichwertiger Hersteller, der vom Krankenhaus beschafft wurde | Institutionelle Apothekenbeschaffungsaufzeichnung | Intravesikales Chemotherapiemittel, das in Chemotherapiebestellungen erfasst wird |
| R-Paket: geepack | CRAN | https://cran.r-project.org/package=geepack | Verallgemeinerte Schätzgleichungsanalyse für gruppierte Ergebnisse auf Instillationsebene |
| R-Paket: ggplot2 | CRAN | https://cran.r-project.org/package=ggplot2 | Erstellung von Verteilungsplots und publikationsfähigen statistischen Abbildungen |
| R-Paket: ipw | CRAN | https://cran.r-project.org/package=ipw | Stabilisierte inverse Behandlungswahrscheinlichkeitsgewichtung für propensity-adjustierte Analysen |
| R-Paket: logistf | CRAN | https://cran.r-project.org/package=logistf | Firth-bestrafte logistische Regression für Robustheitsanalysen mit kleinen Stichproben |
| R-Paket: MatchIt | CRAN | https://cran.r-project.org/package=MatchIt | Propensity-Score-Matching-Empfindlichkeitsanalyse |
| R-Paket: survival | CRAN | https://cran.r-project.org/package=survival | Kaplan–Meier-Analyse, Cox-Proportional-Hazards-Modellierung und Zeit-bis-Ereignis-Analyse |
| R-Paket: survminer | CRAN | https://cran.r-project.org/package=survminer | Visualisierung von Kaplan–Meier-Kurven und Tabellen mit Risikozahl |
| R-Paket: tableone | CRAN | https://cran.r-project.org/package=tableone | Tabellen für Basislinienmerkmale und Berechnung des standardisierten Mittelwertunterschieds |
| R-Software, Version 4.3.2 | R Foundation for Statistical Computing | https://www.r-project.org/ | Statistische Analyse, Regressionsmodellierung, Zeit-bis-Ereignis-Analyse und Figurenerstellung |
| Urinanalyseberichte | Klinisches Labor, Zweite angeschlossene Klinik der Medizinischen Universität Wenzhou | Nicht anwendbar; institutionelles Laborinformationssystem | Quelle für Baseline-Urin-WBC, RBC, Nitrit, Leukozytenesterase und Infektionsrisikoindikatoren |
| Urinkulturberichte | Klinisches Labor, Zweite angeschlossene Klinik der Medizinischen Universität Wenzhou | Nicht anwendbar; institutionelles Laborinformationssystem | Quelle für Urinkulturergebnisse, die für die Klassifizierung von Infektionsmerkmalen verwendet werden |