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Methodenartikel

Ein neuartiger kontralateraler Axillo-beidseitiger-Brust-Ansatz für endoskopische Schilddrüsenchirurgie

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DOI:

10.3791/70996

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28. Juli 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Thyroid, Parathyroid, Breast and Hernia Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieses Protokoll bietet einen neuartigen kontralateralen Axillo-beidseitigen Brustansatz für die endoskopische Schilddrüsenentfernung, der die chirurgische Position und den Operationsraum optimiert und gleichzeitig ausgezeichnete kosmetische Ergebnisse erzielt.

Zusammenfassung

Die Häufigkeit von Schilddrüsenkrebs ist deutlich gestiegen, wobei die chirurgische Resektion weiterhin die primäre Behandlungsmethode bleibt. Die traditionelle offene Schilddrüsenentfernung hinterlässt sichtbare Nackennarben, die erhebliche kosmetische Bedenken bei Patienten verursachen. Dieses Protokoll beschreibt eine neuartige endoskopische Thyreoidektomie-Technik unter Verwendung eines kontralateralen Axillo-Bilateral-Brust-Ansatzes (CABBA-ET). Zu den wichtigsten Innovationen gehören: (i) Sitzposition des Patienten ohne Beintrennung, Verringerung von Chirurgenbeschwerden und Risiko einer Hüftbelastung; (ii) optimierte Kamera- und Instrumentenpositionierung, die eine Operationsfeldversperrung minimiert; und (iii) trans-areoläre Schnitte, die eine ausgezeichnete Tarnverdeckung der Narben bieten. In einer Kohorte von 130 Patienten, die zwischen 2019 und 2025 behandelt wurden, zeigte dieser Ansatz eine operative Sicherheit, die mit der konventionellen Thyreoidektomie vergleichbar war, mit besseren kosmetischen Ergebnissen. Die Technik ist geeignet für papilläre Schilddrüsenkarzinome mit maximalem Durchmesser von ≤2 cm ohne umfangreiche Lymphknotenmetastasen sowie gutartige Knötchen <6 cm. Alle Patienten erzielten zufriedenstellende kosmetische Ergebnisse ohne bleibende Komplikationen. Dieser Ansatz stellt eine sichere und praktikable Alternative für Patienten dar, die eine kosmetisch vorteilhafte Schilddrüsenoperation suchen.

Einleitung

In den letzten zwei Jahrzehnten ist die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs dramatisch gestiegen und ist zur dritthäufigsten bösartigen Erkrankung bei Frauengeworden. Die chirurgische Resektion bleibt das Fundament der Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen2. Die traditionelle offene Schilddrüsenentfernung über den Kocher-Schnitt hinterlässt dauerhafte Nackennarben, die erhebliche psychische Belastungen verursachen, insbesondere bei Patienten, die Kleidung mit niedrigem Kragenbevorzugen 3,4. Postoperative Komplikationen wie hypertrophe Narben beeinträchtigen die Lebensqualitätweiter 5.

Um diese Bedenken zu adressieren, wurden verschiedene extrazervikale endoskopische Ansätze entwickelt, darunter transoral6, submental7, transaxillär8, Brust-Brust-Brust-Methode und bilateraler Axillo-Brust-Ansatz (BABA)9. Allerdings hat jeder Ansatz inhärente Einschränkungen. Der transorale Ansatz wirft Bedenken hinsichtlich psychischer Nervenschäden und Infektionsrisiko6 auf. Der Brust-Brust-Ansatz (CBA) und der unilaterale Axillo-Brust-Ansatz (UABA) können auf Interferenzen durch das ipsilaterale Schlüsselbein und den Musculus sternocleidomastoideus stoßen. Zusätzlich erfordert der BABA-Ansatz, dass die Patienten in einer Split-Leg-Position positioniert werden, was zu Hüftzerrungen führen kann und die Chirurgen zwingt, zwischen den Beinen des Patienten zu stehen, was bei längeren Eingriffen zu Lendenschmerzen führt.

Um diese Einschränkungen zu optimieren, entwickelten wir einen modifizierten Ansatz, den sogenannten kontralateral-axillo-bilateralen Brustansatz für die endoskopische Thyreoidektomie (CABBA-ET). Diese Technik bietet drei wichtige Vorteile: Erstens bleibt der Patient in einer standardmäßigen Rückenposition ohne Beintrennung, wodurch das Risiko einer Hüftüberspannung beseitigt wird und die Chirurgen während des gesamten Eingriffs eine ergonomische Position beibehalten können. Zweitens befindet sich der Kameraanschluss an der ipsilateralen Areola, während der Chirurg von der kontralateralen Seite operiert, um Interferenzen zwischen Instrument und Kamera zu verhindern und die Visualisierung des chirurgischen Feldes zu optimieren. Drittens werden alle Schnitte durch die Warzenholen gemacht, was eine ausgezeichnete kosmetische Verdeckung gewährleistet, selbst wenn eine Schnittverlängerung für die Entnahme des Probens erforderlich ist.

Dieses Protokoll bietet eine detaillierte, schrittweise Beschreibung der CABBA-ET-Technik, die eine genaue Replikation sowohl durch erfahrene endoskopische Chirurgen als auch für Neulinge der extrazervikalen Thyreoidektomie ermöglicht. Wir zeigen die Sicherheit und Machbarkeit dieses Ansatzes durch repräsentative Ergebnisse aus 130 aufeinanderfolgenden Fällen, die an unserer Einrichtung durchgeführt wurden.

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Protokoll

1. Patientenauswahl und präoperative Beurteilung

  1. Einschlusskriterien
    1. Bewerten Sie Patienten auf die Kandidatur für CABBA-ET anhand folgender Kriterien: (i) der Patient erfüllt die Standardindikationen für eine Schilddrüsenoperation (z. B. bestätigte oder verdächtige Malignität, symptomatischer gutartiger Krop, fortschreitende Knotenvergrößerung oder refraktäre Hyperthyreose); und (ii) der Patient kosmetische Bedenken oder Besorgnis bezüglich sichtbarer Nackennarben äußert.
    2. Bei gutartigen Schilddrüsenknoten wird durch Ultraschallmessung sichergestellt, dass der maximale Durchmesser < 6 cm beträgt.
    3. Bei einer chirurgischen Hyperthyreose sollte gemäß der WHO-Klassifikation von 1994 der Kropf Grad II oder darunter bestätigt werden (Stadium 0: kein sichtbarer oder tastbarer Kropf bei vollständig ausgestrecktem Hals; Stadium 1A: nur tastbar, nicht sichtbar, selbst mit vollständig ausgestrecktem Hals; Stadium 1B: tastbar und nur sichtbar, wenn der Hals vollständig gestreckt ist; Stadium 2: Kropf sichtbar mit Hals in normaler Position; Stadium 3: sehr großer Strupf, auch aus größerer Entfernung sichtbar), bestätigt durch eine körperliche Untersuchung (Untersuchung mit neutralem Hals, Palpation zur Beurteilung von Textur und Knoten) und Halswirbelultraschall zur Messung des Schilddrüsenvolumens und der Knotengröße.
    4. Bei Schilddrüsenmalignitäten wird der maximale Tumordurchmesser < 2 cm durch einen präoperativen, hochauflösenden Halsultraschall bestätigt (Messung in drei orthogonalen Ebenen, wobei die größte aufgezeichnete Dimension ist).
      1. Überprüfen Sie das Fehlen einer benachbarten Organbeteiligung durch Ultraschallnachweise einer intakten Schilddrüsenkapsel, erhaltenes Schiebezeichen zwischen Tumor und Luftröhre/Speiseröhre sowie keine Invasion in große Gefäße bei Farbdoppler. In mehrdeutigen Fällen wird eine kontrastverstärkte CT oder MRT durchgeführt, um eine grobe extrathyreoidale Streckung auszuschließen.
        HINWEIS: Mit wachsender Erfahrung und Ausrüstungskompetenz können die Indikationen angemessen erweitert werden, insbesondere in Zentren mit umfangreicher endoskopischer Expertise.
  2. Ausschlusskriterien
    1. Schließen Sie Patienten mit schweren systemischen Erkrankungen aus, die auf elektive Operationen hindeuten, wie unkontrollierte Herzinsuffizienz, kürzlicher Herzinfarkt (< 6 Monate), schwere COPD, dekompensierte Zirrhose, Endstadium der Nierenerkrankung oder nicht korrigierbare Koagulopathie.
    2. Ausschließen Sie Patienten mit Deformitäten (z. B. schwerer Pectus excavatum, Schlüsselbeinfehl, eingeschränkte Halsstreckung) oder aktiven Infektionen (z. B. Zellulitis, Abszess, Herpes zoster) in den thorakalen, schlüsselbeweglichen oder potenziellen chirurgischen Zugangswegen.
    3. Betrachten Sie relative Gegenanzeigen, darunter vorherige Nackenoperationen oder Strahlentherapien, das Vorhandensein von Nackennarben, Fettleibigkeit (Body-Mass-Index > 30 kg/m²) oder eine vorherige Ablationsbehandlung.
    4. Ausschluss von Patienten mit präoperativer Bildgebendwerden, die Lymphknotenmetastasen in den Halszonen I oder V zeigen, Lymphknotenmetastasen unterhalb des sternoklavikulären Gelenks, Infektion des infraklavikulären oder superioren mediastinalen Lymphknotens oder verschmolzene, fixierte oder zystische metastasierte Lymphknoten an irgendeiner Stelle.
  3. Präoperative Vorbereitung
    1. Überprüfen Sie die Verfügbarkeit aller erforderlichen Geräte: laparoskopisches Bildgebungssystem mit 10 mm 30-Grad-Endoskop, CO-2-Insuffflator, Ultraschallskalpell, endoskopische chirurgische Instrumente, Elektrokauteriehaken, endoskopische Nervenüberwachungszange, Nervenmonitor und laparoskopisches Aufzeichnungsgerät.
    2. Weisen Sie den Patienten an, vor der Operation 24 Stunden eine leichte Ernährung zu sich zu nehmen, ausreichend Schlaf zu gewährleisten und mindestens zwei Wochen vor der Operation mit dem Rauchen aufzuhören.
    3. Führe eine Feinnadel-Aspiration (FNA)-Biopsie für verdächtige Knoten durch und bekenne die pathologische Diagnose präoperativ.
    4. Führen Sie eine präoperative Laryngoskopie durch, um die Ausgangsfunktion der Stimmbänder bei allen Patienten zu dokumentieren, da dies bei Schilddrüsenoperationen verpflichtend ist, insbesondere bei intraoperativer Nervenüberwachung.
    5. Werte im Serum Kalzium, Nebenschilddrüsenhormon (PTH) und 25-Hydroxyvitamin-D-Werte werden präoperativ gemessen, um die Interpretation der postoperativen Hypokalzämie zu unterstützen.
    6. Holen Sie eine informierte Zustimmung ein, nachdem Sie das Verfahren, potenzielle Risiken, Vorteile und alternative Behandlungsoptionen mit dem Patienten ausführlich besprochen haben.

2. Anästhesiemanagement

  1. Vollnarkose mit Orotrachealintubation verabreichen.
  2. Zur Erleichterung der intraoperativen Überwachung des rekurrenten Kehlnervs wird eine spezialisierte Elektromyographie (EMG) Endotrachealtube (z. B. NIM™ oder ähnlich) mit den Elektroden in Kontakt mit den Stimmbändern positioniert und die korrekte Platzierung durch Nervenstimulation und Wellenformaufnahme vor chirurgischem Tragen bestätigt.
  3. Dosieren Sie die Muskelentspannung sorgfältig: Geben Sie eine einzelne Dosis eines kurz wirkenden neuromuskulären Blockierens nur für die Intubation und verabreichen Sie während des Eingriffs keine zusätzlichen Muskelrelaxantien, um zuverlässige Nervenüberwachungssignale zu erhalten.
  4. Anpassung der mechanischen Belüftung, um die Normokapnien aufrechtzuerhalten und gleichzeitig CO₂-Insufflationsdrücke von 6–8 mmHg im subkutanen Arbeitsbereich zu berücksichtigen. Überwachen Sie die hämodynamischen Parameter kontinuierlich, mit besonderem Fokus auf potenzielle Hyperkapnie oder Gasembolien im Zusammenhang mit verlängerter CO₂-Insufflation.

3. Trokarplatzierung und Erschaffung von Arbeitsräumen (Abbildung 1 und Abbildung 2)

  1. Chirurgische Positionierung
    1. Legen Sie den Patienten in eine Rückenlage. Der Chirurg steht links vom Patienten, der Assistent rechts. Platzieren Sie den Endoskopmonitor am Kopf des Patienten.
  2. Platzierung des Kameraports (ipsilaterale Areola)
    1. Machen Sie einen 1,2 cm (12 mm) langen Schnitt entlang des Areolarrandes von 12 Uhr bis 3 Uhr auf der betroffenen Seite.
    2. Sezieren Sie das subkutane Gewebe zur Fettschicht mittels Elektrokauterisation.
    3. Führe einen 10 mm großen Trokar nahe der subkutanen Fettschicht in die oberflächliche Faszienebene ein.
    4. Schieben Sie den Trokar etwa 3 cm unterhalb der suprasternalen Kerbe vor, um die Beobachtungsöffnung zu etablieren.
    5. Führe das 10-mm-Endoskop mit 30 Grad durch diesen Port ein.
  3. Erste operative Port-Platzierung (kontralaterale Areola)
    1. Machen Sie einen 0,8 cm (8 mm) großen Schnitt an der 9–12-Uhr-Position der kontralateralen Areola.
    2. Führe einen 5 mm dicken Trokar in die subkutane Fettschicht ein.
    3. Schieben Sie den Trokar unter direkter endoskopischer Visualisierung vor, bis er mit dem Kameraport im vorderen Halsraum konvergiert.
    4. Führen Sie einen Elektrokauterhaken durch diesen Port, um den subkutanen Arbeitsraum zu erweitern.
  4. Zweite operative Port-Platzierung (kontralaterale Achselhöhle)
    1. Nach der Freilegung des kontralateralen Musculus sternocleidomastoideus wird die vordere Achsellinie auf der kontralateralen Seite identifiziert.
    2. Machen Sie einen 0,8 cm (8 mm) großen Schnitt entlang der natürlichen Hautfalten an der kontralateralen vorderen Achsellinie.
    3. Setzen Sie einen 5-mm-Trokar als zweiten Bedienport ein.
      HINWEIS: Der Chirurg steht auf der Seite gegenüber dem betroffenen Schilddrüsenlappen, während die Assistentin, die das Endoskop hält, auf der betroffenen Seite steht.

4. Klappendissektion und Etablierung von Arbeitsräumen

  1. Anfängliche Raumerschaffung
    1. Schließen Sie das CO₂-Insufflationssystem an und stellen Sie den Gasdurchfluss auf 10 L/min mit einem Anfangsdruck von 4 mmHg ein.
    2. Schaffen Sie einen subkutanen Raum dicht unter der Haut durch Nadelausdehnung.
    3. Erweitern Sie den seitlichen Raum, um einen zweiten Trokar zu platzieren. Setzen Sie die Dissektion unter der oberflächlichen Faszie bis zur suprasternalen Fossa fort. Dann trennt man die Klappe entlang der Ebene direkt über dem Platysmamuskel mit dem Elektrokauteriehaken.
    4. Weiter obere Sekte entlang der subplatysmalen Ebene bis zur Ebene des Schilddrüsenknorpels und seitlich bis zum vorderen Rand des Musculus sternocleidomastoideus.
  2. Erweiterung des Arbeitsraums
    1. Erhöhen Sie den CO₂-Druck auf 6 mmHg.
    2. Erweitern Sie den Arbeitsraum beidseitig bis zu den hinteren Rändern der Musculus sternocleidomastoideus.
    3. Erhöhen Sie den Insufflationsdruck auf 8 mmHg und halten Sie diesen Druck während des gesamten Eingriffs aufrecht.
  3. Mittellinienzugang und Schilddrüsenexposition
    1. Identifizieren Sie die Linea alba (Mittellinien-Raphe zwischen den Gurtmuskeln) unter der endoskopischen Visualisierung.
    2. Schneiden Sie den Mittellinienraphe von der suprasternalen Fossa unterhalb des Cricothyroidea-Knorpels superior auf und legen Sie die Schilddrüsen-Isthmus frei.
  4. Lymphknotenkartierung und Muskelretraktion des Straps
    1. Sezieren Sie den prätrachealen Raum, um die Schilddrüsenisthmus von der vorderen Tracheenwand zu trennen.
    2. Schneiden Sie die Schilddrüsen-Isthmus mit dem Ultraschallskalpell.
    3. Injizieren Sie 0,2 ml Nanokohlenstoff-Tracer (Konzentration: 50 mg/mL) in das Schilddrüsenparenchym um den Zielknoten, um die Identifizierung des Lymphknotens zu erleichtern. Vor der Injektion aspirieren Sie, um eine intravaskuläre Platzierung auszuschließen.
      HINWEIS: Mögliche Nebenwirkungen sind leichte lokale Hautverfärbungen (meist selbstheilend) und seltene allergische Reaktionen. Die Verwendung einer 20 ml (18 G) Spritzennadel als Einstichscheide kann helfen, Hautverfärbungen zu verhindern.
    4. Erlauben Sie 5 Minuten für die Tracer-Diffusion durch die Schilddrüse und die regionalen Lymphknoten.
    5. Führen Sie eine perkutane Strap-Muskelaufhängung durch, indem Sie Nähte durch die Haut, um die Gurtmuskeln und wieder durch die Haut herausführen.
    6. Sichern Sie die Aufhängungsnähte an elastischen Traktionsbändern und wenden Sie seitliche Traktion an, um die Schilddrüse vollständig freizulegen.

5. Mobilisierung des Schilddrüllenlappens und Dissektion des superioren Pols

  1. Seitliche Schilddrüsendissektion
    1. Untersuchen Sie den Raum zwischen Schilddrüsenlappen und Sternothyroidmuskel mit dem Elektrokauteriehaken.
    2. Verlängern Sie die Sektion seitlich bis zum lateralen Rand des Schilddrüsellappens.
    3. Legen Sie die arterie Halsschlagader auf der betroffenen Seite frei.
  2. Superiorpol-Dissektion
    1. Sezieren Sie den prätrachealen Raum mit dem Elektrokauteriehaken und vertiefen Sie sich bis zum Niveau des Berry-Bandes.
    2. Identifizieren Sie den Raum zwischen dem oberen Pol der Schilddrüse und dem Musculus Cricothyreoid.
    3. Stumpf mobilisieren Sie den oberen lateralen Raum der Schilddrüse.
    4. Ligatizieren und teilen Sie die oberen Schilddrüsengefäße in der Nähe der Schilddrüsenkapsel mit dem Ultraschallskalpell, um den äußeren Ast des Nervus laryngealis superior zu erhalten.
      VORSICHT: Seien Sie äußerst vorsichtig, um eine Verletzung des äußeren Zweigs des Nervus laryngealis superior zu vermeiden, der in unmittelbarer Nähe zu den Schilddrüsengefäßen superior verläuft.

6. Zentrale Lymphknotendissektion

  1. Zentrale Kompartiment-Exposition
    1. Ziehen Sie den Schilddrüsellappen oberhalb und medial zurück, um das zentrale Kompartiment, Fett und Lymphgewebe anzuheben.
    2. Verwenden Sie das Ultraschallskalpell, um das prätracheale Fett und das lymphatische Gewebe systematisch zu teilen.
  2. Laterale Dissektion entlang des thyro-epiglottischen Bandes
    1. Identifizieren Sie das Schilddrüsen-Epiglottica-Band (Band von Berry).
    2. Zersezieren Sie den lateralen Schilddrüsenraum ober und seitlich entlang der Ebene des schilddrüsen-epiglottischen Bandes.
    3. Trennen Sie vorsichtig und legen Sie die untere Nebenschilddrüse frei.
    4. Bewahren Sie die Blutversorgung zur unteren Nebenschilddrüse durch Pflege ihres Gefäßpedikels.
  3. Vagusnerv-Identifikation
    1. Verwenden Sie die Nervenüberwachungssonde, um seitlich zur Halsschlagader zu erkunden.
    2. Bestätigen Sie das Vagusnervsignal und dokumentieren Sie die Basisamplitude.
      HINWEIS: Während des gesamten Eingriffs sollte eine kontinuierliche Nervenüberwachung durchgeführt werden, um das Risiko einer wiederkehrenden Kehlnervenverletzung zu minimieren.

7. Identifizierung und Dissektion des reziven Kehlkopfnervs

  1. Lokalisierung des reziven Kehlnervs
    1. Verwenden Sie eine Nervenüberwachungszange, um eine stumpfe Dissektion medial an der unteren Nebenschilddrüse durchzuführen.
    2. Identifizieren Sie das rezidivierende Kehlkopfnervensignal mit dem Nervenüberwachungssystem.
    3. Bestätigen Sie visuell die Position des reziven Kehlkopfnervs.
      HINWEIS: Der rezivierende Kehlkopfnerv verläuft typischerweise in der Tracheösophageusrinne, aber anatomische Unterschiede bestehen. Bestätigen Sie stets die Nervenposition sowohl mit visueller Identifikation als auch mit Nervenüberwachung.
  2. Wiederholende Entstehung des Kehlnervtunnels
    1. Richte einen sicheren Dissektionstunnel um den rekurdierenden Kehlkopfnerv herum.
    2. Teilen Sie das laterale Gefäßfasziengewebe mit dem Ultraschallskalpell und erhalten Sie dabei eine klare Sichtbarkeit des Nervs.
    3. Verwenden Sie eine stumpfe Dissektionszange, um den rezivierenden Kehlkopfnerv vorsichtig nach unten zu mobilisieren und so Abstand zwischen Speiseröhre und der hinteren Schilddrüsenkapsel zu schaffen.
      VORSICHT: Bei Verwendung des Ultraschallskalpells in der Nähe des rekuriven Kehlkopfnervs sollten Sie einen Mindestabstand von 3–5 mm halten. Aktivieren Sie das Gerät nur, wenn die Klinge deutlich sichtbar ist, und vermeiden Sie eine blinde Aktivierung. Benutze die stumpfe Seite, wenn möglich, weg vom Nerv.
  3. Superiore Dissektion des rekurrentiven Kehlkopfnervs
    1. Setzen Sie die Zerlegung des rekurrentierenden Keppennervs superior entlang seines Verlaufs fort.
    2. Folgen Sie dem Nerv bis zu seinem Eintrittspunkt in den Kehlkopf auf Höhe des Cricothyreoselenks.
    3. Identifizieren und bewahren Sie sorgfältig die obere Nebenschilddrüse entlang der Schilddrüsenkapsel.
    4. Trennen Sie die obere Nebenschilddrüse von der Schilddrüse und erhalten Sie deren Blutversorgung.

8. Schilddrüsenresektion

  1. Beerligament-Division
    1. Ziehen Sie den rezivierenden Kehlkopfnerv vorsichtig mit einer stumpfen Dissektion unterhalb zurück.
    2. Teilen Sie das Schilddrüsen-Berry-Band mit dem Ultraschallskalpell unter direkter Visualisierung des rekuriven Kehlkopfnervs.
    3. Den Eintrittspunkt des rekurrierenden Kehlkopfnervs in den Kehlkopf freilegen.
  2. Posteriore Schilddrüsendissektion
    1. Ziehen Sie den Schilddrüsellappen vorne und oberlich zurück.
    2. Identifizieren und teilen Sie den hinteren Ast der oberen Schilddrüsenarterie nahe der hinteren Schilddrüsenkapsel mit dem Ultraschallskalpell.
    3. Schließen Sie die Mobilisierung des Schilddrüsellappens von allen Ansätzen ab.
  3. Probenentfernung
    1. Setzen Sie den entfernten Schilddrüsellappen und das zentrale Kompartiment-Lymphknotengewebe in einen sterilen Probenentnahmebeutel.
    2. Entfernen Sie den Probenbeutel durch den Kameraausschnitt (ipsilateraler Areola-Schnitt).
    3. Falls nötig, verlängern Sie den Areolarschnitt leicht, um die Probenentnahme zu erleichtern.
      HINWEIS: Die trans-areolare Position ermöglicht eine Schnittverlängerung mit ausgezeichneter kosmetischer Verschleierung.

9. Untersuchung der Nebenschilddrüse und Hämostase

  1. Verifizierung der Nervenfunktion
    1. Untersuchen Sie erneut und bestätigen Sie das wiederkehrende Kehlkopfnervensignal mit der Nervenüberwachungssonde.
    2. Überprüfen Sie das Vagusnervsignal, um die Nervenintegrität sicherzustellen.
    3. Dokumentieren Sie die endgültigen Nervenmonitoramplituden zum Vergleich mit den Ausgangswerten.
    4. Wenn während der Überwachung ein Signalverlust (LOS) im rekurdierenden Kehlkopfnerv auftritt, wenden Sie folgenden Algorithmus an:
      1. Sofort die Dissektion pausieren.
      2. Überprüfen Sie die Platzierung der Elektroden und die Nervenintegrität,
      3. Erwägen Sie, die kontralaterale Lobektomie zu staien, wenn die ipsilaterale LOS bestätigt ist.
      4. Bewerten Sie die Notwendigkeit einer Umstellung auf eine offene Chirurgie. Dokumentiere LOS und informiere den Patienten postoperativ.
  2. Bewertung der Viabilität der Nebenschilddrüse
    1. Untersuchen Sie sowohl die untere als auch die obere Nebenschilddrüse auf eine ausreichende Durchblutung.
    2. Beurteile die Farbe der Nebenschilddrüse und die Kapillarfüllung.
    3. Wenn die Blutversorgung der Nebenschilddrüse beeinträchtigt ist (dunkle Farbe, keine Kapillarfüllung), führen Sie sofortige Autotransplantation in den Musculus sternocleidomastoideus durch.
  3. Hämostase-Verifikation
    1. Reduzieren Sie den CO₂-Insufflationsdruck auf 4 mmHg, um etwaige Blutungspunkte zu identifizieren.
    2. Erreichen Sie eine akribische Hämostase mit dem Ultraschallskalpell oder der bipolaren Elektrokauterität.
    3. Bewässern Sie das Operationsfeld mit warmer Kochsalzlösung und bestätigen Sie die vollständige Hämostase.

10. Wundverschluss

  1. Riemenmuskel-Approximation
    1. Entfernen Sie die perkutanen Muskelfedernähte.
    2. Approximieren Sie die Gurtmuskeln in der Mittellinie erneut mit 4-0 Stachelstichen und resorpierbaren Nähten in kontinuierlicher Laufweise.
  2. Drainageplatzierung
    1. Führen Sie einen geschlossenen Saugabfluss durch einen der 5-mm-Betriebsöffnungen.
    2. Positioniere die Drainagespitze im Schilddrüsenbett.
    3. Sichern Sie den Abfluss mit einer Naht an der Haut.
  3. Schließung der Hafenanlage
    1. Entfernen Sie alle Trokaren unter direkter endoskopischer Visualisierung.
    2. Schließen Sie die areolaren Schnitte mit 4-0 resorbierbaren subkutikulären Nähten.
    3. Schließen Sie den Achselschnitt mit 4-0 resorbierbarer subkutikulärer Naht.
    4. Tragen Sie sterile Klebestreifen auf alle Schnitte auf.
  4. Kompressionsverband
    1. Decken Sie die Bruststichstellen mit steriler Mullbinde ab.
    2. Legen Sie 12 Stunden lang ein Kompressionsband im Brustkorb an, um die Ansammlung von subkutaner Flüssigkeit zu minimieren.

11. Postoperative Versorgung

  1. Sofortiges postoperatives Management
    1. Geben Sie postoperativ 6 Stunden Sauerstoff mit 2–4 L/min über eine Nasenkanüle.
    2. Verabreichen Sie Schmerzmittel bei Bedarf zur Schmerzlinderung.
    3. Geben Sie Antiemetika bei Übelkeit.
    4. Überwachen Sie die Vitalwerte alle 2 Stunden für die ersten 12 Stunden.
  2. Abflussmanagement
    1. Überwachen Sie alle 4 Stunden den Abflussausgang.
    2. Entferne den Abfluss, wenn der Output < 30 mL über 24 Stunden beträgt, typischerweise am postoperativen Tag 1 oder 2.
  3. Laborüberwachung
    1. Überprüfen Sie am ersten Tag der Operation die Serum-Kalzium- und Nebenschilddrüsenhormonspiegel.
    2. Supplementieren Sie mit oralem Kalzium und Vitamin D, falls eine Hypokalzämie festgestellt wird.
  4. Entladungsplanung
    1. Beurteile den Patienten auf Entlassungsbereitschaft: ausreichende Schmerzkontrolle, orale Aufnahmeverträglichkeit, entfernte Drainage und stabile Kalziumwerte.
    2. Geben Sie Entlassungsanweisungen, einschließlich Wundpflege, Aktivitätseinschränkungen und Medikationsschema.
    3. Vereinbaren Sie einen Folgetermin für eine Woche nach der Operation.

12. Nachsorgeprotokoll

  1. Kurzfristige Nachverfolgung
    1. Untersuchen Sie den Patienten nach einer Woche postoperativ, um die Heilung des Schnitts zu prüfen und eventuelle verbleibende Nähte zu entfernen, falls nicht resorbierbare Nähte verwendet wurden.
    2. Überprüfen Sie Schilddrüsenfunktionstests und passen Sie den Schilddrüsenhormonersatz bei Bedarf an.
  2. Langzeitnachbeobachtung
    1. Vereinbaren Sie Nachsorgetermine nach 1, 3 und 6 Monaten postoperativ.
    2. Führen Sie bei jedem Besuch Schilddrüsenfunktionstests und Nackenultraschall durch.
    3. Bei bösartigen Fällen werden die Serum-Thyroglobulinwerte erfasst und eine Radiojodtherapie basierend auf pathologischen Ergebnissen und Risikostratifizierung in Betracht gezogen.

13. Beidseitige Schilddrüsenentfernung (falls nötig)

  1. Bei Patienten, die eine vollständige Schilddrüsenentfernung benötigen, sollte das gleiche Verfahren auf den kontralateralen Lappen übertragen werden.
  2. Nach Abschluss der ipsilateralen Lobektomie lassen Sie sich Chirurg und Assistent auf die gegenüberliegende Seite versetzen. Identifizieren und erhalten Sie den rekurrierenden Kehlkopfnerv und die Nebenschilddrüsen auf der kontralateralen Seite mit denselben oben beschriebenen Techniken.
    HINWEIS: Das Verfahren kann als einstufiger Vorgang ohne zusätzliche Portplatzierung durchgeführt werden.

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Ergebnisse

In diesem repräsentativen Fall durchlief eine 29-jährige Frau mit einem 1,2 cm großen papillaren Schilddrüsenkarzinom im rechten Schilddrüsellappen (AJCC 8. Edition Stadium T1aN0M0)10erfolgreich CABBA-ET (Tabelle 1). Der Patient äußerte große kosmetische Bedenken und wünschte sich ein narbenfreies Aussehen im Nacken. Präoperative Feinnadelaspiration bestätigte papillaren Schilddrüsenkarzinom. Der Patient erfüllte alle Einschlusskriterien ohne Kont...

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Diskussion

Die CABBA-ET-Technik stellt einen bedeutenden Fortschritt in der extrazervikalen endoskopischen Thyreoidektomie dar, indem sie zentrale Einschränkungen bestehender Ansätze adressiert und gleichzeitig die onkologische Sicherheit gewährleistet. Dieses Protokoll bietet detaillierte, schrittweise Anleitungen, die eine genaue Replikation durch Chirurgen auf verschiedenen Erfahrungsstufen ermöglichen.

Mehrere Schritte sind entscheidend für eine erfolgreiche Durchfüh...

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Offenlegungen

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen oder Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Werk haben.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde vom Projekt des Shanghai Sixth People's Hospital (Fördernummer YNLC201905) unterstützt. Wir danken dem Pflegepersonal und dem Anästhesiologieteam des Shanghai Sixth People's Hospital für ihre Unterstützung bei der Durchführung dieser Eingriffe.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
10 mm 30-Grad-EndoskopKarl Storz26003BAStandard-Laparoskopkamera
4-0 WiderristnahtCovidienVLOC180Zum Schließen des Gurtmuskels
Abschluss-SaugdrainAiyuanAY-Y12-G15012 French
CO2-InsufflatorKarl Storz264305 20Hält einen Druck von 8 mmHg aufrecht
Endoskopische NervenüberwachungszangeMedtronic8225490Stimulationszange
Nanocarbon-TracerChongqing LummyN/ALymphknoten-Mapping
NervenüberwachungssystemMedtronicNIM 3.0Kontinuierliche Überwachung
Ultraschall-SkalpellEthiconHARMONIC ACEZum Versiegeln von Gefäßen

Referenzen

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