Ultra-verzögerte intrakardiale Zementembolie nach perkutaner Wirbelplastik: Ein Fallbericht und Überprüfung der Managementstrategien

Zusammenfassung

Ein seltener Fall einer ultraverzögerten intrakardialen Knochenzementembolie, der 2,5 Jahre nach der Wirbelplastik nachgewiesen wurde. Diagnostische Bildgebung, chirurgische Entfernung unter Herz-Lungen-Bypass und gleichzeitiges Bypass-Bypass-Transplantat werden nachgewiesen.

Zusammenfassung

Die Herzzementembolie ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Komplikation der perkutanen Wirbelsäbelplastik, die meist während oder kurz nach dem Eingriff auftritt. Verzögerte Präsentationen werden weiterhin schlecht erkannt. Hier berichten wir über einen seltenen Fall einer intrakardialen Knochenzementembolie 2,5 Jahre nach der Wirbelsäbelplastik. Ein 76-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Lendenwirbelsäulenplastik zeigte sich mit fortschreitender Belastungsintoleranz und intermittierenden Brustschmerzen. Die transthorakale Echokardiographie und die kardiale Computertomographie zeigten drei stabförmige, hochdichte Fremdkörper im rechten Ventrikel, von denen einer im ventrikulären Myokard eingebettet war. Die koronare Angiographie zeigte eine schwere Stenose der linken vorderen absteigenden Arteria vorn. Angesichts der Risiken einer Herzperforation und koexistierender koronarer Herzkrankheit wurden gleichzeitig chirurgische Entfernungen der Zementembolien und koronare Bypass-Transplantate unter kardiopulmonalem Bypass durchgeführt. Alle Fremdkörper wurden erfolgreich entfernt und die rechte Ventrikelwand verstärkt. Der Patient erholte sich ereignislos, die Symptome besserten sich und die Herzfunktion wurde während 6 Monaten Nachsorgeuntersuchung erhalten. Dieser Bericht hebt die Möglichkeit einer ultraverzögerten und asymptomatischen intrakardialen Zementembolie nach einer Wirbelsäbelplastik hervor. Eine langfristige kardiovaskuläre Überwachung kann bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Wirbelplastik mit unerklärlichen kardiopulmonalen Symptomen erforderlich sein. Obwohl frühere postvertebroplastische Bildgebung nicht verfügbar war, durchquerte der embolische Weg wahrscheinlich den pulmonalen Kreislauf, bevor er im rechten Herzkammer angesiedelt wurde. Angesichts der asymptomatischen Latenz kann eine selektive Brustbildgebung bei Patienten mit hohem Risiko für Leckage eine frühzeitige Erkennung unterstützen, obwohl routinemäßige Screenings weiterhin unpraktisch sind.

Einleitung

Die perkutane Vertebroplastik (PVP) ist ein weit verbreitetes minimalinvasives Verfahren zur Behandlung osteoporotischer Wirbelkompressionsfrakturen. Durch die Injektion von Polymethylmethacrylat-Knochenzement in den kollabierten Wirbelkörper stellt PVP effektiv die Wirbelstabilität wieder her und sorgt für schnelle Schmerzlinderung¹. Trotz seiner klinischen Vorteile bleibt Zementleckage eine anerkannte Komplikation, wobei die gemeldeten Fälle je nach Nachweismethoden und Zementeigenschaften stark variieren².

Die meisten Zementleckereignisse verlaufen klinisch ruhig und beschränken sich auf paravertebrales Weichgewebe, Bandscheiben oder den Wirbelkanal³. In seltenen Fällen kann Zement jedoch in den venösen Plexus der Wirbelsäule eindringen und durch die untere Vena cava zu den Pulmonalarterien oder Herzkammern wandern, was zu einer Lungen- oder Herzzementembolie^führt. Unter diesen Komplikationen ist die Herzzementembolie besonders selten und macht etwa 0,1–0,5 % der PVP-bedingten Nebenwirkungen aus, birgt jedoch ein hohes Risiko für schwere Folgen wie Herzperforation, Tamponade, Arrhythmie und Schock⁵. Die Diagnose hängt von der Integration der prozeduralen Vorgeschichte mit bildgebenden Merkmalen ab: Zementembolien erscheinen auf der Computertomographie (CT) als lineare/stabförmige Hyperdichten (≥1.000 Hounsfield-Einheiten) und unterscheiden sich von Thrombus, Myxom oder verkalkter Vegetation. Die Differenzialdiagnose umfasst rechtsseitige Thromboembolien, metastasierte Samenbildung oder zurückgehaltene Katheterfragmente, aber die Vertebroplastie-Geschichte und die Fragmentmorphologie priorisieren Zementembolie⁶.

Frühere Berichte deuten darauf hin, dass eine Herzzementembolie typischerweise akut oder subakut auftritt und intraoperativ oder innerhalb von Stunden bis mehreren Monaten nach PVP⁶ auftritt. Klinische Manifestationen können plötzliche Brustschmerzen, Atemnot oder hämodynamische Instabilität umfassen, was oft zu einer Notfallintervention^führt. Im Gegensatz dazu ist verzögerte oder asymptomatische intrakardiale Zementembolie weiterhin schlecht erkannt, und Fälle, die Jahre nach dem ersten Eingriff entdeckt werden, sind äußerst selten. Mögliche Mechanismen für eine solche ultraverzögerte Präsentation sind noch wenig erforscht, könnten jedoch eine allmähliche Fragmentierung und langsame Migration des verbleibenden paravertebralen Zements sowie adaptive Veränderungen des Herzmuskels, einschließlich Fibrose und Kapselung, beinhalten, die trotz chronischer Fremdkörperpräsenz^{vorübergehend} arrhythmogene oder perforationelle Risiken mindern ^7,8.

Darüber hinaus gibt es derzeit keinen Konsens über optimale Diagnosestrategien oder Managementalgorithmen für intrakardiale Zementembolien. Die in der Literatur beschriebenen Behandlungsoptionen reichen von konservativer Beobachtungs- und Antikoagulationstherapie bis hin zu perkutaner Entnahme oder offener chirurgischer Entfernung, abhängig von Größe, Lage und klinischer Wirkung des Zementfragments ^9,10,11,12.

Im Gegensatz zu den meisten berichteten Fällen von akuter oder subakuter Embolie dokumentiert dieser Bericht eine ultraverzögerte (>2 Jahre), zunächst asymptomatische intrakardiale Zementembolie, die chirurgisch in Kombination mit koronararterieller Bypass-Transplantation (CABG) behandelt wurde. Unsere Ziele sind (1) den multimodalen diagnostischen Weg für spät auftretende intrakardiale Zementembolien detailliert darzulegen; (2) eine einstufige chirurgische Strategie zur gleichzeitigen Zemententfernung und CABG vorzuzeigen, wobei gestufte Eingriffe vermieden werden; und (3) die Notwendigkeit langfristiger Wachsamkeit auch Jahre nach der Wirbelsäulenoperation hervorheben, ein Aspekt, der in früherer Literatur zu perioperativen Komplikationen weniger betont wurde.

Fallpräsentation:
Diese Studie beschreibt einen 76-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von Lendenwirbelsäbelplastik, der 2,5 Jahre nach dem Eingriff mit fortschreitender Belastungsintoleranz und intermittierenden Brustschmerzen vorlag. Die erste Untersuchung ergab keine akute kardiopulmonale Dekompensation, aber anschließende Bildgebung zeigte unerwartete intrakardiale Fremdkörper neben signifikanter koronarer Herzkrankheit (CAD).

Diagnose, Behandlung und Plan:
Multimodale Bildgebung, darunter transthorakale Echokardiographie, kardiale CT-Angiographie und koronare Angiographie, identifizierte drei stabförmige Zementembolien im rechten Ventrikel, von denen eine im Myokard eingebettet ist, sowie eine schwere Stenose der linken vorderen absteigenden (LAD-)Artery. Nach einer multidisziplinären Beratung wurde eine einstufige chirurgische Strategie entwickelt: Entfernung des intrakardialen Zements unter einem kardiopulmonalen Bypass (CPB) kombiniert mit CABG, um beide Pathologien gleichzeitig zu behandeln.

Protokoll

Diese Studie wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Ethikausschuss des Zweiten Volkskrankenhauses von Liaocheng (Genehmigungsnummer: XY2024-LC-038) genehmigt. Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde vom Patienten für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und der begleitenden Bilder eingeholt. Die Schritte des Protokolls sind in ergänzender Abbildung 1 dargestellt.

1. Präoperative Untersuchung

1. Eine transthorakale Echokardiographie wurde durchgeführt, um intrakardiale Fremdkörper zu identifizieren und die Herzfunktion zu beurteilen.
2. Eine kardiale CT-Angiographie wurde durchgeführt, um Größe, Form und Lage der Zementembolien zu bestimmen. Wie in Abbildung 1 dargestellt, wurde eine intrakardiale Zementembolie bestätigt, und Thrombus oder Tumor wurden durch diese CT-Ergebnisse ausgeschlossen.
3. Eine koronare Angiographie wurde durchgeführt, um die begleitende CAD zu beurteilen. Die duale Pathologie wurde in Abbildung 2 festgestellt, und eine schwere LAD-Arterienstenose sowie radiopaque-Zementfragmente wurden gezeigt.
4. Es wurde eine multidisziplinäre Beratung durchgeführt, an der Kardiologie, Herzchirurgie, Radiologie und Orthopädie beteiligt waren. Der embolische Ursprung wurde auf das Leckage des paravertebralen Zements neben der Lendenwirbelsäule in Abbildung 3 zurückgeführt.
   1. Embolusbeweglichkeit und Myokardbeteiligung wurden bildgebend bewertet; Es wurde untersucht, ob die Symptome eher mit Zementreizungen oder zugrunde liegenden koronaren Erkrankungen korrelierten; und die Risiken von kombinierter versus stufenteiliger Chirurgie wurden verglichen. Eine einstufige Zemententfernung plus CABG wurde durchgeführt, wenn der Embolus eine Hochrisiko-Einbettung aufwies und die koronaren Läsionen für eine gleichzeitige Reparatur geeignet waren.

2. Chirurgische Vorbereitung

1. Es wurde eine standardmäßige präoperative Sedierung verabreicht, und die Vollnarkose wurde mit endotrachealer Intubation eingeleitet; Ausreichende Belüftung und Sauerstoffversorgung wurden bestätigt über .Kapnographie und Pulsoximetrie.
2. Eine invasive hämodynamische Überwachung, einschließlich eines arteriellen Blutdruckkatheters, eines zentralen Venenkatheters und einer kontinuierlichen Elektrokardiographie, wurde eingeführt, und die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) wurde während des gesamten Eingriffs überwacht.
3. CPB-Geräte, darunter der Sauerstoffator, der arterielle Filter und das Kardioplegie-Abgabesystem, wurden vorbereitet und getestet, und die verfügbare Verfügbarkeit von mikrochirurgischen Instrumenten, bipolarer Kauterie und Materialien zur Reparatur der Ventrikelwanden wurde gewährleistet.
4. Eine mediane Sternotomie wurde durchgeführt, indem das Brustbein vertikal geteilt wurde; Die sternalen Ränder wurden weit zurückgezogen, um eine klare Freilegung des Perikards und der vorderen mediastinalen Strukturen zu erzielen.
5. Das Perikard wurde längs eingeschnitten und an den sternalen Rändern aufgehängt, um die aufsteigende Aorta, beide Venae cavae, das rechte Vorhof und den rechten Ventrikel vollständig freizulegen.
6. Die linke innere Mammarisarterie (LIMA) wurde als Bypass-Transplantat mit sorgfältiger Dissektion entnommen, um den Blutfluss zu erhalten und Verletzungen benachbarter Strukturen zu vermeiden; die geerntete LIMA wurde in feuchte, mit Paverine getränkte Gaze eingewickelt, um Krämpfe zu verhindern.

3. Herz-Lungen-Bypass und Herzstillstand

1. Systemisches Heparinnatrium wurde in einer Dosis von 300–400 IU/kg verabreicht, um einen ACT > 480 s zu erreichen; der ACT wurde mit Point-of-Care-Tests vor der Kanunulation bestätigt.
2. Die aufsteigende Aorta wurde mit einer arteriellen Kanüle kanüliert; Die bicabale Kanüle wurde über das rechte Vorhof durchgeführt, wobei die obere und untere Venae cavae gezielt wurden, um eine vollständige CPB herzustellen.
3. CPB wurde mit einer schrittweisen Anpassung des Blutflusses eingeleitet, um stabile systemische Perfusion aufrechtzuerhalten; der Patient wurde auf 32–34 °C (systemische Unterkühlung) gekühlt, um das Herz zu schützen.
4. Eine Aortenkreuzklemme wurde quer über die aufsteigende Aorta proximal zur arteriellen Kanüle gelegt; Kalte kristalloide Kardiopleigie (4 °C) wurde in der Aortenwurzel mit einer Dosis von 15–20 mL/kg verabreicht, um einen schnellen elektromechanischen Herzstillstand auszulösen.
5. Die Kardioplegie-Infusion wurde alle 20–30 Minuten oder je nach Bedarf wiederholt, um eine myokardiale Unterkühlung und elektromechanische Stille aufrechtzuerhalten; Die Herztemperatur des Herzens wurde kontinuierlich überwacht.

4. Entfernung von intrakardialen Zementembolien

1. Die Lage der rechten ventrikulären (RV) Zementfragmente wurde mittels direkter visueller Inspektion und intraoperativer transösophagealer Echokardiographie (TEE) bestätigt; das eingebettete Fragment wurde gegen die Wohnmobilfreie Wand abgebildet.
2. Eine begrenzte rechte Ventrikulotomie wurde an einer Stelle abgelegen, die vom eingebetteten Zementfragment entfernt ist, durchgeführt, um weitere Herzverletzungen zu vermeiden; sanfter Traktion und Rückzug wurden eingesetzt, um die drei stabförmigen, hochdichten Zementembolien freizulegen.
3. Für das im ventrikuläre Myokard eingebettete Fragment wurden die umliegenden Myokardfasern scharf mit einer Mikroskopschere zerschnitten, um den Zement ohne gewaltsame Manipulation zu lösen; Das Abkratzen oder Entfernen des benachbarten Myokards wurde vermieden.
4. Alle drei Zementembolien wurden vollständig mit mikrochirurgischer Pinzette entfernt; die vollständige Entfernung wurde durch direkte Inspektion und TEE überprüft, um Restfragmente auszuschließen. Die erfolgreiche Entnahme aller intrakardialen Zementembolien wurde in Abbildung 4 validiert, wobei die Morphologie mit präoperativer Bildgebung übereinstimmt.
5. Die Wohnmobilwand wurde repariert, indem unterbrochene Matratzennähte mit Filzverstärkung eingesetzt wurden, um Blutungen zu verhindern und den Bereich der vorherigen Zementvertiefung zu stärken; Die Ventrikulotomie war in mehreren Schichten sicher verschlossen.
6. Die Trikuspidalklappen-Apparatur und die Wohnmobilhöhle wurden sorgfältig untersucht, um sicherzustellen, dass keine Schäden an Klappenstrukturen oder Restfremdmaterial vorliegen.

5. Koronararterien-Bypass-Transplantat

1. Das stark gestenosierte Segment der LAD-Arteria distal zur Läsion wurde identifiziert; Das Zielgefäß wurde vorbereitet, indem die Arteriotomie mit einem Mikromesser geöffnet und sanft erweitert wurde.
2. Eine Ende-zu-Seiten-Anastomose wurde zwischen dem distalen Ende des entnommenen LIMA-Transplantats und der LAD-Arteria mit kontinuierlichen 7–0-Polypropylennähten durchgeführt; Eine präzise Nahtanordnung wurde gewährleistet, um Transplantatstenose oder Blutungen zu vermeiden.
3. Die Anastomose wurde auf Öffnung und Hämostase getestet, indem sanfter Blutfluss durch das Transplantat freigesetzt wurde; Kein Leck an der Anastomotikstelle wurde bestätigt.
4. Während der Transplantation wurde der Myokardschutz bei intermittierender Erkältungskardiopleigie bei Bedarf aufrechterhalten; Das Operationsfeld wurde frei und blutlos gehalten, um eine genaue Anastomose zu gewährleisten.

6. Abstillen von Bypass und Schließung

1. Der Patient wurde während der Einnahme von CPB schrittweise auf 36–37 °C (systemische Normothermie) wieder aufgewärmt; Die spontane elektrische Aktivität des Herzens wurde bei Bedarf durch Defibrillation wiederhergestellt.
2. Inotrope und vasoaktive Medikamente wurden angepasst, um einen ausreichenden Blutdruck und das Herzvolumen aufrechtzuerhalten; der Patient wurde unter TEE-Anleitung langsam von der CPB entwöhnt.
3. Protaminsulfat wurde zur Rückkehr der Heparinisierung verabreicht, typischerweise im Verhältnis 1:1 basierend auf der anfänglichen Heparindosis, und der ACT wurde normalisiert, um eine ausreichende Hämostase zu bestätigen.
4. Ein Perikarddrainagerohr und ein mediastinales Drainagerohr wurden eingesetzt, um Restflüssigkeit abzuleiten und Tamponade zu verhindern; Alle Schläuche waren fest befestigt.
5. Das Brustbein wurde mit mehreren Edelstahldrähten verschlossen; Das subkutane Gewebe und die Haut wurden in Schichten mit absorbierbaren bzw. nicht absorbierbaren Nähten approximiert.

7. Postoperative Behandlung und Nachsorge

1. Der Patient wurde zur kontinuierlichen hämodynamischen, elektrokardiographischen und respiratorischen Überwachung auf die kardiologische Intensivstation (ICU) aufgenommen. Stundenweise wurden Vitalzeichen, Thoraxdrainage und Urinabgabe erfasst. Herzbiomarker, Blutbild, Gerinnung und Elektrolyte wurden täglich überprüft.
2. Langzeitaspirin und kurzfristiges Clopidogrel wurden zur Graft-Patenz verschrieben. Prophylaktische Antibiotika, Betablocker und Statine wurden als routinemäßige postoperative Therapie eingesetzt.
3. Die transthorakale Echokardiographie wurde innerhalb von 24 Stunden postoperativ durchgeführt, um die vollständige Zemententfernung und die normale Herzfunktion zu bestätigen. Bis zur Drainageentfernung wurden Röntgenaufnahmen des Brustkorbs gemacht.
4. Der Patient wurde entlassen, als er klinisch stabil war. Die Nachsorge wurde nach 6 Monaten mit klinischer Begutachtung und Echokardiographie angesetzt. Eine schnelle Meldung neuer kardiopulmonaler Symptome wurde empfohlen.

Ergebnisse

Diagnostische Bildgebung bestätigte drei stabförmige intrakardiale Zementembolien, von denen eine im RV-Myokard eingebettet war, sowie eine schwere LAD-Arterienstenose, wobei paravertebraler Zement auf einen venösen Wanderweg hindeutet. Alle Embolien wurden erfolgreich entfernt via. CPB-unterstützte rechte Ventrikulotomie, direkt gefolgt von einer LIMA-zu-LAD-Transplantation. Die gesamte Operationsdauer betrug 215 Minuten, mit einer CPB-Zeit von 112 Minuten und einer Aortenkreuz...

Diskussion

Die Herzzementembolie ist eine seltene, aber ernsthafte Komplikation von PVP. Die meisten gemeldeten Fälle treten akut oder kurz nach der Operation auf und sind mit offensichtlichen kardiopulmonalen Symptomen^{verbunden 4,5,7}. Im Gegensatz dazu zeigt der vorliegende Fall, dass die intrakardiale Zementembolie über einen längeren Zeitraum asymptomatisch bleiben und mehr als zwei Jahre nach dem erste...

Materialien

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Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Aspirin	Bayer	www.bayer.com	Antithrombotisches Mittel zur Aufrechterhaltung der Koronartransplantat-Durchgängigkeit
Beta-Blocker	Institutsspezifischer Lieferant	www.astrazeneca.com	Wird zur postoperativen kardiovaskulären Schutzbehandlung verwendet
Kardiopulmonales Bypass-System	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	Vollständiges Perfusionssystem mit Oxygenator und arteriellem Filter
Clopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	Wird für die kurzfristige duale Antiplatelet-Therapie verwendet
Kalte kristalloide Kardioplegielösung	Institutsspezifischer Lieferant	N/A	Wird für den Myokardschutz und die Induktion des Herzstillstands verwendet
Heparin-Natrium	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	Systemisches Antikoagulans, das während des kardiopulmonalen Bypasses verwendet wird
Linkes internes Mammaria-Interkostal-Set	Medtronic	www.medtronic.com	Instrumente zur Entnahme der linken Innen mammaryarterie
Mikromesser	Fine Science Tools	10056-12	Wird für Koronararteriotomie und feine chirurgische Dissektion verwendet
Mikroscheren	Fine Science Tools	14060-09	Wird für scharfe Dissektion um eingebettete Zementfragmente verwendet
Mikrochirurgische Pinzette	Fine Science Tools	11003-12	Wird für die Extraktion von intrakardialen Zementembolien verwendet
Papaverinhydrochlorid	Pfizer	www.pfizer.com	Wird angewendet, um einen Krampf des linken internen Mammaria-Transplantats zu verhindern
Polymethylmethacrylat (PMMA) Knochenzement	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	Knochenzement, der während der Vertebroplastie verwendet wird
Polypropylennaht, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	Wird für die Anastomose der linken Innen mammaryarterie zur linken vorderen absteigenden Koronararterie verwendet
Protaminsulfat	Pfizer	NDC 0069-0925-01	Wird zur Umkehrung der Heparinisierung nach dem kardiopulmonalen Bypass verwendet
Statin	Institutsspezifischer Lieferant	www.pfizer.com	Wird für die langfristige sekundäre Prävention nach Koronararterien-Bypass-Transplantation verwendet
Chirurgische Filzplomben	B. Braun	1021355	Wird zur Verstärkung der Reparatur der rechten Ventrikelwand verwendet
Transösophageales Echokardiographie-System	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	Wird intraoperativ zur Lokalisierung von Zementembolien und zur Bestätigung der vollständigen Entfernung verwendet

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