Diese Übersicht vergleicht endokrine Ergebnisse nach endoskopischer und mikroskopischer transsphenoidaler Operation bei Hypophysenadenomen und hebt vorsichtige, evidenzbegrenzte Unterstützung für endoskopische Ansätze hervor.
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Diese Übersicht vergleicht endokrine Ergebnisse nach endoskopischer und mikroskopischer transsphenoidaler Operation bei Hypophysenadenomen und hebt vorsichtige, evidenzbegrenzte Unterstützung für endoskopische Ansätze hervor.
Die transsphenoidale Chirurgie bleibt eine Hauptbehandlung für die meisten funktionierenden und symptomatischen nicht funktionierenden Hypophysenadenome, aber die relativen endokrinen und sicherheitsrelevanten Ergebnisse der endoskopischen transsphenoidalen Chirurgie (ETS) und mikroskopischer transsphenoidaler Chirurgie (MTS) bleiben umstritten. Diese systematische Übersicht und Metaanalyse durchsuchte PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials.gov sowie Literaturverzeichnisse nach vergleichenden Studien, die von Januar 2010 bis März 2025 veröffentlicht wurden. Acht Studien mit insgesamt 769 Patienten wurden in die endokrine Erfolgsanalyse einbezogen, davon wurden 392 Patienten mit ETS und 377 mit MTS behandelt. Die gepoolte Random-Effects-Schätzung bevorzugte ETS für den zusammengesetzten endokrinen Erfolgspunkt, definiert als biochemische Remission für funktionierende Adenome oder erhaltene Hypophysenfunktion in gemischten und nicht funktionierenden Kohorten (Risikoverhältnis [RR] 1,26, 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,13–1,41; I2 = 17,8 %). Die ausschließlich funktionsfähige Untergruppe hatte eine ungenaue, nicht signifikante Schätzung (RR 1,06, 95%-KI 0,63–1,80), während gemischte Kohorten ETS bevorzugten (RR 1,22, 95%-KI 1,11–1,34). Diabetes insipidus und ein Leck der Liquorflüssigkeit (CSF) wurden selten gemeldet und wiesen breite KIs auf. Der neue Hypopituitarismus wurde nicht sinnvoll zusammengefasst, da die Ereignisse spärlich waren und die Heterogenität zwischen den Studien erheblich war; Rohwerte auf Untersuchungsniveau werden daher präsentiert. Die verfügbare Literatur deutet auf einen Zusammenhang zwischen ETS und verbessertem endokrinem Erfolg hin, doch die Interpretation ist durch heterogene Ergebnisdefinitionen, Verwirrung durch Indikation und die Dominanz retrospektiver Kohorten begrenzt. Die Ergebnisse der Komplikationen bleiben unterdimensioniert, und es kann keine endgültige Schlussfolgerung bezüglich der Unterschiede in der postoperativen Morbidität zwischen den Ansätzen gezogen werden.
Hypophysenadenome sind häufige Sellartumoren und machen einen erheblichen Anteil der primären intrakraniellen Neoplasien aus; Bevölkerungsbasierte Daten zeigen außerdem, dass klinisch erkannte Adenome seltener auftreten als zufällige radiologische oder Autopsiebefunde 1,2. Ihre klinischen Effekte reichen von hormoneller Hypersekretion wie Akromegalie oder Cushing-Krankheit bis hin zu Mass Effect mit Sehbeeinträchtigung, Kopfschmerzen und Hypopituitarismus. Die medizinische Therapie bleibt zentral für ausgewählte Tumorsubtypen, insbesondere Prolaktinome, während eine chirurgische Resektion häufig bei funktionierenden Adenomen eingesetzt wird, die eine schnelle biochemische Kontrolle erfordern, sowie bei symptomatischen, nicht funktionierenden Adenomen, die Kompressionverursachen 3,4.
Die transsphenoidale Chirurgie (TSS) hat sich von frühen mikrochirurgischen Ansätzen bis hin zu modernen endonasalen Techniken entwickelt. Historische Beschreibungen von TSS betonen fortschreitende Verbesserungen in Visualisierung, anatomischem Zugang und perioperativer Sicherheit 5,6. Der vollständig endoskopische endonasale Ansatz wurde 1992 von Jankowski und Kollegen beschrieben und anschließend zu einer weit verbreiteten Technik verfeinert, die eine panoramische Visualisierung und schräge Ansichten der Sinusregionen Sellar, Suprasellar, Parasellar und kavernöser Sinusregionen 7,8 bietet. Diese visuellen Vorteile könnten die selektive Adenomektomie und den Erhalt des normalen Drüsengewebes plausibel verbessern, obwohl chirurgische Erfahrung, Tumoranatomie und endokriner Subtyp weiterhin wichtige Faktoren für das Ergebnis bleiben.
Frühere systematische Übersichtsarbeiten, die ETS mit MTS vergleichen, haben heterogene Schlussfolgerungen für eine Totalresektion, endokrine Remission und Komplikationen berichtet. Endokrine Endpunkte sind besonders schwer zu synthetisieren, da biochemische Remission in funktionierenden Adenomen klinisch von der Erhaltung der Hypophysenfunktion bei nicht funktionierenden Tumoren unterscheidet. Die Konsenskriterien für Akromegalie- und krankheitsspezifische endokrine Remissionsstandards haben sich im Laufe der Zeit geändert, während die Berichterstattung über Hypophyseachsen nach der Operation weiterhin inkonsistent bleibt: 12,13. Diese Übersichtsarbeit bewertet daher die zeitgenössische vergleichende Literatur mit explizitem Fokus auf die konzeptionelle Heterogenität der Definitionen von endokrinem Erfolg, die geringe Anzahl randomisierter Datenquellen und das Potenzial für Indikation-Störungen in Beobachtungskohorten.
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Diese systematische Übersichtsarbeit folgte dem Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020 Rahmen14. Die Überprüfung wurde nicht bei PROSPERO registriert; es wurde bei INPLASY registriert (Registrierungsnummer: INPLASY202650157), und die Zulassungskriterien, Ergebnisse und der Analyseplan wurden vor der Extraktion der Ergebnisdaten festgelegt. Studienscreening, Datenextraktion und statistische Verifikation wurden von zwei unabhängigen Gutachtern durchgeführt und von einem leitenden Gutachter beurteilt. PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library und Scopus wurden vom 1. Januar 2010 bis zum 1. März 2025 durchsucht, mit zusätzlicher Überprüfung von ClinicalTrials.gov und Literaturverzeichnissen. Das Startdatum 2010 wurde gewählt, um sich auf die zeitgenössische ETS-Praxis zu konzentrieren, da die weitverbreitete Einführung moderner hochauflösender Endoskope, schräger endoskopischer Visualisierung und mehrschichtiger Schädelbasisrekonstruktion nach der endoskopischen Hypophysenoperation nach diesem Zeitraum reifte. Die PubMed-Strategie kombinierte Freitext- und Medical Subject Headings (MeSH)-Begriffe für Hypophysenneoplasien, Endoskopie, mikroskopische oder transsphenoidale Chirurgie sowie endokrine oder komplikationsbedingte Ergebnisse: ("Hypophysentumoren"[MeSH] ODER "Hypophysenadenom" ODER "Hypophysentumor" ODER "Hypophysentumor" ODER Akromegalie ODER "Cushing-Krankheit") UND ("Endoskopie"[MeSH] ODER endoskopisch ODER endonasal) UND (mikroskopisch ODER transsphenoidal ODER "trans-sphenoidal") UND (endokrine ODER hormonelle ODER Hypopituitarismus ODER Remission ODER "Diabetes insipidus"[MeSH] ODER "Leck von Liquenmark im Gehirn"[MeSH]). Datenbankspezifische Syntax wurde ohne Studiendesign-Filter angepasst, und englischsprachige menschliche Studien wurden gescreent.
Geeignete Studien nahmen Erwachsene mit radiologisch oder histologisch bestätigten Hypophysenadenomen ein und verglichen reines ETS direkt mit konventioneller MTS. Studien, die auf nicht-adenomatöse Sellarläsionen, pädiatrische Populationen, Reoperationen, Salvage-Operationen nach Strahlentherapie, gemischte Schädelbasenpathologien ohne adenomspezifische Ergebnisse oder einarmige Serien beschränkt waren, wurden ausgeschlossen. Der primäre Endpunkt war der endokrine Erfolg, der laut Quellartikel als biochemische Remission für funktionierende Tumore oder Erhaltung der Hypophysenfunktion für gemischte oder nicht funktionierende Kohorten definiert wurde. Dieser zusammengesetzte Endpunkt wurde für die quantitative Synthese verwendet, da er das konsistent konsistent extrahierbare endokrine Ergebnis in vergleichenden Studien darstellte; es kombiniert jedoch klinisch unterschiedliche Ergebnisse und wird als breites vergleichendes Signal und nicht als einzelnes biologisches Endpunkt interpretiert. Sekundäre Endpunkte umfassten postoperative Diabetes insipidus, CSF-Leck, das eine Intervention erforderte, und neue postoperative Hypopituitarismus.
Die Unterlagen wurden in einem Referenzmanager verwaltet, Duplikate entfernt, und Titel und Abstracts wurden unabhängig von Wang WC und Zhang HD bewertet. Vollständige Texte wurden dann von denselben Gutachtern anhand der Zulassungskriterien bewertet, wobei Meinungsverschiedenheiten durch Konsens und Beratung mit Zhang F gelöst wurden. Die Suche ergab 3.542 Datensätze (PubMed/MEDLINE n = 1.050; Embase n = 1.200; Web of Science Core Collection n = 750; Scopus n = 450; Cochrane Bibliothek n = 85; ClinicalTrials.gov/reference listet n = 7); 695 doppelte Datensätze wurden entfernt, sodass nach der Entfernung 2.847 Datensätze überprüft wurden; Nach der Überprüfung von Titel und Abstract wurden 2.802 Datensätze ausgeschlossen und 45 Volltextartikel auf ihre Berechtigung geprüft. Siebenunddreißig Volltextartikel wurden ausgeschlossen, weil ihnen ein mikroskopischer Vergleich fehlte, keine geschichteten endokrinen oder Komplikationsergebnisse geliefert wurden, Adenome mit anderen Pathologien vermischt wurden, überlappende Populationen berichteten, die Stichprobengröße unzureichend waren oder nicht auf Englisch verfügbar waren. Acht vergleichende Studien wurden in die quantitative Synthese einbezogen, wie in Abbildung 1 dargestellt. Die Datenextraktionstabelle und das Analyseskript werden als ergänzende Dateien bereitgestellt.
Das Bias-Risiko wurde mit Cochrane Risk of Bias (RoB 2)-Prinzipien für randomisierte Daten und ROBINS-I-Domänen für Beobachtungsstudienbewertet 15. Statistische Analysen wurden in R-Version 4.3.0 unter Verwendung der Meta- und Metafor-Pakete durchgeführt, und Risiko-von-Bias-Grafiken wurden mit Robvis erstellt und als Supplemental Figure S1 und Supplemental Figure S2 16,17,18,19 bereitgestellt. Risikoverhältnisse mit 95 % KI verglichen ETS mit MTS. Random-Effects-Modelle wurden aufgrund der klinischen und methodologischen Heterogenität zwischen Institutionen, Zeiträumen, chirurgischer Expertise, Tumortypen und endokrinen Definitionen als primär festgelegt. Die Heterogenität wurde mit I2, τ2 und gegebenenfalls Vorhersageintervallen zusammengefasst. Funnel-Diagramme wurden nur als explorative visuelle Darstellungen erstellt, da weniger als 10 Studien zur Primäranalyse beitrugen, was formale Asymmetrietests unzuverlässig machte.
Die acht eingeschlossenen Studien wurden von 2014 bis 2025 veröffentlicht und repräsentierten Deutschland, Dänemark, Thailand, Bulgarien, Indien, Türkei und Ägypten20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27. Eine Studie war eine randomisierte kontrollierte Studie, sieben waren beobachtende vergleichende Kohorten, darunter retrospektive, prospektive und gemischte prospektive-retrospektive Designs; die Ägyptenstudie von Ibrahim et al. wurde als prospektive Kohorte klassifiziert, die Tabelle 127 entspricht. Tabelle 1 fasst die Studienmerkmale zusammen, einschließlich der Analyse-Nenner für Moller et al. in der endokrinen Erfolgsanalyse und für Ibrahim et al., wie sie im Pooled Forest Plot dargestellt sind. Patientendemografische Daten waren nicht einheitlich über Studien hinweg extrahierbar. Die größte verfügbare demografische Beschreibung stammt von Noiphithak et al., wobei die ETS-Gruppe ein Durchschnittsalter von 48,8 Jahren hatte und 77 von 138 Patienten männlich waren, während die MTS-Gruppe ein Durchschnittsalter von 53,8 Jahren hatte und 44 von 72 Patienten männlich waren,22 Jahre. Savik et al. berichteten von insgesamt 52 Patienten, davon 23 Männer und 29 Frauen, verteilt auf ETS und MTS25. Andere Studien berichteten variabel über Alter, Geschlecht, Tumorgröße, Hormonsubtyp, Invasion der Sinushöhlen oder Nachbeobachtung, was die formale Anpassung für die Ausgangsvergleichbarkeit einschränkte.
Die primäre endokrine Erfolgsanalyse umfasste 392 ETS-Patienten und 377 MTS-Patienten. Das Random-Effects-Modell bevorzugte ETS gegenüber MTS (RR 1,26, 95%-KI 1,13–1,41; I2 = 17,8 %) mit einem Vorhersageintervall von 1,06 bis 1,51 (Abbildung 2A). Die Subgruppenanalyse nach Tumorfunktionsstatus zeigte eine nicht-signifikante und ungenaue Schätzung in nur funktionierenden Kohorten (RR 1,06, 95%-KI 0,63–1,80), während gemischte Kohorten ETS bevorzugten (RR 1,22, 95%-KI 1,11–1,34; Abbildung 2B). Die Subgruppen des Studiendesigns zeigten, dass die einzelne randomisierte Studie eine Schätzung nahe dem gepoolten Effekt aufwies, während die Beobachtungsstudien ebenfalls ETS bevorzugten, aber eine höhere Anfälligkeit für Rest-Interferenzen zeigten (Abbildung 2C). Eine Sensitivitätsanalyse unter Verwendung sequentieller Auslassung jeder Studie ergab gebündelte RRs zwischen 1,20 und 1,30, was darauf hindeutet, dass die primäre Punktschätzung nicht von einer einzelnen Studie bestimmt wurde.
Die Komplikationsanalysen waren deutlich weniger sicher als die endokrine Erfolgsanalyse. Zwei Studien berichteten über postoperative Diabetes insipidus, und die zusammengefasste Schätzung zeigte keinen statistisch zuverlässigen Unterschied zwischen den Ansätzen (RR 1,89, 95%-KI 0,72–4,96; Abbildung 2D). Zwei Studien berichteten, dass ein Liquorleck eine Intervention erforderte, wiederum ohne verlässlichen Unterschied (RR 1,15, 95%-KI 0,15–8,90; Abbildung 2E). Diese Analysen sind unterpowert, da die Anzahl der beitragenden Studien und Ereignisse gering war und die breiten KIs klinisch wichtigen Nutzen und Schaden umfassen. Neuer postoperativer Hypopituitarismus wurde nicht sinnvoll zusammengefasst. Noiphithak et al.22 berichteten von neuen Defiziten bei 24 von 138 ETS-Patienten und 17 von 72 MTS-Patienten, während Moller et al.21 1 von 30 ETS-Patienten und 41 von 120 MTS-Patienten mit neuen Hypophysendefiziten in der endokrinen Analyse-Teilgruppe berichteten. Die Heterogenität und die spärlichen ETS-Ereignisse erzeugten einen rechnerisch instabilen gepoolten CI; folglich präsentiert Abbildung 2F die rohen Studienzahlen und individuelle Studienschätzungen ohne einen zusammenfassenden Diamanten. Die Leave-One-Out-Sensitivitätsanalyse für den endokrinen Erfolg ist in Abbildung 2G dargestellt, und das explorative Funnel-Diagramm ist in Abbildung 3 dargestellt.
Der scheinbare Zusammenhang zwischen ETS und dem endokrinen Erfolg ist biologisch plausibel. Endoskope bieten eine verbesserte Beleuchtung, eine Panorama-Nahaufnahme und eine schräge Inspektion parasellarer Vertiefungen, die mit dem Mikroskop schwer sichtbar sind. Eine bessere Visualisierung kann eine vollständigere Tumorentfernung unterstützen und gleichzeitig die Traktion auf komprimiertem normalem Hypophysengewebe verringern. Verbesserungen beim endoskopischen Schädelbasisverschluss, einschließlich mehrschichtiger Rekonstruktion und selektiver Verwendung von gefäßgefässerten Lappen, verringern ebenfalls die Bedenken, dass frühe endoskopische Ansätze von Natur aus ein höheres Liquor-Leckrisikomit sich bringen.
Dennoch sollte die gebündelte endokrine Erfolgsschätzung nicht als endgültiger Nachweis der Überlegenheit interpretiert werden, da der zusammengesetzte Endpunkt Remission und Funktionserhaltung verbindet und die meisten Belege aus nicht-randomisierten Kohorten stammen. Eine Verwirrung durch Indikation ist ein wesentliches Problem in dieser Evidenzbasis. Sechs der acht eingeschlossenen Studien waren retrospektive Beobachtungskohorten, und der chirurgische Ansatz wurde häufig anhand von Era, Chirurgenpräferenz, institutioneller Einführung der Endoskopie, Tumoranatomie oder erwarteter technischer Schwierigkeit statt von zufälliger Zuweisung bestimmt. Basistumorgröße, Invasion der kavernösen Sinus, der Knosp-Grad, die suprasellare Extension, die vorherige Therapie und der Hormonsubtyp waren nicht konsistent ausgeglichen oder angepasst. Diese Faktoren beeinflussen sowohl die Vollständigkeit der Resektion als auch die endokrine Genesungstark 29. Der beobachtete Vorteil von ETS könnte daher teilweise auf die Auswahl der Fälle, gesammelte institutionelle Erfahrung, verbesserte Bildgebung oder zeitgenössische endokrine Beurteilung zurückzuführen sein, statt auf die allein Visualisierungsmethode.
Auch die Erfahrung als Chirurg prägt die Interpretation. Die Lernkurve für endoskopische Hypophysenchirurgie kann die Operationszeit, das Ausmaß der Resektion, das Liquorleck, die endokrine Remission und die Komplikationsratenbeeinflussen. Mehrere Studien im eingeschlossenen Zeitraum wurden durchgeführt, nachdem endoskopische Techniken an Hochvolumenzentren etabliert waren, was die Ergebnisse für erfahrene Hypophysenteams anwendbarer machen könnte als für Niedrigaufladungs-Einrichtungen, die erstmals eine Endoskopie einsetzen. Aus diesem Grund unterstützen die Belege eine sorgfältige institutionelle Schulung, multidisziplinäre Zusammenarbeit mit Schädelbasis und Ergebnisüberwachung, anstatt in jedem klinischen Kontext automatisch MTS durch MTS zu ersetzen.
Zukünftige vergleichende Forschung sollte prospektive Designs mit standardisierten endokrinen Endpunkten und transparenter Tumorcharakterisierung zur Ausgangslinie priorisieren. Funktionierende Adenom-Kohorten sollten krankheitsspezifische biochemische Remissionskriterien verwenden, und nicht funktionierende Adenom-Kohorten sollten die Hypophysenachsen vor und nach der Operation separat angeben. Studien sollten Tumorgröße, Invasivität, Knotengrad, Suprasellar-Extension, vorherige Operationen oder Strahlentherapie, Chirurgenerfahrung, Rekonstruktionstechnik und Nachsorgedauer dokumentieren. Ausreichend unterstützte, multizentrische randomisierte oder prospektive Registerstudien wären besonders wertvoll für Komplikationsergebnisse, bei denen aktuelle Analysen weiterhin von wenigen Ereignissen und großer Unsicherheit dominiert werden. Kosten, Lebensqualität, visuelle Ergebnisse, Rückfall und der Bedarf an langfristiger Hormonersatztherapie sollten ebenfalls berücksichtigt werden, um den patientenzentrierten Wert jedes Ansatzes zu klären. Weitere Beobachtungsarbeiten bringen zudem Tumormerkmale und Hormonspiegel mit Remission in Verbindung und unterstreichen den Bedarf an vollständiger berichteten vergleichenden Datensätzen33,34.
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Diese systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse legen nahe, dass ETS in zeitgenössischen Vergleichsstudien zur Hypophysenadenomchirurgie mit einem höheren endokrinen Erfolg als MTS assoziiert ist. Die gepoolte primäre Schätzung bevorzugte ETS, und die Leave-One-Out-Sensitivitätsanalyse identifizierte keine einzige Studie, die für das Ergebnis verantwortlich war. Die Evidenz sollte jedoch vorsichtig interpretiert werden, da der Endpunkt eine biochemische Remission in funktionierenden...
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