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Vollendoskopische Trans-Kambin-Dreieck-Lendenwirbelfusion: Chirurgische Technik

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DOI:

10.3791/71020

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3. Juli 2026

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1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, 2Department of Orthopaedic Surgery, Osaka University Graduate School of Medicine

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll zur Durchführung einer vollständig-endoskopischen trans-Kambun-Dreiecks-Lumbal-Interbody-Fusion (KLIF) vor. Das Protokoll verwendet einen posterolateralen Ansatz über das Kambin-Dreieck für sichere, expandierbare Gefäßeinführung und neuronale Dekompression, während die dorsale Facettenstruktur erhalten und Weichteiltraumata minimiert werden.

Zusammenfassung

Ziel dieses Protokolls ist es, eine reproduzierbare Methode für die Durchführung einer vollendoskopischen trans-Kambin-Dreiecks-Lendenwirbel-Interbody-Fusion (KLIF) bereitzustellen. Die lumbale Interkörperfusion (LIF) ist eine weit verbreitete chirurgische Behandlung bei lumbaler Wirbelsäuleninstabilität und Stenose. Während laterale Zugangsoperationen (z. B. schräge laterale Interkörperfusion (OLIF), extreme laterale Interkörperfusion (XLIF)) Risiken für Verletzungen des Psoasmuskels und des lumbalen Plexus bergen, stellt dieser Artikel das Protokoll für KLIF vor, das einen alternativen lateralen Zugang über das Kambin-Dreieck bietet.

Das Verfahren beginnt mit perkutaner Pedikelschraubeneinführung, wobei eine spezielle Schraubenverriegelungssequenz verwendet wird, um die Wirbelsäulenreduktion zu erleichtern. Die anschließende endoskopische Phase konzentriert sich strikt darauf, eine Sicherheitsöffnung von mindestens 12 mm durch kontrollierte partielle ventrale Facetektomie zu schaffen. Dies sorgt für ausreichend Platz, um Kanüle und Käfig unterzubringen, ohne die austretende Nervenwurzel zu verletzen. Das Protokoll legt Wert auf präzise schrittweise Ausführung, um sichere und reproduzierbare Ergebnisse zu gewährleisten. Anschließend wird ein ausziehbarer Käfig eingesetzt, um die Scheibengröße wiederherzustellen. Diese Technik ist für Patienten mit degenerativen lumbalen Erkrankungen anwendbar, die eine minimalinvasive lumbale Interkörperfusion mit reduzierter Weichteilzerstörung erfordern.

Anatomisch unterscheidet sich KLIF von herkömmlichem TLIF, das typischerweise eine Facetektomie und das Zurückziehen des Duralsacks erfordert. KLIF verwendet einen "facettenerhaltenden" Ansatz, der die Bandscheibe seitlich zum oberen Artenfortsatz verbindet und so das Risiko von Blutungen und Duralrissen minimiert. Folglich ermöglicht das Verfahren in der Regel einen abflussfreien postoperativen Verlauf. KLIF bietet eine minimalinvasive und sichere Strategie für die Lendenwirbelverstehung. Dieses Protokoll bietet einen standardisierten Rahmen für die Durchführung von KLIF und kann dessen Einführung in minimalinvasiven Wirbelsäulenoperationen unterstützen.

Einleitung

Die lumbale Interkörperfusion (LIF) ist eine weit verbreitete chirurgische Behandlung bei lumbaler Wirbelsäuleninstabilität und Stenose. Das Ziel dieses Protokolls ist es, eine reproduzierbare, schrittweise Methode zur Ausführung von KLIF bereitzustellen. Im Laufe der Jahre wurden verschiedene Ansätze entwickelt, von traditionellem posteriorem LIF (PLIF) und transforaminalem LIF (TLIF) bis hin zu neueren lateralen Ansätzen wie schrägem LIF (OLIF) und extremem lateralem LIF (XLIF). Während seitliche Ansätze die Schädigung des paraspinalen Muskels minimieren, erhöhen sie das Risiko von Verletzungen am Psoasmuskel, am lumbalen Plexus und an wichtigen Gefäßen. Diese Einschränkungen unterstreichen die Notwendigkeit eines minimalinvasiven Ansatzes, der sowohl Zerstörungen des hinteren Muskels als auch laterale viszerale oder neuronale Komplikationen vermeidet.

Trotz der zunehmenden Nutzung minimalinvasiver Fusionstechniken bleibt ein standardisierter endoskopischer Ansatz für die Körperversteifung begrenzt, was einen Bedarf an klar definierten Verfahrensrichtlinien schafft.

Die vollständige endoskopische Wirbelsäulenoperation (FES) hat sich seit ihrer Einführung erheblich weiterentwickelt. Ursprünglich als perkutane Nukleotomie von Hijikata1 und Kambin2 entwickelt, entwickelte sie sich zu gezielten Discektomietechniken 3,4. Heute ist FES zu einem vielseitigen Werkzeug zur Knochendekompression geworden. Trotz dieser Fortschritte bleibt die Anwendung vollständiger endoskopischer Techniken bei der Körperfusion weniger standardisiert und entwickelt sich weiter. Im Jahr 2020 etablierte das AOSpine-Konsenspapier den einheitlichen Begriff "Full-Endoscopic Spine Surgery (FESS)", um die Nomenklatur5 zu standardisieren.

Die logische Entwicklung von FES ist seine Anwendung auf die Spinalarthrodese. Obwohl verschiedene Bezeichnungen wie "perkutanes endoskopisches TLIF" (PETLIF)6 oder "perkutanes endoskopisches LIF" (PELIF)7 in der Literatur verwendet wurden, beruht das grundlegende Konzept auf den Zugang zum Scheibenraum über das Kambin-Dreieck2. Im Vergleich zu herkömmlichen TLIF- und OLIF-Ansätzen zielt diese Methode darauf ab, Gewebestörungen zu reduzieren und gleichzeitig die direkte Sichtbarkeit und anatomische Erhaltung zu erhalten.

Um die Nomenklatur anatomisch zu klären, differenzierten Kim et al. die Techniken anhand des Ausmaßes der Knochenresektion. Im Gegensatz zu herkömmlichen TLIF, bei der eine vollständige Facetektomie zum Einsetzen eines Käfigs durchgeführt wird, erhält KLIF die Struktur des dorsalen Facettengelenks, indem der Käfig durch das Kambin-Dreieck mit nur einer teilweisen ventralen Foraminoplastik eingeführt wird. Basierend auf diesem anatomischen Konzept haben wir zuvor die Nomenklatur KLIF vorgeschlagen, um die Terminologie 8,9 zu einheitlichen. Diese Technik eignet sich besonders für Patienten mit degenerativen Lendenwirbelerkrankungen, die eine Interbody-Fusion erfordern, bei denen die Erhaltung hinterer Elemente und die Minimierung von Weichteilschäden gewünscht sind.

Die KLIF-Technik nutzt die endoskopische Ansicht, um das Kambin-Dreieck sicher zu navigieren, das unmittelbar hinter dem Psoas-Major-Musculus liegt. Daher ist ein detailliertes und standardisiertes Protokoll notwendig, um eine sichere und reproduzierbare Umsetzung dieser Technik sicherzustellen. Im Gegensatz zu OLIF oder XLIF ist das KLIF-Operationsfeld frei von Hauptgefäßen und Organen, was das Risiko für vaskuläre und viszerale Komplikationen im Vergleich zu lateralen Ansätzen möglicherweise verringert. Dieses Protokoll bietet eine umfassende und reproduzierbare Schritt-für-Schritt-Anleitung für die Ausführung von KLIF, die wichtige technische Schritte für eine sichere Einführung des Käfigs durch das Kambin-Dreieck hervorhebt.

Protokoll

Alle hier beschriebenen Verfahren wurden gemäß den ethischen Standards des institutionellen und/oder nationalen Forschungsausschusses (Ethikausschuss des Tokushima-Universitätskrankenhauses, Genehmigungsnr.:3642) sowie der Helsinkier Erklärung von 1964 und deren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards durchgeführt. Von allen an der Studie beteiligten Probanden wurde eine informierte Zustimmung eingeholt.

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Abbildung 1: Schematische Übersicht des KLIF-chirurgischen Arbeitsablaufs. Das Diagramm zeigt die sieben Hauptstadien des Verfahrens: (1) Patientenpositionierung und Neuromonitoring-Einrichtung, (2) perkutaner Pedikelschraubeneinsatz mit selektiver Verriegelungssequenz, (3) endoskopischer Ansatz zum Kambin-Dreieck, (4) Foraminoplastik zur Erreichung der 12-mm-Sicherheitsöffnung, (5) Bandscheibenvorbereitung und Erweiterung des Distraktions, (6) Knochentransplantation und ausdehnbarer Käfigeinsatz, und (7) Endgültiges Schraubenverriegeln und Wickelverschluss. Das Element hebt die 12-mm-Sicherheitsöffnungsmessung am Kamban-Dreieck hervor. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

HINWEIS: Abbildung 1 bietet einen umfassenden schematischen Überblick über den KLIF-Operationsablauf, der in sieben verschiedene Phasen unterteilt ist. Wir empfehlen dringend, diesen Workflow vor den detaillierten Protokollschritten zu konsultieren.

1. Präoperative Vorbereitung und Positionierung

HINWEIS: Abbildung 2 gibt einen schematischen Überblick über alle in diesem Protokoll verwendeten Instrumente (Bleistiftdilatator, schräg Kanüle, offene quadratische Kanüle und S-Führung)

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Abbildung 2: Schlüsselinstrumente im KLIF-Verfahren. (A) Bleistiftdilatator für den ersten Zugriff auf den Disc-Speicherplatz. (B) Schräg Kanüle (Arbeitskanal, Aufzugstyp; Ø8,0 mm, Länge 165 mm). (C) Offene quadratische Kanüle (8 × 10 mm) zum Einsetzen des Käfigs. (D) Sicherer Leitdraht (S-Führung). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

  1. Verabreichen Sie dem Patienten eine Vollnarkose mittels Endotrachealintubation. Verabreichen Sie intravenöse prophylaktische Antibiotika (z. B. Cefazolin 1–2 g) innerhalb von 60 Minuten vor dem Hautschnitt.
  2. Setzen Sie den Patienten in die Bauchlage auf einen radioluzenten Operationsrahmen (z. B. einen in Bauchposition, radioluzenten Rahmen), sodass der Bauch frei hängen kann und so der epidurale Venendruck sinkt.
  3. Richten Sie das C-Arm-Fluoroskop ein, um eine klare anteroposteriore (AP) und seitliche Ansicht des Zielniveaus der Bandscheibe ohne Hindernisse zu gewährleisten.
  4. Richten Sie das Neuromonitoring-System für transkranielle motorische Evokated Potentials (TcMEP) und Free-Run-Elektromyographie (EMG) ein, um die austretende Nervenwurzel (ENR) während des gesamten Eingriffs zu überwachen.
  5. Bestätigen Sie die Basis-Neuromonitoring-Signale, bevor Sie fortfahren. Polsteren Sie alle Druckpunkte (Brust, vordere obere Iliakspine, Knie), um Druckverletzungen zu vermeiden.
  6. Überprüfen Sie den Zielscheibenpegel unter Fluoroskopie anhand anatomischer Orientierungspunkte (Iliaca-Kamm bei L4–L5) und überprüfen Sie die wahren AP- und seitlichen Projektionen, indem Sie die Endplatten ausrichten und den Dornvorsatz zentrieren.

2. Platzierung der perkutanen Pedikelschraube (PPS)

  1. Unter fluoroskopischer Anleitung wird der Pedikel-Eintrittspunkt auf der AP-Ansicht an der Kreuzung des transversalen Fortsatzes und des oberen Gelenkvorsatzes identifiziert (ungefähr die 10-Uhr-Position für den rechten Pedikel und 2-Uhr-Position für den linken). Führe eine kanülierte Nadel (Knochenbiopsienadel) in den Pedikel ein und vergewissere auf der AP-Ansicht, dass die Nadelspitze sich im Pedikelschatten befindet, bevor du sie vorschiebst. Dann werden Führungsdrähte in die Pedikel sowohl des Schädel- als auch der Schwanzwirbel auf Zielniveau eingeführt. Überprüfen Sie die parallele Ausrichtung mit der Bandscheibe in der Seitenansicht.
  2. Mach Hautschnitte, die zur Schraubengröße passen, und setzen Sie die kanülierten perkutanen Pedikelschrauben (PPS) über die Führungsdrähte. Überprüfen Sie die Schraubenbahn sowohl bei AP- als auch bei der lateralen Fluoroskopie: Auf AP-Ansicht darf die Schraubenspitze die mediale Pedikelwand nicht überqueren; Seitlich sollte die Schraube im vorderen Drittel des Wirbelkörpers enden.
  3. Schrauben Sie die vorkonturierten Titanstäbe mit einem Stab-Instrument in die Tulpenköpfe der Pedikelschrauben ein. Bestätigen Sie die beidseitige Stabsetzung unter lateraler Fluoroskopie vor dem Verriegeln.
  4. Führen Sie die Schraubenverriegelungssequenz basierend auf der Richtung des Wirbelschlupfs durch, um die Reduktion zu erleichtern.
    1. Bei vorderer Rutschung (Anterolisthesis) des Schädelwirbels: Ziehen Sie die Stellschrauben der Kaudalschrauben auf das Enddrehmoment fest (Endverriegelung). Halte die Stellschrauben der Schädelschrauben locker festgezogen (vorübergehende Fixierung).
    2. HINWEIS: Diese Konfiguration ermöglicht die Verringerung des vorderen Durchrutschens, wenn die Schädelstellenschrauben nach dem Einsetzen des Käfigs schließlich verriegelt werden (Abbildung 3).
    3. Bei hinterem Verrutschen (Retrolisthesis) des Kranialwirbels: Ziehen Sie die Setschrauben der Schädelschrauben auf das Enddrehmoment fest (Endverriegelung). Halten Sie die Stellschrauben der Schwanzschrauben locker festgezogen (vorübergehende Fixierung).
      HINWEIS: Diese Konfiguration ermöglicht die Verringerung des hinteren Verrutschers in Ausrichtung der Stangenkrümmung, wenn die Kaudalstellenschrauben nach dem Einsetzen des Korbs schließlich verriegelt werden.

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Abbildung 3: Perkutane Pedikelschraube (PPS) Fixierungseinrichtung. Seitliche fluoroskopische Ansicht, die die Einrichtung nach dem Einsetzen der perkutanen Pedikelschraube (PPS) und vor dem endoskopischen Einsetzen zeigt. Zur Korrektur des vorderen Durchrutschens von L4 werden die Kaudalschrauben (L5) "Endgültig verriegelt", während die Schädelschrauben (L4) in einem "lockeren" (temporären Fixations-) Zustand gehalten werden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

3. Endoskopischer Ansatz zum Kambinschen Dreieck

  1. Bestimmen Sie den Hauteintrittspunkt für den endoskopischen Ansatz, der typischerweise 8–12 cm lateral zur Mittellinie liegt und das Kambin-Dreieck in einem Winkel von etwa 20°–30° zur Horizontalebene anzeigt. Bestätigen Sie den geplanten Verlauf sowohl bei AP als auch bei lateraler Fluoroskopie vor Nadeleinführung; auf der AP-Ansicht sollte das Ziel die überseitige Seite der Scheibe am äußeren Rand des Pedikelschattens sein.
  2. Unter fluoroskopischer Anleitung wird eine 18-G-Spinalnadel über das Kambin-Dreieck in die Mitte der Zielscheibe gesteckt.
  3. Entfernen Sie das innere Stylet und injizieren Sie 2 ml Indigo-Karmin-Farbstoff durch die Nadel, um den Nucleus pulposus und den inneren Annulus fibrosus zu färben.
  4. Führe einen Führungsdraht durch die Nadel und entferne die Nadel, wobei der Führungsdraht an Ort und Stelle bleibt.
  5. Machen Sie an der Drahtzugangsstelle einen etwa 8 mm dicken Hautschnitt.
  6. Führen Sie einen konischen Dilatator (Durchmesser ca. 7 mm) über den Führungsdraht.
  7. Schieben Sie den Dilatator vor, bis er den Annulus fibrosus berührt.
  8. Führe die anfängliche schräge Kanüle ein (Arbeitskanal, Aufzugstyp; Ø8,0 mm, Länge 165 mm) über dem Dilatator und fest am oberen Gelenkprozess (SAP) andocken.
  9. Entfernen Sie den Dilatator, lassen Sie das Führungskabel und die Kanüle an Ort und Stelle.
  10. Bestätigen Sie die Nadelposition mittels lateraler (Abbildung 4A) und AP (Abbildung 4B) Fluoroskopie.
  11. Verbinden Sie das vollendoskopische Kamerasystem und die Bewässerungspumpe mit der Kanüle. Stellen Sie den kontinuierlichen salzhaltigen Bewässerungsdruck auf 20–30 mmHg ein, um ein klares endoskopisches Feld zu erhalten. Überprüfen Sie den ausreichenden Fluss und die Visualisierung, bevor Sie das Endoskop in den Bandscheibenraum führen.

4. Für Aminoplastik: Erweiterung des Sicherheitsfensters

  1. Führen Sie das Endoskop (25° oder 30° Blickwinkel) unter kontinuierlicher salzhaltiger Spülung in die Kanüle ein.
  2. Verwenden Sie eine bipolare Radiofrequenzsonde, um Weichgewebe auf der Oberfläche des SAP zu entfernen und den Kranial- und Ventralstandort liegenden ENR zu identifizieren.
  3. Führen Sie einen Hochgeschwindigkeits-endoskopischen Bohrer mit einem 3 mm Durchmesser Diamantgrat durch den Arbeitskanal.
  4. Bohren Sie die ventrale Seite des SAP, um das Kambin-Dreieck zu verbreitern. Die Einstellung des Hochgeschwindigkeitsbohrers beträgt typischerweise 64.000 U/min mit einem 3-mm-Diamantgrat.
    VORSICHT: Seien Sie äußerst vorsichtig, um während des Bohrens Kontakt mit dem ENR zu vermeiden. Halten Sie die Nervenwurzel stets direkt sichtbar oder durch die Kanüle geschützt.
  5. Die "12-mm-Regel": Bohren Sie weiter, bis der Abstand zwischen dem verbleibenden Facettenknochen und dem ENR mindestens 12 mm beträgt.
  6. Verwenden Sie den 3-mm-Diamantmahlgrad als Messwerkzeug; Stellen Sie sicher, dass an der Scheibenoberfläche eine Breite von vier Gratdurchmessern (3 mm × 4) vorhanden ist (Abbildung 4C).
    HINWEIS: Dieser Freiraum von 12 mm ist entscheidend, um die anschließende schräge Kanüle und den Fusionskäfig sicher unterzubringen, ohne die Nervenwurzel zu komprimieren.

5. Scheibenvorbereitung und -erweiterung

  1. Sobald das 12-mm-Sicherheitsfenster bestätigt ist, entfernen Sie das Endoskop und lassen Sie die schräge Kanüle an Ort und Stelle.
  2. Führe den Bleistiftdilatator durch die Kanüle.
  3. Lockere die Stellschrauben der PPS, die vorübergehend festgezogen (nicht endgültig verriegelt) waren, in Schritt 2.4.
  4. Unter AP- und lateraler Fluoroskopischer Führung wird der Bleistiftdilatator durch Anklopfen mit einem Hammer in die Mitte der Bandscheibe geführt (Abbildung 4D).
  5. Überprüfen Sie, dass die Scheibenhochspannung durch den Bleistiftdilatator abgelenkt wird.
  6. Setzen Sie die Anfangskanüle entlang des Bleistiftdilatators in die Scheibe ein (Abbildung 4E).
  7. Ziehe die PPS-Stellschrauben vorübergehend fest, um die abgelenkte Höhe zu halten.
  8. Entfernen Sie so viel verbleibende Scheibenfaser wie möglich aus dem Inneren der Scheibe mit einem Rongeur durch die Kanüle (Abbildung 4F).
  9. Stecken Sie das sichere Führungskabel (S-Führung) in die Scheibe. Entfernen Sie die schräge Kanüle und lassen Sie die S-Führung an Ort und Stelle.
  10. Bauen Sie den 8-× 10-mm-Ablenker und den T-Griff zusammen. Führen Sie den zusammengebauten Ablenker durch den sicheren Führungsdraht, um die Scheibengröße zu erweitern. Lockere die vorübergehend angezogenen Stellschrauben (Abbildung 5A).
  11. Drehen Sie den Ablenker um 90°, um den Bandscheibenraum vertikal zu erweitern und die Verringerung des Wirbelschleusens zu erleichtern (Abbildung 5A). HINWEIS: Für einen linksseitigen Ansatz mit Anterolisthesie wird im Uhrzeigersinn gedreht; Für Retrolisthesie drehen Sie gegen den Uhrzeigersinn.
  12. Ziehe die Stellschrauben fest, um die abgelenkte Position zu korrigieren, sobald die Scheibenhöhe vergrößert und das Durchrutschen verringert ist (Abbildung 5B).
  13. Drehen Sie den Ablenker um 90° zurück, sodass er wieder in seine ursprüngliche 8-mm-Breite zurückkehrt.
    HINWEIS: Für kleine Patienten verwenden Sie einen 8× 8 mm Ablenker; Für größere Patienten, die größere Ausdehnung benötigen, verwenden Sie einen 8 × 10 mm oder 10 × 12 mm Ablenker.
  14. Wenn die Scheibehöhe zusammengeklappt ist und das Einsetzen des Ablenkers schwierig ist, wird zunächst eine Startstange durch den sicheren Führungsdraht gesteckt. Benutze einen Hammer, um bei Bedarf vorsichtig vorzuschieben.
    PAUSENPUNKT: Nach erfolgreicher Bandscheibenablenkung wird die Bandscheibenhöhenwiederherstellung unter lateraler Fluoroskopie überprüft, bevor mit dem Einsetzen der Kanüle fortgesetzt wird.
  15. Nehmen Sie den Griff vom Ablenker ab. Orientieren Sie die U-förmige Öffnung der 8 × 10 mm großen offenen quadratischen Kanüle in Richtung der Facettenverbindung (kranial) und führen Sie sie unter fluoroskopischer Führung entlang des Distraktors ein (Abbildung 5C).
    HINWEIS: Verwenden Sie für kleine Patienten eine 8 × 8 mm Kanüle oder für größere Patienten eine 10 × 10 mm Kanüle.
  16. Bestätigen Sie die Platzierung der Kanüle im Bandscheibenraum bei AP und lateraler Fluoroskopie. Befestigen Sie den Griff wieder am Ablenker und entfernen Sie den Ablenker, wobei die offene quadratische Kanüle bleibt.
  17. Wenn Neuromonitoring-Signale auf die Standard-Kanüleneinführung reagieren, wechselt man zu einer alternativen offenen quadratischen Kanüle (Rescue Square Cannula), die in der entgegengesetzten Richtung eingesetzt wird, um die Nervenwurzel zu schützen.
  18. Führen Sie Curettage im Inneren der Scheibe mit einem motorisierten Rasierer und einer Ringkurette durch, um das Restmaterial der Scheibe zu entfernen (Abbildung 5D).
    HINWEIS: Der in Schritt 3.3 injizierte indigoblaue Karminfarbstoff färbt das Scheibenmaterial blau und erleichtert so die Identifikation des Bandscheibengewebes.
  19. Entferne den sicheren Führungsdraht beim Übergang zur Ringkurette. Setzen Sie das Endoskop nach der Kurettage wieder ein, um den Bandscheibenraum zu inspizieren.
  20. Führen Sie eine vollständige Diskektomie mit endoskopischer Zange und Rasierer unter direkter endoskopischer Visualisierung durch.
  21. Die knorpeligen Endplatten sowohl des Schädels als auch des Schwanzwirbels werden mit einem motorisierten Rasierer gründlich dekortiziert, bis punktierter Blutknochen freiliegt, um die Versteifung zu erleichtern.
    VORSICHT: Bewahren Sie den knöchernen kortikalen Rand der Endplatten, um ein Absinken des Käfigs zu verhindern.
    HINWEIS: Eine ausreichende Vorbereitung wird bestätigt, wenn auf der endoskopischen Ansicht eine gleichmäßig blutende Knochenoberfläche sichtbar ist.

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Abbildung 4: Festlegung der 12-mm-Sicherheitsöffnung und endoskopischen Anordnung. (A) Seitliche fluoroskopische Ansicht, die endoskopische Zielerfassung des Kamban-Dreiecks demonstriert. (B) Anteroposteriore fluoroskopische Ansicht bestätigt die Instrumentenpositionierung. (C) Endoskopische Ansicht, die die 12-mm-Sicherheitsöffnung zeigt, entsprechend etwa vier 3-mm-Bohrdurchmessern. (D) Seitliche fluoroskopische Ansicht, die das Einfügen eines Bleistiftdilatators in die Bandscheibe zeigt. (E) Anteroposteriore fluoroskopische Ansicht, die die Platzierung der Arbeitskanüle im Bandscheibenraum demonstriert. (F) Endoskopische Ansicht der intradiskalen Präparation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

6. Knochentransplantation und Käfigeinsetzen

  1. Bereiten Sie das autologe Knochentransplantat (entnommen aus dem Darmgrat) und/oder den Allograft-Knochenersatz vor.
  2. Führe den Knochentrichter in die offene quadratische Kanüle.
  3. Füllen Sie den vorderen und lateralen Bandscheibenraum mit dem Knochentransplantatmaterial mit dem Knochentamp und einem Hammer.
  4. Wählen Sie die passende Größe des ausziehbaren Körper-Fusionskäfigs aus und befestigen Sie ihn am Einführgerät.
    HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass sich der Käfig vor dem Einsetzen im zusammengeklappten (nicht expandierten) Zustand befindet.
  5. Unter AP- und lateraler Fluoroskopischer Führung wird der ausdehnbare Käfig in den Bandscheibenraum eingefügt (Abbildung 5E, 5F).
  6. Erweitern Sie den Käfig auf die gewünschte Höhe, um die Bandscheiben- und Foraminal-Höhe korrekt wiederherzustellen (Abbildung 5G).
  7. Überwachen Sie die EMG-Signale kontinuierlich während des Einsetzens und der Expansion des Korbes; Pausieren, wenn anhaltende neurologische Reizungen festgestellt werden.
  8. Bestätigen Sie die endgültige Käfigposition und Ausdehnungshöhe fluoroskopisch. Überprüfen Sie, dass der Käfig ≥ 40 % der Bandscheibenfläche auf AP-Ansicht bedeckt und dass die Foraminalhöhe seitlich wiederhergestellt wird.
    PAUSENPUNKT: Überprüfen Sie die Käfigposition unter Fluoroskopie, bevor Sie mit dem endgültigen Schraubenverriegeln fortfahren.
    HINWEIS: Wenn die Position des Käfigs suboptimal ist, sollte man den Käfig teilweise zusammenklappen und neu positionieren, bevor er sich wieder ausdehnt und die Position erneut bestätigt. Stellen Sie sicher, dass sich der Käfig zentral oder leicht nach vorne im Bandscheibenraum befindet.
  9. Entfernen Sie den Käfigeinführer und die offene quadratische Kanüle.

7. Endgültige Fixierung und Abschluss

  1. Bestätigen Sie die endgültige Position des Käfigs und der Pedikelschrauben mittels AP und lateraler Fluoroskopie.
  2. Ziehen Sie die Stellschrauben des PPS-Konstrukts vollständig auf das vom Hersteller festgelegte Enddrehmoment mit einem drehmomentbegrenzenden Treiber an (z. B. 90 in-lb [ca. 10 N·m] für das hintere Fixationssystem des Spinalsystems; siehe die betreffende IFU) (Abbildung 5H).
    HINWEIS: Wie in Schritt 2.4 beschrieben, erleichtert diese letzte Straffung die Verringerung des Wirbelrutschens.
  3. (Optional) Wenn die zentrale Stenose oder die laterale Recess-Stenose anhält, wird in diesem Stadium eine weitere endoskopische Dekompression (ventrale Facetektomie oder Laminotomie) durchgeführt.
  4. Spülen Sie die chirurgischen Wunden mit Kochsalzlösung.
  5. Schließen Sie die Faszienschicht mit resorbierbaren Nähten (z. B. 2-0 Polyglykolsäure). Schließe die Haut mit nicht absorbierbaren Nähten oder Hautklammern. Legen Sie einen sterilen Verband auf. In der Regel ist kein Abfluss erforderlich.
  6. Positioniere den Patienten im Rücken auf der Postanästhesie-Station zur Überwachung.
    HINWEIS: Ein postoperativer Saugabfluss ist in der Regel nicht erforderlich, da die Blutung minimal ist und der Eingriff weder das Zurückziehen noch die Öffnung des Duralsacks beinhaltet.

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Abbildung 5: Fortlaufende Schritte der Bandscheibenablenkung, Käfigeinsetzen und Reduktion. (A) Fluoroskopische Ansicht, die das Einsetzen des Ablenkers mit der Schädelschraube in lockerem Zustand zeigt. (B) Drehung des Ablenkers um 90°, um den Bandscheibenraum zwischen den Wirbeln zu erweitern, mit anschließendem Verriegeln der Schädelschraube zur Aufrechterhaltung der Ablenkung. (C) Neuausrichtung des Ablenkers und Einsetzen der offenen quadratischen Kanüle. (D) Intradiskale Gewebeentfernung mit einer Kurette. (E) Seitliche fluoroskopische Ansicht des expandierbaren Käfigeinsatzes im kollabierten Zustand. (F) Anteroposteriore fluoroskopische Ansicht mit Platzierung des Käfigs. (G) Erweiterung des Käfigs zur Wiederherstellung der Scheibenhöhe. (H) Endgültige Reduktion wird durch Anziehen der Schädel-Stellschraube erreicht, was zu einer hinteren Verschiebung des L4-Wirbels führt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Ergebnisse

Ein repräsentativer Fall ist eine 72-jährige Frau, bei der eine L4-degenerative Spondylolisthesis und eine L4/5-Stenose des zentralen Spinalkanals diagnostiziert wurde. Sie hatte eine zehnjährige Vorgeschichte von Symptomen im unteren Rücken und Bein, die sich in den letzten zwei Jahren deutlich verschlechtert hatten. Ihre Hauptbeschwerden waren Schmerzen, die von beiden Gesäßen auf die laterale Seite der Oberschenkel und Unterschenkel ausstrahlten, sowie Taubheitslosigkeit in den Sohlen beider Füße. Sie zeigte intermittierende Klaudicatio in einer Gehentfernung von etwa 150 m. Stehende Haltungen wie das Abwaschen verschlimmerten ihre Symptome. Die neurologische Untersuchung ergab normale Muskelkraft (manueller Muskeltest (MMT) 5/5 in allen unteren Extremitätenmuskeln), aber hypoaktive Achillessehnenreflexe und leichte Blasen-/Rektalstörungen. Präoperative Bildgebung sollte auf Ausgleichsgrad, Bandscheibenhöhe und Schwere der Stenose untersucht werden, um die chirurgische Planung zu steuern, einschließlich der Auswahl der Käfighöhe und des Ausmaßes der Foraminoplastik. Präoperative Röntgenaufnahmen und MRT zeigten L4-Anterior-Rutschen und schwere zentrale Stenose auf L4/5-Ebene (Abbildung 6A-D). Diese Bildgebenden Ergebnisse erfüllten die Einschlusskriterien für KLIF, gekennzeichnet durch mittelgradige Spondylolisthesis mit erhaltenem Bandscheibenraum, der sicheren Zugang durch das Kambin-Dreieck ermöglicht.

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Abbildung 6: Präoperative Bildgebung des präoperativen Falls (A) präoperatives anteroposteriores (AP) Röntgenbild. (B) Präoperative laterale Röntgenaufnahme. (C) Präoperative sagittale T2-gewichtete MRT. (D) Präoperative axiale T2-gewichtete MRT. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Der Patient erhielt L4/5 KLIF gemäß dem oben beschriebenen Protokoll. Das erfolgreiche Ergebnis wurde auf die strikte Einhaltung wichtiger Protokollschritte zurückgeführt, insbesondere auf eine ausreichende Aminoplastik zur Erreichung der 12-mm-Sicherheitsöffnung und präzise Käfigplatzierung unter fluoroskopischer Führung. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos. Es wurden keine intraoperativen Komplikationen wie Nervenverletzungen oder übermäßige Blutungen festgestellt, was auf eine Verfahrenssicherheit hinweist. Die Schmerzverbesserung wurde mit der Visual Analog Scale (VAS) für Bein- und Rückenschmerzen bewertet. Ihre beidseitigen Beinschmerzen verbesserten sich unmittelbar nach der Operation deutlich (präoperative VAS-Beinschmerzen: 8/10; postoperative VAS-Beinschmerzen nach 6 Monaten: 1/10; präoperative VAS-Rückenschmerzen: 7/10; postoperative VAS-Rückenschmerzen: 2/10). Erfolgreiche Ergebnisse wurden durch eine angemessene Käfigposition (zentral oder leicht nach vorne im Bandscheibenraum bei AP/lateraler Fluoroskopie), Wiederherstellung der Bandscheibenhöhe, Verringerung des Wirbelabrutschens und eine ausreichende Dekompression der neuronalen Elemente im postoperativen MRT definiert. Die postoperative Bildgebung bestätigte die erfolgreiche Platzierung des Käfigs und die Verringerung des Verrutschens (Abbildung 7A, B). Die postoperative Bildgebung sollte auf die Positionierung des zentralen Käfigs, die Wiederherstellung der Bandscheibe und der foraminalen Höhe sowie das Fehlen einer restlichen neuronalen Kompression untersucht werden. Darüber hinaus zeigte das MRT eine effektive Dekompression der Spinalkanalstenose (Abbildung 7C, D). Diese Ergebnisse zeigen, dass das KLIF-Protokoll sowohl mechanische Stabilisierung als auch neuronale Dekompression effektiv erreicht. Die chirurgischen Wunden waren minimal, was die minimalinvasive Natur des Eingriffs zeigt (Abbildung 8). In suboptimalen Fällen kann eine unzureichende Aminoplastik oder eine falsche Platzierung des Käfigs zu unzureichender Dekompression oder anhaltenden Symptomen führen, was die Bedeutung strikter Protokollbefolgung unterstreicht.

Insgesamt zeigt dieser repräsentative Fall, dass das KLIF-Protokoll eine effektive neuronale Dekompression, eine stabile Platzierung des Interbody-Fusionskäfigs und minimale Weichteilstörungen ermöglicht, wenn wichtige Verfahrensschritte – einschließlich präziser Foraminoplastik, systematisches Schraubenverriegeln und sorgfältige Endplattenvorbereitung – befolgt werden.

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Abbildung 7: Postoperative Bildgebung des repräsentativen Falles (A) Postoperative anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahme. (B) Postoperative laterale Röntgenaufnahme. (C) Postoperatives sagittales T2-gewichtete MRT. (D) Postoperatives axiales T2-gewichtetes MRT. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 8: Kosmetisches Ergebnis postoperativ.  Makroskopische Ansicht des Rückens des Patienten. Die Operationswunden sind minimal. Der rechteckige Bereich mit der Beschriftung "PPS" zeigt die kleinen Einschnitte für die Einführung der perkutanen Pedikelschraube an, und der kreiste Bereich mit der Bezeichnung "Endoscope" zeigt das Portal für den trans-Kambin-Dreiecksansatz an. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Diskussion

KLIF bietet eine deutliche Alternative zu herkömmlichen Fusionstechniken. Laut unseren umfassenden Bewertungen 10,11 bietet das KLIF-Verfahren vier deutliche Vorteile gegenüber anderen Fusionsoperationen.

Minimalinvasives Einsetzen eines Käfigs
Die Verwendung einer spezialisierten offenen quadratischen Kanüle (8 mm x 10 mm) ermöglicht das Einsetzen des Käfigs durch einen kleinen Hautschnitt (ca. 12–15 mm). Dies minimiert Muskelschäden im Vergleich zu anderenFusionstechniken 10,12.

Vermeidung schwerwiegender viszeraler Komplikationen
Im Gegensatz zu vorderen LIF (ALIF), XLIF und OLIF, die eine sorgfältige Navigation um große Gefäße, den Harnleiter oder den Darm erfordern, ist der KLIF-Korridor frei von diesen intraperitonealen oder retroperitonealen Organen10,12. Der ENR ist die Hauptsorge, die während des gesamten Eingriffs sichtbar und geschützt wird.

Reduziertes Risiko für Hämatom und Duralverletzung
Konventionelle TLIF oder PLIF erfordern oft eine Laminektomie oder totale Facetektomie, was das Risiko für postoperative Hämatom oder Duralrisse erhöhen kann13. Da KLIF keine so umfangreiche Knochenresektion erfordert, werden diese Risiken deutlichminimiert. Daher ist der Einsatz eines postoperativen Saugdrains in der Regel nicht erforderlich (abflussfrei).

Niedrigere Infektionsrate der chirurgischen Stelle (SSI)
Minimalinvasive Ansätze sollen die Infektionsraten an chirurgischen Stellen (SSI) reduzieren, indem sie Gewebeexposition und Toträume begrenzen. Eine systematische Übersichtsstudie von Parker et al. verglich minimalinvasive TLIF (MIS-TLIF) mit offener TLIF und zeigte eine signifikant niedrigere kumulative SSI-Inzidenz (0,6 % gegenüber 4,0 %)14. In unserer systematischen Übersichtsrunde11 und anderen berichteten KLIF-Serien (z. B. Nagahama et al.6., Nakamura et al.7.) wurden keine SSIs beobachtet, was darauf hindeutet, dass ein vollendoskopisches KLIF das Infektionsrisiko weiter senken könnte. Diese Ergebnisse deuten auf eine mögliche Senkung des Infektionsrisikos hin, obwohl weitere vergleichende Studien erforderlich sind.

Darüber hinaus erleichtert diese Technik die reproduzierbare Ausführung wichtiger prozeduraler Schritte, einschließlich kontrollierter Foraminoplastik und systematischer Schraubenverriegelungssequenzen, die zu den beobachteten klinischen Vorteilen bei Patienten mit degenerativer Spondylolisthesis15 beitragen. Dieses Protokoll kann je nach Anatomie des Patienten angepasst werden, etwa durch die Anpassung des Eintrittswinkels oder des Ausmaßes der Foraminoplastik bei schwerer foraminaler Stenose. Im Vergleich zu herkömmlichen TLIF- und OLIF-Techniken bietet KLIF einen direkteren und gewebeschonenden Ansatz, der jedoch möglicherweise höhere technische Expertise und spezialisierte Ausbildung erfordert.

Anatomisch unterscheidet sich diese Technik von herkömmlichem TLIF, das typischerweise eine Facetektomie erfordert, bei der der Duralsack als mediale Grenze freigelegt wird. Diese Methode stellt einen bedeutenden Fortschritt in der minimalinvasiven Wirbelsäulenchirurgie dar, da sie eine sichere Fusion zwischen den Körpern durch einen vollständig endoskopischen Ansatz ermöglicht und dabei anatomische Strukturen erhalten bleibt. Im Gegensatz dazu erhält KLIF die Facettenverbindungsstruktur in größerem Maße (nur partielle Resektion) und erreicht die Bandscheibe über das Kambin-Dreieck, wobei die mediale Wand den SAP und den Duralsack umfasst. Daher ist die Nomenklatur "Trans-Kambin Triangle LIF" anatomisch genauer als "Endoscopic TLIF"8,9,12. Obwohl das grundlegende Konzept der trans-Kambin-Dreiecksendoskopischen Fusion unter verschiedenen Namen (z. B. PETLIF, PELIF) in der Literatur eingeführt wurde, unterscheidet sich das aktuelle Protokoll in mehreren wesentlichen Aspekten von zuvor berichteten Techniken. Erstens definiert KLIF das Ausmaß der Knochenresektion ausdrücklich als partielle ventrale Foraminoplastik und erhält damit die dorsale Facettengelenkstruktur, die sie von facettenopfernden Ansätzen unterscheidet. Zweitens beinhaltet das Protokoll eine spezifische Schraubenverriegelungssequenz, die auf die Richtung des Wirbelverrutschers zugeschnitten ist und gleichzeitig Dekompression und Reduktion ermöglicht. Drittens stellt die Verwendung eines ausziehbaren Käfigs, der durch eine offene quadratische Kanüle über eine streng definierte 12-mm-Sicherheitsöffnung eingesetzt wird, einen standardisierten, reproduzierbaren Arbeitsablauf dar, der in früheren Berichten nicht vollständig beschrieben ist. Diese verfahrenstechnischen Unterscheidungen sollen den Mangel an Standardisierung im Fachgebiet beheben und Chirurgen ein klar definiertes, schrittweises Protokoll bieten, das für die Adoption geeignet ist. Diese Methode eignet sich besonders für Patienten mit degenerativer Spondylolisthesis und erhaltenem Bandscheibenraum, der eine minimalinvasive Fusion erfordert.

Der Erfolg dieses Verfahrens beruht auf der Einrichtung einer 12-mm-Sicherheitsöffnung16. Die wichtigsten Schritte dieses Protokolls umfassen die präzise Identifizierung des Kambin-Dreiecks, eine kontrollierte Foraminoplastik zur Erreichung einer 12-mm-Sicherheitsöffnung sowie einen sorgfältigen Schutz des ENR beim Einsetzen des Käfigs. Die Vergrößerung des Kambin-Dreiecks auf mindestens 12 mm durch eine Foraminoplastik ist entscheidend, um den Käfig unterzubringen, ohne den ENR zu komprimieren. Unsere Ergebnisse, die nur eine vorübergehende Nervenreizung in der frühen Lernkurve und in späteren Fällen keine zeigen, unterstützen die Sicherheit dieses Protokolls, wenn es strikt befolgt wird. Bei unzureichender Sichtbarkeit oder Nervenreizung kann eine Neupositionierung der Arbeitskanüle und eine weitere kontrollierte Foraminoplastik erforderlich sein, um den Arbeitskorridor sicher zu erweitern. In solchen Fällen wird die Kanüle neu positioniert, die Breite der Aminoplastik erhöht und die Entfernung unter direkter endoskopischer Visualisierung neu bewertet, bevor weitergemacht wird.

Zu den Einschränkungen gehört eine steile Lernkurve, die typisch für endoskopische Chirurgie ist. Weitere Einschränkungen sind eingeschränkte Visualisierung bei schwerer anatomischer Verzerrung, eingeschränkte Anwendbarkeit bei hochgradiger Spondylolisthesisen und die Abhängigkeit von fluoroskopischer Führung, die die Strahlenbelastung erhöhen kann. Chirurgen sollten die grundlegende endoskopische Dekompression beherrschen, bevor sie KLIF versuchen. Außerdem waren die kurzfristigen Ergebnisse in diesem repräsentativen Fall günstig; größere Studien sind jedoch erforderlich, um die langfristige Wirksamkeit zu bestätigen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass KLIF eine minimalinvasive Technik ist, die eine sichere und effektive Lendenwirbelfusion durch ein strukturiertes, reproduzierbares Protokoll ermöglicht. Dieses Protokoll bietet einen strukturierten Ansatz zur Ausführung von KLIF mit reproduzierbaren prozeduralen Schritten. Sein Erfolg hängt von der Einhaltung kritischer Verfahrensschritte ab, einschließlich präzisem Zugang durch das Kambin-Dreieck und der Pflege der Sicherheitsöffnung. Mit weiterer Verfeinerung und breiterer klinischer Validierung hat diese Methode das Potenzial, ihre Rolle in der minimalinvasiven Wirbelsäulenchirurgie zu erweitern. Zukünftige Anwendungen dieser Technik könnten die Anpassung an mehrstufige Fusionsverfahren und die Integration mit Navigations- oder robotergestützten Systemen umfassen, um die Genauigkeit und Sicherheit weiter zu verbessern.

Offenlegungen

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Datenverfügbarkeit:

Danksagungen

Diese Forschung erhielt keinen spezifischen Zuschuss von einer Förderagentur im öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Sektor.

Materialien

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Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
10K Arthroskop-SchlauchsetZimmer BiometLC-10K0-100-00Irrigationssystem-Konsole
10K Irrigationskonsole Zimmer BiometLC-10K0-000-00Irrigationssystem-Konsole
1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) NakanishiPDS-1CD330-35Hochgeschwindigkeitsbohrer 
21G PTCD Nadel, 200 mmHakko ShojiU5099-MMNadel für lokale Anästhesie
32-Zoll 4K LCD Monitor SonyLMD-X3200MDMonitor
Aquarius NET ServerTeraReconN/ACT Rekonstruktions- und Analysesoftware
Bone FunnelMERA501-BF0006Zum Einsetzen von Knochentransplantaten
Bone TampMERA501-BT0008Zum Verdichten von Knochentransplantaten
Centricity™ Universal Viewer Zero Footprint ClientGE HealthcareVersion 6.0 SP11.2.2MRT-Visualisierungs- und Analysesoftware
CLICKLINE Greifzange Karl Storz28163FSIIntervertebrale Scheibenrongeur
Gebogener Rongeur, WL 360 mm, φ2.5 mmRIWOspine89240.1044Weichgewebe-Rongeur
Dilator, Ø7.0 mm, effektive Länge 225 mm (2 Löcher)Elliquence11-2311Dilator
DistraktorMERA501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012TZum Erweitern der Scheibenhöhe (8×8, 8×10, 10×12 mm)
ENDOCAM® Logic 4K KameracontrollerRichard Wolf GmbH55253011 86-103Kamera
ENDOCAM® Logic 4K KamerakopfRichard Wolf GmbH85525942 86-104Kamera
Faserlichtkabel (φ3.5 mm/3.0 mm)Richard Wolf GmbH806635301 86-124Kamera
Floseal Hämostatische MatrixBaxterADS201844 5mL KitHämostatikum
Führungsdraht Nihon MDM28163GWTDilator
HammerMERA501-HM0001Zum Einführen des sicheren Führungsdrahts
LED-Lichtquelleneinheit für Endoskopie (LED 1.2 Set)Richard Wolf GmbH51610011 86-164Kamera
Open-Angle KanüleMERA501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010SStandardkanüle für Käfigeinsätze
Primado2 BohrsystemNakanishiP200-CU-100Hochgeschwindigkeitsbohrer 
Primado2 FußsteuergerätNakanishiFC-73Hochgeschwindigkeitsbohrer 
Primado2 Slim Motorhandstück NakanishiP200-SMH-HSHochgeschwindigkeitsbohrer 
PTC Nadel Typ B, 18G × 200 mm Hakkou Shoji22411830Dilator
RELINE® Spinal SystemNuVasivePosterior Fixationssystem inklusive Pedikelschrauben (polyaxial/Reduktion), Ti/CoCr Stäbe
Rescue-Angle KanüleMERA501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810RAlternative Kanüle zur Vermeidung von Nervenwurzelirritation
RingküretteMERA501-CU0007AZum Entfernen von Scheibenmaterial
RISE® Ti Lumbaler KäfigsystemGlobus MedicalExpandierbarer TLIF lumbaler interkorporeller Käfig mit kontrollierter Scheibenhöhenwiederherstellung
Rongeur, WL 360 mm, φ3.0 mmRIWOspine89240.1003Weichgewebe-Rongeur
Safe Guide (S-guide)MERA501-SW0012Führung, die durch die FED Kanüle eingeführt wird
ShaverMERA501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012TZum Vorbereiten des Scheibenraums
StartplatteMERA501-SP0608TVerwendet bei Fällen mit geringer Scheibenhöhe
Stufen-Dilator-Set (5 Stück)ElliquenceCSD-5Dilator
Super Slim Aufsatz 200 NakanishiP200-RA330-LHochgeschwindigkeitsbohrer 
Surgi-Max AirElliquenceIEC4-SPBipolares Gerät
T-GriffMERA501-TH0003TGriff zum Bedienen des Distraktors
Trigger-Flex ElliquenceDTF-40Bipolares Gerät
VERTEBRIS Lumbal, 25°, 6.9 mm, WL 207 mmRIWOspine GmbH89210.1254Steifer Endoskop
Arbeitskanal, Entenschnabel-Typ, Ø8.0 mm, Länge 165 mmRichard Wolf GmbH11-2910Entenschnabel-Kanüle
Arbeitskanal, Hebetyp, Ø8.0 mm, Länge 165 mmRichard Wolf GmbH11-2916Schräge Kanüle
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