Diese retrospektive Studie bewertet die Auswirkungen der intraoperativen transösophagealen Echokardiographie-gesteuerten hämodynamischen Optimierung auf die schnelle Genesung in der Herzchirurgie. Durch die Einführung eines geschlossenen Verfahrensprotokolls, das sich auf Volumenphänotypisierung und Herzfunktion konzentrierte, war die Intervention mit einer kürzeren Extubationszeit und einer verkürzten Intensivstationsdauer im Vergleich zur Standardversorgung verbunden.
Forschungsartikel
Auswirkungen der von der transösophagealen Echokardiographie gesteuerten hämodynamischen Optimierung auf die schnelle Genesung nach einer Herzoperation
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Eine Fehlklassifikation des perioperativen Volumens und eine kardiale Dysfunktion behindern oft die schnelle Genesung nach einer Herzoperation. Diese retrospektive Kohortenstudie bewertete, ob die intraoperative transösophageale Echokardiographie (TEE)-gesteuerte hämodynamische Optimierung mit verbesserten Schnellerfolgen assoziiert ist. Zweiundsiebzig erwachsene Patienten, die sich einer Herzoperation unterzogen, erhielten entweder eine TEE-geführte Optimierung (n = 34) oder eine Standardversorgung (n = 38). Die Intervention umfasste zielgerichtetes hämodynamisches Management basierend auf der TEE-Phänotypisierung des Volumenstatus und der Herzfunktion zu vordefinierten intraoperativen Zeitpunkten, einschließlich nach der Induktion, vor dem kardiopulmonalen Bypass, während des Absetzens vom Bypass und vor dem Brustschloss. Die klinischen Entscheidungen wurden von vordefinierten objektiven Kriterien geleitet, darunter die Responsivität des linkventrikulären enddiastolischen Bereichs und des Schlagvolumens für das Flüssigkeitsmanagement sowie Abweichungen der Auswurffraktion und der regionalen Wand für die inotrope Unterstützung. Die inverse Wahrscheinlichkeit der Behandlungsgewichtung wurde verwendet, um Ausgangsungleichgewichte auszugleichen. Die TEE-geführte Optimierung war mit einer kürzeren Extubationszeit und einer verkürzten Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation im Vergleich zur Standardversorgung verbunden. Die Interventionsgruppe zeigte zudem verbesserte frühe postoperative Perfusionsprofile ohne einen beobachteten Anstieg größerer Komplikationen. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine intraoperative TEE-geführte hämodynamische Optimierung eine schnelle Genesung nach einer Herzoperation unterstützen kann, obwohl größere prospektive Studien erforderlich sind, um diese Ergebnisse zu bestätigen.
Einleitung
Herzchirurgie, insbesondere Klappenersatz oder größere Gefäßoperationen mit extrakorporaler Zirkulation, führt zu komplexen pathophysiologischen Veränderungen1. Chirurgische Traumata, systemische Entzündungsreaktionen, die durch extrakorporeale Zirkulation ausgelöst werden, und Myokardischämie-Reperfusionsverletzungen sind Haupttreiber intraoperativer hämodynamischer Schwankungen. Getrieben von den Prinzipien der beschleunigten Genesung nach Operation (ERAS) ist das Fast Track Cardiac Surgery Protocol (FTCP) zu einem entscheidenden Weg zur Verbesserung der Patientenergebnissegeworden. Dieses Protokoll zielt darauf ab, Multi-Organ-Stress durch eine verfeinerte intraoperative Behandlung zu minimieren, wodurch eine frühzeitige Extubation ermöglicht und die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (ICU) verkürztwird. Die erfolgreiche Umsetzung der FTCP hängt jedoch stark von der intraoperativen hämodynamischen Stabilität ab. Es wurde nachgewiesen, dass intraoperative okkulte Hypotonie oder Volumenüberladung eng mit postoperativen akuten Nierenschädigungen, Myokardschäden und neurologischen Komplikationen zusammenhängt. Daher bleibt die präzise intraoperative hämodynamische Optimierung eine entscheidende klinische Herausforderung im Bereich der Herzchirurgie.
In der traditionellen klinischen Praxis verlassen sich Anästhesisten hauptsächlich auf Druckparameter wie zentralvenösen Druck (CVP), mittleren arteriellen Druck (MAP) und Urinausscheidung, um den Volumenstatus der Patienten zu beurteilen. Diese statischen Indikatoren spiegeln jedoch die Volumenreaktion unter komplexen physiologischen Bedingungen schlechtwider 6. CVP ist anfällig für Interferenzen durch mehrere Faktoren, darunter die Funktion der Herzklappe, ventrikuläre Compliance und positive Druckbelüftung, und stellt oft die tatsächliche linksventrikuläre Preload7 nicht genau dar.
Die Abhängigkeit von diesem druckgetriebenen Überwachungsparadigma führt oft zu empirischen Behandlungsstrategien. Eine undifferenzierte Volumenausdehnung zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks kann zu interstitiellen Ödemen und erhöhter funktioneller Last des rechten Ventrikels führen und die postoperative Lungenerholung behindern8. Umgekehrt kann der Einsatz vasoaktiver Medikamente, wenn Volumenziele nicht erreicht werden, die Blutdruckwerte vorübergehend stabilisieren, aber zu einer unzureichenden mikrozirkulatorischen Perfusion führen. Die inhärente Unsicherheit dieses Überwachungsansatzes ist oft ein Hauptfaktor für eine verzögerte postoperative Erholung 9,10.
Die klinische Anwendung der transösophagealen Echokardiographie (TEE) bietet ein wertvolles Paradigma zur Visualisierung der intraoperativen hämodynamischen Behandlung. Im Gegensatz zu druckbasierten Überwachungsmethoden ermöglicht diese Technik die Echtzeiterfassung volumetrischer und dynamischer Parameter wie des linkventrikulären Enddiastolischen Bereichs, des Schlagvolumens und der Auswurffraktion11. Konventionelle Instrumente wie Pulmonalarterienkatheter und unkalibrierte Pulskonturanalyse bieten eine kontinuierliche Überwachung, bleiben jedoch grundsätzlich druckabhängig und spiegeln möglicherweise nicht genau den rechten Fülldruck oder lokalisierten Kontraktilitätsdefiziten während akuter physiologischer Verschiebungenwider 11. Durch die direkte Beobachtung der Herzschnitte können Ärzte den ventrikulären Füllstatus und die Myokardkontraktilität genau beurteilen. Diese Technologie hat einen einzigartigen Wert bei der Erkennung okkulter Herzfunktionsstörungen und ermöglicht die sofortige Erkennung regionaler ventrikulärer Wandbewegungsanomalien oder Veränderungen im Grad der Klappenregurgitation12. Der Wechsel von der Drucküberwachung zur funktionellen Visualisierung könnte es ermöglichen, Behandlungsentscheidungen auf anatomischen Echtzeitbelegen statt auf Ersatzschätzungen zu basieren. Durch wiederholte Evaluation und Korrektur an kritischen chirurgischen Punkten können Kliniker einen geschlossenen Entscheidungsrahmen etablieren, der die Volumenstatusbewertung mit der Optimierung der Herzfunktion integriert und so physiologische Übereinstimmungunterstützt. Dieser Ansatz kann besonders in klinischen Szenarien mit höherem Risiko relevant sein, darunter Patienten mit bereits vorhandenen Klappenläsionen, okkulter rechterventrikulärer Dysfunktion oder grenzwertigen Auswurffraktionen, die während komplexer Flüssigkeitsverschiebungen anfälliger für akute Verstopfung und Hypoperfusion sein können. Dementsprechend war das Hauptziel der aktuellen Studie zu bewerten, ob die TEE-geführte hämodynamische Optimierung mit einer verbesserten schnellen Genesung nach einer Herzoperation assoziiert ist.
Die aktuelle Forschung konzentriert sich darauf, ob eine verfeinerte intraoperative hämodynamische Behandlung zu klinischen Vorteilen der pathway-basierten Rehabilitation führen kann, indem sie die Organperfusion und die perioperative hämodynamische Stabilität verbessert. Diese Studie zielte darauf ab, die Auswirkungen von Volumen- und Funktionsoptimierungsprotokollen, die durch transösophageale Echokardiographie (TEE) geleitet werden, auf die postoperative Absetzzeit und die Qualität der frühen Genesung bei kardialchirurgischen Patienten zu bewerten. Angesichts ihres retrospektiven Designs ist diese Studie in erster Linie hypothesengenerierend. Es soll klinische Einblicke geben, ob visualisierungsgeführtes Management beschleunigte postoperative Erholungswege in der Herzchirurgie unterstützen kann.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Protokoll
Das Forschungsprotokoll wurde vom Institutional Review Board des First Affiliated Hospital of China Medical University (AF-SOP-07-1.2-01) überprüft und genehmigt. Alle Untersuchungsverfahren wurden strikt unter Einhaltung der ethischen Standards des institutionellen Forschungsausschusses und der Helsinki-Erklärung von 1964 durchgeführt. Angesichts des retrospektiven Studiendesigns und der Verwendung anonymisierter Patientendaten verzichtete das Komitee formell auf die Anforderung einer informierten Einwilligung.
Studiendesign
Diese Studie verwendete ein retrospektives Kohortendesign, bei dem eine Einzelzentrum kardiale perioperative Datenbank und ein elektronisches Patientenaktensystem verwendet wurden, um geeignete Patienten basierend auf klinischen Unterlagen von Januar 2021 bis Dezember 2023 zu identifizieren und einzubeziehen. Patienten wurden rückblickend in zwei Gruppen eingeteilt, basierend auf ihren dokumentierten perioperativen Managementstrategien: die intraoperative TEE-geführte Optimierungsgruppe (n = 34) und die Standard-Hämodynamik-Managementgruppe (n = 38). Beide Gruppen erhielten eine standardisierte Anästhesieüberwachung und perioperative Behandlung, aber die Interventionsgruppe durchlief eine standardisierte TEE-Bewertung zu kritischen intraoperativen Zeitpunkten und führte gezielte Volumen- und Herzfunktionsanpassungen basierend auf den Bewertungsergebnissen um, wodurch ein Evaluations-Intervention-Reevaluations-Closed-Loop-Management-System etabliert wurde. Die Kontrollgruppe stützte sich hauptsächlich auf konventionelle Monitoringindikatoren und klinische Erfahrungen für Flüssigkeits- und Medikamentenentscheidungen, ohne dem vordefinierten TEE-Closed-Loop-Optimierungsweg zu folgen. Das Studienprotokoll, wichtige Zeitpunkte-Einstellungen für perioperative Arbeitsabläufe, geschlossene Entscheidungslogik und postoperative Schnellbahnübergangsstrategien sind in Abbildung 1 dargestellt.
Um die Auswirkungen von Baseline-Unterschieden und Selektionsverzerrungen auf die Ergebnisinferenz in retrospektiven Studien zu mindern, setzte diese Studie klassische Störkontrollstrategien während der statistischen Analyse ein, um Unterschiede in präoperativen Risikofaktoren, chirurgischer Komplexität und perioperativen kritischen Parametern zwischen den beiden Gruppen auszugleichen. Die Hauptergebnisse konzentrierten sich auf die Kernindikatoren der schnellen Pathway-Rehabilitation, während gleichzeitig Sicherheits- und Wirksamkeitsendpunkte bewertet wurden, darunter Intensivstationsdauer, Krankenhausaufenthaltstage und schwere perioperative Komplikationen. Diese systematische Evaluation zielte darauf ab, die potenziellen Vorteile der TEE-geführten geschlossenen Optimierungsstrategie in realen kardiologischen Populationen und deren klinische Generalisierbarkeit zu bewerten.
Teilnehmer
Diese Studie umfasste rückblickend Patienten, die sich kardialchirurgischen Eingriffen unterzogen und eine perioperative Behandlung in unserem Zentrum innerhalb des Untersuchungszeitraums abgeschlossen hatten. Um die Homogenität und Vergleichbarkeit der Probanden zwischen der intraoperativen TEE-Bewertung und den perioperativen Fast-Track-Ergebnissen sicherzustellen, waren die Einschluss- und Ausschlusskriterien wie folgt.
Die Einschlusskriterien waren wie folgt: (1) Herzchirurgen im Alter von ≥18 Jahren, mit chirurgischen Typen wie Koronararterie-Bypass-Transplantat (CABG), Valvularchirurgie oder konventionellen kardialchirurgischen Eingriffen wie CABG in Kombination mit Valvularchirurgie; (2) Abschluss einer standardisierten Vollnarkose und routinemäßiger perioperativer Überwachung mit vollständigen perioperativen kritischen Daten, einschließlich mindestens chirurgischer und anästhetischer Aufzeichnungen, intraoperativen Flüssigkeits- und vasoaktiven Arzneimitteleinnahmen, ICU-Unterlagen und extubationsbezogenen Informationen; (3) Patienten, die sich einer intraoperativen TEE unterzogen und valide Bewertungsdaten erhalten haben, oder solche, die TEE unterzogen haben, deren perioperativer Behandlungsweg jedoch eindeutig entweder als TEE-geführte geschlossene Optimierungsgruppe oder Standardmanagementgruppe klassifiziert werden kann; und (4) postoperativ Patienten, die auf die Intensivstation eingeliefert wurden oder einen Anästhesie-Erholungsweg durchliefen und eine Rapid Pathway Rehabilitation Management Evaluation erhielten, mit messbaren primären und sekundären Endpunkten.
Die Ausschlusskriterien waren wie folgt: (1) Patienten mit Kontraindikationen für TEE oder Erkrankungen, die eine sichere TEE-Platzierung oder gültige Bildaufnahme verhinderten, wie bestätigte schwere Speiseröhrenläsionen (z. B. Speiseröhrenstrikturen, Speiseröhrenvarizen mit hohem Blutungsrisiko, Speiseröhrentumoren oder Perforationsgeschichte) oder andere Anästhesiebewertungen, die als ungeeignet für die TEE-Einsetzung angesehen wurden; (2) erneute Sternotomie, Notfall- oder lebensrettende Operationen, präoperativen kardiogenen Schock oder Fälle, die sofortige extrakorporale Lebenserhaltung (intraoperative oder postoperative ECMO) oder perioperative Instabilität erfordern, die standardisierte vergleichbare Untersuchungs- und Managementprotokolle ausschlossen; (3) Patienten mit komplexen strukturellen Herzerkrankungen oder anatomischen Auffälligkeiten, schweren Arrhythmien oder anderen Faktoren, die die zuverlässige Interpretation der TEE-Schlüsselparameter beeinträchtigten oder die Beurteilung des Volumenzustands und der Herzfunktion signifikant beeinträchtigten; (4) fehlende oder unvollständige perioperative Kerndaten, insbesondere die Unfähigkeit, primäre Ergebnisse oder kritische Expositionsinformationen zu erhalten, einschließlich der Implementierung von TEE-Closed-Loop-Optimierung und Schlüsselknotendatensätzen; und (5) Tod innerhalb von 24 Stunden postoperativ oder Abbruch der Behandlung oder des Transfers aus nicht-studienbezogenen Gründen, die eine vollständige Ergebnisverfolgung verhinderten.
TEE-geführtes Optimierungsprotokoll
Diese Studie implementierte eine geschlossene Optimierungsstrategie für den Volumenzustand und die Herzfunktion, geleitet durch intraoperative transösophageale Echokardiographie (TEE) in der Interventionsgruppe. Das Protokoll beinhaltete eine kontinuierliche Entscheidungskette mit Phänotyp-Identifikation, Herzfunktionsbewertung, gezielter Intervention und sofortiger Neubewertung unter Verwendung standardisierter TEE-Ebenen zu kritischen perioperativen Zeitpunkten, wodurch eine effektive Perfusion erhalten und eine schnelle postoperative Erholung ohne unnötige Volumenbelastung gefördert wurde. TEE-Untersuchungen wurden von qualifizierten Anästhesisten mit einer multiplanigen Erwachsenensonde durchgeführt, die an ein hochmodernes Echokardiographiesystem angeschlossen war, gemäß einem standardisierten institutionellen Bildgebungsprotokoll. Basis-echokardiografische Untersuchungen wurden unmittelbar nach der Einleitung der Anästhesie durchgeführt, mit anschließenden strukturierten Untersuchungen zu entscheidenden Zeitpunkten, einschließlich vor dem kardiopulmonalen Bypass (CPB), während der Pumpenentnahme oder des Absetzens von CPB und vor dem Brustschloss. Jede Bewertung folgte einheitlichen Flugzeugakquisitions- und Messprotokollen, um Vergleichbarkeit und Rückverfolgbarkeit über verschiedene Zeitpunkte hinweg sicherzustellen.
Bezüglich der Volumenstatusbewertung konzentrierte sich das Protokoll auf Herzfüllung und Volumentoleranzphänotypen, wobei der Füllstatus des linken Ventrikels, die Eigenschaften der rechten Herzlast und perfusionsbezogene ultraschallbezogene Hinweise für eine geschichtete Bewertung integriert wurde. Konkret priorisierte das Protokoll die Erfassung wichtiger Querschnittsansichten, darunter die mittlere ösophageale Vierkammeransicht, die mittlere ösophageale Zweikammeransicht und die transgastrische linkventrikuläre Kurzachsenansicht. An jedem vordefinierten Meilenstein wurden präzise Messungen des enddiastolischen Bereichs des linken Ventrikels, des Schlagvolumens und der Auswurffraktion erfasst. Qualitative und semiquantitative Untersuchungen wurden mit besonderem Fokus auf die linkventrikuläre enddiastolische Füllung, die link-rechts-herzbezogene Interaktion anhand der ventrikulären Septummorphologie und -bewegung sowie auf Trends des linken Vorhofdrucks, die mit einer Volumenüberlastung übereinstimmen, durchgeführt. Der linke Vorhofdruck wurde indirekt anhand der transmitralen frühdiastolischen Geschwindigkeit zum frühen Gewebe-Doppler-Geschwindigkeitsverhältnis (E/e′-Verhältnis) geschätzt. Bei der Herzfunktionsbewertung legte das Protokoll den Schwerpunkt auf die synchrone Identifikation häufiger klinischer Phänotypen wie linksventrikuläre systolische Dysfunktion, Rechtsherzbeeinträchtigung oder vorübergehende Myokardsuppression nach der Pumpenentfernung. Wiederverwendbare funktionelle Indikatoren wurden anhand des intraoperativen Kreislaufstatus für die Trendanalyse ausgewählt, um gezielte und individualisierte nachfolgende Interventionen zu unterstützen. Die wichtigsten TEE-Ansichten und Messpunkte für Erfassung und Interpretation werden systematisch in Abbildung 2 dargestellt, um eine konsistente Bewertung über Fälle und Zeitpunkte hinweg zu ermöglichen.
Für die Intervention und Neubewertung verwendete diese Studie einen vordefinierten algorithmischen Entscheidungsrahmen, bei dem der Interventionsweg auf Volumenreaktion, Volumentoleranz und kardialer funktioneller Reserve basierte. Positive Volumenreaktion wurde definiert als eine Hub Volumen-Erhöhung von >10 % nach einer standardisierten 250-mL-Kristalloidflüssigkeits-Herausforderung. Bei Patienten mit Anzeichen von Volumenreaktion und Volumentoleranz wurde eine Low-Dose-Flüssigkeitsprobe durchgeführt, gefolgt von einer schnellen Neubewertung des linkventrikulären Enddiastolischen Bereichs, des Schlagvolumens und perfusionsbezogener Ultraschallhinweise kurz nach der Intervention, um zu bestätigen, ob eine wirksame Verbesserung der Vorbelastung und die Verbesserung des Herztonvolumens erzielt wurden. Bei Patienten mit Anzeichen einer geringen Volumentoleranz oder Risiko von Verstopfung wurde der empirische Flüssigkeitsersatz vermieden, stattdessen wurden vasoaktive Medikamente zur Regulierung des Perfusionsdrucks priorisiert oder Maßnahmen wie die Reduzierung der Nachlast und Anpassung der Belüftungsparameter zur Verbesserung der Herzlastbedingungen eingesetzt. Wenn ein Phänotyp einer kontraktilen Insuffizienz oder einer rechtsventrikulären Dysfunktion beobachtet wurde, oder wenn die Fraktion der linkventrikulären Ejektion unter 45 % fiel oder neue regionale Wandbewegungsanomalien relativ zum postinduktionsbasierten Ausgangspunkt auftraten, wurde eine positive inotrope Unterstützung eingeleitet, während der ausreichende koronare Perfusionsdruck aufrechterhalten wurde, und die Richtung sowie Wirksamkeit der Intervention wurden mittels TEE neu bewertet. Klinische Interventionen wurden im Rahmen eines strukturierten Bewertungs-Interventions-Neubewertungsrahmens dokumentiert. Der geschlossene Algorithmus der Phänotyp-Identifikation, gezielte Intervention und sofortige Neubewertung sowie die wichtigsten Entscheidungsknoten und operativen Pfade unter verschiedenen Phänotypen werden in Abbildung 3 visuell zusammengefasst, um klinische Konsistenz sicherzustellen und durch erfahrungsbedingte Unterschiede verursachte Verzerrungen zu minimieren.
Standardbeschreibung der Pflege
Die Kontrollgruppe folgte den etablierten perioperativen Anästhesie- und hämodynamischen Behandlungsprotokollen des Zentrums für Herzchirurgie, mit dem Ziel, die Kreislaufstabilität aufrechtzuerhalten, die Organperfusion sicherzustellen und die Risiken von Hypoperfusion und Volumenüberlastung in verschiedenen chirurgischen Stadien zu minimieren. Alle Patienten wurden zusätzlich zur Standardüberwachung einer invasiven arteriellen Drucküberwachung unterzogen, wobei eine dynamische Untersuchung perfusionsbezogene Parameter wie Herzfrequenz, Rhythmus, Urinabfluss, Blutgasanalyse und Laktatspiegel einbezog. Das perioperative Management folgte einem klinischen Stratifizierungsansatz mit umfassenden Anpassungen des Volumenmanagements, vasoaktiven Medikamenten und positiver inotroper Unterstützung, basierend auf hämodynamischen Veränderungen zur Erfüllung der physiologischen Anforderungen während der Einleitungsphase, der Übergangsphase vor und nach dem kardiopulmonalen Bypass sowie der perioperativen Phase.
Im Volumenmanagement traf die Kontrollgruppe typischerweise Entscheidungen über den Flüssigkeitsersatz auf Basis von Faktoren wie Blutverlust, Urinausschüttung, arteriellem Druckniveau, Amplitude der Zirkulationsschwankungen und Veränderungen der Anästhesietiefe. Der primäre Flüssigkeitstyp für die Rehydratation waren Kristallloide, die bei Bedarf mit Kolloiden und Blutprodukten ergänzt wurden, um das Volumendefizit und den Hämoglobinspiegel zu korrigieren. Um die extrakorporeale zirkulationsbedingte Blutverdünnung, veränderte Volumenverteilung und vorübergehende Kreislaufinstabilität nach der Pumpenentfernung zu beheben, verwendete die Kontrollgruppe hauptsächlich eine konventionelle, indikatorgesteuerte Flüssigkeitsersatz- und Transfusionsstrategie, die eine schrittweise Anpassung der Volumenbelastung bei gleichbleibender Wahrhaltung der Hämodynamik betonte. Es wurde jedoch keine strukturierte Interpretation oder geschichtete Steuerung der Volumenreaktion oder der Volumentoleranz-Phänotypen durchgeführt.
Bei der Behandlung vasoaktiver Medikamente und positiver inotroper Unterstützung konzentrierte sich die Kontrollgruppe hauptsächlich darauf, den Zielarteriendruck bei Hypotonie oder unzureichendem Perfusionsdruck aufrechtzuerhalten. Dies wurde typischerweise durch Titration von Pressor-Medikamenten zur Korrektur von anästhetisch-bedingten Vasodilatation, reduziertem Gefäßtonus nach kardiopulmonalem Bypass oder hypovolämie-induzierter Hypotonie erreicht. Wenn klinische Manifestationen wie unzureichendes Herzvolumen oder eine verminderte Myokardkontraktilität nach der Pumpenentfernung beobachtet wurden, wurden positive inotrope Wirkstoffe auf Grundlage klinischer Einschätzung verabreicht, kombiniert mit Volumenmanagement und Anpassung der Beatmungsparameter für eine umfassende Behandlung. Bei Arrhythmien oder instabilen Herzfrequenzen wurden pharmakologische Eingriffe oder elektrische Cardioversion nach den konventionellen Prinzipien der extrakorporalen Anästhesie durchgeführt, um den akzeptablen hämodynamischen Status wiederherzustellen.
Bezüglich der Überwachungsmethoden setzte die Kontrollgruppe die transösophageale Echokardiographie nur dann ein, wenn es klinisch indiziert war, etwa bei Verdacht auf Klappendysfunktion, intrakardiale Thrombose oder Pumpenauslösung. Die Kontrollgruppe implementierte jedoch kein vordefiniertes, TEE-geführtes, geschlossenes Optimierungsprotokoll, noch bestand die Verpflichtung, eine standardisierte Querschnittserfassung und -erfassung zu festen Schlüsselzeitpunkten durchzuführen oder eine sofortige Neubewertung von TEE nach der Intervention sowie strukturierte Entscheidungsketten vorzuschreiben. Folglich war die TEE-Nutzung in der Kontrollgruppe eher problemorientiert oder empirisch unterstützte Entscheidungsfindung, anstatt als Kernwerkzeug für zielgesteuerte Volumen- und Herzfunktionsoptimierung zu dienen.
Bezüglich des postoperativen Übergangs wurde die Kontrollgruppe nach der konventionellen kardialen Überwachung und Extubationsprotokoll nach der Intensivstation geführt. Extubations- und Absetzbeurteilungen basierten typischerweise auf umfassenden Kriterien wie Kreislaufstabilität, Sauerstoff- und Belüftungsstatus, Bewusstseinsgewinnung sowie Analgesie- und Sedierungsniveaus, wobei das Intensivteam den Absetzrhythmus anhand klinischer Manifestationen und Routineindikatoren bestimmte. Die Kontrollgruppe hielt sich auch an die grundlegenden Anforderungen des Fast-Track-Ansatzes, doch ihr perioperatives Management fehlte die strukturierte physiologische phänotypische Unterstützung durch intraoperative TEE-Closed-Loop-Optimierung, sodass sie mehr auf traditionelle Indikatoren und klinische Erfahrung für den Wegfortschritt und die Anpassung angewiesen war. Durch die obige Beschreibung wurden die Managementstrategien der Kontrollgruppe klar von denen der Interventionsgruppe hinsichtlich Entscheidungsgrundlage, Standardisierung des Bewertungszeitpunkts und Nachbewertungsmechanismen unterschieden, was eine Grundlage für den späteren Vergleich der Auswirkungen der beiden Strategien auf Fast-Track-Ergebnisse bildete.
Ergebnisse, Definitionen und Zeitfenster
Diese Studie stellte Ergebnisse auf Basis von Kernindikatoren für eine schnelle Genesung der Signalwege in der Herzchirurgie fest. Die Hauptergebnisse konzentrierten sich auf extubationsbezogene Metriken, um die Erfüllung der Kriterien für den schnellen Pfad widerzuspiegeln, insbesondere einschließlich der Extubationszeit oder verzögerter Extubationsereignisse. Die verzögerte Extubation wurde anhand einer klinisch gemeinsamen Schwelle definiert, nämlich der postoperativen mechanischen Beatmung, die länger als 24 Stunden dauert. Der Beobachtungszeitraum für die primären Endpunkte wurde typischerweise am Ende der Operation oder bei der Aufnahme auf die Intensivstation festgelegt, wobei das Endpunkt der Abschluss der Extubation oder das Erfüllen der Kriterien für die verzögerte Extubation war.
Sekundäre Endpunkte wurden verwendet, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Strategie zu bewerten. Zu den Effizienzergebnissen gehörten die Dauer des Intensivaufenthalts und die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Die Sicherheitsergebnisse umfassten perioperative schwere Komplikationen, mit Schwerpunkt auf akuten Nierenschäden (AKI), bedingten Ereignissen mit niedrigem Herzvolumen (LCO), lungenbedingten Komplikationen, Retubation, Vorhofflimmern (AF), schweren blutungsbedingten Ereignissen und Infektionen. AKI wurde anhand der KDIGO-Stufenkriterien bewertet, pulmonale Komplikationen wurden anhand klinischer Diagnose und bildgebender Unterstützung klassifiziert, und LCO-bezogene Ereignisse wurden anhand klinischer Unterlagen und unterstützender Therapiebedürfnisse bestimmt. Das Beobachtungsfenster bei Komplikationen war hauptsächlich die postoperative Krankenhausaufenthaltszeit und wurde auf kurzfristige Wiederaufnahmen oder Wiederaufnahmen auf die Intensivstation nach der Entlassung ausgeweitet, sofern Nachsorgeakten im Krankenaktensystem vorlagen. Alle Ergebnisse wurden einheitlich extrahiert und anhand elektronischer Krankenakten überprüft, um die Konsistenz und Reproduzierbarkeit der Definitionen sicherzustellen.
Kovariaten, fehlende Daten und Qualitätskontrolle
Um den Einfluss von Störfaktoren in retrospektiven Studien auf Outcome-Vergleiche zu mindern, definierte und extrahierte diese Studie Kovariaten, die eng mit den Fast-Track-Ergebnissen verbunden sind, einschließlich Risikofaktoren für Basispatienten, chirurgischer Komplexität und wichtiger perioperativer Interventionsfaktoren. Zu den Ausgangskovariaten gehörten Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Ausgangsherzfunktion und größere Komorbiditäten. Die perioperativen Kovariaten konzentrierten sich auf den chirurgischen Typ, die Dauer der extrakorporalen Zirkulation (CPB), die Zeit des Aortenkreuzklemmens, Anästhesie und operative Dauer, intraoperativen Blutverlust und Transfusionen, das Gesamtvolumen der Flüssigkeit sowie den Einsatz von vasoaktiven Medikamenten und positiven inotropen Substanzen. Diese Variablen wurden sowohl zur Bewertung der Vergleichbarkeit zwischen den beiden Gruppen als auch zur Anpassung von Störungen in nachfolgenden Methoden des Wahrscheinlichkeitsscores und multivariaten Modellen verwendet, wodurch die Robustheit der kausalen Inferenz verbessert wurde.
Fehlende Daten wurden konservativ verwaltet. Zunächst wurde die Vollständigkeitsprüfung für wichtige Expositionsinformationen und primäre Ergebnisse durchgeführt. Fehlten primäre Endpunkte oder Gruppeninformationen, wurden sie aus der Analyse ausgeschlossen. Bei geringfügigen fehlenden Werten in Kovariaten wurde eine vollständige Fallanalyse priorisiert, und der Einfluss fehlender Daten auf die Ergebnisstabilität wurde in Sensitivitätsanalysen bewertet. Wenn Schlüssel-Kovariaten einen hohen Anteil fehlender Werte aufwiesen, wurde eine angemessene Behandlung auf Basis des fehlenden Mechanismus umgesetzt, mit expliziten Erklärungen in den Ergebnissen, um systematische Verzerrungen zu vermeiden.
Zur Qualitätskontrolle bewertete diese Studie die Ausführungsintensität des TEE-Closed-Loop-Optimierungspfades anhand strukturierter Aufzeichnungen, einschließlich der Frage, ob TEE-Bewertungen zu entscheidenden Zeitpunkten abgeschlossen wurden, ob Nach-interventionelle Reevaluationsaufzeichnungen verfügbar waren und ob perioperative kritische Medikamente und Flüssigkeitsinformationen nachverfolgbar waren. Die Datenextraktion erfolgte von geschulten Forschern nach einem vordefinierten Variablenwörterbuch, wobei bei Bedarf eine Kreuzverifikation durchgeführt wurde. Abnormale Werte und logisch inkonsistente Unterlagen wurden mit den ursprünglichen medizinischen Unterlagen zur Bestätigung überprüft. Durch die Standardisierung von Variablendefinitionen, die Vereinheitlichung von Beobachtungsfenstern und die Einführung stratifizierter Verifikationsverfahren minimierte diese Studie Informationsverzerrungen und erhöhte die Glaubwürdigkeit und Reproduzierbarkeit der Ergebnisse.
Statistische Analyse
Diese Studie nutzte standardisierte statistische Software zur Datenverarbeitung und -analyse. Kontinuierliche Variablen wurden zunächst hinsichtlich der Verteilungsmerkmale bewertet. Daten mit ungefähr normaler Verteilung wurden als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben, und Intergruppenvergleiche wurden mit unabhängigen Stichprobentests durchgeführt. Daten mit verzerrter Verteilung wurden als Median und Quartile präsentiert, und Intergruppenvergleiche wurden mit nichtparametrischen Tests durchgeführt. Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeit und Prozentsatz angegeben, und Vergleiche zwischen den Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem Fisher-Exakt-Test durchgeführt. Alle Tests waren zweiseitig, wobei ein P-Wert < 0,05 als Kriterium für die statistische Signifikanz diente.
Da diese Studie als retrospektive Kohorte konzipiert war, wurde für die Primäranalyse die inverse Wahrscheinlichkeit der Behandlung (IPTW) verwendet, um Störfaktoren zu kontrollieren und die Auswirkungen von Baseline-Unterschieden und Selektionsverzerrung auf die Ergebnisinferenz zu mildern. Die Wahrscheinlichkeitswerte wurden mittels binärer logistischer Regression geschätzt, wobei Kovariaten basierend auf klinischer Relevanz und Vorwissen ausgewählt wurden und demografische Merkmale, zugrunde liegende Erkrankungen, präoperative Herz- und Nierenfunktionsindizes sowie perioperative Schlüsselparameter und chirurgische Eingriffskategorien abdeckten, die die operative Komplexität widerspiegeln. Wesentliche Kovariaten umfassten Alter, Geschlecht, EuroSCORE II, die Ausgangsfraktion der linkventrikulären Ejektionsfraktion und die CPB-Dauer. Anschließend wurde für die gewichtete Analyse eine inverse Wahrscheinlichkeitsgewichtung angewandt, und die Gewichtsverteilung wurde validiert, um Instabilitäten durch extreme Gewichte zu vermeiden. Vor und nach der Gewichtung wurden standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD) verwendet, um das Kovariatengleichgewicht zu bewerten, wobei SMD-Werte < 0,10 auf ein gutes Gleichgewicht hinweisen. Die ausgewogenen diagnostischen Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt.
Die Ergebnisanalyse wurde nach einem gewichteten Rahmen durchgeführt. Die primären Endpunkte waren extubationsbezogene Metriken, insbesondere Zeit bis zur Extubation und verzögerte Extubationsereignisse, und Effektschätzungen wurden mit entsprechenden Konfidenzintervallen berichtet. Für kontinuierliche Ergebnisse wie die Dauer des Intensivaufenthalts und der Krankenhausaufenthaltsdauer wurden geeignete gewichtete Regressionsmodelle anhand der Verteilungsmerkmale zum Vergleich ausgewählt. Perioperative Komplikationen und andere kategoriale Ergebnisse wurden ebenfalls zwischen den Gruppen verglichen und nach der Gewichtung die Effekte geschätzt. Um die Robustheit der Ergebnisse zu erhöhen, wurden weitere Sensitivitätsanalysen durchgeführt, darunter wiederholte Schätzung des primären Endpunkts unter verschiedenen Modellsettings und Tests der Auswirkungen von Änderungen in der Auswahl der Schlüsselkovariaten auf Richtung und Ausmaß der Effekte, wodurch die Konsistenz und Zuverlässigkeit der Studienergebnisse überprüft wurde.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Ergebnisse
Basismerkmale
Diese Studie umfasste 72 kardiologische Patienten: 34 in der TEE-geführten geschlossenen Optimierungsgruppe und 38 in der konventionellen Managementgruppe. Die beiden Gruppen waren in den meisten demografischen Merkmalen und zugrunde liegenden Begleiterkrankungen im Allgemeinen vergleichbar, ohne statistisch signifikante Unterschiede in der Geschlechterverteilung, dem Body-Mass-Index (BMI), dem Rauchstatus oder den Anteilen von B...
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Diskussion
Diese retrospektive kontrollierte Zweigruppenstudie konzentrierte sich auf die Echtzeitbewertung und Interventionsoptimierung des Volumenstatus und der Herzfunktion mittels intraoperativer transösophagealer Echokardiographie (TEE)14. Die Ergebnisse zeigten eine generelle Verbesserung der schnellen Signalbahn-Ergebnisse, wobei die wichtigsten Manifestationen eine kürzere mechanische Beatmungsdauer und ein reibungsloserer perioperativer Übergang15<...
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Offenlegungen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte, die offengelegt werden müssen.
Danksagungen
Die Autoren sprechen dem medizinischen Personal der Abteilung für Anästhesiologie, dem ersten angeschlossenen Krankenhaus der China Medical University, ihren Dank für ihre wertvolle Unterstützung bei der klinischen Datenerhebung und der Umsetzung des intraoperativen TEE-Protokolls aus. Wir danken auch der Abteilung für Rehabilitation des Shengjing-Krankenhauses der China Medical University für die administrative Unterstützung. Während der Vorbereitung dieses Manuskripts wurden generative künstliche Intelligenz-Technologien ausschließlich zur Sprachverfeinerung und strukturellen Formatierung eingesetzt. Nach Anwendung dieser Werkzeuge überprüften und redigierten die Autoren das Manuskript gründlich und übernahmen die volle Verantwortung für den endgültigen klinischen Inhalt und die wissenschaftliche Integrität. Diese Forschung erhielt keinen spezifischen Zuschuss von einer Förderagentur im öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Sektor.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Anästhesie-Arbeitsstation | Drä ger | Perseus A500 | Verwendet für die Vollnarkose und die Belüftung |
| Hämodynamisches Überwachungssystem | Edwards Lifesciences | EV1000 | Kontinuierliche arterielle Druck- und hämodynamische Überwachung |
| R-Software | R-Stiftung für statistische Berechnung | Version 4.2.1 | Open-Source-Software, die zur Schätzung von Wahrscheinlichkeitswerten und gewichteten Analysen verwendet wird |
| SPSS-Statistiken | IBM | Version 26.0 | Verwendet für die demografische Datenverarbeitung und primäre statistische Analyse |
| TEE Erwachsenen-Multiplane-Sonde | GE Healthcare / Philips Healthcare | Erwachsene Multiplan-Sonde | Standard-Erwachsenensonde für perioperative transösophageale Bildgebung |
| Transösophageales Echokardiographiesystem | GE Healthcare / Philips Healthcare | EPIQ CVx / Vivid E95 | Verwendet für die intraoperative kardiale Bildgebung und hämodynamische Beurteilung |
Referenzen
- MacKay, E. J., et al. Surgical volume and outcomes of intraoperative transesophageal echocardiography in coronary artery bypass graft. JAMA Netw Open. 10, e2540559 (2025).
- Schneider, C., et al. Enhanced recovery after surgery program for patients undergoing isolated elective coronary artery bypass surgery improves postoperative outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2, 597-607.e592 (2024).
- Kruse, J., et al. Enhanced recovery after minimally invasive valve surgery - ultra-fast extubation versus standard weaning strategy. Sci Rep. 1, 35048 (2025).
- Yu, J., et al. Continuous monitoring of left ventricular function in postoperative intensive care patients using artificial intelligence and transesophageal echocardiography. Intensive Care Med Exp. 1, 54 (2024).
- Du, J., et al. Impact of transesophageal echocardiography dynamic monitoring of left ventricular preload on postoperative gastrointestinal function in colorectal cancer patients undergoing radical surgery. Ann Med Surg (Lond). 4, 1977-1982 (2024).
- Grant, M. C., et al. Perioperative care in cardiac surgery: a joint consensus statement by the enhanced recovery after surgery cardiac society, ERAS international society, and the society of thoracic surgeons. Ann Thorac Surg. 4, 669-689 (2024).
- Jaffer, A., et al. Optimizing recovery in cardiac surgery: a narrative review of enhanced recovery after surgery protocols and clinical outcomes. Med Sci (Basel). 3, 128 (2025).
- Fischer, M. O. Goal-directed perioperative haemodynamic therapy: need for a modern perioperative care loop. Br J Anaesth. 4, 840-843 (2025).
- Othenin-Girard, A., et al. Enhanced recovery after surgery protocols in cardiac surgery: impact on opioid consumption. J Clin Med. 5, 1768 (2025).
- Dimitroglou, Y., et al. Intraoperative transesophageal echocardiographic guidance in cardiac surgery. J Cardiovasc Dev Dis. 3, 93 (2025).
- Engelman, D. T., et al. Guidelines for perioperative care in cardiac surgery: enhanced recovery after surgery society recommendations. JAMA Surg. 8, 755-766 (2019).
- Patel, A. A. K., Pandya, M., Desai, S. Effect of goal-directed fluid therapy on postoperative outcomes in valvular heart surgery patients. J Heart Valve Dis. 30, 97-101 (2025).
- Edwards, M. R., Kunst, G., Forni, L. G., Chappell, D., Miller, T. E. Perioperative quality initiative consensus statement on goal-directed haemodynamic therapy. Br J Anaesth. 3, 547-560 (2025).
- Nicoara, A., et al. Guidelines for the use of transesophageal echocardiography to assist with surgical decision-making in the operating room: a surgery-based approach. J Am Soc Echocardiogr. 6, 692-734 (2020).
- Gunaydin, S., Simsek, E., Engelman, D. Enhanced recovery after cardiac surgery and developments in perioperative care: a comprehensive review. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 1, 121-131 (2025).
- Liang, J., Ma, X., Liang, G. Transesophageal echocardiography: revolutionizing perioperative cardiac care. Biomol Biomed. 2, 314-326 (2025).
- Reeves, S. T., et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement. J Am Soc Echocardiogr. 5, 443-456 (2013).
- OPTIMISE II Trial Group. Cardiac output-guided haemodynamic therapy for patients undergoing major gastrointestinal surgery: optimise II randomised clinical trial. BMJ. 387, e08043 (2024).
- Gregory, A., et al. ERAS/STS 2024 expert consensus statement on perioperative care in cardiac surgery: continuing the evolution of optimized patient care and recovery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 10, 2155-2162 (2024).
- d’Empaire, P. P., Neethling, E., Giron-Arango, L. POCUS spotlight: resuscitative perioperative transesophageal echocardiography. ASRA Pain Med News. 49, (2024).
- Schneider, C., et al. Optimizing patient blood management through intraoperative goal-directed fluid therapy protocol within an enhanced recovery after cardiac surgery program. J Thorac Cardiovasc Surg. 3, 671-680 (2025).
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Nachdrucke und Genehmigungen
Genehmigung beantragen, um den Text oder die Abbildungen dieses JoVE-Artikels zu verwenden
Genehmigung beantragen