Eine phasenweise psychodynamische Intervention bei Schulverweigerung bei bipolarer Störung bei Jugendlichen

Zusammenfassung

Dieser Bericht zeigt eine dreiphasige psychodynamische Intervention bei bipolarer Störung bei Jugendlichen. Es zielt darauf ab, schwere Schulverweigerung zu behandeln, indem Familientriangulation und Trennungskonflikte gelöst werden und eine strukturierte Roadmap für die Erreichung einer funktionellen Genesung und die Wiedereingliederung in die Schule über pharmakologische Stabilisierung hinaus bereitgestellt werden.

Zusammenfassung

Die bipolare Störung bei Jugendlichen ist eine schwere psychiatrische Erkrankung, die häufig durch Schulverweigerung erschwert wird, eine lähmende funktionelle Beeinträchtigung, die oft auch nach der pharmakologischen Stabilisierung der Stimmungssymptome anhält. Obwohl die Medikamente effektiv auf biologische Dysregulation abzielen, lösen sie häufig nicht die tief verwurzelten Trennungs-Individuationskonflikte und pathologischen Familiendynamiken wie Triangulation, die aktiv den sozialen Rückzug aufrechterhalten. Angesichts der Knappheit manualisierter psychotherapeutischer Protokolle für diese spezifische klinische Herausforderung demonstriert dieser Artikel ein strukturiertes, stufenweise psychodynamisches Psychotherapie-Protokoll zur Behandlung einer bipolaren Störung bei Jugendlichen, die mit schwerwiegender Schulverweigerung einhergeht. Wir präsentieren eine umfassende 60-Sitzungs-Intervention, die auf eine 17-jährige Patientin angewendet wird. Das Protokoll integriert Standardpharmakotherapie mit einem dreiphasigen psychodynamischen Modell: (1) Allianz und Stabilisierung; (2) Die Durcharbeitung und Nutzung von Traumanalyse und Übertragungsinterpretation; und (3) Beendigung und Trennung. Der Fortschritt wurde mittels serieller Elektroenzephalogramm-(EEG)-Topographie und standardisierten psychologischen Skalen überwacht. Die Anwendung dieses Protokolls war mit der Lösung der Schulverweigerung und dem erfolgreichen Universitätseintritt bei diesem Patienten verbunden. Die Longitudinale Untersuchung zeigte eine signifikante Reduktion der Depressionswerte innerhalb der Normalbereiche, obwohl die Angstwerte bei der Nachbeobachtung weiterhin über dem klinischen Schwellenwert blieben. Darüber hinaus zeigte die EEG-Topographie eine allgemeine Stabilität, während eine leichte Banddysregulation weiterhin bestand. Dieses Protokoll bietet eine Schritt-für-Schritt-Roadmap für Kliniker und hebt hervor, dass die Lösung der zugrunde liegenden Familientriangulation ein wertvoller Bestandteil zur erfolgreichen Wiedereingliederung in die Schule bei der pädiatrischen bipolaren Störung sein kann.

Einleitung

Die pädiatrische bipolare Störung (PBD) stellt eine schwere, chronische psychiatrische Erkrankung dar, die mit einer tiefgreifenden psychosozialen Beeinträchtigung und einer unverhältnismäßigen Belastung für Gesundheitssysteme einhergeht. Zeitgenössische epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass PBD weitaus häufiger ist als historisch anerkannt und etwa 1 % bis 3 % der weltweiten Jugendbevölkerung^{betrifft 1}. Im Gegensatz zur im Erwachsenenalter auftretenden bipolaren Störung ist der früh einsetzende Phänotyp häufig durch einen schnellen Zyklus oder gemischte Episodenverlauf, höhere Raten psychiatrischer Komorbidität und eine größere Resistenz gegenüber standardmäßigen pharmakologischen Interventionen^{gekennzeichnet 2}. Longitudinale Beobachtungen, wie die aus der Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY)-Studie, unterstreichen den bösartigen Verlauf der Störung; Jugendliche mit PBD verbringen einen erheblichen Teil ihrer prägenden Jahre symptomatisch, insbesondere in depressiven oder gemischten Zuständen, was die Entwicklungsschritte stark stört³.

Trotz der steigenden Prävalenz bleibt die klinische Identifizierung von PBD komplex. Jüngste meta-analytische Erkenntnisse haben durchweg eine kritische "diagnostische Latenzphase" hervorgehoben und zeigen, dass Patienten oft eine Verzögerung von mehreren Jahren zwischen Symptombeginn und präziser klinischer Behandlung^{erleben 4}. Dieses Intervall stellt ein Zeitfenster der verpassten Chancen dar, in dem Jugendliche häufig fälschlicherweise mit einer schweren depressiven Störung (MDD) oder einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) diagnostiziert werden. Eine solche Fehlklassifikation verzögert nicht nur eine angemessene stimmungsstabilisierende Behandlung, sondern kann auch eine iatrogene Destabilisierung durch den ungehinderten Einsatz von Antidepressiva oder Stimulanzien auslösen, wodurch der Entzündungsprozess der Krankheit beschleunigt wird ^2,4.

Eine der schwächendsten funktionellen Folgen unbehandelter oder teilweise behandelter PBD ist das Schulverweigerungsverhalten (SRB). Im Gegensatz zum Schulschwänzen, das ein verdecktes Verhaltensproblem ohne emotionalen Stress impliziert, definiert sich SRB durch die Weigerung eines Kindes, die Schule zu besuchen, getrieben von überwältigender emotionaler Unbehagen, einschließlich starker Angst, somatischen Beschwerden und depressiver Entzugserscheinung ^5,6. Kearneys bahnbrechende Konzeptualisierung von SRB betont ihre Heterogenität und identifiziert sie als letzten gemeinsamen Weg für verschiedene Formen emotionaler Dysregulation⁶. Im Zusammenhang mit PBD ist SRB nicht nur ein Verhaltensverstoß, sondern ein Sentinel-Zeichen einer akuten Psychopathologie. Gemeindebasierte Studien zeigten, dass Kinder mit SRB signifikant erhöhte Raten von Stimmungs- und Angststörungen aufweisen als nicht-verweigernde Altersgenossen⁷. Der Mechanismus, der PBD mit SRB verbindet, ist vielschichtig. Belege deuten darauf hin, dass Angstsymptome, die oft mit bipolaren Mischzuständen einhergehen oder intrinsisch zu bipolaren Zuständen gehören, starke Prädiktoren für schlechte Schulanwesenheit^{sind 8}. Darüber hinaus bestehen die kognitiven Folgen der PBD, einschließlich Defizite in der exekutiven Funktion und anhaltender Aufmerksamkeit, auch während euthymischer Phasen fort, was das akademische Umfeld für^{diese Schüler kognitiv} überwältigend macht. Die langfristigen Folgen dieses Bildungsrückzugs sind gravierend; ohne wirksame Intervention kristallisiert sich SRB in chronischen sozialen Rückzug, was zu akademischem Scheitern und langfristiger sozioökonomischer^{Marginalisierung} führt. Dieser tiefgreifende funktionelle Zusammenbruch beeinträchtigt die allgemeine Lebensqualität (QoL) eines jungen Menschen erheblich, eine ebenso belastende Beeinträchtigung wie bei anderen schweren chronischen Erkrankungen. Die Hervorhebung dieser QoL-Last ist entscheidend, um die Dringlichkeit wirksamer psychosozialer Interventionen zu verstehen¹¹.

Die Dringlichkeit einer wirksamen Intervention wird durch die hohe Letalität im Zusammenhang mit PBD weiter verstärkt. Eine Vorgeschichte von Suizidversuchen dient als starker Prädiktor für eine schlechte Prognose bei pädiatrischen bipolaren Patienten, wobei das Risiko bei gemischten Episoden verstärkt wird, in denen hohe Energie mit dysphorischer Stimmung¹² zusammenfällt. Dieses Risiko ist untrennbar mit dem familiären Umfeld des Patienten verbunden. Empirische Belege zeigen, dass familiäre Dysfunktion, gekennzeichnet durch hohe Konflikte und geringe Kohäsion, als primärer Umweltmoderator des Krankheitskurses¹³ dient. In vielen Fällen werden die Symptome des Jugendlichen durch eine pathologische familiäre Homöostase aufrechterhalten, was Eingriffe erfordert, die über den einzelnen Patienten hinausgehen.

Aktuelle internationale Behandlungsrichtlinien, darunter das Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)/International Society for Bipolar Disorders (ISBD) und die Richtlinien der Indian Association of Psychiatry für Kinder, priorisieren die Pharmakotherapie als Grundpfeiler des Managements^14,15. Stimmungsstabilisatoren und Antipsychotika der zweiten Generation sind als Erstlinienmittel für akute Stabilisierung^{etabliert 2,14,15}. Obwohl diese Wirkstoffe wirksam sind, um die Amplitude von Stimmungsschwankungen zu dämpfen, ist ihre Fähigkeit, die funktionelle Erholung wiederherzustellen, begrenzt. Die Belege zeigen eine signifikante Diskrepanz zwischen Symptomreduktion und funktioneller Wiederherstellung; Viele Jugendliche erreichen Euthymie, bleiben aber funktionell beeinträchtigt, insbesondere in Bezug auf die Wiedereingliederung in die Schule und soziale Kompetenz¹⁶. Diese "funktionelle Lücke" legt nahe, dass biologische Stabilisierung eine notwendige, aber unzureichende Bedingung für die Genesung in komplexen PBD-Fällen ^2,17 ist.

Um diese Lücke zu schließen, werden zunehmend zusätzliche, psychosoziale Interventionen empfohlen. Randomisierte Studien haben die Wirksamkeit von familienorientierter Therapie (FFT) und kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) bei der Reduzierung der Rückfallraten und der Stabilisierung von Symptomen bei Hochrisiko-Jugendlichen^{fest bestätigt 17,18}. Diese Interventionen legen typischerweise Wert auf Psychoedukation und Training von Kommunikationsfähigkeiten. Für eine Teilgruppe therapieresistenter Jugendlicher, insbesondere solche mit schwerer SRB, sind diese psychoedukativen und fähigkeitsbasierten Ansätze jedoch möglicherweise nicht ausreichend. Ein psychodynamischer Ansatz wird klinisch notwendig, wenn Schulverweigerung nicht nur durch ein Verhaltensdefizit oder fehlende Bewältigungsfähigkeiten verursacht wird, sondern durch tief verwurzelte, schwere familiäre Konflikte. In vielen komplexen Fällen ist die Unfähigkeit des Jugendlichen, die Schule zu besuchen, tief mit einer pathologischen familiären "Triangulation" verknüpft. In dieser Dynamik wird die Krankheit des Patienten unbeabsichtigt zum Mittelpunkt, der von elterlicher Belastung ablenkt oder sie vermittelt^19,20. Folglich wird der Jugendliche entwicklungsmäßig "gefangen" und kann keine normale Autonomie (Trennung-Individuation) erreichen, weil seine fortgesetzte Abhängigkeit die Familie stabilisiert. Wenn solche tiefgreifenden zwischenmenschlichen Barrieren und emotionale Abwehrmechanismen die Genesung blockieren, sind Patienten oft nicht in der Lage, sich mit der Standard-KVT zu beschäftigen. Um dies anzugehen, ist eine therapeutische Methode erforderlich, die über das bewusste Symptommanagement hinausgeht und die Familienbeziehungsmuster gezielt angreift und umstrukturiert und den sozialen Rückzug aktiv aufrechterhält.

Trotz der klinischen Notwendigkeit, diese komplexen Dynamiken bei PBD-Patienten anzugehen, gibt es in der Literatur einen Mangel an strukturierten, reproduzierbaren Protokollen. Jüngste Übersichtsberichte weisen darauf hin, dass psychoanalytische Therapien zwar vielversprechend sind, die Evidenzbasis jedoch durch das Fehlen manueller Ansätze für akute klinische Einrichtungen fragmentiert ist²¹. Um diesem ungedeckten Bedarf gerecht zu werden, beschreibt diese Studie ein stufenweise psychodynamisches Psychotherapie-Protokoll, das speziell für bipolare Störungen bei Jugendlichen entwickelt wurde, die mit Schulverweigerung komorbid ist. Dieses Protokoll basiert auf der Integration von pharmakologischer Stabilisierung und Tiefenpsychologie und operativisiert ein dreiphasiges Modell: (1) Allianz und Stabilisierung, (2) Traumaverarbeitung und -verarbeitung sowie (3) Abschluss und Trennung. Durch die Darstellung eines detaillierten Verfahrensrahmens zusammen mit einer repräsentativen Fallanalyse zeigt dieser Artikel, wie das Targeting tief verwurzelter Verteidigungsmechanismen und Familienobjektbeziehungen die funktionelle Genesung und die Wiedereingliederung in die Schule in Fällen fördern kann, in denen konventionelles Management versagt hat.

Fallpräsentation:

Eine 17-jährige Frau wurde im März 2021 in die ambulante psychiatrische Abteilung eingeliefert, mit einer erheblichen Vorgeschichte emotionaler Instabilität und akuter Schulverweigerung. Die Symptome traten erstmals 2016 als nicht-suizidale Selbstverletzung (NSSI) auf, insbesondere als Handgelenksschnitt, die in Stressphasen intermittierend auftreten. Vor der Aufnahme war die Patientin eine leistungsstarke Schülerin und belegte den ersten Platz in ihrer Klasse. Im zweiten Semester ihres zweiten Studienjahres jedoch, ausgelöst durch den unerwarteten Tod ihrer mütterlichen Großmutter, die als Hauptanhängungsfigur gedient hatte, begann sie unprovozierte Weinanfälle, tiefe Einsamkeit und schwere Schlaflosigkeit zu erleben. Sie berichtete von expliziten Suizidgedanken, darunter konkrete Pläne, von einem Gebäude zu springen, zu ertrinken oder eine Überdosis Medikamente zu nehmen. Die Bemühungen von Familienmitgliedern und Schulpersonal, ihre Erkrankung zu managen, waren wirkungslos, da die Patientin sich von ihren Eltern missverstanden fühlte und Angst vor Gleichaltrigen fürchtete, was zur vollständigen Vermeidung des Schulumfelds führte. Trotz ihres früheren akademischen Erfolgs verschlimmerten sich die depressiven Symptome in den Wochen vor der Aufnahme zunehmend, gekennzeichnet durch die "Konkretisierung" widersprüchlicher innerer Stimmen, die darüber debattierten, ob sie weiterleben sollten. Der Patient hatte keine nennenswerte Vorgeschichte organischer Hirnerkrankungen. Die Familiengeschichte zeigte komplexe zwischenmenschliche Dynamiken: Der Vater war emotional distanziert, während die Mutter, die 12 Jahre jünger war als der Vater, eine ausgeprägte emotionale Instabilität zeigte.

Bei der körperlichen Untersuchung wirkte die Patientin körperlich klein und vermied Blickkontakt, indem sie ihre Mütze tief zog. Sie war wachsam, aber vorsichtig. Die neurologische Untersuchung ergab keine fokalen Defizite. Laboruntersuchungen, einschließlich Schilddrüsenfunktionstests und vollständiger Blutbild, lagen innerhalb der normalen Referenzbereiche. Ein Elektroenzephalogramm (EEG) zeigte jedoch einen Hintergrundrhythmus von 9–10 Hz α Aktivität gemischt mit erhöhter θ-Bandleistung (5–7 Hz), was auf eine leichte kortikale Dysfunktion statt epileptiforme Entladungen hindeutet.

Diagnose, Beurteilung und Plan:

Der Zustand des Patienten wurde als bipolare Störung, aktuelle Episode depressiv mit gemischten Merkmalen, komorbide mit Schulverweigerungsverhalten und Eltern-Kind-Beziehungsproblemen (DSM-5 V-Code) diagnostiziert.

Nach der Aufnahme waren klinische Prioritäten die Stabilisierung des unmittelbaren Suizidrisikos und die Entwicklung eines psychodynamischen Verständnisses der Symptombildung. Der Diagnoseprozess hielt sich sorgfältig an die DSM-5-Kriterien und behandelte systematisch Differenzialdiagnosen. Während die oberflächliche Darstellung zunächst einer major depressiven Störung (MDD) ähnelte, umfasste das klinische Bild des Patienten unterschiedliche gemischte affektive Merkmale (z. B. schwere innere psychomotorische Spannung, rasende widersprüchliche Gedanken und impulsives NSSI) sowie eine dokumentierte retrospektive Vorgeschichte kurzer hypomanischer Symptome, z. B. Phasen mit vermindertem Schlafbedarf und intensiver zielgerichteter akademischer Überaktivität vor dem depressiven Absturz. Dies, kombiniert mit einer starken familiären Vorgeschichte von stimmungsloser Labilität, begründete die Diagnose des bipolaren Spektrums gegenüber MDD. Die primäre soziale Angststörung wurde ausgeschlossen, da ihre Angst vor Gleichaltrigen im Vergleich zu ihrem depressiven Rückzug und tiefen Scham eher sekundär war als eine primäre Angst vor gesellschaftlicher Kontrolle. Darüber hinaus wurde eine Borderline-Persönlichkeitsstörung betrachtet, aber aufgrund des NSSI und der affektiven Instabilität waren ihre Stimmungsepisoden anhaltend und autonom, anstatt rein auf zwischenmenschliche Kränkungen zu reagieren.

Standardisierte psychometrische Bewertungen (selbstbewertende Depressionsskala [SDS], selbstbewertende Angstskala [SAS], Symptom-Checkliste-90 [SCL-90]) wurden nicht als primäre diagnostische Werkzeuge verwendet, sondern dienten, um die subjektive Belastung des Patienten quantitativ zu bestimmen und Symptomschwankungen während des Behandlungsverlaufs zu überwachen. Der SDS-Wert lag bei 57 und der SAS-Wert bei 51, beide überstiegen klinische Schwellenwerte und bestätigten die hohe Angstbelastung, die ihre Schulverweigerung verursachte. Eine psychodynamische Formulierung identifizierte eine "triangulierte" Familienstruktur, in der der Patient als Puffer zwischen einem entfremdeten Vater und einer dominanten, aufdringlichen Mutter fungierte, was zur Entwicklung eines starren Überichs und unterdrückter Feindseligkeit beitrug. Angesichts des hohen Suizidrisikos und der Komplexität familiärer Dynamiken war ein Behandlungsansatz mit zwei Modalitäten klinisch angezeigt.

Nach einer multidisziplinären Diskussion und der Einholung der informierten Zustimmung des gesetzlichen Vormund wurde der Patient für einen 60-Sitzungen-Kurs psychodynamischer Psychotherapie in Kombination mit Pharmakotherapie angesetzt. Dieses strukturierte Protokoll wurde ausschließlich über Medikamente gewählt, um die zugrunde liegende Persönlichkeitsorganisation und traumabedingte Reaktionen zu adressieren, die zur Schulverweigerung führen. Der Behandlungsplan umfasste eine sorgfältige Titration von Sertralin und Quetiapin. Sertralin wurde eingeleitet, um dringend die schweren depressiven Symptome und die lähmende Angst anzusprechen. Entscheidend ist, dass Quetiapin mitverabreicht wurde, um das bekannte Risiko eines antidepressiva-induzierten affektiven Switching (manischen Switches) bei bipolaren Patienten zu verringern. Eine niedrig dosierte atypische antipsychotische Strategie (Quetiapin 25–50 mg) wurde speziell gegenüber herkömmlichen Stimmungsstabilisatoren (z. B. Lithium oder Valproat) ausgewählt, da sie doppelt wirksam war: sie bot eine schnelle Rettung bei ihrer schweren Schlaflosigkeit und wirkte als stimmungsstabilisierende "Decke" gegen eine mögliche Sertralin-induzierte Aktivierung. Gleichzeitig folgte die Psychotherapie einem Drei-Phasen-Modell: Allianzbildung, Traumaverarbeitung und Beendigung/Trennung. Das Nachbehandlungsmanagement umfasste Folgetermine während der Universitätspausen, um die soziale Anpassung zu überwachen.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Ethikausschuss des Ersten Volkskrankenhauses von Lianyungang genehmigt (Genehmigungsnummer LW-20260325001-01). Eine schriftliche informierte Einwilligung für die Behandlung sowie die ausdrückliche Zustimmung zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und etwaiger nicht identifizierbarer Daten/Zahlen wurden vom Patienten und ihrem gesetzlichen Vormund eingeholt.

1. Patientenauswahl und Vorbereitung vor der Behandlung

1. Ein 17-jähriges Mädchen wurde aufgrund einer DSM-5-Diagnose Bipolare Störung (aktuelle Episode depressiv mit gemischten Merkmalen), Begleiterkrankung mit starker Schulverweigerung und einer Vorgeschichte nicht-suizidaler Selbstverletzung (NSSI) ausgewählt.
2. Ausgangsbeurteilung: Der Patient wurde umfassenden psychologischen Tests (SDS, SAS, SCL-90) und biologischem Screening (quantitative EEG-Topographie) unterzogen, um Ausgangswerte zu ermitteln und organische Hirnläsionen auszuschließen.
3. Therapeutischer Rahmen: Ein therapeutischer Vertrag wurde festgelegt, der einen 60-Sitzungs-Kurs mit einer Häufigkeit von einmal wöchentlich (60 Minuten pro Sitzung) vorsieht, um eine stabile und vorhersehbare "Holding-Umgebung" zu schaffen.

2. Pharmakologische und biologische Stabilisierung

1. Initiationsbegründung: Die Pharmakotherapie wurde mit Sertralin (50 mg/Tag) eingeleitet, um den akuten depressiven Entzug zu behandeln, und Quetiapin (25 mg/Tag vor dem Schlafengehen), um Schlaflosigkeit zu behandeln und als stimmungsstabilisierende "Decke" gegen mögliche antidepressiva-induzierte manische Umschaltungen zu dienen.
2. Titrationslogik: Die Dosierungen wurden in den ersten 4 Wochen beibehalten, um die Verträglichkeit zu bewerten. Zwischen den Monaten 2 und 4 Monaten (entsprechend Phase II der Psychotherapie) wurde Sertralin auf 100 mg/Tag und Quetiapin auf 50 mg/Tag dosiert, um refraktäre Angst während der Traumaverarbeitung zu behandeln.
3. Koordination: Medikamentenüberprüfungen wurden in den ersten zwei Monaten alle zwei Wochen durchgeführt, dann monatlich. Der Psychiater und der Psychotherapeut hielten alle zwei Wochen Koordinationstreffen ab, um pharmakologische Anpassungen mit der in den Sitzungen beobachteten emotionalen Reaktivität des Patienten abzustimmen.

3. Psychodynamisches Psychotherapieverfahren (60 Sitzungen)

1. Phase I: Allianz und Stabilisierung (Sitzungen 1–12)
   1. In dieser Phase nutzte der Therapeut aktives Zuhören und empathische Einstimmung, um eine "Holding Environment" zu schaffen, einen nicht-urteilenden Raum, um die überwältigende Angst des Patienten ohne sofortige analytische Interpretation einzudämmen.
   2. Der Übergang zu Phase II erforderte die Stabilisierung akuter Suizidgedanken, regelmäßigen Besuch der Sitzungen und die nachgewiesene Fähigkeit des Patienten, sich selbst zu regulieren während Stress.
2. Phase II: Verarbeiten und Traumaverarbeitung (Sitzungen 13–49)
   1. Der Schwerpunkt der Therapie verlagerte sich auf die Interpretation unbewusster Abwehrmechanismen (z. B. Intellektualisierung, Verleugnung). Die Traumanalyse wurde eingesetzt, indem der Patient gebeten wurde, frei mit Traumbildern zu assoziieren, was wiederholt unterdrückte Feindseligkeit gegenüber der mütterlichen Figur offenbarte.
   2. Die Übertragungsinterpretation wurde eingesetzt, wenn die Patientin ihre Angst vor mütterlicher Kritik auf die Therapeutin projizierte, sodass die Therapeutin diese relationalen Muster in Echtzeit hervorheben und sanft herausfordern konnte.
   3. Der Fortschritt in die nächste Phase erforderte die kognitive Erkenntnis der Familien-"Triangulations"-Dynamik durch den Patienten und eine nachgewiesene Verringerung der NSSI-Impulse bei familiären Konflikten.
3. Krisenintervention (Sitzungen 50–51)
   1. Nach einem Rückfall, ausgelöst durch mütterliche Instabilität, wurde die analytische Neutralität vorübergehend zugunsten direkter unterstützender Krisenintervention ausgesetzt.
      HINWEIS: Während der Sitzung stellte sich heraus, dass der Patient impulsiv eine komplette Blisterpackung Quetiapin (etwa 14 Tabletten, je 25 mg; insgesamt 350 mg) zu Hause eingenommen hatte. Sie teilte diese Aufnahme damals nicht aktiv ihrer Familie gegenüber und schlief ohne medizinische Notfallmaßnahmen durch die starken beruhigenden Wirkungen. Nach der psychiatrischen Untersuchung in der Klinik war sie vollständig wach und medizinisch stabil. Obwohl eine stationäre psychiatrische Krankenhausaufnahme dringend empfohlen wurde, lehnten sowohl die Patientin als auch ihre Familie die Aufnahme kategorisch ab. Angesichts ihrer stabilen Vitalwerte stimmte das Behandlungsteam einer intensiven ambulanten Behandlung zu. Der Therapeut koordinierte mit dem Psychiater, um einen strengen 24-Stunden-Sicherheitsvertrag zu etablieren, der von der Familie verlangte, alle Medikamente sicher einzuschließen. Der Therapeut leitete dann einen reparativen Dialog zwischen Patientin und Mutter und bestätigte die Angst des Patienten vor Verlassenwerden.
4. Phase III: Trennung und Beendigung (Sitzungen 52–60)
   1. Die Therapie konzentrierte sich auf den jugendlichen "Trennungs-Individuations"-Prozess, der durch die bevorstehende Aufnahmeprüfung für das College ausgelöst wurde. Die zukünftige Visualisierung beinhaltete geführte Vorstellungsübungen, bei denen der Patient verbal hypothetische Universitätsszenarien (z. B. Umgang mit Wohnheimleben, Konflikte mit Gleichaltrigen) navigierte, um Ego-Stärke und Autonomie aufzubauen.
   2. Der erfolgreiche Abschluss des Protokolls wurde durch das Absolvieren der Gaokao-Untersuchung durch die Patientin und ihre verbalisierte Bereitschaft, emotionalen Stress eigenständig zu bewältigen, definiert.

4. Ergebnisbewertung

1. Psychometrische Bewertung: Die SDS- und SAS-Skalen wurden von einem unabhängigen klinischen Psychometriker in regelmäßigen Abständen durchgeführt – Ausgangspunkt, Monat 1, Monat 3, Voruntersuchung und Nachuntersuchung –, um die Symptomreduktion objektiv und ohne therapeutische Verzerrung zu quantifizieren.
2. Funktionale Bewertung: Soziale Funktionsfähigkeit wurde objektiv durch die Erfassung der Anwesenheitsaufzeichnungen in der Schule bewertet (vom vollständigen Abwesenheitsurlaub zum benoteten Wiedereintritt und schließlich der vollständigen Anwesenheit) und die erfolgreiche Teilnahme an der National College Entrance Examination.

5. Nachsorge nach der Behandlung

1. Die Psychotherapie endete in Sitzung 60 nach dem Weggang des Patienten zur Universität, während die pharmakologische Behandlung fortgesetzt wurde.
2. Erste akademische Pause (Sitzung 61): Während der Winterferien wurde eine strukturierte Nachfolgesitzung durchgeführt. Die Bewertung konzentrierte sich auf Umweltanpassung, insbesondere auf die Integration von Wohnheimen, akademische Leistungen, Medikamenteneinhaltung und das Fehlen von NSSI.
3. Nachbeobachtung (6 Monate): Die Langzeitprognose wurde mittels eines umfassenden psychiatrischen Interviews bewertet, um auf affektives Rückfall (manischen oder depressiven Rückfall) zu achten, die laufenden pharmakotherapeutischen Anforderungen zu überprüfen und eine dauerhafte akademische und soziale Funktion objektiv zu bestätigen.

Ergebnisse

Das psychodynamische Interventionsprotokoll wurde trotz des hohen Risikos des Falls über 18 Monate vollständig abgeschlossen. Die demografischen und klinischen Ausgangsmerkmale sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Entscheidend ist, dass die longitudinale Nachverfolgung der psychologischen Bewertungswerte auf einen zeitlichen Zusammenhang zwischen therapeutischen Phasen und Symptomverbesserung hindeutete (Abbildung 1).

Diskussion

Die vorliegende Fallstudie deutet auf den potenziellen klinischen Nutzen und die Machbarkeit eines strukturierten, stufenweisen psychodynamischen Psychotherapieprotokolls bei der Behandlung der bipolaren Störung (BD) bei Jugendlichen hin, die mit schwerem Schulverweigerungsverhalten (SRB) einhergeht. Während die aktuellen Richtlinien die Pharmakotherapie zur^{Symptomstabilisierung 14,15} priorisieren, deuten die Beobachtungen darauf...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Neurofax EEG-1200	Nihon Kohden		Digitales EEG-Topographiesystem
Quetiapin-Fumarat	AstraZeneca	NDC 0310-0275
R Software (Version 4.2.0)	R-Stiftung für statistische Berechnung	CRAN Repository
Selbstbewertungs-Angstskala (SAS)	W.W.K. Zung (Entwickler)	Standardisierte 20-Item-Skala
Selbstbewertende Depressionsskala (SDS)	W.W.K. Zung (Entwickler)	Standardisierte 20-Item-Skala
Sertralinhydrochlorid	Pfizer	NDC 0049-4900
Symptom-Checkliste-90 (SCL-90)	L.R. Derogatis (Entwickler)	SCL-90-R Standardversion