Nasolabiale Falten-Retrograde Insellappen mit lokaler Heparininjektion zur Reparatur von Nasendefekten nach der Exzision des Basalzellkarzinoms

Zusammenfassung

Dieses Protokoll demonstriert die chirurgische Technik zur Reparatur von Nasendefekten mit einer nasolabialfaltigen retrograden Insellappe, kombiniert mit einer unmittelbar postoperativen lokalen Heparin-Natriummikroinjektion, um venöse Verstopfung zu verhindern und das Überleben des Lapps zu verbessern.

Zusammenfassung

Das Basalzellkarzinom (BCC) betrifft häufig die äußere Nase, was eine radikale chirurgische Exzision erforderlich macht, die häufig zu komplexen Weichteildefekten führt. Während der nasolabialfaltige retrograde Insellapp aufgrund seiner hervorragenden Farb- und Texturübereinstimmung eine ästhetisch überlegene rekonstruktive Option bietet, macht seine Abhängigkeit von einem umgekehrten subkutanen Pedikel ihn sehr anfällig für venöse Verstopfung, was das Überleben der Lappen beeinträchtigen kann. Ziel dieses Protokolls ist es, eine modifizierte chirurgische Technik zu demonstrieren, die eine unmittelbare postoperative lokale Mikroinjektion von Heparinnatrium einschließt, um dieses spezifische vaskuläre Risiko zu mindern. Das Verfahren beinhaltet die radikale Exzision des Nasentumors, gefolgt von der Entnahme und Rotation eines subkutanen Pedikel-Insellappens aus der ipsilateralen Nasolabialfalte. Um die Herausforderung der venösen Stase zu bewältigen, wird Heparinnatrium unmittelbar nach der Naht in einem mehrpunktigen Gittermuster in die gesamte Dicke des Lappens mikroinjiziert. Diese Intervention verwendet sowohl pharmakologische Antikoagulation zur Verhinderung von Mikrothrombosen als auch mechanische Dekompression durch Nadelstich zur Förderung des venösen Abflusses. In einer klinischen Anwendung mit 24 Patienten erreichte dieses Protokoll eine Überlebensrate von 100 %. Frühe Anzeichen einer schweren venösen Verstopfung in drei Fällen (12,5 %) wurden innerhalb einer Woche erfolgreich durch kontinuierliche lokale Heparintherapie umgekehrt. Fortschrittliche klinische Datenanalysen zeigten, dass die Lappengröße kein unabhängiger Prädiktor für venöse Verstopfung ist, was die Robustheit dieser Technik selbst bei größeren Defekten zeigt. Darüber hinaus bestätigten systemische Sicherheitsbewertungen keine klinisch signifikanten Gerinnungsauffälligkeiten oder Nebenwirkungen. Diese Methode bietet eine sichere, reproduzierbare und effektive Strategie, um ein hochwertiges Überleben der Lappen und günstige ästhetische Ergebnisse bei der Nasenrekonstruktion zu gewährleisten, wodurch die Risiken einer systemischen Antikoagulation vermieden werden.

Einleitung

Das Basalzellkarzinom (BCC) stellt weltweit die am häufigsten verbreitete Form der Hautkrebserkrankung aus und macht etwa 80 % aller nicht-melanomartigen Hautkrebserkrankungen aus. Ihre Häufigkeit ist in den letzten Jahrzehnten stetig gestiegen und stellt eine wachsende Belastung für globale Gesundheitssysteme^dar. Die Ätiologie von BCC ist multifaktoriell, wobei die kumulierte Exposition gegenüber ultravioletter (UV-)Strahlung als primärer Umwelttreiber anerkannt wird. Folglich betrifft der Tumor überwiegend sonnenexponierte anatomische Bereiche, insbesondere Kopf und Hals. Neben UV-Strahlung wurde auch therapeutische ionisierende Strahlung als bedeutender Risikofaktor identifiziert; Patienten mit einer Vorgeschichte von Strahlentherapie haben ein erhöhtes Risiko, Basalzell- und Plattenepithelkarzinome in den bestrahlten Bereichen^{zu entwickeln 2}. Epidemiologische Studien bestätigen weiter, dass die äußere Nase, als das auffälligste und sichtbarste Merkmal des Gesichts, die am häufigsten betroffene Stelle ist³.

Klinisch ist BCC oft durch ein träges Wachstumsmuster und ein äußerst geringes Potenzial für entfernte Metastasen gekennzeichnet, was bei Patienten und Klinikern zu einem falschen Sicherheitsgefühl führen kann⁴. Spezifische histologische Subtypen zeigen jedoch aggressives biologisches Verhalten. Studien haben gezeigt, dass Tumore, die Marker wie Alpha-Glattmuskel-Aktin exprimieren, anfällig für eine tiefe lokale Infiltration⁵ sind. Im Nasenbereich ist die Haut dünn und eng an den darunterliegenden Strukturen haftend. Vernachlässigte oder risikoreiche Läsionen zeigen häufig eine "subklinische Ausdehnung", bei der die mikroskopische Tumorausbreitung deutlich über die klinisch sichtbaren Grenzen hinaus reicht und das subkutane Fett, die Muskelfaszie und sogar den empfindlichen Nasenknorpel durchdringt. Um eine onkologische Freigabe sicherzustellen und ein Rückfall zu verhindern, bleibt die radikale chirurgische Resektion der Goldstandard der Versorgung. Umfassende Leitlinien und langfristige randomisierte klinische Studien, die verschiedene Modalitäten vergleichen, haben durchweg gezeigt, dass die chirurgische Exzision, sei es durch Standard-Wide-Exzision oder Mohs-Mikrographik, bessere Heilungsraten bietet als nicht-chirurgische Eingriffe wie Kryotherapie oder photodynamische Therapie ^7,8. Obwohl Mohs-Chirurgie aufgrund ihrer maximalen Gewebeerhaltung und besseren Randkontrolle weithin als Goldstandard für hochriskante nasale BCCs gilt, wurde in dieser speziellen Kohorte eine standardweite lokale Exzision mit 5 mm Marge verwendet. Dieser Ansatz wurde hauptsächlich aufgrund der institutionellen Ressourcenverfügbarkeit und spezifischer Patientenpräferenzen gewählt, insbesondere bei älteren Menschen, die die längere Dauer der Mohs-Verfahren nicht vertragen können. Unabhängig von der Exzisionsmethode ist das oberste Ziel, tumorfreie Ränder zu erreichen; Allerdings erfordert dies auf den ersten Blick oft die Entfernung erheblicher Mengen Gewebes, wodurch komplexe Volldickedefekte entstehen, die eine gewaltige rekonstruktive Herausforderung darstellen⁷.

Die Rekonstruktion von Nasendefekten erfordert ein sorgfältiges Gleichgewicht zwischen funktioneller Erhaltung (Aufrechterhaltung der Atemwege) und ästhetischer Wiederherstellung. Die Nase ist der Fokuspunkt des Gesichts, und selbst kleinere Asymmetrien oder Narben können visuell ablenken. Obwohl eine Hauttransplantation technisch eine einfache Option zur Abdeckung großer Defekte ist, liefert sie oft suboptimale Ergebnisse an der Nase. Transplantate führen häufig zu "patchartigen" Deformationen aufgrund von Farb-, Textur- und Dickenabweichungen im Vergleich zur umgebenden talgartigen Nasenhaut. Darüber hinaus kann eine sekundäre Kontraktion der Transplantate den Alarrand verzerren, was zu einer funktionellen Beeinträchtigung führt. Daher ist der lokale Lappentransfer die bevorzugte Methode für die nasale Rekonstruktion⁹. Die Wahl der Klappe hängt stark von der Größe und Lage des Defekts ab. Traditionelle lokale Lappen, wie die rhomboide, bilobischen und dorsalen Nasenlappen, sind hervorragend für kleine bis mittlere Defekte, sind jedoch durch die Verfügbarkeit von Gewebe begrenzt und können eine Verzerrung benachbarter Orientierungspunkte verursachen, wenn sie über größere^Flächen gedehnt werden. Bei ausgedehnten Defekten gilt der paramedianische Stirnlapp als Arbeitstier; Allerdings ist ein zweistufiger Eingriff erforderlich und hinterlässt eine auffällige vertikale Narbe auf der Stirn, die viele Patienten nur als letztes Mittel akzeptieren. Basierend auf den in dieser klinischen Serie beobachteten Ergebnisse kann der nasolabialfaltige retrograde Insellappen in Kombination mit einer lokalen Heparininjektion als bevorzugte Option für mittel- bis große Defekte (ca. 2,5–4,5 cm) an der mittleren bis distalen Nase (Dorsum, Seitenwand und ALA) betrachtet werden. Dieser einstufige Ansatz ist besonders vorteilhaft, wenn das Hauptziel eine überlegene Texturabgleichung ist, während gleichzeitig die erhebliche Morbidität an der Spenderstelle und die gestufte chirurgische Belastung bei Stirnlappen^{vermieden werden.}

In diesem Zusammenhang erscheint die nasolabiale Falte als idealer Spenderort. Sie bietet einen großzügigen Vorrat an beweglicher, nicht haartragender Haut, der der Farbe und Textur der Nase nahekommt. Die Spenderstelle kann hauptsächlich innerhalb der natürlichen Nasolabia-Falte geschlossen sein, wodurch die postoperative Narbe praktisch^{unsichtbar ist}. Die nasolabiale, subkutane Pedikel-Retrograde Inselklappe ist besonders vielseitig. Im Gegensatz zu herkömmlichen Transpositionslappen basiert sie auf einer "retrograden" Blutversorgung (oft ein zufälliges Muster oder Rückfluss von den distalen Ästen der Winkel- und Gesichtsarterien), sodass sie die distale Nase erreichen und effektiv¹¹ erreicht. Diese einzigartige Gefäßanatomie ist jedoch auch ihre "Achillesferse". Das Überleben der Klappe hängt von einem empfindlichen subkutanen Pedikel ab, der bis zu 180° gedreht werden muss. Diese Torsion kann die Gefäßkanäle mechanisch komprimieren. Physiologisch gesehen haben Venen dünnere Wände und einen niedrigeren intraluminalen Druck als Arterien; Daher kann selbst ein leichtes Verdrehen oder postoperatives Ödem den venösen Ausflusstrakt kollabieren lassen, während der arterielle Zufluss anhält. Dieses hämodynamische Ungleichgewicht führt zu venöser Verstopfung, einer kritischen Komplikation, bei der Blut in den Lappen eindringt, aber nicht entweichen kann.

Venöse Verstopfung gilt allgemein als schädlicher für das Überleben der Lappen als arterielle Insuffizienz. Anhaltende Stase erhöht den hydrostatischen Druck im Kapillarbett, dringt Flüssigkeit in den interstitiellen Raum und verursacht schweres Ödem. Diese Schwellung komprimiert die Mikrovaskulatur weiter und erzeugt einen Teufelskreis aus Ischämie, Hypoxie und schließlich Nekrose. Auf Mikrozirkulationsebene fördert die Stase die Thrombozytenaggregation und die Bildung von Mikrothrombus, was zum "No-Reflow"-Phänomen führt. Aktuelle Rettungsstrategien für verstopfte Lappen, wie systemische Antikoagulanzien oder Blutegel, bergen Risiken für systemische Blutungen oder Infektionen. Diese Studie schlägt eine neuartige, gezielte Intervention vor: die sofortige lokale Mikroinjektion von Heparinnatrium. Pharmakologisch verhindern hohe lokale Heparinkonzentrationen eine Mikrothrombose im kompromittierten Gefäßbett. Mechanisch erzeugen die Nadelstichstellen künstliche Abflussbahnen, die kontrolliertes Sickern ermöglichen, das den Lappen physisch dekomprimiert und die venöse Last reduziert, bis das native Entwässerungssystem sich ausgleicht.

Trotz der theoretischen Vorteile fehlen standardisierte Protokolle für diese Technik. Diese Studie zielt darauf ab, die klinische Wirksamkeit der Kombination des nasolabialen retrograden Insellappens mit einem rigorosen postoperativen lokalen Heparin-Natrium-Injektionsprotokoll zu bewerten. Durch die Analyse der Ergebnisse bei 24 Patienten bewerten wir die Auswirkungen dieser Methode auf die Flap-Perfusion, die Überlebensqualität und die ästhetischen Ergebnisse und bieten so eine verfeinerte Lösung für eine risikoreiche Nasenrekonstruktion.

Protokoll

Das Studienprotokoll wurde in strikter Übereinstimmung mit der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Ethikausschuss des Wuxi Nr. 2 Volkskrankenhauses genehmigt (Genehmigungsnummer: 2024Y-155). Alle Patienten gaben sowohl für die Operation als auch für die Veröffentlichung ihrer medizinischen Bilder eine schriftliche informierte Einwilligung ab.

1. Patientenauswahl und -vorbereitung

1. Einschlusskriterien: Wählen Sie Patienten mit pathologisch bestätigtem Basalzellkarzinom (BCC) der äußeren Nase aus, die eine chirurgische Exzision und Lappenrekonstruktion benötigen.
2. Präoperative Beurteilung: Führen Sie eine umfassende körperliche Untersuchung durch und beurteilen Sie Größe, Lage und Tiefe des Tumors. Bewerten Sie die Laxität der Haut an der Spenderstelle (Nasolabialfalte).
3. Ausschlusskriterien: Ausschluss von Patienten mit entfernten Metastasen, schweren systemischen Gerinnungsstörungen, unkontrolliertem Bluthochdruck oder anderen chirurgischen Kontraindikationen (Abbildung 1).
4. Patientenposition: Bringen Sie den Patienten in eine Rückenlage. Reinigen Sie die Operationsstelle mit einem Standard-Iodophor-Desinfektionsmittel und legen Sie sie dann mit sterilen Handtüchern darüber.
5. Anästhesie: Verabreichen Sie eine lokale Infiltrationsanästhesie rund um den Tumor und die Nasolabialfalten-Spenderstelle mit einer 2%igen Lidocain-Injektion.

2. Tumorexzision

1. Markierung: Markieren Sie die Tumorentfernungsgrenzen mit einem chirurgischen Markierungsstift und gewährleisten Sie einen Sicherheitsabstand von 5 mm vom sichtbaren Rand der Läsion.
2. Exzision: Verwenden Sie eine Standard-Operationsklinge Nr. 11, um den Tumor und die umliegenden 5 mm normalen Gewebes bis in die tiefe subkutane Schicht oder das Perichondrium zu entfernen, um tumorfreie Ränder zu gewährleisten.
3. Hämostase: Erreichen Sie eine rigorose Hämostase mittels Elektrokoagulation.

3. Klappenkonstruktion und Ernte (Retrograde Island Flap)

1. Design: Gestalten Sie eine fusiforme oder blattförmige Hautlappe entlang der ipsilateralen Nassolabialfalte. Die Größe des Lappens sollte der Defektgröße entsprechen (von etwa 2,0 cm × 1,6 cm bis 4,2 cm × 4,6 cm).
2. Schnitt: Schneiden Sie Haut und subkutanes Gewebe entlang der Designlinien mit einer chirurgischen Klinge Nr. 11 ein. Stellen Sie sicher, dass die Schnittlänge der beabsichtigten Klappenlänge entspricht (von 2,6 bis 4,5 cm).
3. Lappendissektion: Schneiden Sie den Lappen vom distalen Ende (nahe der oralen Kommissur) zum proximalen Ende (Alarbasis) durch.
4. Pedikelerhaltung: Bewahren Sie einen subkutanen Gewebepedikel am proximalen Ende (nahe dem Nasenalar), um die rückläufige Blutversorgung der Winkel- und Gesichtsarterienzweige aufrechtzuerhalten. Skelettisieren Sie den Gefäßpedikel nicht; behalte eine breite Basis mit ausreichend subkutanem Fett, um einen venösen Abfluss zu gewährleisten. Während der Dissektion sollten Sie sorgfältig darauf achten, dass der Pedikel nicht übermäßig ausgedünnt wird, um eine Beeinträchtigung des mikrovaskulären Netzwerks zu vermeiden (siehe Abbildung 2A).
5. Tunneling/Transfer: Lockere das Gewebe zwischen Pedikel und Defekt, um einen subkutanen Tunnel oder Rotationsbogen zu erzeugen.

4. Flaptransfer und Naht

1. Transfer: Drehen Sie die Insel-Klappe etwa 180 Grad um den Pivotpunkt des Pedikels, um den Nasendefekt ohne übermäßige Spannung abzudecken. Entscheidend ist, den Pedikel während der Rotation zu beobachten, um sicherzustellen, dass es keine Knickungen, scharfe Torsionswinkel von mehr als 180 Grad oder eine äußere Kompression an den Rändern des Hauttunnels gibt, da dies den empfindlichen venösen Ausfluss sofort beeinträchtigt.
2. Verschluss der Spenderstelle: Untergraben Sie die Wundkanten der nasolabialen Spenderstelle und schließen Sie sie direkt in Schichten, um die Narbe innerhalb der nasolabialen Falte zu verbergen.
3. Lappenfixierung: Nähen Sie die Lappe mit 6–0 nicht absorbierbaren chirurgischen Nähten an die Ränder der Empfängerstelle. Stellen Sie eine präzise Ausrichtung der Hautkanten sicher(siehe Abbildung 2B).

5. Lokales Heparin-Natrium-Injektionsprotokoll

Hinweis: Dies ist die entscheidende Maßnahme zur Verhinderung von venöser Verstopfung.

1. Zubereitung: Entnehmen Sie die Standard-Heparin-Natriuminjektionsflüssigkeit (z. B. 12.500 Einheiten/2 ml oder ähnliche Standardkonzentration) mit einer 5-mL Einwegspritze.
2. Sofortige postoperative Injektion: Unmittelbar nach dem Nähen lokale Mikroinjektionen in die Klappe durchführen.
3. Injektionstechnik: Die Nadel wird in die tiefen dermalen und subdermalen Plexusschichten der Klappe eingeführt. Verwenden Sie ein Mehrpunktinjektionsmuster (Gittermuster), um eine gleichmäßige Flüssigkeitsverteilung über die gesamte Flapfläche zu gewährleisten. Geben Sie etwa 1–2 Tropfen Heparinnatrium pro 0,5 cm^² Flap-Oberfläche (siehe Abbildung 2C).
4. Endpunkt: Setzen Sie die Mikroinjektionen fort, bis die Farbe des Lappens von dunkelrot/blass zu einem gesunden hellrosa übergeht, was auf eine verbesserte Mikrozirkulation hinweist. Hinweis: Die Bestimmung dieses Endpunkts basiert derzeit auf dem subjektiven postoperativen visuellen klinischen Urteil des Chirurgen (Farbübergang und eine normalisierte Kapillarnachfüllungszeit von 1–2 Sekunden) und nicht auf automatisierten objektiven Perfusionsüberwachungsgeräten.

6. Postoperative Versorgung und Überwachung

1. Verband: Den Schnitt mit sterilem Petrolatum-Gaze abdecken und medizinisches steriles Gaze auftragen. Legen Sie einen Druckverband auf den Wundbereich.
2. Medikation: Regelmäßige antibiotische Prophylaxe und entzündungshemmende Behandlung verabreichen.
3. Postoperative Heparin-Erhaltung: Überwachen Sie den Lappen täglich auf Anzeichen einer venösen Verstopfung (dunkelviolette Farbe, Schwellung). Die Verwaltung folgt nicht einem festen Zeitplan für alle Patienten; Sie basiert ausschließlich auf täglicher klinischer Beobachtung. Wenn eine Verstopfung festgestellt wird, wiederholen Sie die lokale Heparin-Natrium-Mikroinjektion (gleiche Dosierung: 1–2 Tropfen/0,5 cm²) einmal täglich, bis sich die Färbung der Lappen auf hellrosa stabilisiert hat (typischerweise 3 bis 7 Tage Intervention).
4. Sicherheitsaspekte und Blutungsmanagement: Aufgrund des Einsatzes lokaler Blutungshemmer sollten die Stichstellen und die Spenderstelle genau auf übermäßige Blutungen oder Hämatombildung überwacht werden. Bei anhaltendem oder übermäßigem Nässen sollten Sie die Heparin-Injektionen vorübergehend abbrechen und milden, intermittierenden externen Druck ausüben. Stellen Sie sicher, dass dieses Protokoll bei Patienten mit bekannten schweren systemischen Gerinnungspathien strikt vermieden wird.
5. Überwachungskennzahlen: Täglich die Farbe des Lappens (Rot/Blass/Dunkelviolett), Temperatur, Schwellung und Kapillarauffüllungszeit einschätzen. Überwachen Sie die Wundausscheidung und -blutung.
6. Sicherheitskontrolle: Führen Sie eine Woche nach der Operation Blutroutine- und Gerinnungsfunktionstests (Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit (PT) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT)) durch, um systemische Gerinnungsauffälligkeiten auszuschließen.
7. Nachsorge: Entfernen Sie die Nähte 7 Tage nach der Operation. Bewerten Sie das endgültige ästhetische Ergebnis (Narbenbildung, Textur, Farbabstimmung) nach 1 Monat und 3 Monaten.

Ergebnisse

Patientendemografie und klinische Merkmale

Insgesamt wurden zwischen Juni 2024 und Juni 2025 24 Patienten mit Nasenbasalzellkarzinom (BCC) in diese Studie aufgenommen. Die Kohorte bestand aus 14 Männern und 10 Frauen, mit einem Durchschnittsalter von 72,0 Jahren ± 12,8 Jahren (Spanne: 50–94 Jahre). Die Tumorstandorte befanden sich hauptsächlich am Nasendorsum (n = 15), gefolgt von der Nasenala (n = 5) und der Nasenspitze (n = 4). Detaillierte demografische und Ausgangsmerkmale...

Diskussion

BCC stellt eine bedeutende und wachsende Herausforderung für die öffentliche Gesundheit dar und ist für die meisten Hautkrebse weltweit verantwortlich. Epidemiologische Trends im letzten Jahrzehnt haben einen stetigen Anstieg der Inzidenz gezeigt, insbesondere bei alternden Bevölkerungen mit einer Vorgeschichte kumulativer UV-Strahlungsexposition^12,13. Die äußere Nase, die als zentrale ästhetische Einheit des Gesichts dient, ist ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Heparin-Natrium-Injektion	Tianjin Biochem Pharmaceutical Co., Ltd. (Tianjin, China)	H12020511	Kernintervention zur Verhinderung von venöser Stauung
Iodophor	Shanghai Likang Disinfection High-Tech Co., Ltd. (Shanghai, China)	Nr. 0001	Zur Desinfektion des Operationsbereichs
Lidocain-Injektion	Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd. (Cangzhou, China)	H13022313	Zur lokalen Infiltrationsanästhesie
Chirurgisches Messer Nr. 11	Shanghai Pudong Jinhwan Medical Supplies Co., Ltd. (Shanghai, China)	20212020377	Für Tumorexzision und Lappengewinnung
6-0 nicht resorbierbare chirurgische Naht	Jiahe Medical Materials Co., Ltd. (Suzhou, China)	20162020017	Zur Lappenfixierung und Hautverschluss
Sterile Vaseline-Gaze	Zhende Medical Products Co., Ltd. (Shaoxing, China)	20163141626	Für den Erstverband der Inzision
Medizinische sterile Gaze	Xuchang Zhende Medical Dressing Co., Ltd. (Xuchang, China)	20172140450	Für Druckverbände