Hier stellen wir drei uniportale endoskopische Protokolle für die lumbale Dekompression vor. Diese Techniken umfassen die interlaminaire Mikrodiskektomie, die interlaminaire Laminektomie und die transforaminale Mikrodiskektomie.
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Methodenartikel
Uniportale endoskopische Techniken zur lumbalen Dekompression: Interlaminäre Mikrodiskektomie, interlaminäre Laminektomie und transforaminelle Mikrodiskektomie
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie ermöglicht eine gezielte neurale Dekompression mit minimaler Gewebestörung paraspinaler Strukturen im Vergleich zu anderen Wirbelsäulenchirurgietechniken. Trotz begrenzter Sicht kann die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie herausfordernd sein. Dieser Artikel bietet einen schrittweisen Überblick über drei zentrale uniportale lumbale endoskopische Techniken: interlaminäre Mikrodiskektomie, interlaminäre Laminektomie und transforaminale Mikrodiskektomie. Anhand integrierter Operationsaufnahmen zeigen die Videos die Indikationen, Portalanatomie und entscheidenden anatomischen Landmarken, die für jeden Zugangsweg charakteristisch sind.
Die Technik der interlaminären Mikrodiskektomie wird für mediane und paramediane Bandscheibenvorfälle veranschaulicht, wobei der sichere Abhebung des Ligamentum flavum, der Schutz der Dura und die direkte Entfernung von Fragmenten unter endoskopischer Sicht betont werden. Der interlaminäre Laminektomieabschnitt beschreibt das Vorgehen bei zentraler und lateraler Rezessstenose und hebt die schrittweise Entfernung von Knochengewebe, die Dekompression der verlaufenden und austretenden Nervenwurzeln sowie eine kontrollierte Hämostase innerhalb eines begrenzten Zugangskorridors hervor. Die Abfolge der transforaminalen Mikrodiskektomie zeigt den Zugang durch das Dreieck von Kambin, die Foraminoplastik und die gezielte Exzision von Fragmenten, ohne den Spinalkanal zu verletzen. Operative Hinweise konzentrieren sich auf die korrekte Ausrichtung des Zugangsportals, die Kontrolle der Spülung und die Vermeidung von Nervenverletzungen, ergänzt durch Erläuterungen zur ergonomischen Handpositionierung und zur Behebung intraoperativer Probleme.
Zusammen bieten diese Videodemonstrationen eine umfassende visuelle Referenz für Chirurgen, die zum endoskopischen Lendenwirbelsäuleneingriff übergehen. Indem die prozeduralen Schritte standardisiert und die anatomische Orientierung betont wird, zielt dieser Methodenartikel darauf ab, die Reproduzierbarkeit zu verbessern, die technische Qualifikation zu erweitern und die sichere Einführung der endoskopischen Dekompression bei Bandscheiben- und Spinalkanalpathologien des Lendenbereichs zu fördern.
Einleitung
Die endoskopische Bandscheibenchirurgie wurde in den 1970er Jahren begründet und steht für einen Trend hin zu minimalinvasiven chirurgischen Verfahren1. Die Neurochirurgie war stets führend bei technologischen Fortschritten, wobei jede neue Generation fortschrittliche Instrumente hervorbrachte, die die chirurgische Präzision, Effizienz und klinischen Ergebnisse verbessern2. Die Kombination der endoskopischen Visualisierung mit externen Monitoren hat die Anwendung dieses chirurgischen Ansatzes von lumbalen auf thorakale und zervikale Pathologien ausgeweitet3.
Die endoskopische Wirbelsäulenchirurgie gewinnt aufgrund ihrer Präzision und minimalinvasiven Vorgehensweise bei häufigen Wirbelsäulenerkrankungen wie Bandscheibenvorfall weiter an Beliebtheit. Diese Zugangswege wurden auf Tumorresektionen, Infektionen und segmentale Instabilität erweitert4. Die Technik bietet mehrere Vorteile, darunter minimale Gewebeschädigung, verkürzte Liegedauer und verbesserte Patientenergebnisse. Der endoskopische Zugang erfolgt durch sorgfältige Präparation, serielle Dilatation und Platzierung einer Arbeitskanüle5. Ist die Position erreicht, wird das Endoskop vorgeschoben, während das Weichgewebe präpariert wird, bis die korrekte Bahnführung und die anatomischen Orientierungspunkte sichtbar sind.
Studien zeigen positive Ergebnisse für Patienten, wobei neuere Untersuchungen vergleichbare oder sogar überlegene klinische Ergebnisse im Vergleich zur traditionellen offenen Mikrodiskektomie belegen5. Eine von Chirurgen genannte Einschränkung endoskopischer Zugänge ist die Schwierigkeit, die Anatomie zu visualisieren und die korrekte Lage, Bahnführung und Tiefenwahrnehmung zu bestätigen6. Diese Herausforderungen gelten insbesondere zu Beginn der Ausbildung und in der eigenständigen Praxis, wenn nur begrenzte anatomische Landmarken oder Orientierungshilfen für Entscheidungen zur Verfügung stehen.
Das primäre Ziel und der pädagogische Zweck dieser Arbeit sind zweigeteilt. Erstens soll eine reproduzierbare, schrittweise visuelle Anleitung für endoskopische Techniken zur lumbalen Dekompression bereitgestellt werden. Zweitens geht es darum, die prozedurale Standardisierung zu verbessern und die Wirksamkeit der endoskopischen Wirbelsäulenchirurgie zu validieren. Wir stellen drei zentrale Techniken mit schrittweiser Anleitung und entsprechender visueller Dokumentation vor. Diese Techniken umfassen: interlaminäre Mikrodiskektomie, interlaminäre Laminektomie und transforaminale Mikrodiskektomie. Diese Arbeit schließt wichtige Lücken in der Literatur, indem sie eine klare Visualisierung jeder Technik, eine prozedurale Standardisierung anhand definierter anatomischer Landmarken sowie einen Nutzen für die chirurgische Ausbildung bietet, insbesondere für Chirurgen, die ihre endoskopischen Techniken verfeinern möchten. Unsere Studie verbindet technische Beschreibungen mit visuellen Belegen, was unserer Ansicht nach sowohl der Validierung der Techniken dient als auch eine praktische Anleitung für deren Umsetzung darstellt.
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Protokoll
Dieses Protokoll folgt den Richtlinien des Ethikkomitees für Humorforschung der University of California und wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt.
1. Interlaminäre Laminektomie (Abbildung 1)
- Finden Sie den intralaminaren Raum.
- Identifizieren der untere Rand der kranialen Lamina. Dies ist der Ausgangspunkt Punkt für das Verfahren.
- Führen Sie eine ipsilaterale Laminektomie des L4 durch.
- Bohren Sie den unteren Rand der Schädelschicht an, fortfahren von lateral nach medial und erweitern kranial, während die Basis des Dornfortsatzes unterförmig präpariert wird.
- Schützen Sie die Dura sicher, indem Sie bis zur vollständigen Entfernung des Knochens außerhalb des Ligamentum flavum bleiben. Vermeiden Sie das Bohren in zentraler Lage ohne Orientierung.
- Finden Sie die Mittellinie des Ligamentum flavum.
- Identifizieren die Mittellinie des Ligamentum flavum Diese wegweisenden Leitfäden sicher Flaviektomie und neurale Dekompression.
- Führen Sie eine kontralaterale Bohrung durch.
- Auf der kontralateralen Seite, Bohren und dünne den oberen medialen Rand der kaudalen Lamina so lange, bis das Ligamentum flavum entlang der Laminaränder freigelegt ist.
- Führen Sie eine kontinuierliche Spülung durch, um Knochensägemehl zu entfernen, die Sicht zu verbessern und thermische Verletzungen zu minimieren.
- Lösen Sie das kontralaterale Ligamentum flavum ab.
- Unter Verwendung eines Kerrison-Rongeurs identifizieren die Ansatzstellen des Ligamentum flavum und lösen Sie es von den kaudalen knöchernen Rändern.
- Arbeiten Sie sorgfältig, um das Ligament von der Knochen ohne Zug am Dura.
- Führen Sie eine ipsilaterale Bohrung durch.
- Durchführen zusätzlich Bohren an der ipsilateralen Lamina nach Bedarf, um den Arbeitsraum zu vergrößern und eine vollständige Entfernung des Ligamentum flavum sicherzustellen Abtrennungen
- Lösen Sie das Ligamentum flavum von der ipsilateralen Seite ab.
- Lösen Sie das Ligamentum flavum mit einem Kerrison-Beißer von den kranialen knöchernen Rändern ab.
- Bei Hypertrophie oder Verkalkung sorgfältige subligamentäre Präparation durchführen, um Durrisse zu vermeiden.
- Entfernen Sie das Ligamentum flavum.
- Hypophyse verwenden Rongeuren um das freigelegte Ligamentum flavum zu erfassen und zu entfernen, typischerweise von kaudal nach kranial arbeitend, um den epiduralen Raum zu öffnen.
- Epidurales Fett mit einem charakteristischen Schimmer freilegen, um eine sichere Präparation in den epiduralen Raum zu bestätigen.
- Komplette Laminektomie.
- Bewegen Sie die Nervenelemente vorsichtig mit einem stumpfen Dissektor und bestätigen Sie, dass der Duralsack und die Nervenwurzeln frei beweglich sind, indizierend ausreichende Dekompression
- Kontrolle des epiduralen Blutens mit Elektrokauter-Koagulation oder Thrombin
- Nach Erreichen der Blutstillung wird die Arbeitshülse zurückgezogen und die Hautinzision mit einer einzigen resorbierbaren Naht verschlossen. und Hautkleber
2. Interlaminarer Microdiskektomie (Abbildung 2)
- Orientierung und Visualisierung
- Interlaminaren Zugang über eine Arbeitskanüle herstellen und Orientierung sowie Sichtbarkeit durch Koagulation und Spülung überprüfen.
- Verbessern der chirurgischen Feldsichtbarkeit und Blutstillung durch Kauterisation.
- Weichgewebe entfernen.
- Dissektion Weichgewebe und paraspinalen Muskeln unter Verwendung von bipolare Elektrokauter und Hypophysenzangen zu etablieren ein klarer Arbeitskorridor Fortfahren, bis das Ligamentum flavum freigelegt ist. Auf der Ebene L5/S1 ist das interlaminaire Fenster gewöhnlich ausreichend weit, sodass kein Bohren erforderlich ist, um Zugang zum Discusraum zu erhalten.
- Resektion des Ligamentum flavum
- Sorgfältig das Ligamentum flavum einritzen und resezieren. Den Defekt im Ligamentum flavum mit Mikro-Zangen erweitern und die Dura sowie die Nervenwurzel freilegen. und Kerrison-Punches.
- Verbreitern Sie den Korridor durch das Ligamentum flavum, indem Sie geachtet notwendig mit Kerrison-Punches.
- Neuralstrukturen mobilisieren
- Identifizieren Sie den lateralen Rand der Nervenwurzel und der Dura sak. Sondate und entfernen Sie die perineurale Membran mit Mikrozangen. Erkennen Sie das Durasack und die Nervenwurzel, während sie in das Gebiet eintreten. klar Ansicht
- Führen Sie eine stumpfe Sonde in das Neuroforamen ein, um die Nervenwurzel zu mobilisieren. Ziehen Sie den Nerv vorsichtig mit einem Nervenwurzelretraktor zurück und tasten Sie behutsam in alle Richtungen ab, um zu bestätigen, dass die Nervenwurzel frei von umgebendem Gewebe ist. Etablieren ein klarer Blick auf die Bandscheibenprotrusion
- Offenen Annulus fibrosus öffnen und die Bandscheibe entfernen.
- Setzen Sie die Kanüle tiefer in den Interlaminarraum ein Fensterung, Rezession der Nervenstrukturen und Exposition der Bandscheibenprotrusion.
- Entfernen Sie das herniierte Bandscheibenmaterial mit einer Pinzette in auf stückweise Weise um die neuralen Strukturen zu entlasten.
- Nach Restherniation suchen.
- Drehen Sie die Kanüle, um alle Winkel des Bandscheibenraums zu visualisieren. Identifizieren und entfernen Sie mit einer Pinzette jegliches verbliebene herniierte Material, um eine vollständige Dekompression sicherzustellen.
- Überprüfen Sie eine ausreichende Dekompression.
- Überprüfen Sie eine ausreichende Dekompression, indem Sie eine Entspannung und freie Beweglichkeit der Nervenwurzel sowie eine Pulsation des Duralsacks sicherstellen. Dies signalisiert den Abschluss des Eingriffs.
- Blutung kontrollieren mit Ablations- und hämostatische Mittel. Führen Sie eine abschließende Inspektion durch, bestätigen der Nerv ist dekomprimiert und dass keine Blutung auftritt Reste.
3. Transforaminale Microdiskektomie (Abbildung 3)
- Transforaminale Ausrichtung herstellen und Visualisierung optimieren.
- Transforaminalen Zugang herstellen und Orientierung sowie Sichtbarkeit identifizieren durch Kauterisation und Irrigation.
- Kauterisieren blutende Gefäße zur Verbesserung des chirurgischen Eingriffs Feld Sichtbarkeit während der Erzielung der Blutstillung.
- Tumorvolumen reduzieren und Anatomie verifizieren.
- Entfernen Sie das umliegende Gewebe identifizieren wichtige anatomische Orientierungspunkte, darunter: der kaudale Pedikel, der Processus articularis superior, die Bandscheibenmasse und die verlaufende Nervenwurzel.
- Eine klare Identifizierung verhindert Nervenverletzungen und Dura-Reißen.
- Annuläre Freigabe und Diskektomie durchführen.
- Lösen Sie faserige Adhäsionen, die das Diskusfragment an neuralen Strukturen verankern, mithilfe endoskopischer Rongeuren.
- Nervenstrukturen mit stumpfen Proben oder endoskopischen Stiften mobilisieren und von Verwachsungen und fibrösem Gewebe lösen.
- Sobald sie mobilisiert sind, entfernen Sie die Fragmente mit endoskopisch Kerrison Stanzlinge Wechseln Sie zwischen diesen Werkzeuge nach Bedarf
- Überprüfen Sie eine ausreichende Dekompression.
- Führen Sie den endgültigen Dekompression Zwei Endpunkte bestätigen den Erfolg: Pulsation des Dura-Sacks zeigt an die Kompression wird gelöst, und eine freie Bewegung der Nervenwurzel ohne Verankerung bestätigt eine ausreichende Dekompression.
- Bestätigen Sie durch ein stumpfes Probierinstrument oberhalb und unterhalb der Nervenwurzel
- Erreichen Sie die Hämostase und führen Sie die endgültigen Kontrollen durch.
- Blutung kontrollieren mit Hochfrequenz Ablation und hämostatische Agentien.
- Führen Sie eine abschließende Inspektion durch, bestätigen der Nerv ist dekomprimiert und die Hämostase erzielen
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Ergebnisse
Die Studie umfasst drei Patienten, bei denen aufgrund einer Bandscheibenprolapsbedingten Lendenwirbelsäulendekompression ein minimalinvasiver, endoskopischer Zugang durchgeführt wurde. Alle drei Patienten zeigten eine Beschwerdefreiheit, wie in den Verlaufsnotizen dokumentiert. Die intraoperative Visualisierung mittels Endoskop bestätigte die Dekompression des Duralsacks und/oder der Nervenwurzel.
Für die interlaminäre Laminotomie wurde zunächst der interlaminäre Raum identifiziert, gefolgt vo...
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Diskussion
Lumbale Bandscheibenvorfälle machen 5 % der Erkrankungen des unteren Rückens aus und gehören weiterhin zu den häufigsten Indikationen für eine Wirbelsäulenchirurgie7. Bei Patienten mit radikulären Schmerzen und ohne schwere neurologische Defizite wird eine konservative Behandlung über 4–6 Wochen empfohlen. Bei Patienten mit progredienten oder anhaltenden Symptomen trotz konservativer, nicht-operativer Therapie ist eine Mikrodiskektomie indiziert. Die Mikrodiskektomie wird traditionell über einen o...
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Offenlegungen
Herr Dr. Richard Price ist in Lehre und Beratung für Joimax, Stryker und VB Spine tätig. Alle übrigen Autoren haben keine Offenlegungen zu machen.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| C-arm mobiles Durchleuchtungsgerät (OEC) | GE HealthCare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging | Intraoperative lumbale Durchleuchtung; OEC-Modell je nach Einrichtung |
| ChloraPrep | BD (Becton Dickinson) | 930815 | Hautantiseptikum; Chlorgexidin-Gluconat und Isopropylalkohol für die chirurgische Vorbereitung |
| Dermabond Advanced | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | Gewebekleber; topische Hautverschlusslösung |
| Diamantbohrer, Kugelspitze (Abrasive) | Joimax | JSBDA323534C | Endoskopische Knochenentfernung; 3,5 x 320 mm, auch 4,5 x 265 mm (JSBDA274544C) |
| Endoskop-Kameraaufsatz (1788) mit Kupplung | Stryker | 1788 | Endoskopische Videoaufnahme |
| Handstück für Hochgeschwindigkeitsbohrer und Schäler (Shrill) | Joimax | https://www.joimax.com/en/shrill/ | Entfernung von Knochen- und Weichgewebe; antreibt den Diamantbohrer |
| iLESSYS Pro | Joimax | https://www.joimax.com/en/ilessys/ | Interlaminäres endoskopisches System; Endoskop mit Arbeitskanal und Instrumentenset (Rongeuren, Endo-Kerrison-Stanzmeißel); interlaminärer Zugang |
| Bewässerungsschlauch-Set (Versicon) | Joimax | JTSB350D | Einweg; für Versicon JISP3000-Bewässerungspumpe |
| Jamshidi (11 G x 6 in) | BD (Becton Dickinson) | DJ6011X | Knochenzugangs-Nadel; perkutaner knöcherner Zugang |
| Surgiflo | Ethicon (Johnson & Johnson) | 2994 | Resorbierbare hämostatische Matrix mit Thrombin (fließfähige hämostatische Matrix in Kombination mit rekombinantem Thrombin [Recothrom]) |
| Transforaminaler Zugangs-Kit mit 3 Reamern (TESSYS) | Joimax | TDAK0020 | Serielle Dilatatoren und Reamer für die Foraminoplastik |
| Transforaminales endoskopisches System (TESSYS) | Joimax | https://www.joimax.com/en/tessys/ | Endoskop mit Arbeitskanal und Instrumentenset (Greifer, Schneidinstrumente, Endo-Kerrison-Stanzmeißel); transforaminaler Zugang |
| Vaporflex | Joimax | JVP32024 | Bipolare Hochfrequenzsonde; Kugelspitze; 320 mm und 275 mm (JVP28024); Hämostase und Gewebsablation |
| Vicryl Plus | Ethicon (Johnson & Johnson) | VCP864D | Resorbierbare Naht, Polyglactin 910 (3-0, 18 in); subkutane und kutane Verschlussnaht |
Referenzen
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