Ultraschallbasierte Beurteilung der arteriovenösen Fistelreifung: Ein reproduzierbares Protokoll für die Pflegepraxis

Zusammenfassung

Dieser Artikel stellt ein standardisiertes Pflegeprotokoll zur Beurteilung der arteriovenösen Fistelreifung mittels Ultraschall am Bett bei Erwachsenen vor, beschreibt arterielle und venöse Beurteilungsparameter sowie die Pflegeentscheidungen zur Unterstützung einer sicheren und reproduzierbaren klinischen Praxis.

Zusammenfassung

Dieser Artikel präsentiert ein standardisiertes, evidenzbasiertes Pflegeprotokoll für die Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung der arteriovenösen Fistelreifung (AVF) bei erwachsenen Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen. Das Protokoll übersetzt die aktuellen, besten Evidenzen in eine reproduzierbare, schrittweise reproduzierbare Methode, um eine sichere, genaue und konsistente Überwachung am Bett durch ausgebildete Pflegekräfte zu unterstützen. Es ist strukturiert nach einer operativen Anpassung des Indication–Acquisition–Interpretation–Nursing Decision-Making-Frameworks, um klinisches Denken und ultraschallbasierte Bewertung zu steuern. Das Protokoll beschreibt die Patientenpositionierung, Maßnahmen zur Infektionsprävention, die systematische klinische Untersuchung des AVF, die Vorbereitung des Ultraschallsystems und die standardisierte Ultraschallbewertung der venösen Anatomie und Hämodynamik, einschließlich Venendurchmesser, Tiefe, Zugangsfluss und Widerstandsindex. Wichtige technische Elemente wie die Auswahl des Transducers, Bildoptimierung, Vermeidung von Gefäßkompression und die Identifizierung von Stenose oder Flussauffälligkeiten werden explizit beschrieben. Auch die Pflegeentscheidungen bezüglich Fistelreifungsstatus, der Eignung für Kanulation, der Überweisung zur weiteren Gefäßuntersuchung und der Dokumentation sind einbezogen. Das Protokoll setzt eine vorherige strukturierte Schulung und Kompetenzbewertung im vaskulären Point-of-Care-Ultraschall für Pflegekräfte voraus, die die Untersuchung durchführen. Durch die Integration des Point-of-Care-Ultraschalls als Erweiterung der routinemäßigen vaskulären Zugangsüberwachung zielt dieses Protokoll darauf ab, die frühzeitige Erkennung nicht reifer Fisteln zu unterstützen, zeitnahe klinische Entscheidungen zu steuern und die Bewertung des funktionellen AVF-Einsatzes in der klinischen Praxis zu unterstützen. Dieser standardisierte Ansatz soll eine Konsistenz in der Reifungsbewertung fördern und die Einführung ultraschallgesteuerter AVF-Überwachung als fortschrittliche, evidenzbasierte Pflegepraxis in verschiedenen klinischen Umgebungen unterstützen.

Einleitung

Arteriovenöse Fisteln (AVFs) sind der bevorzugte Gefäßzugang für die Hämodialyse, da sie langfristig besser sind und die Komplikationsraten niedriger sind als Transplantate und zentralvenöse Katheter. Trotz dieser Vorteile bleibt das Ausfall der Reifung von AVFs ein häufiges und klinisch relevantes Problem, das einen erheblichen Anteil neu geschaffener Fisteln betrifft und zu anhaltender Katheterabhängigkeit, erhöhtem Infektionsrisiko und höheren^{Gesundheitskosten führt}. Die frühzeitige Erkennung von Fisteln, die wahrscheinlich nicht reifen, ist daher unerlässlich, um zeitnah einzugreifen und die Gefäßzugangsergebnisse zu optimieren.

Der Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) hat sich als wirksame Methode zur Beurteilung der Reifung von AVF etabliert und ermöglicht eine Echtzeitbewertung der vaskulären Morphologie und Hämodynamik am Patientenbett. Im Gegensatz zum herkömmlichen Duplex-Ultraschall, der oft eine Überweisung zu spezialisierten bildgebenden Diensten erfordert, bietet POCUS eine größere Zugänglichkeit und Flexibilität, sodass wiederholte Beurteilungen während der routinemäßigen Nachsorge möglich sind. Das übergeordnete Ziel dieses Ansatzes ist es, eine praktische, standardisierte und klinisch umsetzbare Methode zur Vorhersage der AVF-Reifung und zur Unterstützung früher Entscheidungsfindung in der Gefäßzugangsversorgung^{bereitzustellen 3}.

Die Begründung für die Anwendung von POCUS in der Reifungsbewertung von AVF wird durch Belege gestützt, die zeigen, dass ultraschallabgeleitete Parameter – insbesondere Blutflussvolumen und Venendurchmesser – mit funktioneller Reifung assoziiert^{sind 4,5}. Mehrere Studien legen nahe, dass Bewertungen zwischen 4 und 6 Wochen nach der Fistelentstehung nützliche diagnostische Informationen während der hämodynamischen Stabilisierung und strukturellen Remodellierung des Access ^6,7 liefern können. In dieser postoperativen Phase hat die Ultraschalluntersuchung vielversprechende diagnostische Leistungen zur Identifizierung von Fisteln mit Risiko für Nichtreifung gezeigt, wenn sie zusammen mit der klinischen Untersuchung verwendet werden ^8,9.

Aus pflegerischer Sicht ist die Praxis und die protokollierte Natur von POCUS besonders relevant. Pflegekräfte spielen eine zentrale Rolle bei der Überwachung des Gefäßzugangs und der fortlaufenden Patientenüberwachung in der Dialyseversorgung, sodass sie bei entsprechender Schulung möglicherweise strukturierte Ultraschalluntersuchungen durchführen können. Belege aus Studien mit ausgebildeten, nicht spezialisierten Ultraschall-Operatoren deuten darauf hin, dass die Ultraschalluntersuchung am Bett eine Genauigkeit erzielen kann, die mit der formalen Duplex-Sonographie¹⁰ vergleichbar ist. Darüber hinaus haben longitudinale Doppler-Überwachungsstudien – mit Ultraschallanalyse der Blutflussgeschwindigkeit und der Wellenformen zur Beurteilung der vaskulären Hämodynamik – gezeigt, dass serielle Ultraschalluntersuchungen effektiv für die frühzeitige Erkennung nicht reifender Fisteln sind, ein Prozess, der mit routinemäßigen Überwachungsprozessen des Gefäßzugangs übereinstimmt¹¹.

Frühere Studien und klinische Empfehlungen haben zunehmend die Rolle von Pflegekräften bei der Überwachung des Gefäßzugangs und der Ultraschallbewertung am Bett in der Hämodialyseversorgung anerkannt. Pflegeorientierte Ansätze, die Point-of-Care-Ultraschall einbeziehen, wurden für die Überwachung des Gefäßzugangs, die Kanulationsunterstützung und die frühzeitige Erkennung von AVF-Dysfunktionen beschrieben, insbesondere in strukturierten Gefäßzugangsprogrammen und multidisziplinären Versorgungsmodellen. Bestehende klinische Rahmenwerke legen zudem Wert darauf, die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung mit Ultraschallparametern zu integrieren, um die Pflegeentscheidungen während der AVF-Überwachung zu unterstützen. Trotz des wachsenden Interesses an pflegekraftlich durchgeführtem vaskulärem POCUS bleiben standardisierte und reproduzierbare Protokolle, die speziell Bildaufnahme, hämodynamische Bewertung, Interpretationskriterien und Pflegeentscheidungswege für die AVF-Reifung detailliert beschreiben, in der Literatur begrenzt.

In der breiteren Literatur wurden mehrere ultraschallbasierte diagnostische Rahmenwerke vorgeschlagen, um die AVF-Reifungsbewertung zu standardisieren, darunter die "Rule of 6s" und neuere Kriterien wie die "Rule of 4", die eine verbesserte klinische Vorhersage nach 6 Wochen postoperativ in bestimmten Studienpopulationen¹² zeigten. Fortgeschrittenere prädiktive Ansätze, darunter maschinelle Lernmodelle auf Basis von Ultraschallparametern, wurden ebenfalls erforscht, um die Risikostratifizierung im Vergleich zu traditionellen Schwellenwertkriterien^13,14 zu verbessern. Dennoch hängt die Umsetzung dieser Erkenntnisse in die klinische Praxis von der Einfachheit des Protokolls, der Reproduzierbarkeit, der Bedienerschulung und der Berücksichtigung patientenspezifischer Faktoren wie Fettleibigkeit und Gebrechlichkeit^ab 15,16,17. Weitere Validierungsstudien sind weiterhin erforderlich, um Reproduzierbarkeit, Interoperator-Zuverlässigkeit und eine breitere klinische Umsetzung standardisierter AVF-POCUS-Protokolle zu bewerten. In diesem Zusammenhang zielt die vorliegende Arbeit darauf ab, ein standardisiertes, ultraschallbasiertes Protokoll zur AVF-Reifungsbewertung zu beschreiben, das reproduzierbar, objektiv und für die Anwendung in der Pflegepraxis machbar ist.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Ribeirão Preto College of Nursing der Universität São Paulo (CAAE Nr. 92291125.1.0000.5393) genehmigt. Von allen Teilnehmern wurde eine schriftliche informierte Zustimmung eingeholt, und alle Bilder wurden mit ausdrücklicher Genehmigung gesammelt und verwendet.

1. Patientenpopulation und Umfang

1. Wenden Sie dieses Protokoll auf erwachsene Patienten mit neu entwickelter nativer AVF in den oberen Gliedmaßen an, die zwischen 4 und 6 Wochen nach der Operation eine Reifungsuntersuchung unterziehen.
2. Integrieren Sie radiocephalische, brachiocephale und brachiobasilische AVFs bei Patienten, die sich auf Hämodialyse befinden oder sich auf eine Hämodialysetherapie vorbereiten.
3. Ausschluss von Patienten mit aktiver lokaler Infektion, schwerem Ödem der oberen Gliedmaßen, das eine ausreichende Ultraschall-Visualisierung verhindert, hämodynamischer Instabilität, starken Schmerzen während der Untersuchung, thrombosierten AVFs oder Unfähigkeit zur informierten Einwilligung.
4. Dieses Protokoll wird hauptsächlich zur Reifungsbewertung neu geschaffener AVFs verwendet.
5. Führen Sie eine zusätzliche Gefäßuntersuchung bei chronisch dysfunktionalen Fisteln durch: 18,19,20,21,22,23,24,25,26.

2. Bedienerausbildung und Kompetenz

1. Stellen Sie sicher, dass Betreiber, die dieses Protokoll ausführen, vorherige strukturierte vaskuläre POCUS-Ausbildung haben, einschließlich überwachter Erfassung und Interpretation von AVF-Untersuchungen.
2. Führen Sie mindestens 20 überwachte AVF-Ultraschalluntersuchungen vor eigenständiger klinischer Nutzung durch.
3. Überprüfen Sie gespeicherte Bilder und Doppler-Traces mit einem erfahrenen Gefäßzugangs-Ultraschalltherapeuten, um die Kompetenz zu bestätigen.
4. Beurteilen Sie die Zuverlässigkeit zwischen den Betreibern vor der routinemäßigen Implementierung, wann immer möglich, 18,19,20,21,26.

3. Patientenbeurteilung und Vorbereitung vor dem Eingriff

1. Erklären Sie dem Patienten das Verfahren und beantworten Sie Fragen.
2. Führen Sie die Handhygiene gemäß dem institutionellen Infektionskontrollprotokoll durch.
3. Reinigen und desinfizieren Sie den Ultraschalltransducer gemäß den Empfehlungen des Herstellers und der Institution vor und nach jeder Untersuchung.
4. Tragen Sie Ultraschallgel auf die zu untersuchende Stelle auf.
5. Sammeln Sie die benötigten Materialien, darunter ein Stethoskop, Ultraschallgerät, Leitgel, Einweghandtücher und ein Dokumentationsformular (Abbildung 1).
6. Positionieren Sie den Patienten in der Rückenlage mit ausgestrecktem Arm des AVF und stützen Sie ihn auf Herzhöhe auf einem Kissen.
7. Positioniere die Hand in einer supinierten Ausrichtung.
8. Belichten Sie das gesamte AVF-Segment von der Anastomose bis zum proximalen venösen Ausflusstrakt.
9. Reinigen Sie die Haut des Patienten mit einer institutionell zugelassenen antiseptischen Lösung, wenn es klinisch angezeigt ist^{: 18,19,20,21}.
   HINWEIS: Vermeiden Sie während der Untersuchung übermäßige Armbeugung oder äußere Kompression, um Veränderungen an Venendurchmesser und Flussmessungen zu minimieren 18,19,20,21.

Abbildung 1: Materialien zur Beurteilung arteriovenöser Fisteln. Instrumentales Setup mit einem tragbaren Ultraschallsystem mit einem Hochfrequenz-Linearwandler, leitfähigem Gel und einem Stethoskop. Dieses Gerät wird verwendet, um die Reifung der arteriovenösen Fistel (AVF) durch eine körperliche Untersuchung (Auskultation des Bruit) und die Messung anatomischer und hämodynamischer Parameter zu beurteilen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

4. Klinische Untersuchung der arteriovenösen Fistel

1. Inspektion
   1. Untersuchen Sie die AVF-Gliedmaße auf Blässe, Zyanose, Erythema, Ödeme, Hautläsionen, Aneurysmaerweiterung oder Anzeichen einer Infektion.
   2. Dokumentieren Sie Kollateralvenen im oberen Gliedmaßen- oder Thoraxbereich.
   3. Die Gliedmaße anheben und den venösen Kollaps beobachten (Armhebentest); Wenn die Vene nicht kollabiert, wird eine wahrscheinliche Abflussstenose festgestellt.
   4. Identifizieren Sie das Vorhandensein einer entwickelten, geraden und oberflächlichen Vene 18,19,20,21.
2. Palpation
   1. Beurteile die Gliedmaßentemperatur und vergleiche die Befunde mit der kontralateralen Extremität.
   2. Palpieren Sie die AVFs entlang der gesamten drainierenden Vene und dokumentieren Sie das Vorhandensein und die Ausdehnung (≥10 cm) eines Nervenkitzels.
   3. Tasten Sie das Ausmaß der AVF ab und identifizieren Sie die Verringerung der Intensität des Nervenkitzels, beginnend mit der Anastomose (normaler Zustand).
   4. Zertifizieren Sie kompressible Venen und verdickte Wände durch Palpation.
   5. Manuelle Verschluss der arterialisierten Vene und Erkennung eines Pulsanstiegs nach der Anastomose (Pulsaugmentationstest). Wenn der Puls nicht zunimmt, ist eine Zuflussstenose wahrscheinlich. Wenn es nach der Verschlussphase des AVF noch möglich ist, den Nervenkitzel abzutasten, ist das Vorhandensein von Accessor-Venen unterhalb des Okklusionspunktes sehr wahrscheinlich.
   6. Bewerten Sie die Eigenschaften des AVF-Nervenkitzels (kontinuierlich oder diskontinuierlich) und des Pulses (hypopulsatisch, hyperpulsativ oder weich).
   7. Beurteile die Charakteristik des arteriellen Pulses (vorhanden oder abwesend)18,19,20,21.
3. Auskultation
   1. Auskultiere die AVFs entlang des gesamten Gefäßwegs mit einem Stethoskop.
   2. Klassifizieren Sie den Bruit als kontinuierlich systolisch-diastolisch, diskontinuierlich, hochfrequent oder abwesend.
   3. Identifizieren Sie hochfrequente systolische Bruits oder das Fehlen eines Bruits als mögliche Anzeichen für Stenose oder Thrombose.
   4. Bestimmen Sie die vorläufige klinische Eignung für die Kanüle und dokumentieren Sie die Begründung 18,19,20,21.

5. Vorbereitung des Ultraschallsystems

1. Schalten Sie das Ultraschallgerät ein und wählen Sie die vaskuläre Voreinstellung aus.
2. Wählen Sie einen hochfrequenten linearen Wandler, der zwischen 5 und 15 MHz arbeitet (Abbildung 2).
   1. Stellen Sie sicher, dass das Ultraschallsystem spektrale Doppler-Funktionalität enthält und hämodynamische Messungen unterstützt, die für die Berechnung des Zugangsflusses und des Widerstandsindex erforderlich sind.
3. Tragen Sie das leitfähige Gel auf den Wandabdruck auf der Haut im AVF-Bereich auf.
4. Verwenden Sie Rotations-, Druck-, Gleit- und Neigbewegungen, um die Bildaufnahme zu optimieren.
   HINWEIS: Da einige Point-of-Care-Ultraschallgeräte begrenzte Doppler-Fähigkeiten aufweisen können, sollte die Geräteauswahl mit dem vorgesehenen Umfang der vaskulären Zugangsbewertung abgestimmt werden.
5. Passen Sie Bildtiefe, Verstärkung, Brennzone, Pulswiederholfrequenz und Wandfiltereinstellungen vor der Doppleraufnahme an.
6. Positioniere den linearen Transducer über dem AVF, wobei der Index nach rechts des Patienten zeigt: 18,19,20,21.

Abbildung 2: Lineare Sonde für die Gefäßultraschalluntersuchung verwendet. Hochfrequenter linearer Transducer wird zur Ultraschallbeurteilung der arteriovenösen Fistelmorphologie und Hämodynamik verwendet, einschließlich Messungen von Venendurchmesser, Tiefe und Blutfluss. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

6. Ultraschallbasierte Beurteilung der AVF-Reifung

1. Identifizieren Sie die entwässernde Vene in Längs- und Querebenen.
2. Venöse Eigenschaften mit Kompression und Farb-Doppler bestätigen (Supplementary File 1 und 2).
3. Messen Sie den venösen Durchmesser in einer transversalen Ansicht, etwa 5 Zentimeter distal zur arteriovenösen Anastomose, und stellen Sie sicher, dass das Gefäß auf dem Ultraschallbild zentriert ist. (Abbildung 3).
   1. Vermeiden Sie aneurysmale Segmente, fokale Stenosen oder venöse Äste bei der Auswahl der Messstellen.
4. Messen Sie den venösen Durchmesser von der inneren Vorderwand zur inneren hinteren Wand, wobei das Gefäß zentriert auf dem Sieb und ohne sondeninduzierte Kompression ausgelöst wird.
5. Messen Sie die Venentiefe von der Hautoberfläche bis zur vorderen Gefäßwand an derselben Stelle, die für die Durchmesserbewertung verwendet wird und das beabsichtigte Kanulationssegment am besten darstellt. (Abbildung 4).
6. Messen Sie die nutzbare Kanülsegmentlänge in Längssicht.
7. Für den Dopplermodus passt man die Doppler-Skala entsprechend der Durchflussgeschwindigkeit an, um Aliasing zu vermeiden.
8. Verwenden Sie niedrige Wandfiltereinstellungen, um Signale mit niedriger Geschwindigkeit zu erhalten.
9. Untersuchen Sie die Brachialarterie mit Gleit- und Schaukelbewegungen und messen Sie die maximale systolische Geschwindigkeit (PSV), den Widerstandsindex (RI) und den Blutfluss (ml/min).
10. Messen Sie die maximale systolische Geschwindigkeit und die zeitlich gemittelte Mittelgeschwindigkeit mit einer Winkelkorrektur von 60°.
11. Positioniere das Doppler-Probevolumen während der spektralen Doppleraufnahme im Zentrum des Gefäßlumens.
12. Berechnen Sie den Zugriffsfluss mit folgender Formel:
    Zugangsfluss (mL/min) = Zeitmittelgeschwindigkeit × Querschnittsfläche × 60.
13. Berechnen Sie die Querschnittsfläche des Gefäßes mit folgender Formel:
    Fläche = π × (Gefäßradius)².
14. Berechnen Sie den Widerstandsindex (RI) mit folgender Formel:
    RI = (Peak systolische Geschwindigkeit − Ende diastolische Geschwindigkeit) / Peak systolische Geschwindigkeit.
    HINWEIS: Interpretieren Sie den Widerstandsindex zusammen mit den Befunden der physikalischen Untersuchung, dem Zugangsfluss, dem venösen Durchmesser und weiteren Ultraschallparametern. Abnormale Werte können eine weitere Untersuchung erfordern.
15. Alle Durchflussmessungen in mL/min aufzeichnen und repräsentative Dopplerwellenformen dokumentieren.
16. Beurteile die fokale Stenose durch Identifizierung einer luminalen Verengung, einer fokalen Strömungsbeschleunigung, poststenotischer Turbulenz oder einer Geschwindigkeitssteigerung von mehr als 2:1 im Vergleich zu benachbarten Segmenten.
17. Untersuchen Sie Thrombus, indem Sie echogenes intraluminales Material, fehlende Kompressibilität oder fehlenden Farb-Dopplerfluss identifizieren.
18. Dokumentation der Läsionsort relativ zur Anastomose und Klassifizierung der Befunde als juxta-anastomotische, kanulationssegmentierte oder proximale Ausflussläsionen 18,19,20,21.

Abbildung 3: Ultraschalluntersuchung des venösen Durchmessers. Das B-Mode-Bild zeigt die Messung des Abflussaderdurchmessers in einer Querschnittsansicht (kurzachsig) mit elektronischen Schiebern, die von der inneren Vorderwand bis zur inneren hinteren Wand des Gefäßes positioniert sind. Das gezeigte repräsentative Maß beträgt 0,83 cm. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 4: Ultraschallmessung der venösen Tiefe. Das B-Mode-Bild veranschaulicht die Messung der Tiefe der Entwässerungsader in einer Querschnittsansicht (kurze Achse). Die Messung erfolgt mit elektronischen Bremsschiebern, wobei der Abstand von der Hautoberfläche bis zur vorderen Wand des Gefäßes in Zentimetern erfasst wird. Der gemessene Wert von 0,28 cm ist unten rechts auf dem Bildschirm hervorgehoben. Dieser Parameter ist entscheidend, um die Reifung der AVF zu beurteilen und sicherzustellen, dass das Gefäß für eine sichere Kanunulation zugänglich ist, da klinische Richtlinien eine ideale Tiefe von ≤ 0,6 cm von der Hautoberfläche empfehlen. Das Ergebnis von 0,28 cm bestätigt, dass die Vene oberflächlich ist, was mit der Regel der 6 für die AVF-Reifung übereinstimmt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

7. Interpretation und Pflegeentscheidungen

1. Klassifizieren Sie den Reifestatus der AVF mithilfe integrierter Ultraschall- und klinischer Befunde.
2. Klassifizieren Sie das AVF als ausreichend ausgereift, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Durchmesser ≥6 mm, Tiefe ≤6 mm, Zugangsdurchfluss ≥600 mL/min und brauchbares Kanülsegment ≥6 cm ("Regel der 6s")^2,12.
3. Identifizieren Sie AVFs mit kontinuierlichem Thrill und kontinuierlichem systolisch-diastolischem Bruit, der mit ausreichendem Durchfluss und venösem Durchmesser assoziiert ist, als wahrscheinlich reif und potenziell geeignet für Cannulation.
4. Identifizieren Sie diskontinuierliche oder fehlende Spannungen, hochfrequente systolische Bruit, übermäßige Pulsatilität, Kollateralvenen, deutliche Ödeme oder abnormale Pulsaugmentationen als mögliche Anzeichen für Stenose, Abflussverschluss oder Nichtreifung, die eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung erfordert.
5. Klassifizieren Sie AVFs mit ausreichenden Ultraschallreifungsparametern, aber abnormalen Befunden der körperlichen Untersuchung als notwendig für eine wiederholte Untersuchung oder eine Gefäßüberweisung vor der Kanunulation.
6. Klassifizieren Sie AVFs mit Stenose, Thrombus, fehlendem Dopplerfluss, fehlendem Adrenalin oder Zugangsfluss <600 mL/min als ungeeignet für eine Kanulierung und überweisen Sie es zur vaskulären Untersuchung gemäß institutionellem Protokoll.
7. Wiederholen Sie die Ultraschalluntersuchung innerhalb von 1–2 Wochen, wenn die Reifekriterien teilweise erfüllt sind oder bei dissonanten körperlichen Untersuchungen und Ultraschallbefunden.
8. Interpretation diskordanter Ergebnisse
   1. Wenn Ultraschallreifungsparameter und Befunde der physischen Untersuchung unterschiedlich sind, wird die Eignung der AVF für die Kanüle mittels einer integrierten Beurteilung statt isolierter Rule-of-6-Kriterien bestimmt.
   2. Klassifizieren Sie AVFs mit Zugangsdurchfluss ≥600 mL/min, aber Venentiefe >6 mm als physiologisch ausgereift, aber potenziell ungeeignet für eine routinemäßige Kanulierung, da eine übermäßige Tiefe den sicheren Nadelzugang einschränken kann. Wiederholen Sie die Untersuchung oder überweisen Sie den Patienten zur vaskulären Untersuchung.
   3. Betrachten Sie diese AVFs als verdächtig auf Funktionsstörungen und führen Sie eine weitere Ultraschalluntersuchung durch oder verweisen Sie auf eine vaskuläre Untersuchung vor Kanulation: AVFs mit ausreichendem Venendurchmesser (≥6 mm), aber abnormalen Befunden der körperlichen Untersuchung (z. B. diskontinuierlicher Nervenkitzel, fehlender Nervenstoß, hoher systolischer Bruit, übermäßiger Pulsatilität, Kollateralvenen oder abnormaler Pulsaugmentationstest).
   4. Klassifizieren Sie diese AVFs nicht als vollständig ausgereift, wenn sie die Regel-6-Kriterien erfüllen, aber Ultraschallhinweise auf Stenose, Thrombus, fokale Strömungsbeschleunigung oder poststenotische Turbulenz nachweisen. Überweisen Sie zur vaskulären Untersuchung.
   5. Berücksichtigen Sie AVFs nur dann als geeignet für die Kanüle, wenn sie ausreichende Ultraschallreifungsparameter, normale Befunde der körperlichen Untersuchung und keine signifikante Stenose oder Thrombus aufweisen.
9. Identifizieren Sie optimale Stichstellen in geraden, oberflächlichen, kompressiblen venösen Segmenten, die frei von Stenose, Thrombus oder aneurysmaler Dilatation^sind 18,19,20,21. Dieses Protokoll beinhaltet keine Echtzeit-ultraschallgeführte Kanulation oder Hautmarkierungsverfahren für das Einführen der Nadel.

Abbildung 5: Flussdiagramm für Entscheidungsfindung bei der Bewertung der AVF-Reifung. Flussdiagramm, das die integrierte körperliche Untersuchung und das Ultraschallprotokoll zusammenfasst, das zur Beurteilung der AVF-Reifung und zur Feststellung der Eignung für Kanulation verwendet wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

8. Dokumentation

1. Dokumentieren Sie AVF-Typ und -Ort, postoperative Zeit, Venendurchmesser, Tiefe, Strömungsmessungen, Widerstandsindex, Stenosebefunde, Thrombusbefunde und nutzbare Kanüllänge.
2. Dokumentieren Sie die Klassifikation der AVF-Reifung, die Eignung der Kanüle, Überweisungsentscheidungen und den empfohlenen Zeitpunkt für die Neubewertung, wenn anwendbar.
3. Speichern Sie repräsentative Graustufen- und Doppler-Bilder oder Videoclips gemäß der institutionellen Richtlinien.
4. Zusammenfassung der Dokumentinterpretation, Kanülempfehlung, Überweisungsentscheidung, optimale Stichstellen, Untersuchungsdatum und Operatoridentität in der Patientenakte 18,19,20,21.

Ergebnisse

Das Protokoll unterstützt eine standardisierte Bewertung der AVF-Reifung, indem die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung mit ultraschallbasierten anatomischen und hämodynamischen Messungen kombiniert werden. Repräsentative Beispiele für reife, nicht-reife und dissonante AVFs werden präsentiert, um die Protokollinterpretation und klinische Entscheidungsfindung zu veranschaulichen.

Repräsentativer Fall 1 – reifer AVF
Eine brachiozephalisc...

Diskussion

Dieses Protokoll beschreibt einen standardisierten, von Pflegekräften geleiteten Ansatz zur Beurteilung der arteriovenösen Fistelreifung mittels Point-of-Care-Ultraschall und schließt eine wichtige Lücke zwischen verfügbaren Ultraschall-Evidenz und deren konsequenter Anwendung in der klinischen Praxis. Obwohl die präoperative venöse Kartierungsultraschalluntersuchung für die Planung des Gefäßzugangs weithin empfohlen wird, bleibt ihre Fähigkeit, die Reifung der primären Fistel vorherzusa...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Einweghandtücher	N/A	N/A	Zum Entfernen von Gel und zur Patientenvorbereitung
Dokumentationsformular/Datenerfassungsblatt	Institutionelles Material	N/A	Erfassung von Ultraschallbefunden und Pflegebeurteilung
Hochfrequenz-Linearwandler (5–15 MHz)	Mindray	L12-4S	Linearer Gefäßwandler für Graustufen- und Doppler-Bildgebung
Kissen/Unterstützungskissen	N/A	N/A	Zur Unterstützung des Armes auf Herzhöhe während der Untersuchung
Tragbare Ultraschallsysteme	Mindray	UMT-150	Ultraschallgerät zur AVF-Maturationsbeurteilung am Patientenbett
Spektral- und Farb-Doppler-Software	Integriert in das Ultraschallsystem	N/A	Zur hämodynamischen Analyse und Wellenformerfassung
Stethoskop	BD	7891463001146	Zur AVF-Auskultation während der körperlichen Untersuchung
Ultraschall-Leitgel	Multigel	80316110001	Steriles oder Einweg-Leitgel für Ultraschalluntersuchung